Attivazione dei CeAD distrettuali dell ASL di Cremona. LA PERSONA NON AUTOSUFFICIENTE, ASSISTITA E CURATA, A DOMICILIO

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1 Allegato 1 alla delibera n. del Attivazione dei CeAD distrettuali dell ASL di Cremona. LA PERSONA NON AUTOSUFFICIENTE, ASSISTITA E CURATA, A DOMICILIO La persona non autosufficiente che è nella necessità di essere assistita e curata a domicilio trova nell attivazione di un Centro per l Assistenza Domiciliare in ogni Distretto, un riferimento certo, integrato e tempestivo. Il CeAD Distrettuale si pone come collettore di una serie articolata di bisogni e di risposte che possono essere riassunte per macro-funzioni, come di seguito descritte 1 in rapporto al complesso sistema domicilio, cioè la totalità delle persone assistite, curate e riabilitate a casa. Funzione di INFORMAZIONE. L unicità, e spesso la complessità dei bisogni, delle persone assistite a domicilio, richiede che il CeAD assuma una funzione di informazione ed orientamento sia per le persone stesse ed i loro familiari, sia per gli operatori territoriali pubblici e privati. L accoglienza e l accesso di primo livello sono svolte congiuntamente con i Punti di Unici di Accesso - anch essi distrettuali ed integrati, ma rivolti all insieme dei bisogni sociosanitari e socio assistenziali del territorio l informazione più specifica, o di secondo livello, è fornita direttamente dal personale CeAD. In tal modo il CeAD, congiuntamente con il PUA, garantisce una puntuale e completa informazione ai cittadini sulle possibilità di assistenza, cura e riabilitazione a domicilio. L accesso al CeAD avviene, anche in forma diretta, e prioritariamente per: domande di informazione, consulenza e orientamento da parte delle persone fragili e dei loro familiari; domande di informazione e di attivazione della rete da parte di Medici di Medicina Generale, ed Assistenti Sociali dei Comuni; domande di informazione, consulenza e continuità dell assistenza da parte di operatori dei servizi sanitari, sociosanitari e socio assistenziali del territorio; domande di informazione o di segnalazione specifica da parte del volontariato. Funzione di ADVOCACY 2. Il CeAD si fa garante di un processo di miglioramento continuo (e quindi anche necessariamente ad implementazione graduale) volto a semplificare, snellire e rendere coerenti e tempestive le modalità di accesso delle persone assistite a domicilio alla variegata gamma di servizi sanitari, sociosanitari e socio assistenziali. Fin dal suo avvio il CeAD diviene una sorta di utente qualificato che raccoglie le richieste di attivazione di servizi per gli utenti e, a nome e per conto di essi, li attiva, evitando al 1 Vedi anche schema n. 1 schema n. 3 in allegato. 2 In senso letterale procura o promozione delle azioni di tutela in favore di 25-feb-10 Servizio Cure Domiciliari e Continuità Assistenziale 1

