Centralizzazione degli acquisti: l impatto sul settore Incontinenza La posizione di Assobiomedica

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1 Centralizzazione degli acquisti: l impatto sul settore Incontinenza La posizione di Assobiomedica Il concetto di centralizzazione degli acquisti in senso lato rimanda a diversi modelli teorici e pratici, nessuno dei quali può dirsi a priori scevro da aspetti critici riconducibili a fenomeni di concentrazione dell offerta e di omologazione dei prodotti, con effetti penalizzanti le imprese, a maggior ragione quelle di minori dimensioni, una restrizione della concorrenza e disincentivi alla differenziazione e all innovazione di prodotto. In una logica di ottimizzazione delle risorse nonché ai fini della qualità delle prestazioni è auspicabile che la scelta della formula di acquisto tenga conto delle peculiarità dei dispositivi medici rispetto ad altri beni e servizi. La centralizzazione porta a standardizzare In una moderna sanità i bisogni dei pazienti non possono essere considerati standardizzabili. Le condizioni stesse di utilizzo dei dispositivi in questione non sono standardizzabili. Per capire questo è sufficiente chiedere a un urologo, un geriatra o qualsiasi care giver coinvolto nel contatto con un paziente incontinente quale importanza dia alla tipologia e alla qualità dell ausilio assorbente consigliato. D altro canto, non certamente meno importante è l impatto che gli ausili più innovativi e performanti hanno sulla condizione fisica e psicologica del paziente. Con riferimento ai dispositivi medici, la valutazione degli aspetti qualitativi di un'offerta non può essere decontestualizzata (ovvero non può prescindere dalle specificità di questa o quella azienda sanitaria) senza che la valutazione generale si appiattisca ad un semplicistico confronto tra prezzi. Consideriamo infatti che, nel caso degli ausili ad assorbenza, i prodotti non possono essere considerati uguali nelle prestazioni sul paziente perché dotati delle stesse caratteristiche costruttive; l impatto sul paziente è dato infatti dalla qualità e dalle prestazioni di ogni singolo accorgimento tecnologico. Un esempio per comprendere: Non basta che siano presenti barriere antifuoriuscita o un rivestimento traspirante perché un ausilio sia performante; la reale prestazione in uso è infatti determinata dalla qualità della barriera stessa (tenuta e morbidezza) o del rivestimento traspirante (quanto traspira e dove traspira). Di fatto non si possono trascurare aspetti di straordinaria importanza per il paziente, quali: 1. Possibilità di scelta di prodotti rispettosi della propria dignità e della esigenza di integrazione sociale; 2. Esigenza di scelte semplici senza barriere procedurali e burocratiche; 3. Continuità d uso con prodotti di personale affidabilità e accettabilità; 4. Facilità nella reperibilità del prodotto necessario; 5. Libertà d accesso all innovazione; 6. Rispetto della valutazione personale sull efficacia dei prodotti. 7. Impatto sulla qualità di vita. 1

2 La centralizzazione porta a mettere in secondo piano la qualità All aumentare del grado di centralizzazione corrisponde necessariamente a tendere una diminuzione del soddisfacimento della domanda di qualità dei beni e servizi sanitari acquistati, espressa dagli operatori sanitari. Questa è una conseguenza del punto precedente. Infatti, stante il fatto che centralizzare nel caso specifico significa standardizzare ciò che non lo sarebbe per sua natura, tutto questo si traduce nell assicurare a ciascuna struttura sanitaria forniture sub-ottimali sul piano qualitativo, ovvero rispetto ai bisogni e alle relative condizioni di contesto. La centralizzazione disincentiva gli investimenti in R&S La qualità delle prestazioni sanitarie dipende fortemente dalla qualità delle tecnologie acquistate e utilizzate. Da questo deriva che le imprese vadano incentivate a investire in R&S così da offrire tecnologie innovative e soluzioni differenziate in relazione alle esigenze specifiche dei pazienti e degli operatori. La centralizzazione degli acquisti, spingendo all omologazione dei prodotti, disincentiva tali investimenti e dunque frena sostanzialmente i processi innovativi. La centralizzazione porta ad una minore concorrenza In sanità, ciascuna azienda sanitaria ha già un elevato potere negoziale nei confronti di imprese fornitrici. Infatti, negli ultimi quindici anni le stazioni appaltanti locali sono passate dalle 659 unità sanitarie locali del 1992 alle attuali 275 aziende sanitarie (dato 2009), in un processo di accorpamento e, quindi, di concentrazione della domanda: questo significa che le dimensioni medie delle amministrazioni in questione sono in molti casi almeno triplicate. Non solo, ma proprio perché le aziende sanitarie hanno già dimensioni di gran lunga maggiori dei rispettivi fornitori, aggregando i fabbisogni delle prime è verosimile che a gare che presentino lotti di grandi dimensioni possa partecipare un minor numero di imprese rispetto a quello che invece potrebbe partecipare a gare aventi lotti di dimensioni più ridotte (è un semplice fatto di capacità di produrre/distribuire/fare assistenza post vendita) e questo si traduce in una minore e non maggiore possibilità di scelta per la stazione appaltante. Se invece di 5 gare ciascuna per 5 milioni di pezzi di un determinato prodotto, venisse fatta 1 gara per 25 milioni di pezzi di quel prodotto con di fronte un mercato fatto da 6 imprese di cui soltanto 2 in grado teoricamente di fornire un simile volume di pezzi, quale sarebbe il vantaggio che ci si potrebbe ragionevolmente aspettare di trarre dall aver centralizzato l acquisto? Peraltro, andrebbe considerata la probabilità che chi vincesse quella gara fosse in grado o meno (considerandone la capacità di fornire) di partecipare ad un altra gara del tutto analoga fatta pochi mesi dopo. La centralizzazione mette in difficoltà le imprese Dopo tutto quanto precede, appare evidente che le centralizzazioni rischiano di mettere in difficoltà le imprese, in particolare quelle di minori dimensioni, che nel mercato biomedicale e diagnostico rappresentano i due terzi. E tale rischio diventa tanto più elevato quanto più grandi sono le dimensioni dei lotti in gara; vale comunque per tutte le imprese la circostanza che vede nel Servizio sanitario nazionale il cliente pressoché unico. 2

