Dr. Baraldo Gedeone Direttore Medico presso l Ospedale di Merate, Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco

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1 Provider ECM n 1782 APPROPRIATEZZA NELLA PRESCRIZIONE DI ESAMI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Giovedì 19 Settembre 2013 Ore Presso Sala Consiliare dell Ordine dei Medici e Odontoiatri di Monza e Brianza Via Passerini, 6 - Monza Responsabile Scientifico: Dr. Colombo Alessandro Pio - Consulente, già Direttore del Dipartimento Immagini dell Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco Docenti: Dr. Ardizzoia Antonio Direttore SC Oncologia Medica presso l Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco Dr. Baraldo Gedeone Direttore Medico presso l Ospedale di Merate, Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco Dr. Beretta Enrico Medico di Medicina Generale a Concorezzo Dr. Corso Rocco Direttore SC Radiodiagnostica presso l Ospedale S. Gerardo di Monza Dr. Declich Fausto Direttore SC Fisica Sanitaria presso l Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco Dr. Grimaldi Marco UO Neuroradiologia Istituti Clinici Humanitas di Rozzano Dr. Vimercati Franco Presidente FISM (Federazione delle Società Medico-Scientifiche Italiane) e Direttore SC Radiodiagnostica presso l Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli Presidio Ospedaliero Macedonio Melloni di Milano Segreteria Organizzativa: OMCeO Monza e Brianza tel. 039/ ecm@omceomb.it Iscrizioni on line sul sito Razionale dell evento formativo Valutazione dell impatto dell inappropriatezza delle prescrizioni di diagnostica per immagini in termini di liste di attesa, costi economici, dosi di radiazioni Abstracts degli interventi Il rischio della inappropriatezza: a chi compete? Quali soluzioni? (Dr. Franco Vimercati) 1

2 La appropriatezza prescrittiva è l'elemento indispensabile per giungere alla realizzazione della ottimizzazione delle risorse disponibili con la finalità da un lato di assicurare prestazioni coerenti con il sospetto clinico e dall'altro per evitare il ricorso al razionamento dovuto alla mancanza di risorse economiche. Da sottolineare inoltre la responsabilità da parte del richiedente che è corresponsabile di un esame non appropriato anche ai sensi del D.lgs 187/2000 che deve garantire il controllo della appropriatezza della prescrizione radiologica ai fini protezionistici. Appropriatezza e linee guida in risonanza magnetica (Dr. Marco Grimaldi) Nell'ambito della tematica di appropriatezza nella prescrizione di esami di diagnostica per immagini, la relazione intende discutere le principali indicazioni all'indagine di Risonanza Magnetica Nucleare in ambito neuroradiologico ed a prescrizione ambulatoriale, con schematizzazione delle linee guida attualmente disponibili e breve presentazione anche delle nuove tecnologie e delle loro possibili applicazioni Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia (Dr. Rocco Corso) Partiamo da un dato di fatto: esiste una chiara evidenza di scarsa appropriatezza sulle indicazioni ad esami ecografici e radiologici, in particolare per le indagini ad alto costo come la TC, con aggravi sia economici che biologici, questi ultimi legati all utilizzo di radiazioni ionizzanti. Un semplice indicatore di questa inappropriatezza è l elevata percentuale di reperti negativi o parafisiologici. Tra le cause della prescrizione di esami radiologici ed ecografici inutili possiamo ricordare la: INAPPROPIATEZZA PRESCRITTIVA (esame non indicato per il quesito diagnostico) MANCANZA DI COORDINAMENTO (tra MMG e Specialisti che hanno in carico lo stesso paziente) ACCONDISCENDENZA verso le pressanti richieste dei pazienti MEDICINA DIFENSIVA Alcuni obiettivi per cercare di contenere questo fenomeno potrebbero essere: individuazione dei prescrittori e delle aree di inappropriatezza per poter intervenire con misure mirate (ad esempio: messaggi educativi, brevi richiami, TOP FIVE, DON T DO, feed-back...); giustificazione dell appropriatezza mediante espressione del quesito diagnostico da apporre sulla richiesta (ipotesi diagnostica e non segnalazione di sintomatologia) e giustificazione dell esame, ossia se il risultato dell indagine possa modificare significativamente la gestione successiva del paziente; razionalizzazione delle strategie di offerta sul territorio (quante TC? quante RM?) che date le limitate risorse disponibili equivale ad una seria politica di governo della domanda basata su EBM (Evidence Based Medicine), Priority Setting e HTA (Health Technology Assessment); aggiornamento dei MMG da parte dei radiologi sulla costante ed impetuosa evoluzione della diagnostica per immagini (indicazioni e risultati attesi); condivisione di percorsi diagnostici comuni tra medici richiedenti e medico radiologo; consulenza telefonica o via web con lo specialista radiologo, ove possibile. Identificazione di linee guida ( LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI - LINEE GUIDA NAZIONALI DI RIFERIMENTO,

3 Le linee guida non vanno intese come un obbligo rigido, bensì come concetto di buona prassi in funzione delle quali possano essere prese in considerazione le esigenze del singolo paziente. Nessuna serie di raccomandazioni avrà mai un consenso universale, per cui è opportuno che si discuta, per qualsiasi problema, con il radiologo. Il punto di vista dello specialista ospedaliero (Dr. Antonio Ardizzoia) Durante la relazione verranno affrontati i vantaggi e svantaggi dell uso dei Markers tumorali nel percorso di diagnosi e cura dei pazienti con tumori solidi. Dati provenienti da fonti diverse indicano come l uso attuale dei marcatori tumorali, così come di alcuni esami strumentali diagnostici sia eccessivo e di poca rilevanza clinica per il malato. Verranno discusse le raccomandazioni ASCO in merito e le principali linee guida. Il punto di vista del medico di medicina generale (Dr. Enrico Beretta) Il MMG, oltre che proscrittore in proprio, il più delle volte è il collettore finale di tutte le richieste di prestazioni di diagnostica per immagini provenienti dagli altri operatori sanitari presenti sul territorio (strutture accreditate, PS, specialisti, ecc) e da quelle provenienti direttamente dai pazienti. La relazione cerca di analizzare la complessità del contesto nel quale è inserito il MMG e le problematiche che incontra nella gestione delle prestazioni di diagnostica per immagini. Un aspetto particolare riguarda il problema della medicina difensiva che si sta diffondendo in modo allarmante e che viene sommariamente analizzato nella relazione. Attraverso l analisi della letteratura disponibile si cerca anche di valutare il fenomeno delle prescrizioni indotte per individuare una eventuale possibilità di intervento al fine di razionalizzare le prestazioni e di renderle più appropriate. Aspetti radio protezionistici (Dr. Fausto Declich) Il tema dell appropriatezza nella prescrizione degli esami di diagnostica per immagini viene affrontato per quel che riguarda gli aspetti di radioprotezione del paziente. Dopo un breve excursus sulle grandezze fisiche utilizzate come indicatore di rischio, si affronta il tema degli aspetti legislativi. Si descrive l impianto del D. Lgs 187/00, che recepisce la direttiva 97/43 Euratom in materia di radioprotezione del paziente. Si definiscono i principi fondamentali di giustificazione e di ottimizzazione, ruoli e responsabilità delle diverse figure professionali coinvolte nell ambito dell esposizione mediche alle radiazioni ionizzanti, con qualche spunto dettato dalle recenti cronache (esercizio di attività di radiodiagnostica presso centri nei quali non è presente un medico radiologo). Per concludere, si mostrano i livelli di esposizione tipici delle moderne tecniche diagnostiche, in particolare la TC multistrato, con un accenno finale al tema molto attuale della cone beam TC dentale. La Regione: linee guida, costi e liste di attesa (Dr. Gedeone Baraldo) Premessa Il Governo delle liste di attesa è una tematica molto sentita dal Governo Regionale in quanto impatta direttamente sul Cittadino -Utente. In applicazione del D. Lgs 124/1998 sulla garanzia dei tempi di attesa per le prestazioni sanitarie, vi è stata storicamente una prima fase di risposta al problema con cospicuo aumento dell Offerta. A seguito dell Accordo Stato Regioni dell 11 luglio 2002, la Direzione Generale 3

