Dott.ssa Ivana Nanni Ferrara, 15 marzo 2014

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1 Esperienza e prospettive della cartella assistenziale informatizzata nell AUSL di Imola Dott.ssa Ivana Nanni 01 Ferrara, 15 marzo 2014

2 Situazione Pre-esistente Utilizzo di supporti cartacei di diversa natura per documentare i dati clinici Difformità di metodo e modello concettuale dell assistenza Trascrizione dei dati nei diversi sistemi informativi in uso Reportistica manuale a campione sulle cartelle o assente

3 Progetto di revisione del Sistema Informativo Ospedaliero (avvio anno 2004) OBIETTIVI: IPeRico migliorare la qualità e la completezza delle informazioni a disposizione dei sanitari garantire la sicurezza delle attività per l assistito e per l operatore (riduzione degli errori evitando trascrizioni, disponibilità del dato, gestione del rischio ) personalizzare del percorso clinico/assistenziale (con tendenza alla differenziazione basata sull intensità di cura) adempiere ai debiti informativi regionali e ministeriali

4 DOCUMENTAZIONE SANITARIA Strumentali Cito-Istologia Ricoveri Territorio Regione RETE LOCALE Visite Terapie Nazione Laboratorio Prenotazioni Archiviazione Brussels UE feb07

5 Documentazione clinica dell assistito Volume notevole di informazioni Soggetta a vincoli eticodeontologici Deve rispondere a requisiti medico-legali Deve consentire i collegamenti (standard internazionali HL7 IHE) e i trasferimenti di dati (banca dati sanitaria)

6 Progetto Iperico: ramo cartella STEP: -costituzione di un team aziendale -scelta del software (in rete) -formazione per i professionisti -sperimentazione in una realtà pilota -diffusione dello strumento 02

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8 ACCESSO PER PROFILI

9 Liberatoria!

10 Quali caratteristiche deve avere la cartella assistenziale? Il bisogno di assistenza infermieristica si definisce quando un problema di salute determina uno squilibrio nel progetto di vita e nell autonomia della persona

11 DA ASSISTENZA A CLINICA INFERMIERISTICA L assistenza infermieristica assume come oggetto di studio l uomo, l e utilizza il metodo clinico per predire, descrivere, risolvere i problemi della persona

12 Il Il Metodo clinico Il metodo clinico è applicazione del ragionamento diagnostico ad una determinata persona con l obiettivo di risolvere i suoi problemi partendo dall osservazione, ascolto e raccolta dei dati che la riguardano

13 Dal Dal metodo alla alla competenza clinica: Il campo di applicazione dipende dai SAPERI e dalle COMPETENZE che caratterizzano il professionista

14 COMPETENZE CLINICHE (A.N.A) MEDICO INFERMIERE E colui che cura, SI OCCUPA DELLA MALATTIA DIAGNOSI TERAPIA MEDICA-CH CARE E colui che assiste la persona SI OCCUPA DELLE RISPOSTE DELLA PERSONA ALLA MALATTIA

15 COMPETENZE CLINICHE CHE SI INTEGRANO MEDICO INFERMIERE ARTROSI ANCA ARTROPROTESI ANSIA per mancanza di conoscenze PAURA DELL IGNOTO (esiti, rischi) DOLORE INCAPACITA DI PROVVEDERE ALL IGIENE PERSONALE RISCHIO DI TROMBOSI RISCHIO DI LESIONI DA DECUBITO RISCHIO DI INFEZIONE. RISCHIO DI LUSSAZIONE DELLA PROTESI IMPOSSIBILITA A DOMICILIO DI PROVVEDERE ALLA CURA DI SE.

16 16 Competenze dell infermiere DM 739/94 l infermiere è responsabile dell assistenza generale infermieristica. L infermiere partecipa all identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; Identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; Pianifica, gestisce e valuta l intervento assistenziale infermieristico Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche Agisce in collaborazione con altri operatori sanitari e sociali Si avvale dell opera del personale di supporto..

