Le reti locali delle cure palliative: governance, competenze, ruoli e strumenti farmacologici e tecnologici per l assistenza a casa

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2 Le reti locali delle cure palliative: governance, competenze, ruoli e strumenti farmacologici e tecnologici per l assistenza a casa Cure palliative nelle strutture intermedie Renata Brolis Servizio integrazione socio-sanitaria APSS Trento Gino Gobber UO multizonale di cure palliative APSS Trento

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4 PALLIATIVE CARE FOR OLDER PEOPLE: BETTER PRACTICES World Health Organization 2011

5 La EAPC Taskforce (2013) ha riportato 2 modalità di erogazione delle CP nelle LTCFs in Europa: lo staff delle LTCFs ha usualmente, nella quotidianità, un approccio palliativo. Il termine General Palliative Care può essere usato per descrivere l attività che i clinici non specialisti in CP, attuano verso persone in condizioni di terminalità (Radbruch, 2009) lo staff specializzato in CP (medici, infermieri e altri componenti dello staff multidisciplinare), che generalmente opera in hospice, a domicilio, ma anche in ospedale, eroga consulenza specialistica nelle LTCFs.

6 TIPOLOGIA DI STRUTTURE (Art.2, Comma 2) REQUISITI, MODALITA ORGANIZZATIVE, STANDARD STRUTTURALI, PIANTA ORGANICA, FIGURE PROFESSIONALI (Art.2, Comma 3) Le cure palliative nelle strutture residenziali per anziani o disabili sono garantite dalla UCP di cure domiciliari territorialmente competente attraverso interventi di base o di équipe specialistiche con le modalità indicate alla voce Assistenza Domiciliare

7 Atti di recepimento della Legge 15 marzo 2010, n. 38 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore e dei successivi provvedimenti attuativi Delibera di Giunta provinciale -Trento n del 22 luglio 2011 Cure palliative: modello organizzativo e potenziamento della rete di assistenza Delibera del Direttore Generale APSS n. 412 del 24 agosto 2011 Istituzione dell UO di Cure Palliative con valenza multizonale per tutto il territorio provinciale Delibera del Direttore Generale APSS n. 351 del 25 giugno 2013 La rete di Cure Palliative: indirizzi e linee applicative Delibera di Giunta provinciale Trento n del 20 settembre 2013 Sclerosi laterale amiotrofica: modello organizzativo e piano diagnostico terapeutico assistenziale

8 Comunità di Valle Comun General de Fascia 19 1,3 % 29 2,0 % Comunità territoriale della Valle di Fiemme 46 3,1 % 60 4,1 % Comunità di Primiero 36 2,4 % 33 2,3 % Comunità Valsugana e Tesino 88 5,9 % 81 5,6 % Comunità Alta Valsugana e Bersntol 129 8,7 % 120 8,2 % Comunità della Valle di Cembra 33 2,2 % 30 2,1 % Comunità Rotaliana-Königsberg 93 6,3 % 81 5,6 % Comunità della Paganella 14 0,9 % 15 1,0 % Comunità della Valle di Non 103 6,9 % 131 9,0 % Comunità della Valle di Sole 54 3,6 % 42 2,9 Territorio Val d'adige ,1 % ,3% Comunità della Valle dei Laghi 26 1,7 % 20 1,4 % Comunità della Vallagarina % ,6 % Magnifica Comunità degli Altopiani cimbri 8 0,5 % 12 0,8 % Comunità delle Giudicarie 135 9,1 % 110 7,5 % Comunità Alto Garda e Ledro 121 8,1 % 140 9,6 % Provincia di Trento % %

9 L articolazione e il consolidamento della rete (pazienti oncologici e rete SLA) La collaborazione tra l Azienda sanitaria ed il terzo settore Le cure simultanee oncologiche-palliative La rete di terapia del dolore e cure palliative pediatriche Le cure palliative nelle RSA

10 Rete aziendale di cure palliative Attività 2014-pazienti oncologici Casa Hospice ospedale RSA altro totale ,99 % ,50 % ,30 % 10 1,05% (65,27% degli aventi diritto 2012)

