WELFARE, DEVOLUTION, DISTRETTO San Marino, 28/30 settembre 2006

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1 5 CONGRESSO NAZIONALE C.A.R.D. WELFARE, DEVOLUTION, DISTRETTO San Marino, 28/30 settembre 2006 IL PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA : elemento di una strategia del welfare community: L ESPERIENZA DELL ASS n. 5 BASSA FRIULANA Dr.ssa Mara Pellizzari - Dott. Luciano Pletti S. Marino, 29 settembre 2006

2 IL PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA': ELEMENTO DI UNA STRATEGIA DEL WELFARE COMMUNITY IL PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA': SPERIMENTAZIONE DI UNA MODALITA ASSISTENZIALE INNOVATIVA SALUTE: da approcci parziali a multidimensionali SOCIETA : da società assistenziale a molecolarizzata INFERMIERE DI COMUNITA WELFARE: da welfare state a welfare community ORGANIZ.NE: da modelli piramidali a modelli a rete parte di un programma di interventi tesi alla costruzione di un sistema di CURE DI COMUNITA per la realizzazione di un sistema di salute fondato sul coinvolgimento attivo di tutti i soggetti della società civile = WELFARE COMMUNITY propone un nuovo paradigma di lettura del ruolo professionale dell infermiere

3 IL PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA': ELEMENTO DI UNA STRATEGIA DEL WELFARE COMMUNITY IL PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA': SPERIMENTAZIONE DI UNA MODALITA ASSISTENZIALE INNOVATIVA SALUTE: da approcci parziali a approcci multidimensionali SOCIETA : da società strutturata a società molecolarizzata INFERMIERE DI COMUNITA WELFARE: da welfare state a welfare community ORGANIZ.NE: da modelli piramidali a modelli a rete > coinvolgimento attivo di tutti i soggetti della società civile > attivazione di nuove forme di integrazione sociosanitaria e risorse formali e informali presenti nella comunità > ampliare il contatto tra istituzioni e cittadini promuovere nuove risposte assistenziali ai nuovi bisogni

4 PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA IPOTESI DI LAVORO DIMOSTRARE COME UN APPROCCIO ALLE CURE INFERMIERISTICHE DI TIPO RELAZIONALE, SIA MAGGIORMENTE EFFICACE E OFFRA RISPOSTE DI MIGLIOR QUALITA AI BISOGNI SOCIO-SANITARI DELLE PERSONE ASSISTITE SUL TERRITORIO, RISPETTO AD UN APPROCCIO ASSISTENZIALE PRESTAZIONALE

5 APPROCCIO PRESTAZIONALE LOGICA DEL MODELLO: PRESTAZIONE Riduce l utente a mero fruitore passivo del servizio DERESPONSABILIZZANDO LO sulla gestione del proprio patrimonio di salute Riduce l infermiere a dispensatore di prestazioni tecniche DERESPONSABILIZZANDOLO sulla presa in carico globale della persona Enfatizza l OFFERTA dei SERVIZI anziché l ACCOGLIENZA della DOMANDA

6 APPROCCIO RELAZIONALE LOGICA DEL MODELLO: RECIPROCITA Rende l utente attore sociale del sistema sanitario RESPONSABILIZZANDOLO sulla gestione del proprio e altrui patrimonio di salute Rende l infermiere promotore dell empowerment dell utente RESPONSABILIZZANDOLO sulla presa in carico globale della persona Enfatizza l ACCOGLIENZA della DOMANDA ESPRESSA E POTENZIALE anziché l OFFERTA dei SERVIZI

7 PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO 1 INFERMIERE ogni abitanti Costantemente collaborante con tutti i professionisti presenti nella comunità e con le risorse attive nella comunità Costantemente presente nella comunità e riconosciuto dalla stessa come figura di riferimento assistenziale Coinvolgimento attivo di tutti i soggetti della società civile Attivazione di nuove forme di integrazione socio-sanitaria Ampliare punto di contatto tra istituzioni e cittadini Nuove risposte organizzativo/assistenziali a nuovi bisogni