17 Il metodo. 17 APPLICAZIONE DEL PROCESSO DI ASSISTENZA + MODELLO CONCETTUALE DI RIFERIMENTO (ES. CARPENITO )

18 IL PROCESSO DI ASSISTENZA ACCERTAMENTO Raccolta dati Analisi e interpretazione dati PIANIFICAZIONE identificazione problema identificazione obiettivi/criteri di esito Identificazione interventi VALUTAZIONE ATTUAZIONE

19 UN MODELLO DI RIFERIMENTO Per individuare i problemi/risorse della persona Carpenito utilizza 11 modelli funzionali di Gordon: Percezione /gestione della salute Attività/esercizio Nutrizionale /metabolico Eliminazione Sonno e riposo Cognitivo/percettivo Percezione di sé Ruolo e relazioni Coping/tolleranza allo stress Sessualità/riproduttivo Valori/convinzioni

20 Modello bifocale (L.J. Carpenito) Diagnosi* Diagnosi infermieristiche* Problemi collaborativi *Identificazione dei problemi della persona e dei bisogni di assistenza infermieristica

21 Diagnosi infermieristica: perché? Viene definita dall ANA giudizio clinico sulle risposte di un individuo, una famiglia o una comunità a problemi di salute reali o potenziali o a processi vitali Allo scopo di compiere scelte fra i diversi sistemi di classificazione del linguaggio, l ANA nel 1989 individua alcuni aspetti fondamentali tra cui la definizione di nursing, le fasi del processo di nursing La necessità di adottare un linguaggio standardizzato in ambito infermieristico ha guidato i sistemi di politica sanitaria verso l utilizzo delle tassonomie oggi presenti a livello internazionale (NANDA, NOC e NIC)

22 PIANIFICAZIONE STABILITO IL PROBLEMA: si formulano gli obiettivi (criteri di esito/risultati attesi) si prevedono quali interventi effettuare per raggiungere gli obiettivi quando ci sono piu problemi si stabiliscono le priorita (Maslow)

23 IL PIANO DI ASSISTENZA Condiviso se possibile dall assistito Elaborato e condiviso dall èquipe:diversi infermieri/ professionalità documenta l assistenza erogata (L. 251/2000) tutela l operatore responsabilizza l operatore (firma di chi pianifica, attua l intervento e verifica i risultati) continuamente rivisto

24 ATTUAZIONE ATTUARE IL PIANO PRESTABILITO DIRETTAMENTE IN BASE ALLE PROPRIE COMPETENZE APPLICANDO PROTOCOLLI/ISTRUZIONI OPERATIVE IN ESSERE INDIRETTAMENTE, ASSEGNANDO DETERMINATI COMPITI AL PERSONALE SI SUPPORTO (OSS): INFERMIERE HA LA RESPONSABILITA DEI COMPITI AFFIDATI FA RISPETTARE COMPETENZE OSS SUPERVISIONA, CONTROLLA

25 VALUTAZIONE verifica se l obiettivo e stato raggiunto se l obiettivo non e stato raggiunto revisione del processo

26 Accertamento Pianificazione Attuazione Diario Valutazione

27 Azienda USL Imola

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30 Dati anagrafici Azienda USL Imola

31 Accertamento: Raccolta dei dati Accertamento 11 modelli funzionali di salute (Gordon): 1. modello di percezione/gestione della salute 2. modello nutrizionale-metabolico 3. modello di eliminazione 4. modello di attività-esercizio fisico 5. modello di riposo-sonno 6. modello cognitivo-percettivo 7. modello di percezione di sé 8. modello di ruoli relazioni 9. modello di sessualità-riproduzione 10. modello di coping-tolleranza allo stress 11. modello di valori-convinzioni

32 Accertamento: Scale di valutazione Scala di Braden Accertamento Scala di Conley Caratteristiche Valori E' caduto nel corso degli ultimi tre mesi? Sì No 2 Ha mai avuto vertigini o capogiri? Sì No 1 Le è mai capitato di perdere urine e feci mentre si recava in bagno? Sì No 0 Compromissione della marcia, passo strisicante, ampia base di appoggio, marcia instabile Sì No 1 Agitato (eccessiva attività motoria, non finalizzata e associata ad agitazione interiore) Sì No 0 Deterioramento della capacità di giudizio/mancanza del senso del pericolo Sì No 3 Giudizio clinico Totale punteggio 7

33 Avvisi: ALERT Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi

34 Alert informazioni o condizioni clinico/assistenziali cruciali per la gestione del processo di cura del paziente in termini di sicurezza per l assistito e per l operatore.

