Anamnesi ed esame obiettivo aritmologico

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1 Dal neonato all adolescente (0-18) fra salute e malattia Pordenone 23/10/08 Anamnesi ed esame obiettivo aritmologico Dr. Ermanno Dametto SOC Cardiologia Pordenone

2 SCOPO 1) Identificazione di eventuale patologia extra-cardiaca. 2) Identificazione di eventuale patologia cardiovascolare. 3) Diagnosi presuntiva o definitiva del problema aritmologico.

3 1) Identificazione di eventuale patologia extra-cardiaca. SFERA PSICOLOGICA - Atteggiamento psicologico - Abitudini, interessi Favorire agio e tranquillità - Integrazione sociale, amicizie - Rendimento scolastico - Eventuali fonti di stress (anche situazione familiare) Considerare possibilità di colloquio in separata sede del bimbo e/o del genitore.

4 MALATTIE SISTEMICHE Focalizzazione su patologie correlabili a problemi aritmologici - Stati anemici - Malattie endocrinologiche (ipertiroidismo, feocromocitoma ) - Malattie reumatologiche (RAA, LES...) - Malattie infettive (acute recenti) - Pneumopatie (Asma ) - Patologie neurologiche (distrofie, disautnonomie )

5 2) Identificazione di eventuale patologia cardiovascolare. MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Correttamente sec linee guida: -Pz seduto tranquillo da alcuni minuti -Almeno 2 misurazioni intervallate da 1-2 min -Bracciale adeguato alla costituzione -Bracciale a livello del cuore -Misurazione bilaterale alla prima visita Limiti di normalità della pressione arteriosa nei bambini e negli adolescenti. Criteri dell American Medical Association < 2 anni < 112/ anni < 116/ anni < 122/ anni < 126/ anni < 136/86 Valutazione in clino- e ortostatismo: Un calo di > 20/10 mmhg (oppore < 90 mmhg), indipendentemente dalla comparsa di sintomi, entro 3 min da ortostatismo definisce ipotensione ortostatica. NB: considerare la misurazione della PA al termine della visita quando il bimbo è meno teso

6 ESAME OBIETTIVO DEL CUORE ISPEZIONE: Bozza precordiali -> cardiopatia congenita PALPAZIONE: Sede dell itto della punta -> ingrandimento cardiaco Fremiti -> associati a patologia strutturale PERCUSSIONE: Ingrandimento cardiaco ASCOLTAZIONE: Toni aggiunti, Clicks Soffi (sede, durata, intensità, timbro, irradiazione,) Se sospetta cardiopatia: Ulteriori accertamenti, ECOCARDIOGRAMMA in primis

7 Soffi innocenti Caratteristiche comuni: 1) bassa intensità (< 3/6). 2) Non irradiati. 3) Non fremiti. RONZIO VENOSO - Bambini piccoli - Continuo - Scompare da supino, comprimendo la VGI omolaterale SOFFIO DI STILL - + frequente < 10 anni -Proto (meso) sistolico - Ortostatismo - Scompare da seduto con mani appoggiate dietro e schiena inarcata SOFFIO SISTOLICO POLMONARE - Bambini + grandi e adolescenti - Proto(meso) sistolico - Varia con il respiro - Ortostatismo - Sforzo/emozione - II tono sdoppiato fisiologico

8 3) Diagnosi presuntiva o definitiva del problema aritmologico. AMBITI CLINICI 1) LA SINCOPE 2) LE PALPITAZIONI 3) RISCONTRO OCCASIONALE DI ARITMIE

9 La Sincope Definizione: Improvvisa e transitoria perdita di conoscenza e del tono posturale con recupero spontaneo dovuta a transitoria ipoperfusione cerebrale. Braunwald, Heart Disease 6th Ed ESCLUDE perdite di coscienza da altro meccanismo (Epilessia, genesi psichiatrica, metabolica)! 1) NEUROMEDIATE A) Vasovagali B) Senocarotidee C) Visceroriflesse D) Nevralgia glossofaringea ESC Guidelines Syncope, 2004 CLASSIFICAZIONE 2) ORTOSTATICHE 3) CARDIACHE A) Aritmiche B) Meccaniche 4) CEREBROVASCOLARI

10 Prevalenza di episodi sincopali nella popolazione pediatrica

11 Steinberg et al J. Pediatr 2005; 146: In 169 bambini con sincope solo 3,9% degli esami strumentali sono risultati diagnostici. Conclusione: L utilizzo di esami strumentali limitato e guidato da anamnesi ed esame obiettivo appare quello più appropiato nella maggiorparte dei pazienti con sincope.

