Nuove strategie di prevenzione delle infezioni nel neonato pretermine

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1 483 Editoriale Recenti Prog Med 2010; 101: Nuove strategie di prevenzione delle infezioni nel neonato pretermine Paolo Manzoni 1, Lidia Decembrino 2, Elena Gallo 1, Stefano Rizzollo 1, Caterina Franco 1, Michael Mostert 3, Mauro Stronati 2, Daniele Farina 1 Riassunto. Un episodio di sepsi si verifica nel 20-40% dei pazienti pretermine e queste cifre sono in costante aumento nelle Unità di Terapia Intensiva Neonatale (TIN). Le sepsi neonatali comprendono infezioni a partenza da sangue, urine, liquido cerebro-spinale e peritoneale, infezioni da ustioni e ferite o da altri siti di solito sterili. Molti fattori specifici giustificano l aumento del rischio, tra cui l uso di antibiotici ad ampio spettro che selezionano una microflora resistente, la nutrizione parenterale, gli inibitori dell acidità gastrica e gli steroidi, così come l uso sistematico e duraturo di procedure invasive. Nei neonati pretermine, la perdita dei commensali intestinali, come lattobacilli e bifidobatteri a causa delle difficoltà di nutrizione per via orale, o una più lenta loro acquisizione, si traduce in un aumento di suscettibilità alla colonizzazione dell intestino da parte di patogeni. Una diagnosi tempestiva, un trattamento efficace e la profilassi specifica con farmaci antibatterici e antimicotici sono le pietre miliari della gestione di questi eventi potenzialmente mortali in ogni TIN. Vengono illustrati i recenti progressi nella prevenzione e si dimostra come il fluconazolo per la prevenzione della sepsi fungina, i probiotici per la prevenzione della entercolite necrotizzante e la lattoferrina bovina per la prevenzione della sepsi batterica possono essere considerati come efficaci strategie. Parole chiave. Enterocolite necrotizzante, fluconazolo, infezione, lattoferrina, neonato pretermine, sepsi neonatali. Summary. Recent advances in prevention of sepsis in the preterm neonate. An episode of sepsis occurs in 20 to 40% of all preterm patients, and such figures have been reported constantly increasing in Neonatal Intensive Care Units. Neonatal sepsis include bloodstream, urine, cerebrospinal, peritoneal infections, infections starting from burns and wounds, or from any other usually sterile sites. Many specific risk factors account for the increased risk of sepsis, including employment of broad-spectrum antibiotics selecting resistant microflora, parenteral nutrition, acid inhibitors and steroids, as well as the systematic and long-lasting use of invasive management. In preterm neonates, loss of gut commensals such as bifidobacteria and lactobacilli, due to the difficulties in oral feeding, or a slower acquisition of them, translates into an increased susceptibility to pathogenic gut colonization. Prompt diagnosis, effective treatment, and specific prophylaxis with antibacterial and antifungal drugs are the milestones of management of these life-threatening events. This article discusses the recent advances in prevention and shows how fluconazole for prevention of fungal sepsis, probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis, and bovine lactoferrin for prevention of bacterial sepsis may be considered as effective preventive strategies. Key words. Fluconazole, infection, lactoferrin, necrotizing enterocolitis, preterm neonate, sepsis. Introduzione Il progresso medico scientifico, e l affinamento delle strategie assistenziali perinatali hanno permesso la sopravvivenza di neonati sempre più immaturi, facendo scendere il limite della sopravvivenza fin sotto le 24 settimane di età gestazionale. Il rovescio della medaglia di questo progresso è stato l incremento dell incidenza di problematiche, quali le infezioni, legate alla sempre più grave prematurità ed alle sempre maggiori criticità assistenziali di tipo intensivo. Il neonato pretermine in TIN (Terapia Intensiva Neonatale) è un ospite particolare nel quale sussiste una fisiologica immunodeficienza legata prevalentemente alla prematurità, e che lo rende particolarmente a rischio di infezioni, che spesso hanno una progressione drammatica e rapidamente mortale. Esse si manifestano nei primissimi giorni di vita (early-onset), o più frequentemente dopo le 72 ore di vita (late-onset). In questo secondo caso l acquisizione è prevalentemente nosocomiale, con trasmissione orizzontale dell agente infettivo. Al di là della elevatissima mortalità, le sepsi/infezioni neonatali sono la principale causa di morbilità del prematuro, con gravi implicazioni di tipo medico (necessità di cure antibiotiche protratte, costose e potenzialmente tossiche; 1 Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, AO Regina Margherita-S. Anna: Ospedale S. Anna, Torino; 2 Patologia Neonatale, IRCCS San Matteo, Pavia; 3 Dipartimento di Pediatria, Università, Torino. Pervenuto il 9 febbraio 2010.