2 familiare un sovraccarico di pratiche, accessi, contatti, moduli. Nel medio periodo l assunzione di tale funzione comporterà la revisione o la ridefinizione di alcune procedure di accesso, realizzandosi un processo di miglioramento continuo della qualità erogata già definito in maniera esplicita nella politica per la qualità dell ASL e nella maggior parte delle aziende pubbliche di servizi sociosanitari e sociali, come centralità dell utente. Il CeAD svolge funzione di advocacy ponendo attenzione alla necessaria standardizzazione delle funzioni di accesso, e proponendo al servizio afferente, dove necessario, accordi attuativi specifici e/o preferenziali per l utente assistito a domicilio o per specifiche patologie/necessità. Realizzano così il proprio compito di operare attivamente per la certezza dei tempi di erogazione e l omogeneità delle risposte al bisogno. Si riportano di seguito le principali prestazioni/servizi per i quali il CeAD facilita l accesso: 1. Prestazioni dirette al cittadino: scelta e revoca; tessera per esenzione ticket; consultazione delle funzionalità attivabili sul circuito CRS-SISS; consulenza medica, infermieristica e sociale degli operatori CeAD. 2. Prestazioni di ricevimento pratiche relative ai servizi per cittadini con specifiche fragilità: raccolta domanda fornitura ausili e protesi; pratiche per erogazione specifiche tipologie di prestazioni (ossigenoterapia/ventiloterapia, alimentazione enterale e parenterale); attivazione delle cure sociosanitarie domiciliari con gli Enti Pattanti, tramite prestazioni infermieristiche estemporanee, credit e voucher sociosanitario sia infermieristico che riabilitativo; attivazione servizi specialistici domiciliari ASL; segnalazione per l attivazione del SAD comunale e dei titoli sociali (buoni e voucher) a sostegno della domiciliarità; segnalazione per l attivazione dei servizi socio assistenziali comunali (telesoccorso, trasporto, agevolazioni ) accesso all Ufficio per la Protezione Giuridica ed ai servizi comunali per l amministrazione di sostegno o l interdizione; accesso alle funzioni di counseling del Consultorio Familiare Integrato; accesso alle informazioni e ai servizi costituenti la rete oncologica (DIPO) e per le malattie rare. 3. Prestazioni attivabili in determinati periodi dell anno o periodiche: informazione ed accesso a campagne vaccinali nei periodi per cui se ne dovesse rendere necessario; informazione ed accesso a piani di prevenzione e di educazione alla salute, quali il piano per l emergenza caldo; bandi per il godimento di benefici economici o prestazionali, quali i buoni regionali e locali per le assistenti familiari (badanti). 4. Potenziamento delle azioni di rete: segnalazione per l accesso alla rete diurna,ambulatoriale o di ricovero delle strutture accreditate sanitarie, sociosanitarie e sociali. segnalazione ed invio ad iniziative progettuali del privato sociale (di mutuo-aiuto, di animazione, di trasporto, di contatto telefonico). 25-feb-10 Servizio Cure Domiciliari e Continuità Assistenziale 2

3 Funzione di CASE MANAGEMENT. Un operatore dell équipe CeAD, individuato a seconda della diversa tipologia di bisogno assume la funzione di case manager, per i cittadini che ne fanno esplicita richiesta, anche direttamente sollecitata dagli operatori del CeAD per le situazioni di maggior complessità, rischio o patologia specifica (SLA, stati vegetativi ). Per tali situazioni il case manager, prendendo in carico il caso nei suoi bisogni complessivi, definisce i pacchetti integrati personalizzati di prestazioni (PIPP). Essi riguardano in particolare: le dimissioni protette dagli ospedali e, più in generale, la gestione delle azioni di continuità dell assistenza; la stesura del PAI per l erogazione di assistenza domiciliare, anche attraverso l autorizzazione di profili personalizzati per i Pattanti; si coordina con il segretariato sociale dei comuni per l erogazione del SAD comunale (o del voucher sociale) prioritariamente per le situazioni di compresenza di ADI e/o badanti. A tale scopo verranno aggiornati i protocolli d intesa sulle dimissioni protette e la continuità delle cure, sottoscritti tra ASL, AA.OO. e UUdP. Il protocollo d intesa definisce: i criteri di individuazione delle persone non autosufficienti in situazione di particolare fragilità, soggetto di segnalazione prioritaria; le modalità di valutazione e di coinvolgimento dei MMG; le modalità di invio prioritario ai servizi sociosanitari e socio-assistenziali. La personalizzazione dell assistenza fornita in ambito domiciliare rappresenta uno degli obiettivi più importanti per una migliore qualità di vita presso la propria abitazione. Garantire delle adeguate risposte ai bisogni sanitari e socio sanitari in modo mirato significa aumentare la scelta delle possibili strategie di cura garantendo supporto nelle diversificate realtà assistenziali che spesso accompagnano la cronicità. Per tale motivo il CeAD attua necessariamente la funzione di case manager in accordo con il MMG, che rimane titolare responsabile delle cure erogate a domicilio ed in affiancamento alle funzioni di base e di rete dell Assistente Sociale competente per territorio. Funzione di MONITORAGGIO. Il CeAD distrettuale diviene collettore delle informazioni sul reale livello di attuazione dei LEA domiciliari e, stratificando le informazioni, fondamentale input programmatorio per le policy sanitarie e sociali. Per assolvere a tale compito, con la necessaria gradualità progettuale, implementa le seguenti azioni di monitoraggio complessivo. Monitoraggio delle INFORMAZIONI: il CeAD distrettuale è dotato di un registro di accesso informatizzato 3 e di reportistica quanti/qualitativa sulle attività di assistenza, cura e riabilitazione domiciliare. Tale registro è strutturalmente integrato con l anagrafe assistiti dell ASL e la cartella sociale informatizzata dei Comuni (la strutturazione del registro sarà completata nel primo semestre 2010). L ASL di Cremona ha investito significative ed ulteriori risorse per lo sviluppo nell anno 2010 di un percorso formativo (sul campo) degli operatori CeAD per l implementazione e l elaborazione di reportistica integrata con ulteriori banche dati (BDA dell ASL, SDO ospedaliere, Farmaceutica, Protesica (web care), ADI web, SDO e S.OS.I.A sociosanitarie): tale progetto prevede la possibilità di elaborare una sorta di segnalazione di rischio derivante dalla storia individuale delle persone che, congiuntamente alla opportuna valutazione multidimensionale dell equipe CeAD assume il connotato di un TRIAGE SOCIOSANITARIO della domiciliarità. 3 Vedi bozza scheda di registro di accesso in allegato (pag.10). 25-feb-10 Servizio Cure Domiciliari e Continuità Assistenziale 3