12 Ritter et al, Pediatrics 2000; 5: e bambini afferiti ad una clinica cardiologica per sincope La proporzione delle sincopi cardiogene viste dal Pediatra di Libera Scelta è prevedibilmente minore. Dei 22 pazienti con sincope cardiaca 16 (73%) erano identificabili mediante ANAMNESI (familiarità positiva, sincope da sforzo) ed ESAME OBIETTIVO. Un altro 23% veniva identificato mediante ECG.

13 Anamnesi familiare: Morte improvvisa giovanile: A) Cardiomiopatie Ipertrofica Dilatativa Aritmogena VD Familiarità x MI 12% Cecchi et al, Am Heart J 2005; 150: % nelle forme familiari Gruening et al, JACC 1998; 31: % Hamid et al, JACC 2002; 40: Familiarità per MI 5% Goldenberg et al, Circulation % Giustetto et al, EHJ % Gehi et al, JCE % Priori et al, Circulation 2002

14 Anamnesi familiare: Familiarità per sincope in pazienti con sincope neuromediata Mathias et al, Lancet 1998; 352: Vlahos et al, Pediatr Cardiol 2008; 29: 227

15 Elementi anamnestici che suggeriscono una potenziale sincope cardiogena Anamnesi Patologica: - Cardiopatia nota - Aritmia nota - Sospetta cardiopatia (astenia, dispnea) Anamnesi dell evento sincopale: - Preceduta da palpitazioni - Preceduta da dolore toracico - Da sforzo o da stress - Durante nuoto - Senza prodromi - Sequele neurologiche

16 Elementi anamnestici che suggeriscono una sincope neuromediata - Stazione eretta prolungata - Ambienti caldo-umidi, affollati - Digiuno, Insonnia - Stress emotivi, dolore - Mestruazioni, stati febbrili - Minzione, Tosse - Dopo esercizio intenso - Stretching - Astenia - Vertigini - Offuscamento vista - Nausea - Discomfort epigastrico - Caldo-Freddo - Sudorazione - Pallore - Palpitazioni - Astenia Possibili: - Brevi clonie - Perdita sfinteri Trigger Prodromi Postumi Sincope

17 CASO 1: Irene, 13 anni ANAMNESI: - Sviluppo psicofisico regolare - Da 3-4 anni lipotimie da brusco cambio posturale - Recentemente alcuni episodi lipotimici da stazione eretta prolungata (chiesa) - Da circa 1 settimana episodi vertiginosi postprandiali che avvengono durante stazione eretta si risolvono sedendosi. Successivo senso di tachicardia che regredische gradualmente. E.O: - Click protosistolico incostante, non soffi. - PA clino: 130/70, orto 95/60 con lipotimia Diagnosi : 1) Ipotensione ortostatica 2) Lipotimie neuromediate

18 CASO 2: Sara, 20 anni ANAMNESI: - Sviluppo psicofisico regolare - Familiarità negativa per cardiopatie o morte improvvisa - A partire dai 6 anni di età 9 lipotimie nelle seguenti condizioni: 1) in corso di crisi asmatica 2) in posizione eretta durante episodio febbrile 3) Postminzionale 4) Durante stretching dopo seduta di allenamento 5) Brusco cambio posturale al caldo 6) da seduta a scuola dopo esservisi recata in fretta senza colazione + Una sincope in corso di cefalea. E.O: negativo Diagnosi: 1) Lipotimie neuromediate 2) Ipotensione ortostatica