8 PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA PRINCIPI GUIDA Community care Self-care Lavoro di rete Modelli organizzativi a rete Empowerment Case - management RISULTATI ATTESI l accessibilità e l orientamento ai servizi (punto di ascolto ) Contrastare l istituzionalizzazione fragilità della responsabilizzazione delle famiglie (self-help), del self-care dell integrazione socio-sanitaria (MMG, SSB,) Promuovere un sistema di community care,migliorando qualità di vita pz.ti cronici Migliorare efficienza nell erogazione dei sevizi territoriali Avviare una presa in carico leggera e anticipata

9 NUOVO PROFILO PROFESSIONALE: INFERMIERE DI COMUNITA Garantire una presa in carico anticipata dei bisogni della comunità Attivatore di interventi di empowerment e promozione alla salute Garantire continuità e integrazione assistenziale tra ospedale e territorio Gestionee dell assistenza infermieristica generale nell ottica del self-care Presa in carico globale della situazione di bisogno Garantire orientamento e informazione sull offerta dei servizi Case- manager Sostenere, valorizzare e supportare le famiglie Promuovere e attivare reti informali FUNZIONI GARANTITE ATTRAVERSO 1. Presenza costante nella comunità e riconosciuta dalla comunità stessa come figura di riferimento 2. Conoscenza del territorio e delle risorse da poter attivare 3. Collaborazione costante con tutti i professionisti presenti nella comunità con le risorse attive

10 PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA : NASCITA ED EVOLUZIONE Proposto nel 2000, avviato nel 2001 Al sono attive 18 sedi di IC (per un totale di 24 comuni), rispetto alle 23 previste (per un totale di 32 comuni) Il progetto si riterrà completato, quindi a regime entro il 2008

11 I COMUNI DELLA A.S.S. n 5 Bassa Friulana CON LA PRESENZA DELL INFERMIERA DI COMUNITA COMUNI NON SERVITI DATA DI ATTIVAZIONE SERVIZIO GONARS 29/10/2001 AIELLO CAMPOLONGO TAPOGLIANO 17/12/2001 COMUNI SERVITI RONCHIS LATISANA RIVIGNANO TEOR PALAZZOLO DELLO S. PRECENICCO POCENIA MUZZANA DEL T. CARLINO PORPETTO S. GIORGIO DI N. S. MARIA LA L. BICINICCO GONARS TRIVIGNANO U. PALMANOVA VISCO BAGNARIA ARSA AIELLO DEL FRIULI CERVIGNANO DEL F. n TORVISCOSA TERZO D AUILEIA AQUILEIA S. VITO CHIOPRIS VISCONE AL TORRE VILLA V. TAPOGLIANO CAMPOLONGO AL TORRE RUDA FIUMICELLO RIVIGNANO 21/01/2002 BAGNARIA ARSA 24/06/2002 LIGNANO S. 18/11/2002 CARLINO MARANO L. 16/12/2002 AQUILEIA 28/04/2003 S.VITO AL T. CHIOPRIS-VISCONE VISCO 27/10/2003 POCENIA 15/12/2003 RUDA VILLA V. 1201/2004 MUZZANA DEL T. 15/03/2004 S. MARIA LA L. MARANO LAGUNARE BICINICCO 17/05/2004 PALAZZOLO DELLO S. PRECENICCO 01/08/2004 FIUMICELLO 22/11/2004 TERZO D A. 13/12/2004 LIGNANO SABBIADORO TORVISCOSA 20/12/2004

12 PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA : DATI DI ATTIVITA DATI n pazienti seguiti +150% n accessi (+172%) ore assistenziali (+ 50%) tempi di percorrenza (-53%) attività ambulatoriale (da /2001 a ore /2004 integrazione, lavoro di rete (1550 ore nel 2004) Stima di copertura assistenziale per residenti con età > 64 pari a 7,5% rispetto a 11,8% media regionale FOCUS DATI ANNO 2005 paziente maggiormente preso in carico over 65 assorbimento di risorse per pazienti cronicodegenerativi, attività ambulatoriale provenienza degli utenti presi in carico: nel 44% dei casi si rivolgono all infermiere di comunità