4 Monitoraggio del BUDGET: al responsabile di ogni CeAD distrettuale viene attribuito il monitoraggio del budget di consumo costruito secondo i seguenti criteri: o Budget sociosanitario: risorse storicamente utilizzate per le prestazioni esternalizzate ai Pattanti di Cure domiciliari e stima, per quota procapite, delle risorse ADI a gestione diretta ASL. A questo volume storico vengono aggiunte le risorse di Fondo per le non autosufficienze annualmente definite. o Budget socio assistenziale: raccordo con l Ufficio di Piano per il monitoraggio delle risorse utilizzate per le prestazioni voucherizzate di assistenza domiciliare di ambito e di SAD comunale. A questo volume storico vengono aggiunte le risorse di Fondo per le non autosufficienze annualmente definite dall Ufficio di Piano. Tale funzione di raccordo con il sistema socio assistenziale non comporta la variazione delle modalità e delle titolarità di accesso oggi definite nel territorio, salvo diverse e formalizzate accordi operativi definiti a livello distrettuale. Il monitoraggio del sistema sociale è attuato dall Ufficio di Piano competente per territorio (e non di singoli operatori coinvolti quali risorse tecniche) che si raccorda funzionalmente con il CeAD. o Il monitoraggio dei budget da parte del responsabile del CeAD non comporta la disponibilità del budget a carico del singolo operatore. Tale monitoraggio è invece prodromico a riflessioni e decisioni programmatorie dell ASL e dei Comuni, secondo le rispettive competenze, auspicando una crescita uniforme dei livelli prestazionali domiciliari, una ottimizzazione delle risorse ed uno sviluppo graduale dell integrazione. Monitoraggio della SODDISFAZIONE: il CeAD attua le indicazioni dipartimentali per la verifica costante ed accurata di outcame di efficacia e monitora la soddisfazione delle persone assistite e curate a domicilio (in accordo con la rilevazione regionale curata dal Dipartimento PAC). Funzione di CONTROLLO. Il CeAD promuove la definizione di un processo permanente di controllo del soddisfacimento dei bisogni domiciliari finalizzato al mantenimento a domicilio della persona non autosufficiente, alla garanzia dei livelli essenziali ed al miglioramento della qualità della vita dell assistito. A tale scopo richiede che tutti i servizi coinvolti nell assistenza, con proprie prassi e procedure valutano e/o controllano l utente a domicilio (o dimesso al domicilio), la compilazione informatizzata di una SCHEDA UNITARIA DOMICILIARE 4, che trattata nell ottica del suddetto Triage sociosanitario garantisce una più che soddisfacente copertura del bisogno domiciliare integrato richiesto dalla normativa istitutiva dei CeAD 5. Tale scelta permette nel contempo di ottemperare alla necessità di una progettualità CeAD isorisorse per l ASL di Cremona e promuove l integrazione di rete in modo non de-responsabilizzante rispetto al contesto ed alla storia locale dei servizi. IL CEAD, UNA RISPOSTA ORGANIZZATIVA DISTRETTUALE La scelta dell attivazione di un Centro per l Assistenza Domiciliare in ogni Distretto, è sostenuta ed attuata da una chiarezza del riferimento e dei processi organizzativi, ciò richiede la stesura entro aprile 2010 di un accordo attuativo distrettuale per la puntuale definizione: 1. Definitiva localizzazione, logistica, cartellonistica, orari di apertura al pubblico; 4 Vedi bozza scheda unitaria domiciliare in allegato (pag. 11). 5 Vedi anche schema n. 2 in allegato. 25-feb-10 Servizio Cure Domiciliari e Continuità Assistenziale 4