2 484 Recenti Progressi in Medicina, 101 (12), dicembre 2010 difficoltà di alimentazione e impossibilità di guadagnare peso, etc.), gestionale (ricoveri protratti; interruzione del rapporto genitori-neonato, difficoltà di iniziare e mantenere l alimentazione al seno, etc.) e infine di morbilità-correlata (le sepsi sono frequentemente associate alle temute complicanze della prematurità in neonati sopravvissuti, quali la enterocolite necrotizzante, la retinopatia del prematuro e la broncodisplasia del pretermine [rispettivi acronimi: NEC, ROP e BPD]) 1-3. La prevenzione delle sepsi neonatali in TIN è vitale, in quanto è dimostrato che le sequele neurocomportamentali che gravano su molti dei sopravvissuti ad una infezione in TIN sono scarsamente eludibili anche in presenza di un successo terapeutico durante l episodio acuto. Nonostante numerosi fattori di rischio per l infezione da parte di microrganismi patogeni siano stati correttamente individuati (utilizzo di H2-antagonisti, steroidi sistemici, antibiotici ad ampio spettro con selezione di saprofiti poli-resistenti, intubazione e ventilazione meccanica, patologie malformative gastroenteriche, etc.), la maggior parte di queste variabili risultano correlate alle necessità assistenziali di tali neonati estremamente immaturi, e per tali motivi esse sono difficilmente eludibili in toto 1-3. La colonizzazione da agenti infettivi (come ad es. le varie Candida spp o i vari Staphylococcus spp) è la più importante variabile predittiva di malattia infettiva invasiva nel neonato pretermine. Una pregressa colonizzazione può quasi sempre essere individuata, se adeguatamente indagata, come causa preliminare della maggior parte delle sepsi documentate microbiologicamente 4,5. Di tutti i siti di colonizzazione, il tratto gastroenterico sembra essere quello che presenta la più alta predittività per una susseguente disseminazione in caso di colonizzazione. Il neonato pretermine è a rischio di disturbi della microecologia intestinale con proliferazione di una microflora patogena, perché subisce trattamenti protratti con antibiotici ad ampio spettro e spesso ha difficoltà ad instaurare e mantenere l alimentazione per os, tanto più quella con il latte fresco della madre. In tali neonati, la colonizzazione batterica e fungina del tubo enterico è un noto fattore di rischio per una susseguente disseminazione e malattia sistemica infettiva durante la degenza in TIN 6. In termini di profilassi specifica antinfettiva, per i miceti esiste la possibilità di praticare una profilassi con agenti antifungini sistemici (es. il fluconazolo), anche se essa solleva ancora preoccupazioni per la tollerabilità e la potenziale capacità di selezionare ceppi resistenti, ragion per cui non è ancora vista come lo standard of care 7. Per quanto riguarda i batteri, non esistono attualmente consenso né linea-guida relativi ad una strategia specifica di prevenzione. I tentativi di individuare una strategia preventiva basata sulla somministrazione di immunoglobuline o di fattori stimolanti la crescita di neutrofili non hanno sortito risultati convincenti, così come la somministrazione di antibiotici a dosaggio ridotto o con posologie alternative. Le strategie preventive: ci sono novità recenti? Un noto aforisma in ambito neonatologico recita che il pretermine con minor rischio di sepsi è quello che mangia, e che mangia il latte materno fresco. Questa affermazione è evidence-based nel più letterale senso del termine, perché può essere condivisa da qualunque neonatologo con sufficiente esperienza clinica. In letteratura, esistono conferme a queste affermazioni: l alimentazione al seno con latte materno fresco è il primo strumento per diminuire l impatto di queste condizioni patologiche, dimostrandosi superiore sia al latte formulato, sia allo stesso latte da donatore di banca 8. È probabile che l effetto benefico del latte materno fresco si esplichi sia attraverso l apporto di alcune sostanze bioattive di cui il latte materno è ricco (lisozima, lattoferrina, oligosaccaridi, etc.), sia attraverso la spiccata azione bifidogenica propria del latte materno fresco. Si viene così a creare una ecologia enterica buona in grado di prevenire la colonizzazione intestinale da parte di saprofiti che successivamente potrebbero avviare una traslocazione in circolo. Pur in presenza di documentati beneficî, il