11 Rete aziendale di cure palliative Attività pazienti non oncologici Casa Hospice ospedale RSA altro totale 84 73,04 % 20 17,39 % 9 7,83 %

12 PAT - Deceduti per tumore per luogo del decesso Luogo di decesso % % Non specificato 1 0,1 % 1 0,1 % Abitazione ,2 % ,9 % Istituto di cura (pubblico-privato-accreditato) ,3 % ,4 % Hospice 128 8,6 % ,7% Struttura residenziale o socio-assistenziale ,4 % ,5 % Altro 7 0,5 % 8 0,5 % Totale % % 12

13 Provincia autonoma di Trento RSA-2014 RSA territoriali n. 54 sedi e RSAO n.3 sedi Dotazione complessiva di posti letto in RSA territoriali n. 4478: Base: n posti letto; Sollievo: n. 63 posti letto; Nuclei ad alto fabbisogno assistenziale: n. 342 posti letto di cui: nucleo per demenze gravi: n.190 posti letto, RSAO: n. 67 posti letto. Ospiti presenti in RSA anno 2014 n Età media 84 anni ( 87% over 75 anni) Prevalenza donne (74%) 13

14 RSA- nodo nella rete provinciale di Cure Palliative

15 PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Deliberazione di Giunta provinciale n del 22/12/14 Direttive per l assistenza sanitaria e assistenziale a rilievo sanitario nelle RSA pubbliche e private a sede territoriale ed ospedaliera del SSP per l'anno 2015 è programmata per il 2015 l integrazione strutturata della RSA nella rete provinciale di cure palliative 15

16 10. RSA NODO DELLA RETE DI CURE PALLIATIVE Nel corso del 2015 è programmata l integrazione strutturata delle RSA nella rete di Cure Palliative già attiva in provincia per perseguire i seguenti obiettivi: garantire l approccio gestionale-assistenziale, secondo modelli e paradigmi tipici delle cure palliative, alle persone con patologia oncologica in fase di avanzata malattia e terminalità residenti in una RSA del Trentino; rendere omogeneo il percorso di cura e assistenza per i pazienti neoplastici residenti nelle RSA, offrendo una cura attiva e globale, la salvaguardia della dignità e dell autonomia del malato, limitando gli accessi al Pronto soccorso ed i ricoveri ospedalieri, secondo criteri orientati alla tutela dell appropriatezza delle cure; rendere disponibile alle RSA il livello specialistico, medico e infermieristico, di cure palliative. Nella fase di avvio del progetto i destinatari sono i residenti con patologia oncologica in atto. Questa scelta, pur limitativa rispetto alla tipologia dei residenti, rende sostenibili le azioni organizzative e di collaborazione tra RSA e Distretti. Non appena questa fase sarà consolidata, vi sarà un estensione a tutti i residenti che possono beneficiare di cure palliative. L'Azienda darà indicazioni operative a tutte le RSA per la richiesta di intervento dei medici palliativisti e degli infermieri del Distretto e gli indicatori di monitoraggio del grado di adesione delle singole RSA; l'azienda darà inoltre indicazioni sulle modalità e i criteri per la segnalazione diffusa e omogenea di tutti i residenti con patologia oncologica in atto. La partecipazione del personale della RSA, in particolare dei medici e degli infermieri, ai percorsi formativi per la gestione della fase avanzata di malattia e di fine vita, organizzati da UPIPA, con la collaborazione dei professionisti APSS, costituisce un preciso impegno per tutte le RSA.