4 Sanità, recependo le Istanze delle Associazioni dei Professionisti e degli indirizzi di Politica Sanitaria in materia, si è orientata sul versante del Governo della Domanda. Mai come su questa problematica è necessaria Governance, con la piena partecipazione dei Professionisti Sanitari alle decisioni di Politica Sanitaria, rispetto al Government della Politica. E per antonomasia il Governo Clinico, che, oltre a recepire la Clinical Governance nel pieno senso di applicazione della Evidence Based Medicine, assume in sé anche i principi di economicità delle scelte. Questo perché il Diritto Costituzionale alla Salute non è Assoluto, ma condizionato dai finanziamenti attribuiti dalle Leggi Finanziarie dello Stato. Ciò premesso, in applicazione al D. Lgs 229/1999, per la parte che prevede la Contrattazione dei Volumi di Prestazioni, i Professionisti Sanitari si trovano a dover gestire un Budget di Prestazioni disponibili, e quindi risorse limitate, a fronte di una crescente Domanda di Salute da parte dei Cittadini. Appropriatezza e Priorità Con il DPCM 29 novembre 2001 viene sancito che il rispetto dei Tempi di Attesa rientra nella Garanzia dei LEA, e che le Regioni appositamente indicano: i criteri di priorità per l'accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche, sulla base di valutazioni di appropriatezza e di urgenza, e le modalità per una corretta gestione delle liste di prenotazione al fine di garantire l'uniformità e la trasparenza delle stesse, e adottano specifiche iniziative per la responsabilizzazione dei medici prescrittori al fine di ottimizzare il rapporto tra domanda e offerta. Una prestazione appropriata deve essere erogata rispettando le indicazioni cliniche per le quali si è dimostrata efficace, nel momento giusto e secondo il regime organizzativo più adeguato. Tutte le iniziative volte ad aumentare il grado di appropriatezza delle prestazioni rese costituiscono pertanto la premessa alla definizione delle priorità, in quanto in loro mancanza si corre il rischio di vanificare la garanzia dei LEA. La realtà quotidiana ci fa comprendere che gli specialisti abitualmente applicano criteri di priorità anche in assenza di procedure definite e condivise. La pratica clinica induce l applicazione di criteri di differenziazione dovuti principalmente all esperienza clinica e al buon senso, ma la non condivisione secondo norme generali di sistema rischia di ingenerare aspettative e gradi di priorità differenti da parte dei diversi Professionisti. Affrontare in maniera organica questo problema significa garantire ai cittadini un accesso ai Servizi Sanitari equo e più omogeneo. I criteri di priorità si devono basare in primo luogo sulle caratteristiche cliniche del quadro patologico presente: eziologia, stadio e decorso della patologia, con particolare riguardo ai possibili danni legati a ritardi nel trattamento, presenza ed intensità di sintomi e deficit funzionali, fattispecie particolari che richiedano di essere trattate secondo tempistiche prefissate. Le modalità di individuazione di criteri di priorità risente anche delle diverse tipologie di prestazioni in quanto il ricovero elettivo ha già un quadro abbastanza definito mentre le prestazioni ambulatoriali possono avvenire in situazioni di grande incertezza clinica, dove la diagnosi non è ancora formulata. Pertanto gli elementi da tenere in considerazione per le priorità cliniche, già individuati dall Accordo Stato-Regioni del 2002 sono: 1. severità del quadro clinico presente (incluso il sospetto diagnostico); 2. prognosi (quoad vitam o quoad valetudinem); 3. tendenza al peggioramento a breve; 4. presenza di dolore e/o deficit funzionale; 4