latte materno da solo non è però in grado di determinare un consistente e riproducibile impatto benefico sulla prevenzione delle infezioni. Si è reso necessario pertanto esplorare strade integrative onde usufruire di strumenti più efficaci. La ricerca ha prodotto alcune evidenze molto interessanti nell ultimo quinquennio, che ha segnato un netto progresso in quest ambito. Il fluconazolo Le infezioni fungine sono un importante causa di morbilità e di mortalità per i neonati a termine e pretermine e rappresentano quindi un problema di sempre maggior rilevanza nei reparti di TIN. La loro incidenza è aumentata di circa 20 volte negli ultimi 2 decenni, ed attualmente i miceti sono la terza causa di sepsi tardiva nei neonati pretermine VLBW (very low birth weight, cioè sotto i 1500 g di peso neonatale) 6. Episodi settici di natura fungina si verificano tra il 5,5 ed il 10% nei neonati di peso alla nascita inferiore a 1000 g. La mortalità di tale episodi è molto elevata e stimabile nei diversi studi della letteratura tra il 25 e il 60% dei neonati infetti; inoltre con grande frequenza si verificano gravi sequele neuroevolutive (disabilità motorie, neurisonsoriali, intellettive, etc.) 9,10. La prematurità (bassa età gestazionale e basso peso alla nascita), le procedure assistenziali invasive quali i cateteri vascolari, l uso prolungato di antibiotici (specie cefalosporine di III generazione), l impiego di lipidi nella nutrizione parenterale, la colonizzazione (specie se di particolari siti e di siti multipli) rappresentano fattori di rischio noti per le infezioni fungine neonatali. Inoltre, anche nel neonato, la colonizzazione fungina è il fattore di rischio più importante per la progressione ad infezione fungina sistemica.

3 P. Manzoni et al.: Nuove strategie di prevenzione delle infezioni nel neonato pretermine 485 La diagnosi di certezza delle infezioni fungine sistemiche nei neonati è alquanto difficile, vista l aspecificità della sintomatologia, così come la limitata utilità degli accertamenti di laboratorio. L emocoltura, inoltre, che sarebbe il gold standard per l isolamento dell agente causale, ha una sensibilità variabile (tra il 25 e l 80% nel neonato pretermine) e per di più, nel neonato, non sempre è facile praticarla correttamente e con la giusta tempistica. Per quanto in diversi setting di pazienti adulti o anche pediatrici affetti da malattie oncoematologiche l utilizzo di una profilassi antifungina sistemica sia diffuso e in talune situazioni routinario, molte difficoltà ha incontrato tale strategia in ambito neonatale. Risultati sempre più promettenti sono stati segnalati, negli ultimi anni, dagli studi sui neonati pretermine in TIN, studi ai quali non ha però fatto seguito una standardizzazione delle procedure di profilassi né la emanazione di raccomandazioni. In ordine temporale, una profilassi nel neonato è stata tentata con nistatina per os, con risultati positivi sulla prevenzione della colonizzazione rettale, o con miconazolo gel orale, ma con scarsi risultati. Di diverso spessore sono le evidenze che poco a poco si sono accumulate con il fluconazolo. Questo derivato azolico è stato usato in profilassi nei neonati pretermine per os o ev, indifferentemente, e a dosaggio 50% del terapeutico a giorni alterni, in neonati <1500 g alla nascita 11,12. Il numero di studi al momento disponibili riguardo a una profilassi con fluconazolo nei neonati in TIN è di 16: di questi, soltanto 4 sono randomizzati prospettici e tra essi, 1 solo è multicentrico Tutti questi studi riportano una considerevole efficacia del fluconazolo nella prevenzione della colonizzazione ed infezione da Candida spp nelle varie popolazioni di neonati pretermine studiate. Inoltre, nessuno riferisce l emergere di resistenze in vitro al fluconazolo, anche perché la resistenza a tale azolico è correlata con la dose totale di farmaco somministrato (e nelle fasce d età più adulte si praticano dosaggi molto più alti) 25. I primi due studi randomizzati del 2001 erano single-center, ed entrambi erano stati concepiti per obiettivi parziali (l impatto del fluconazolo sulla sola colonizzazione: lo studio di Kicklighter) o su popolazioni ultraselezionate ad alto rischio (i neonati <1000g alla nascita [ELBW=extremely low birth weight] con accesso venoso centrale: lo studio di Kaufman); perciò lasciavano senza risposta alcune questioni. Alle