5 2. Individuazione nominativa del personale nelle misure definite nel presente documento, dei tempi e delle modalità di sostituzione; 3. Definizione della modalità di integrazione con l assistente sociale dell ufficio di piano. Il CeAD dipende gerarchicamente direttamente dal Direttore di Distretto e funzionalmente dal Servizio Cure Domiciliari e per le competenze sociale dall Ufficio di Piano. Tutti gli operatori ASL dipendono funzionalmente dal Responsabile del CeAD distrettuale, individuato con la delibera di attuazione entro il 28/02/2010. Il CeAD assume il rilievo di centro di costo distrettuale. La sede distrettuale prevede la messa a disposizione di uno spazio per la recezione delle persone, uno spazio per l attesa e spazi ad uso ufficio. Ogni sede garantisce una apertura oraria di almeno quattro ore giornaliere per 5 giorni la settimana un numero di telefono con segreteria telefonica e posta elettronica. Distretto Sede Telefono Indirizzo Cremona Vicolo Maurino, cead.cremona@aslcremona.it Crema Via Gramsci, cead.crema@aslcremona.it Casalmaggiore Via Azzo Porzio, cead.casalmaggiore@aslcremona.it Il modello CeAD distrettuale, prevede una equipe composta da: Operatori Standard di riferimento h/sett. Dipendente medico responsabile 15 ore (per ab.) Asl infermiere/assistente sanitaria 48 ore (per ab.) Asl amministrativo 36 ore (per distretto) Asl Assistente sociale 20 ore (per distretto) UdP (secondo accordo) L ASSISTENTE SOCIALE individuata dall Ufficio di Piano quale attivatore delle risorse del sistema sociale, ed in particolare il servizio sociale comunale. I Responsabili dei CeAD distrettuali partecipano al CeAD dipartimentale 6, per una valutazione delle specificità territoriali. Sulla base dei bisogni rilevati ed espressi i responsabili dei CeAD distrettuali propongono specifiche progettualità, da condividere con i Servizi competenti, affidandone l elaborazione e la stesura all èquipe del CeAD Dipartimentale. Il CeAD distrettuale è il luogo di gestione delle risorse atte ad assicurare al cittadino una completa risposta al bisogno di assistenza al proprio domicilio. Il CeAD distrettuale si pone come obiettivo il coordinamento di tutte le risorse e di tutti gli interventi sociosanitari e sociali in ambito domiciliare. Il CeAD è costituito dalle diverse realtà e competenze necessarie alla realizzazione del progetto di domiciliarità. E il punto di riferimento all interno del quale convergono professionalità di tutti i Servizi che gravitano attorno all utente 6 delibera del n 729 del Attivazione del centro per l assistenza domiciliare dell ASL di Cremona, ai sensi della DGR VIII/10759 dell è stato costituito con decorrenza 01/01/2010 il CeAD con sede in Via S. Sebastiano, 1 Cremona ( cead@aslcremona.it) in linea al Servizio Cure Domiciliari e Continuità Assistenziale a valenza dipartimentale con l obiettivo di coordinare l impiego di tutte le risorse e tutti gli interventi del progetto CeAD. 25-feb-10 Servizio Cure Domiciliari e Continuità Assistenziale 5