13 INDAGINE CONOSCITIVA QUALITA PERCEPITA: OBIETTIVI- MATERIALI - METODI DATI ANNI CAMPIONE tutti i cittadini residenti nei 12 Comuni presso i quali è stato attivato IC dopo i 6 mesi dall avvio MATERIALI E METODI Questionario anonimo composto da 12 domande strutturate e semistrutturate spedito per posta e/o recapitato a mano validità: > 50% OBIETTIVI valutare il gradimento del servizio DATI GENERALI SULLO STUDIO tipo di studio: descrittivo questionari inviati: 1874 questionari ricevuti 966 (51,2%) DATI QUALITA PERCEPITA Soddisfazione qualità del servizio IC 93% (minor disagio spostamenti, > rapporto di fiducia con inf, > counselling, > rep.tà IC) buona qualità del servizio 90% per accessibilità, soddisfazione dei bisogni, organizzazione,cordialità,

14 Vantaggi del progetto IC secondo gli utenti 19% 0% 32% <disagio negli spostamenti reperibilità dell'ic attività ambulatorile rapporto fiduciario 20% informazioni 15% 14% altro

15 AREE DI LAVORO DEL PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA COSTRUZIONE DI UN SET DI INDICATORI DI PROCESSO E DI ESITO STUDIO DI FATTIBILITA PER L ATTIVAZIONE DI UN MASTER DI INFERMIERISTICA DI COMUNITA PIANO DI IMPLEMENTAZIONE/DIFFUSIONE DEL PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA A LIVELLO REGIONALE (PSSS 06-08) E NAZIONALE

16 INFERMIERE DI COMUNITA : INDICATORI OBIETTIVO DISEGNO STUDIO definire gli indicatori di misurazione dell efficacia del modello infermiere di comunità STUDIO QUALITATIVO articolato in 2 fasi preceduto da una revisione letteratura

17 INDICATORI IC: STUDIO QUALITATIVO FASE 1 FASE 2 INTERVISTA A 2 GRUPPI DI STAKEHOLDERS: infermieri di comunità utenti/famiglie, MMG, assistenti sociali, politici locali CONSENSUS CONFERENCE confronto con un gruppo di esperti degli indicatori grezzi emersi dalla interviste

18 STUDIO QUALITATIVO: CAMPIONE SOGGETTI INTERVISTATI N. METODI AREE TEMATICHE ESPLORATE Infermieri di comunità 8 Focus Group il modello organizzativo; bisogni/problemi gestiti nella pratica quotidiana; frequenza e competenze attivate per rispondervi; indicatori percepiti come sensibili all intervento degli infermieri Utenti,famigliari, MMG, assistenti sociali, politici locali 18 Interviste strutturate previo contatto telefonico raccolta dati sulle funzioni svolte ; l esperienza con l infermieristica di comunità; gli effetti percepiti sui singoli, sulla popolazione e sul sistema; pazienti più sensibili all intervento dell IdC;

19 RISULTATI: RISULTATI: INDICATORI INDICATORI DI DI EFFICACIA EFFICACIA CATEGORIE DI INDICATORI DI EFFICACIA RAFFORZAMENTO DELL INTEGRAZIONE DEL TEAM TERRITORIALE RAFFORZAMENTO RETI DI COMUNITA RAFFORZAMENTO DELLA CAPACITA DI CURA DELLA FAMIGLIA MANTENIMENTO DELLA CAPACITA DELL ANZIANO DI GESTIRE IN AUTONOMIA IL PROBLEMA DI SALUTE PERSONALIZZAZIONE DELLE CURE CONTINUITA DELLE CURE APPROPIATEZZA DELL ISTITUZIONALIZZAZIONE AUMENTO DELLA CAPACITA DEI SERVIZI TERRITORIALI DI ANTICIPARE LA PRESA IN CARICO QUALITA DELLA VITA (QoL) E PERCEZIONE DEI PROBLEMI DI SALUTE

20 RISULTATI: RISULTATI: INDICATORI INDICATORI DI DI EFFICACIA EFFICACIA A) RAFFORZAMENTO DELL INTEGRAZIONE DEL TEAM TERRITORIALE n. contatti tra infermieri e altri operatori sul caso totale persone prese in carico n. utenti presi in carico con progetto integrato totale utenti presi incarico n. accessi impropri totale degli accessi

21 RISULTATI: INDICATORI DI EFFICACIA B) RAFFORZAMENTO RETI DI COMUNITA n. laici impegnati nell ass.za paz. cronici della comunità totale delle persone che compongono la comunità n. persone impegnate nell assistenza al paz. cronico totale delle persone con problemi di salute cronici in carico n. accessi settimanali delle risorse informali delle famiglie con problemi di cronicità (e una misura indiretta che valuta l attenzione, su una settimana indice, della comunità alla persona ammalata che gli appartiene) n. di servizi resi dalla comunità su base volontaristica n. di associazioni o gruppi di persone attive nella comunità