5 5. implicazioni sulla qualità della vita; 6. casi particolari che richiedono di essere trattati in un tempo prefissato; 7. speciali caratteristiche del paziente che possono configurare delle eccezioni, purché esplicitamente dichiarate dal medico prescrittore. L accesso differenziato alle prestazioni specialistiche sulla base delle condizioni cliniche del paziente è uno strumento essenziale per assicurare un utilizzo razionale ed appropriato delle risorse professionali e tecnologiche ed in definitiva per sviluppare forme effettive di governo clinico del sistema sanitario orientate a garantire risposte adeguate e tempestive in funzione dei bisogni del cittadino. Normativa Sulla base delle normative nazionali e regionali (Accordo Stato Regioni e Piano Regionale di Governo delle Liste d Attesa) sono individuate e caratterizzate le seguenti classi di priorità: Classe U e B: prestazioni la cui tempestiva esecuzione condiziona in un arco di tempo molto breve la prognosi a breve del paziente o influenza marcatamente il dolore, la disfunzione o la disabilità. In questi casi le prestazioni devono essere erogate entro 72 ore per la classe U ed entro 16 giorni per la classe B. Nota: nella classe B sono comprese le prestazioni erogate in presenza di rischio oncologico (ONC), cardiovascolare (CV), materno-infantile (Mnn) e geriatrico (GE). Classe D: prestazioni la cui tempestiva esecuzione non condiziona in un arco di tempo molto breve la prognosi a breve del paziente; le prestazioni che ricadono in questa classe devono essere erogate entro 30 giorni per le visite ed entro 60 giorni per le indagini strumentali e comunque nei tempi più ristretti se previsti dalla normativa regionale. Classe P: prestazione che può essere programmata in un maggiore arco di tempo in quanto non influenza la prognosi, il dolore, la disfunzione, la disabilità o in quanto rappresenta un accesso di follow up; le prestazioni che ricadono in questa classe devono essere erogate di norma entro 180 giorni. Si sottolinea che nel caso in cui la classe di priorità non sia compilata dal prescrittore, si sottintende che le prestazioni, per volontà implicita dello stesso, ricadano nella categoria «P». Esperienze In esperienze diversificate secondo le esigenze delle singole ASL, a seguito della D.G.R. VII/15324 del 2003, che all Allegato 3 prevedeva la predisposizione e condivisione di apposite Schede con la definizione dei criteri di priorità clinica per le prestazioni: Visita Oculistica, Visita Cardiologica, Tac Colonna vertebrale, Rmn encefalo, Ecografia addome superiore, Ecocolordoppler tronchi sovra aortici, si è ampliata la gamma di prestazioni per le quali si sono condivisi Criteri Clinici e Priorità di Accesso, attraverso il confronto professionale tra Specialisti e Medici di famiglia finalizzato alla condivisione delle condizioni cliniche che giustificano, per specifiche prestazioni diagnostiche, il ricorso secondo diversificato per classi di priorità ed appropriatezza prescrittiva. Al riguardo vengono presentate a mo di esempio alcune schede di sintesi, elaborate a cura dei Tavoli Tecnici interaziendali appositamente costituiti. 5

6 Momento fondamentale per la verifica della condivisione dei criteri prescrittivi è il monitoraggio, nella prime fasi di re-implementazione delle schede, della concordanza erogatore vs prescrittore: l elaborazione dei risultati e la discussione sul Tavolo Interaziendale ASL/AO rappresenta lo strumento comunicativo per il miglioramento dei comportamenti, sia prescrittivi, sia di attribuzione di eventuali maggiori volumi. 6