6 fragile (protesica, rilascio esenzione ticket, prestazione domiciliare sociosanitaria, ma anche solo sanitaria e anche solo estemporanea ecc) che si fa carico direttamente delle richieste. Il CeAD distrettuale si rivolge alle persone anziane e disabili, in condizioni di fragilità e non autosufficienza e alle loro famiglie, assistite/assistibili al domicilio. Il concetto di non autosufficienza fragile deve essere inteso nel senso più ampio del termine considerando sia gli aspetti sociali che sanitari. Poiché è reale la difficoltà del cittadino nell orientarsi nei vari Servizi, tanto più se si tratta di soggetto fragile, si organizza a livello distrettuale un punto di riferimento che si faccia carico direttamente delle richieste. Un servizio distrettuale attraverso il quale attivare le professionalità di tutti i Servizi che gravitano attorno all utente fragile (protesica, rilascio ticket, prestazione domiciliare sociosanitaria ma anche solo sanitaria e anche solo estemporanea ecc). Ovviamente detta partecipazione sarà differenziata e specifica per tempi, modalità e calendari. Il responsabile sanitario del CEAD DISTRETTUALE sarà garante dell organizzazione e della funzionalità della collaborazione, con le modalità che verranno precisate nell accordo attuativo distrettuale. A fronte di richieste generiche di informazioni è indispensabile predisporre corrette informazioni servendosi di opuscoli descrittivi specifici per singole tematiche. Questi devono essere aggiornati in relazione alle diverse situazioni di cambiamento di modelli istituzionali e emergenze rilevate dal territorio (es. particolari contributi, emergenza caldo, vaccinazioni ). L intero processo di governo dei CeAD è sottoposto a monitoraggio di qualità, essendo l ASL di Cremona certificata con standard Norma UNI EN ISO 9001, inoltre viste la particolare caratteristica di orientamento ai bisogni del cittadino è naturale che queste caratteristiche possono essere descritte nell ottica degli indicatori JC derivandole ed adattandole dal complesso degli standard ed elementi misurabili della ASL. Sarà utile fissare degli indicatori di qualità del servizio comuni nei tre centri e misurarne periodicamente il rispetto. IL CEAD, UNA RISPOSTA INTEGRATA CON IL SISTEMA SOCIALE Posto che il modello di CeAD distrettuale descritto nel presente documento, struttura una risposta unitaria (seppur nelle diversificate macrofunzioni) tra sistema sanitario e sociosanitario prevedono un sviluppo incrementale dell integrazione con il sistema socio assistenziale, proseguendo le positive esperienze emerse dalla recente attuazione dell accordo di programma: dell equipe integrata per la gestione della casistica della non autosufficienza fragile, rivisitata nei termini della funzione di case management sopradescritta. Il livello distrettuale potrà essere definito a seconda delle organizzazioni di ogni ambito sociale, nell accordo attuativo distrettuale. I percorsi integrati di accompagnamento e di presa in carico potranno far leva sugli ambiti specifici in gestione alle Aziende sociali e Consorzi individuati dai Piani di Zona. a livello programmatorio provinciale, dal confronto in sede di Tavolo di Coordinamento integrato già individuato nel protocollo per l integrazione sociosanitaria approvato in allegato ai Piani di Zona livello provinciale vede la presenza diretta degli Uffici di Piano per una regia del processo e un confronto in merito al sistema complessivo. Rispetto alle aree di integrazione, si dà priorità ai seguenti punti già oggi oggetto di riflessione, programmazione e gestione distrettuale: 25-feb-10 Servizio Cure Domiciliari e Continuità Assistenziale 6

7 Titoli sociali per la domiciliarità; Azioni connesse al FNA; Accreditamento e regolamentazione SAD; Dimissioni protette. Il CeAD si propone quindi quale agente di facilitazione del raccordo tra il comparto sociale con quello sociosanitario/sanitario e di favorire conseguentemente la maggiore appropriatezza nell impiego delle risorse, fatto salvo il mantenimento della titolarità e dell autonomia nella finalizzazione delle stesse, in capo all istituzione che ne dispone l impiego. L accordo attuativo distrettuale individua modalità e tempi per definire le più opportune modalità di evoluzione del CeAD. IL CEAD, UN CAMBIAMENTO CULTURALE La puntualità nell attivazione di un Centro per l Assistenza Domiciliare in ogni Distretto, come richiesto dalla normativa regionale, non fa venir meno l esigenza di una formazione permanente degli operatori (sicuramente intensa nel primo anno) e di una visione di progressivo sviluppo di rete. FORMAZIONE. Per l anno 2010 sono programmate tre azioni formative (necessariamente sul campo e di accompagnamento all avvio). Percorso in-formativo di strutturazione e supporto al triage sociosanitario ed alla definizione del sistema informativo: Consulente dott. Cristiano Marchetti, attività primo semestre 2010; Consulenza a valenza formativa e di coordinamento per lo specifico della riabilitazione domiciliare: dott. Giuseppe Bellelli; Percorso formativo per gli operatori domiciliari, dei CeAD, dei Comuni, dei Pattanti ADi e dei SAD: inserito nel Piano Formativo della Provincia coordinata dall ASL; attività secondo semestre PROGETTUALITA. Per l anno 2010 sono programmate tre azioni progettuali a sostegno dell azione di rete. Progettualità per i Pattanti che, in modo integrato con CeAD e SAD potenziano le azioni di pronta disponibilità e di dimissione protetta (budget e criteri definiti nei contratti di budget dell ASL). Per gli enti aderenti al Tavolo del III settore dell ASL, promozione e sostegno ad azioni progettuali di miglioramento dell affiancamento domiciliare (budget e criteri definiti dasl Tavolo del III settore dell ASL). Completamento del processo di accreditamento dei SAD in tutti e tre i distretti. 25-feb-10 Servizio Cure Domiciliari e Continuità Assistenziale 7