19 CASO 3: Matteo, 12 anni ANAMNESI: - Familiarità negativa per cardiopatie o morte improvvisa - Sviluppo psicofisico regolare - 2 episodi presincopali mentre stava correndo in palestra da 10 min (sforzo moderato-intenso), preceduti da malessere generale, astenia, nausea e sudorazione. EO, ECG, ECO, Holter e test da sforzo: negativi - Qualche mese dopo sincope da stazione eretta prolungata (30 min in chiesa) ed una durante stretching dopo riscaldamento. - Riferisce anche astenia e vertigini se interrompe bruscamente uno sforzo, ma non se esegue defaticamento Diagnosi: 1) Lipotimie e sincopi neuromediate Esegue Tilt test anche per idoneità sportiva: positivo per sincope vasodepressiva

20 Epidemiologia della sincope in giovani atleti: Colivicchi et al, Eur Heart J 2004; 25: con Sincope Non correlate a sforzo 86,7% - Vasovagale 88% - Situazionale 12% Dopo sforzo 12% -Ipotensione posturale dopo sforzo 100% Durante sforzo 1,3% -Neuromediata da sforzo 66% -CM Ipertrofica 17% (1 pz) -RVOT VT 17% (1 pz) 2 Pz (0,4%) squalificati

21 LE PALPITAZIONI Definizione: Spiacevole consapevolezza del proprio battito cardiaco che si percepisce come abnormemente rapido o lento o irregolare o intenso. A che ritmo corrispondono le palpitazioni nel bambino? Vickers-Sareel et al, Pediatrics 2004; 113(2): bambini con palpitazioni dotati di Event Recorder Ritmi benigni (85,3%) Ritmo sinusale 99 Tachicardia sinusale 78 Aritmia sinusale 17 Extrasistoli atriali rare 4 Extrasistoli ventricolari rare 2 Sintomo frequente e aspecifico Aritmie significative (14,7%) TPSV 35

22 Inquadramento delle palpitazioni Oltre alla ricerca anamnestica su storia familiare o segni obiettivi di patologia cardiaca o extracardiaca correlabile alle palpitazioni sono da raccogliere le seguenti informazioni: Probabile TPSV Improbabili aritmie patologiche - Aspetto durante episodio Pallido, sudato Volto arrossato - Quanti episodi Ricorrenti Singolo - Frequenza degli episodi Mensili Quotidiani - Durata degli episodi 5-30 min Secondi - Circostanze Situazioni varie Postsforzo, notturne -Modalità di cessazione Singhiozzo Riposo Deglutizione Vomito Valsalva Gillette & Garson: Clinical Pediatric Arrhythmias, 2 ed

23 DIAGNOSI PRESUNTIVA IN BASE AL TIPO DI PALPITAZIONI Caratteristiche Diagnosi probabile Inizio e cessazione graduali in corso di emozione o sforzo fisico Tachicardia sinusale TPSV Inizio e cessazione improvvisi di battito tachiritmico Extrasistolia Senso di battito mancante

24 VALUTAZIONE DEL POLSO Caratteristiche generali: Ampiezza, simmetria. FREQUENZA

25 Frequenza e ritmicità del polso durante il sintomo riferito - Non facile coincidenza. - Istruire i genitori sulla valutazione del polso. NORMOFREQUENTE RITMICO ARITMICO Aritmia sinusale (ascoltazione con esercizi respiratori) Extrasistolia

26 BRADICARDICO RITMICO 1) Bradicardia sinusale ARITMICO 2) Blocco AV completo 1) Pausa sinusale Onda a cannone al polso giugulare 3) Bigeminismio extrasistolico 2) Blocco AV II grado tipo Luciani-Wenkebach. Valutazione contemporanea polso-ascoltazione!

27 TACHICARDICO RITMICO TPSV ARITMICO Tachicardia atriale iterativa Fibrillazione atriale Tachicardia Ventricolare

28 Caso 1: Marco, 6 anni - Cugino deceduto a 33 anni per morte improvvisa - Convulsione da iperpiressia a 18 mesi - Basket a livello pre-agonistico - A partire dai 4 anni di età episodi di cardiopalmo moderatamente rapido (max 100 battiti rilevati dai genitori), ed irregolare (forse fasico con gli atti respiratori). Tali episodi si verificano sia in corso di tensione emotiva che in apparente tranquillità. - Al momento della visita modesto cardiopalmo. - EO: Aspetto normale, non soffi. Frequenza varia con il respiro