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37 allergie a farmaci, al mezzo di contrasto o a particolari alimenti (anche se riportato nel FUT), effetto paradosso a farmaci (es. Tavor, Talofen ), eventuali omonimie di pazienti, gli esami colturali positivi (es. germi sentinella), assistito immunodepresso potenzialmente a rischio di infezione

38 Annotazioni

39 ANNOTAZIONI informazioni importanti che devono essere trasmesse trasversalmente fra più turni di operatori, per le quali sarebbe ridondante effettuare più trascrizioni nel diario clinico Sono note che non rientrano nelle pianificazioni assistenziali

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41 Le annotazioni possono essere continuità ospedale territorio conoscenza della patologia privacy e altro (consensi, custodia valori ) integrazione sociale e altro timing della terapia anticoagulante e altro (es. inserito nel percorso TAO, stoppato TAO dal in previsione dell'intervento chirurgico del ) memo per esami programmati particolari o in altre sedi (es. prenotata ambulanza, lingua parlata e deficit sensoriali (es. non comprende bene l'italiano, parla solo inglese, non parla italiano traduce il figlio di 7 anni, ipovedente, ipoacusico ecc ) varie (es. visto dalla wound care, fotografate lesioni, quando ricomincia l alimentazione per os chiamare la dietista che ha già la dieta pronta ma vuole vederlo, posizionare Nimbus appena possibile, annullato posizionamento PEG assume pasti piccoli e frequenti ) esami colturali in corso

42 Pianificazione Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi

43 Problemi collaborativi Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi

44 Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi

45 Diagnosi Infermieristiche Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi

47 Attuazione Piano assistenziale Attuazione Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi

49 Valutazione Valutazione della pianificazione assistenziale Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi

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51 Diario clinico

52 Compilazione automatica se si riporta l esito della prestazione

53 Attuazione Diario clinico

54 Schede accessorie

55 Bilancio Idrico Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi

56 Lesioni da pressione

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59 FOTO

60 Medicazioni varie

61 Gestione presidi

62 Rimozione presidi

63 Programma Riabilitativo Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi

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65 Dietetico Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi

66 Scheda dimissione trasferimento CONTINUITA ASSISTENZIALE

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69 Scheda dimissione trasferimento 11 modelli funzionali di salute (Gordon): 1. modello di percezione/gestione della salute 2. modello nutrizionale-metabolico 3. modello di eliminazione 4. modello di attività-esercizio fisico 5. modello di riposo-sonno 6. modello cognitivo-percettivo 7. modello di percezione di sé 8. modello di ruoli relazioni 9. modello di sessualità-riproduzione 10. modello di coping-tolleranza allo stress 11. modello di valori-convinzioni

70 Dimissione protetta Cartella informatizzata ADI

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72 Chiusura del turno Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi

73 Stampa della cartella Formato PDF Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi

74 Reportistica In automatico il sistema fornisce, attraverso delle queries preconfigurate, le seguenti elaborazioni: LDD: prevalenza, incidenza, densità di incidenza, tutti i dati registrati in forma tabellare CADUTE: frequenza per cadute e per pz. e tutti i dati inseriti in forma tabellare GG degenza dove è stata registrata almeno una rilevazione del DOLORE nelle 24 ore Presenza di raccolta dati, DI, PC.. INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO

75 Opportunità Accessibilità alle informazioni Aggiornamento in tempo reale anche in multisessione Tracciabilità dei dati Archivio elettronico (in futuro PARER) Sviluppo continuo

76 Soluzioni tecnologiche innovative Possibile uso al letto del malato (wireless) Devices funzionali (palmari pad - smartphone) Lettore barcode (braccialetto per trasfusione e terapia) Integrazione di tutte le informazioni sanitarie (ricoveri precedenti, day hospital, accessi ambulatoriali, ADI ) Firma digitale