17 RSA nodo nella rete provinciale di Cure Palliative Destinatari del progetto Prima fase residenti con patologia oncologica in atto sostenibilità delle azioni organizzative e di collaborazione tra RSA e Distretti Seconda fase tutti i residenti nella fase di fine vita da attivare quando sarà realizzato un consolidamento della prima fase Attivazione parallela da parte di UPIPA del percorso formativo incremento di competenze miglioramento della qualità dell assistenza complessiva per tutti i residenti in fase avanzata di malattia e di fine vita 17

18 RSA nodo nella rete provinciale di Cure Palliative Gli obiettivi del progetto garantire in tutte le RSA l approccio gestionale-assistenziale secondo modelli e paradigmi tipici delle cure palliative livello base rendere omogeneo il percorso di cura e assistenza rendere disponibile in modo sistematico alle RSA il livello specialistico - medico e infermieristico - di cure palliative

19 Percorso organizzativo 1. SEGNALAZIONE La RSA segnala al PUA/Distretto tutti i residenti con patologia oncologica in atto 2. RICHIESTA DI INTERVENTO La RSA può chiedere l accesso in struttura del medico palliativista e/o dell infermiere del territorio o consulenza telefonica (definiti criteri per intervento specialistico appropriato) 3. GESTIONE DELLA SEGNALAZIONE E DEGLI INTERVENTI Il PUA/Distretto registra la segnalazione e gestisce la richiesta d intervento/consulenza telefonica 4. DOCUMENTAZIONE - CONCLUSIONE Registrazione segnalazioni/accessi 5. MONITORAGGIO Indicatori

20 Percorso organizzativo 1. SEGNALAZIONE La RSA segnala al PUA/Distretto tutti i residenti con patologia oncologica in atto Residenti con malattia attiva: patologia in trattamento/in terapia (chemioterapia, ) patologia anche non trattata ma attiva (complicanze, metastasi) recidiva locale anche non trattata/non trattabile È sufficiente il sospetto diagnostico per avviare la segnalazione, anche in assenza di conferma istologica 20

21 RETE DI CURE PALLIATIVE-PERCORSO RSA/DISTRETTO SCHEDA DI SEGNALAZIONE 1 segnalazione segnalazione successiva RSA Al PUA di Il sottoscritto/a (medico/coord. sanitario RSA/coord. infermieristico) Telefono indirizzo mail segnala il sig. /sig.ra Cognome Nome Data di nascita / / SEDE DELLA NEOPLASIA PRESENZA DI SINTOMI DISTURBANTI NON CONTROLLATI NONOSTANTE LA TERAPIA IN ATTO NO SI (specificare il/i sintomo/i, la scala di valutazione utilizzata e il valore rilevato) TERAPIA IN ATTO E VIE DI SOMMINISTRAZIONE (relative ai sintomi segnalati) PROBLEMI/DIFFICOLTA chiede INTERVENTO DEL MEDICO PALLIATIVISTA INTERVENTO DELL INFERMIERE DELLE CURE DOMICILIARI Data Firma

22 La compilazione del modulo di segnalazione con le informazioni richieste fornisce al medico palliativista ed all infermiere un primo orientamento in caso di richiesta di intervento. La segnalazione di tutti i residenti con patologia oncologica attiva va intesa come un preciso impegno della RSA e come condizione per lo sviluppo del progetto. 22

23 Percorso organizzativo 2. LA RICHIESTA DI INTERVENTO: criteri e condizioni Presenza di sintomi non ben controllati nonostante la terapia in atto: dolore livello soglia: = > 4 PAINAD- NOPPAIN dolore livello soglia: = > 4 NRS-VAS altri sintomi livello soglia: almeno 1 sintomo = > 4 ESAS* Necessità della sedazione palliativa/terminale Ambiguità di approccio/difficoltà di scelte terapeutiche Difficoltà di rapporto con specialisti Condivisione delle scelte di fine vita Difficoltà nella gestione di presidi per la somministrazione di farmaci (es. elastomeri) * ESAS - Edmonton Symptom Assessment System 23

24 VALUTAZIONE CLINICA valutazione del dolore scala coerente con lo stato cognitivo del residente scale soggettive: VAS (scala analogica visiva); VRS (scala verbale); NRS (scala numerica) scale osservazionali: NOPPAIN o PAINAD valutazione di altri sintomi scala ESAS per una valutazione quotidiana dei sintomi fisici e psicologici dei pazienti assistiti in cure palliative. La compilazione delle scale di valutazione coinvolge secondo un approccio collaborativo tutto il personale delle RSA.