3 La centralizzazione crea dei quasi-monopoli La maggior complessità dei processi d acquisto centralizzati spinge ad allungare la durata delle gare (che, se frequenti, risulterebbero ingestibili centralmente proprio per via di questa maggior complessità). Questa maggior durata delle gare rischia di avere pesantissime ricadute sull intero mercato domestico, in misura tanto maggiore quanto più tale modello si dovesse diffondere tra le regioni: espellendo dal mercato un crescente numero di imprese (ovvero quelle che non si dovessero aggiudicare nessuna delle gare più grandi); creando appunto dei quasi-monopoli che all indomani non tarderebbero a presentare il conto ai servizi sanitari regionali (meno scelta, meno servizi, prezzi più elevati); impedendo l ingresso dell innovazione tecnologica, con evidenti ricadute negative sulle possibilità di miglioramento dell assistenza che essa consente. La centralizzazione non equivale a risparmiare Aspetti qualitativi a parte, qualora si perseguisse acriticamente una politica di acquisti centralizzati, il rischio di spendere di più invece che di risparmiare sarebbe reale. Questa dovrebbe essere una fondata preoccupazione della pubblica amministrazione prima ancora che una preoccupazione di Assobiomedica, che in ciò vede a rischio la sopravvivenza stessa di numerose imprese. Peraltro, laddove il servizio post-vendita e in particolare l'assistenza tecnica sono parti importanti della fornitura, la scelta di centralizzare gli acquisti spesso è destinata a riservare delusioni. Inoltre, se ci riferiamo a forniture di dispositivi per l assistenza domiciliare al paziente, un indicatore non solo del gradimento da parte di quest ultimo ma anche della spesa effettiva è ricavabile dalla differenza tra quantità (spesa) autorizzata e quantità ritirata di un determinato dispositivo acquisito tramite una procedura centralizzata. Ebbene, in molti casi la spesa effettiva finisce per essere maggiore di quella attesa per via della centralizzazione dell acquisto iniziale. Accanto a suddetti argomenti, vi sono poi le seguenti due considerazioni di carattere generale che riguardano altrettanti aspetti critici: fino ad oggi poco o nulla è stato fatto per migliorare la logistica che è l altra metà del processo di approvvigionamento; pensare di poter razionalizzare l acquisto senza fare altrettanto con la logistica è utopia; la centralizzazione degli acquisti spinge verso la deresponsabilizzazione dei buyer all interno delle aziende sanitarie e a una loro progressiva perdita di competenze. 3

4 Conclusioni Assobiomedica è convinta che in tema di politiche di acquisto vadano perseguite tutte quelle soluzioni che: mettano il paziente al centro dell analisi dei bisogni di acquisto senza limitarne l accesso a prodotti e servizi innovativi; riconoscano alle professioni sanitarie un importante ruolo nel processo decisionale di acquisto; favoriscano la concorrenza e pertanto la numerosità delle offerte; siano pensate tenendo conto delle specificità del mercato interessato e del tipo di forniture necessarie. Nel caso specifico dell assorbenza, riteniamo prioritario quanto segue: Presa in carico del paziente da parte di un care giver per individuare il dispositivo più appropriato per il benessere del paziente, in base ad un percorso autorizzativo in grado di consentire risparmio attraverso l appropriatezza. Rispetto della libertà di scelta: trattandosi di prodotti indossati, il paziente è l unico a poter valutare quello con cui si sente meglio sulla base di adeguate informazioni. Facilitare il percorso autorizzativo del paziente eliminando tutte le barriere procedurali. E importante per il prossimo futuro una riflessione da parte di tutti gli attori su diverse modalità di acquisto che permettano sia la salvaguardia della Pubblica Amministrazione che quella dei diritti del paziente: diritto all informazione, all accesso a procedure innovative e a alla libera scelta. 4