29 Wandering Pacemaker - ECO normale - Test ergometrico: non aritmie - Holter: Aritmia sinusale con ampia variabilità di frequenza. Episodi di accelerazioni sinusali e di segnapassi migrante 1 EV, 1 ESV. Diagnosi: Nulla di patologico

30 - Familiarità negativa - Sviluppo psicofisico regolare Caso 2: Alex, 8 anni - Dall età di 5 anni episodi di cardiopalmo ad insorgenza e cessazione improvvisa, ottimalmente tollerato, i primi episodi autolimitanti, poi alcuni sensibili alle manovre vagali ed alcuni con necessità di terapia farmacologica ev. Ottima tolleranza fisica all aritmia. EO: negativo ECO: normale ECG: Proposta presso altro centro ablazione transcatetere Si è poi preferito attendere che crescesse Aspetto pseudo r in V1: Probabile tachicardia intranodale Posto ultimamente in terapia con propafenone per episodi ingravescenti

31 Caso 3: Luca, 10 anni - Padre sottoposto recentemente ad ablazione di via anomala occulta per TPSV - Due mesi prima episodio di cardiopalmo ad inizio e cessazione improvvisa, della durata di 3 min, sintomatico anche per astenia, avvenuto mentre giocava senza particolare sforzo fisico. Altri 2 episodi successivamente. - EO: negativo Già eseguiti ECO e Holter (negativi) ECG: Aritmia sinusale respiratoria. Non preeccitazione. Diagnosi Probabile: TPSV Atteggiamento diagnostico agressivo? No (Diagnosi plausibile, buona tolleranza, brevità, assenza di preeccitazione, non indicazioni a terapia) Consigliato accesso in PS se episodi prolungati. Revisione della strategia in base a cadenza, durata e tollerabilità dell aritmia.

32 Caso 4: Chiara, 14 anni - Familiarità negativa. - Sviluppo regolare. - Da 1 anno episodi caratterizzati da: nodo alla gola, dispnea seguiti da modico cardiopalmo, indi iperventilazione, tremori, parestesie ed astenia. - Avvengono SOLO fuori dall ambiente familiare, innescati da modesti malesseri, timori, dopo sforzo e SOLO in presenza di molti astanti. - Già eseguita spirometria (lieve difetto ostruttivo) ed in previsione esecuzione di EEG. - EO normale - ECG normale Diagnosi: verosimili attacchi di panico

33 RISCONTRO OCCASIONALE DI ARITMIE 2 CASI CLINICI, Dott. ssa Materassi

34 Prevalenza aritmie all ECG Niwa et al, Cardiol Young 2004; 14: Studio ECG in bambini

35 Prevalenza aritmie all ECG Holter Neonati Southall et al, Br Heart J 1980; 43: neonati sani Bambini anni Scott et al, Br Heart JK 1980; 44: bambini sani

36 D1 Extrasistoli ventricolari destre D2 D3 avr avl avf ran g a S tr de nz a r V1 o i gg a m V2 ae p dio i V c a ti he V3 V4 V5 V6 D1 D2 D3 avr avl le ibavfi s s Po tti a l ma ritm a a av n e og Dx

37 Extrasistoli ventricolari sinistre

38 Cosa succede alle EV nel tempo? Tsuji et al, Jpn CircJ 1995; 59: bambini con EV, Coppie, TV a cuore sano seguiti per 6 anni Gruppi PZ Nr. Sintomi Scomparsa EV 1) Extrasistoli 78 3% 28% Comparsa TV 2) Coppie 39 5% 38% 33% ScomparsaTV 3) Tachicardie 46 28% 7% 65% Ventricolari

39 Cosa succede alle EV nel tempo? Beaufort-Krol, Europace 2008,; 10: bambini con EV (max triplette), Eco normale, con scomparsa o attenuazione delle EV da sforzo al test ergometrico. EV dal cuore destro (tipo BBS) EV dal cuore sinistro (Tipo BBDx) Follow-up ogni 2-3 anni Rischi (peraltro remoti) di: - sviluppo ARVD - disfunzione ventricolare sinistra (tachicardiomiopatia) Stop Follow-up?