8 Schema 1- Funzioni del CeAD in rapporto al sistema domicilio Schema 2- Triage sociosanitario del CeAD Triage sociosanitario dell utente Livello del singolo utente Banca dati Livello di sistema 25-feb-10 Servizio Cure Domiciliari e Continuità Assistenziale 8

9 Schema 3 - Cronogramma CeAD anno 2010 Voce gen- feb mar apr mag- giu lug- dic Attivazione CeAD dipartimentale Attivazione CeAD Distrettuali Assegnazione budget Funzione informazione Funzione di advocacy Funzione case manager Funzione monitoraggio Funzione controllo Formazione I step Formazione II step Del. N. 729 del 29/12/09 Stesura documento di attivazione CeAD Nomina responsabile e dotazione Risorse per prestazioni e progettualità Registro contatti accordo attuativo distrettuale Formazione interna banca dati e linee riabilitazione Accordi dimissione protette Adempimento delle procedure aziendali di qualità Triage sociosanitario; budget soddisfazione utenza Piano formazione operatori del sistema domiciliare Accordi per Scheda unitaria domiciliare 25-feb-10 Servizio Cure Domiciliari e Continuità Assistenziale 9

10 CENTRO ASSISTENZA DOMICILIARE Crema Cremona Casalmaggiore via Gramsci, 13 Vicolo Maurino,12 Via Azzo Porzio, 73 richiesta pervenuta mediante: accesso diretto contatto telefonico BOZZA Scheda registro di accesso al CeAD Operatore al front-office Data della segnalazione segnalante Sign MMG Ente Associazione Altro Cognome Codice Fiscale Nato/a a Residente Tel. MMG Specifiche a favore dell utente: Nome Tessera Sanitaria il Via Breve descrizione della richiesta espressa Sintesi del bisogno informazioni domiciliari (es.sanitarie, socio-sanitarie, sociali ) prima attivazione - advocacy di pratiche segnalazioni al case manager situazioni particolari (es. dimissioni protette, fragilità) 25-feb-10 Servizio Cure Domiciliari e Continuità Assistenziale 10

11 CENTRO ASSISTENZA DOMICILIARE Crema Cremona Casalmaggiore via Gramsci, 13 Vicolo Maurino,12 Via Azzo Porzio, 73 BOZZA Scheda UNITARIA DOMICILIARE del CeAD Operatore Data del controllo Segnalante al CeAD Specifiche Servizio a favore dell utente: Cognome Nome Codice Fiscale Tessera Sanitaria Nato/a a il Residente Via Tel. MMG Vive solo si no Ckech list bisogni rilevati Necessità di: Analisi dei bisogni ausili/protesi presente non presente soddisfatto assistenza con credit/voucher sociosan presente non presente soddisfatto servizio SAD comunale /voucher sociale presente non presente soddisfatto farmaci con fornitura particolare presente non presente soddisfatto ossigeno/ventiloterapia dom. presente non presente soddisfatto nutrizione artificiale presente non presente soddisfatto sostegno psicologico presente non presente soddisfatto 25-feb-10 Servizio Cure Domiciliari e Continuità Assistenziale 11