22 RISULTATI: INDICATORI DI EFFICACIA E) PERSONALIZZAZIONE DELLE CURE n. di progetti definiti sul caso totale pazienti assistiti n. interventi a valenza relazionale o educativa numero di prestazioni erogate

23 RISULTATI: INDICATORI DI EFFICACIA G) APPROPIATEZZA DELL ISTITUZIONALIZZAZIONE n. di istituzionalizzazione evitabili con reti di comunità n. di istituzionalizzazioni effettuate su ultra 65 /anno n. di utenti che si rivolgono al servizio di pronto soccorso per problemi non urgenti/emergenti n. di utenti ultra 65 con problema cardiologico, respiratorio o neurologico che vengono gestiti a domicilio n. ricoveri impropri n. di utenti terminali che muoiono a casa totale degli utenti terminali della comunità che decedono

24 RISULTATI: INDICATORI DI EFFICACIA I) QUALITA DELLA VITA (QoL) E PERCEZIONE DEI PROBLEMI DI SALUTE QoL di gruppi di utenti omogenei per problemi di salute presi in carico dall IC rispetto alla QoL di utenti con lo stesso problema di salute presi in carico da altre modalità (es. distretto o infermiere a prestazione) QoL di famiglie che gestiscono utenti con problemi omogenei presi in carico dall IdC rispetto alla QoL di utenti con lo stesso problema di salute presi in carico da altre modalità (es. distretto o infermiere a prestazione) Percezione di sicurezza delle famiglie prese in carico con l IdC rispetto alla percezione di sicurezza delle famiglie non prese in carico con l IdC Livello di ansia della famiglia prese in carico dall IdC rispetto a quella percepita dalle famiglie prese in carico con altri modelli Percezione di capacità di gestire i problemi di salute cronici a domicilio nelle famiglie che hanno il supporto dell IdC rispetto alle famiglie che non possiedono questa risorsa.

25 RISULTATI: RISULTATI: INDICATORI INDICATORI DI DI EFFICACIA PROCESSO CATEGORIE DI INDICATORI DI PROCESSO ACCESSIBILITA SCREENING TEMPESTIVITA DELLA PRESA IN CARICO STANDARD

26 RISULTATI: INDICATORI DI PROCESSO B) SCREENING presenza di un sistema di screening delle sitauzioni critiche/borderline (ad esempio coniugi molto anziani con situazione di cronicità) n. utenti soli (o screenati come popolazione a rischio) visitati con periodicità totale degli utenti soli

27 RISULTATI: INDICATORI DI PROCESSO C) TEMPESTIVITA DELLA PRESA IN CARICO n. di interventi domiciliari effettuati immediatamente dopo la dimissione per valutare le esigenze assistenziali totale delle dimissioni delle persone ultra65 enni della comunità

28 AREE DI SVILUPPO DEL PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA E difficile misurare il modello IC considerato che il contesto e la comunità in genere sono sollecitati da molti fattori di confondimento. Per questo sarebbe necessario rintracciare alcune popolazioni molto selezionate per confrontarle Piu rilevante la misura della percezione che gli utenti hanno dei problemi e della loro gestibilità: nel senso che, la presenza dell Infermiere di Comunità dovrebbe modificare il modo di vedere la malattia e i luoghi di cura

29 AREE DI SVILUPPO DEL PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA Inoltre, il fenomeno e cosi complesso che l IC di fatto potenzia la capacità di leggere i bisogni di salute della comunità. Pertanto potremmo registrare, nelle fasi iniziali, la percezione di un peggioramento della situazione sanitaria della popolazione La valutazione dovrebbe essere multidimensionale e continua. Non possiamo limitarci a pochi indicatori. Il fenomeno e cosi complesso che per valutarlo dovremmo utilizzare molti indicatori (proxy) per avvicinarci quanto piu possibile alla misurazione di quanto accade nella comunità con la presenza di un IC

30 secondo me la missione delle cure infermieristiche in definitiva e quella di curare il malato a casa sua intravedo la sparizione di tutti gli ospedali e di tutti gli ospizi ma a che serve parlare ora del 2000? Florence Nightingale Pasqua 1889