25 Trattamento del dolore e dei sintomi Il trattamento del dolore e degli altri sintomi disturbanti va effettuata nelle singole RSA secondo le modalità della buona pratica clinica previste dalle procedure/protocolli terapeutici adottati nella struttura. Se nonostante il trattamento il/i sintomi non risultano controllati, la RSA attiva la richiesta di intervento del palliativista.

26 Percorso organizzativo 4. DOCUMENTAZIONE e CONCLUSIONE L accesso in struttura del medico palliativista e/o dell infermiere del servizio cure domiciliari costituisce il livello specialistico della Rete cure palliative Il medico e il coordinatore infermieristico della RSA hanno la possibilità di contattare il medico palliativista e l infermiere referente del territorio anche per un contatto/confronto telefonico La RSA registra gli accessi del medico palliativista e dell infermiere sulla cartella informatizzata in uso nella RSA; i professionisti APSS che accedono alla RSA documentano gli accessi e le consulenze telefoniche effettuate Gli accessi del medico palliativista non sono computati nel monte ore di prestazioni specialistiche definito per ciascuna RSA 26

27 Percorso organizzativo 5. MONITORAGGIO N. residenti segnalati in RSA/casi attesi per malattia oncologica Richieste di intervento degli operatori della rete di cure palliative/pazienti segnalati dalle RSA N. giornate intercorse tra data di segnalazione e data decesso N. operatori coinvolti nelle attività di formazione divisi per profilo professionale e ruolo Prescrizione di analgesici oppioidi nelle RSA Accessi in Pronto Soccorso e ricoveri in ospedale di ospiti residenti in RSA Numero accessi dei palliativisti in struttura Numero accessi degli infermieri in struttura 27

28 azioni progettuali definite all interno di un gruppo di lavoro interprofessionale e interistituzionale, coordinato dall Azienda Sanitaria tempi: aprile dicembre 2014 azioni organizzative di coinvolgimento dei Distretti e delle RSA tempi: febbraio giugno 2015 azioni formative prevalentemente coordinate e gestite da UPIPA tempi: autunno 2014 anno 2015 attivazione modalità operative, processi e strumenti tempi: da giugno 2015 monitoraggio Progetto RSA nodo nella rete provinciale di Cure palliative: programma di attività tempi: da giugno a dicembre 2015 valutazione primi risultati e ridefinizione progetto tempi: dicembre 2015-primavera

29 R.S.A. NODO DELLA RETE DI CURE PALLIATIVE Il progetto formativo nasce per OBIETTIVI GENERALI: cortesia di M. Giordani, E. Negri e A. Arlanch Consolidare le competenze dei singoli professionisti Creare un «approccio di équipe» in materia di fine vita ponendo attenzione all integrazione e alla condivisione di informazioni ed interventi Creare un collegamento puntuale e sistematico alla rete con la rete di Cure Palliative

30 R.S.A. NODO DELLA RETE DI CURE PALLIATIVE SEMINARIO ETICO-NORMATIVO SETTEMBRE 2015 La normativa in materia di cure di fine vita L organizzazione della rete La volontà del residente e modalità per la raccolta Aspetti giuridici Aspetti deontologici e medico-legali Aspetti etici

31 R.S.A. NODO DELLA RETE DI CURE PALLIATIVE PERCORSO FORMATIVO Il fine vita in RSA il ruolo dell équipe: Inquadramento, aspetti peculiari, prognosi La gestione delle persone terminali oncologiche e non Condivisione delle scelte in équipe, con la persona assistita e la famiglia La relazione La comunicazione La gestione delle emozioni

32 R.S.A. NODO DELLA RETE DI CURE PALLIATIVE PERCORSO FORMATIVO La qualità del fine vita: La gestione dei principali sintomi L osservazione e l uso di scale La gestione integrata nella rete di Cure Palliative Trattamenti farmacologici Interventi sul comfort

33 GRAZIE PER L ATTENZIONE!

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