5 L INCONTINENZA IN ITALIA: VALUTAZIONE DELL IMPATTO ECONOMICO DELLA QUALITA E DELL APPROPRIATEZZA Un esempio di mercato fortemente colpito dal fenomeno della centralizzazione è certamente quello dell incontinenza. Assobiomedica ha studiato approfonditamente gli effetti delle gare d appalto confrontati con quelli dell auspicata modalità del sistema virtuoso individuando una proposta di Repertorio basata su un efficace classificazione dei prodotti, in grado di includere tutte le tipologie in commercio e distinguerne il posizionamento d uso. Il Repertorio proposto è concepito con la precisa finalità di aiutare il medico prescrittore, il care giver o qualsiasi altro soggetto interessato nel processo di selezione del prodotto da autorizzare. Vuole inoltre Obiettivo raggiungibile attraverso un facile percorso di individuazione della tipologia e della taglia dell ausilio più idoneo per soddisfare il bisogno del paziente in esame. Il Repertorio vuole far fronte ad un problema rilevante dato dalla normativa in vigore nel nostro Paese (DM 332 del 1999) che non garantisce al paziente l equità di accesso a nuovi prodotti. Infatti, circa il 60% dei prodotti erogati corrispondono a definizioni del Nomenclatore Tariffario del A questo si aggiunge una procedura macchinosa ed inefficiente per l accesso all utilizzo dei prodotti. Il risultato atteso è quello di ottenere un adeguato livello di appropriatezza prescrittiva su tutto il territorio nazionale, indipendentemente dal modello di erogazione, salvaguardando, nel contempo, il costituzionale diritto alla libera scelta del cittadino tra differenti procedure ed erogatori di trattamenti sanitari sulla base di adeguate informazioni. Per valutare l impatto economico sull intero mercato italiano dell applicazione di un sistema basato sul virtuoso utilizzo del Repertorio proposto, Assobiomedica ha commissionato al CERGAS Bocconi (Centro di Ricerche sulla Gestione dell Assistenza Sanitaria e Sociale) un approfondito ed esaustivo studio circa le dimensioni del mercato e la diffusione dei modelli di erogazione oggi presenti in esso. I modelli sono stati distinti tra quelli dotati di appropriatezza (presenza di un care giver e orientamento alla razionalizzazione dei consumi) e quelli caratterizzati dall assenza di appropriatezza. Nello studio, i pazienti, in base ai prodotti utilizzati, sono stati profilati dapprima in 5 categorie poi, per semplificazione analitica, le categorie sono state ridotte a tre 3 come di seguito riportato: - pazienti utilizzatori di prodotto per incontinenza grave: FASCIA A - pazienti utilizzatori di prodotto incontinenza media: FASCIA B - pazienti utilizzatori di prodotto incontinenza lieve: FASCIA C 5

6 Risultati dello Studio Lo studio CERGAS, con l obiettivo di valutare l impatto dell appropriatezza prescrittiva nel canale pubblico, ha incrociato la dimensione delle fasce di gravità con quella del modello di servizio. Il risultato emerso è che il mix di prodotto (rispetto alle fasce di incontinenza) garantito dai metodi con appropriatezza prescrittiva è molto più conveniente rispetto a quello relativo ai metodi senza appropriatezza. Le potenzialità dei metodi con appropriatezza prescrittivi. I modelli di servizio che rispettano il principio dell appropriatezza prescrittiva sono quindi i metodi che assicurano un alta sostenibilità economica. La non appropriatezza assume una particolare rilevanza in termini di costo aggiuntivo che la Pubblica Amministrazione è costretta a sostenere. Infatti, con i metodi di rimborso non appropriati il delta costo a carico del S.S.N. è del + 15,5% nel caso dell incontinenza grave, e del + 15,3% nel caso dell incontinenza lieve. Il risparmio effettivo che la Pubblica Amministrazione può realizzare adottando sistemi appropriati sarebbe pari al 15,3% della spesa attuale. Riduzione dei trattamenti per piaghe da decubito. Per il paziente incontinente allettato, l incontinenza molto spesso è accompagnata da problemi cutanei e nei casi più gravi da ulcere da compressione; conseguenze ne sono un pesante abbattimento della qualità della vita dell assistito e l aumento dei costi del trattamento per la Pubblica Amministrazione. Dati recenti confermano come l incidenza delle piaghe tra la popolazione incontinente sia del 9,1% senza impiegare ausili dermoprotettivi. L incidenza di lesioni e piaghe si riduce al 18% quando si introducono soluzioni innovative e percorsi di appropriatezza prescrittiva. Una stima attendibile del risparmio ottenibile attraverso l uso appropriato di prodotti dermoprotettivi può essere effettuata considerando il costo medio del trattamento di una piaga pari a 750 per paziente. Di fatto l utilizzo di prodotti dermoprotettivi non solo non costituirebbe aumento di costo diretto per i prodotti, ma ridurrebbe anche i costi sostenuti dal S.S.N. per il trattamento delle piaghe di oltre 8,8 milioni di Euro. Settembre