domande ancora sul tavolo ha risposto il primo studio multicentrico randomizzato prospettico sulla efficacia del fluconazolo in profilassi nel neonato pretermine in TIN. Tale studio è stato organizzato e condotto dal Gruppo di Studio Italiano per le Infezioni Neonatali, affiliato alla SIN ed ha arruolato negli anni 2004 e 2005 oltre 300 neonati pretermine con peso neonatale <1500 g, da 8 Centri italiani, randomizzandoli a profilassi con fluconazolo (2 bracci: 6 mg e 3 mg/kg/a giorni alterni) vs placebo. I risultati definitivi di questo studio sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine nel Essi hanno confermato i dati emersi dagli studi monocentrici e retrospettivi che l hanno preceduto: il fluconazolo produce una significativa e imponente riduzione delle incidenze di colonizzazione (dal 29% al 9% circa) e della infezione (dal 13% al 3%) causate dalle varie Candida spp; non è associato a nessun significativo effetto collaterale; non sembra causare alcuna selezione di resistenze nell arco del periodo [15 mesi] di studio 7. Dando per scontato, comunque, che anche nel neonato pretermine in TIN occorra tentare di prevenire la colonizzazione rettale e orale (come si è fatto in pazienti immunodepressi di altre fasce d età) tramite farmaci e presidî atti a migliorare l integrità della barriera cutanea e svolgere azione antinfiammatoria locale, è anche vero che, sulla scorta dei dati finalmente disponibili, appare al momento più che ragionevole adottare una strategia profilattica con fluconazolo, perlomeno nelle classi di neonati a rischio maggiore (gli ELBW, ad esempio) o nelle TIN gravate da alti livelli di incidenza di colonizzazione ed infezione fungina. Ambiti di ulteriore approfondimento rimangono l individuazione della schedula ottimale, oltre che l acquisizione di dati conclusivi sulla possibile emergenza di resistenze e sulle modificazioni ecologiche eventualmente indotte dalla profilassi con shift verso le subspecies di Candida intrinsecamente resistenti al fluconazolo 25,26. I probiotici Come si è già accennato (vedi a pag. 484), il neonato e specialmente l ex-pretermine è un ospite particolare nel quale spesso sussistono contemporaneamente svariate condizioni di disturbo della fisiologia nutrizionale e digestiva. Il risultato è l instaurarsi di una flora intestinale non fisiologica e la carenza o il ritardo nell acquisizione di funzioni digestive e immunomediate a partenza intestinale 27. Un breve accenno merita dunque un approccio innovativo alla prevenzione della patologia infettiva neonatale e della comorbilità associata nel neonato pretermine, consistente nella somministrazione di probiotici nelle prime settimane di vita. I probiotici sono definibili come «microrganismi vivi che se somministrati in dosi adeguate conferiscono un beneficio di salute all ospite» 28. Essi infatti promuovono la eubiosi ed il benessere intestinale, mediante meccanismi di simbiosi e commensalismo. Alcune evidenze sperimentali su modelli murini indicano che alcuni ceppi delle species Lactobacillus e Bifidus promuovono una corretta colonizzazione dell intestino prematuro da parte di species batteriche buone e spiazzano per competizione sia specie batteriche patogene, sia le varie Candida spp.

4 486 Recenti Progressi in Medicina, 101 (12), dicembre 2010 Questi studi su modelli murini hanno messo in evidenza la capacità in particolare del Lactobacillus Rhamnosus GG di ridurre la colonizzazione intestinale da Candida spp ed anche le infezioni da Candida, agendo a vari livelli contemporaneamente (competizione, contrasto dell adesione, immunomodulazione, etc.) 29,30. Potendo potenziare l immunità e la naturale resistenza alla colonizzazione dell intestino da parte di patogeni di varie specie, si è speculato che anche in ambito neonatale i probiotici possano rappresentare una valida strategia preventiva nei confronti di numerose patologie intestinali che vengono generate o promosse dal dismicrobismo. La eubiosi, promossa nel neonato pretermine in TIN dalla supplementazione di probiotici, si tradurrebbe quindi sia in una maggiore rapidità a raggiungere una piena tollerabilità dell alimentazione per os, sia nella diminuzione del rischio di patologie intestinali nella cui genesi fattori infettivi svolgono un ruolo centrale. In vari ambiti di pazienti non solo pediatrici patologie quali la malattia infiammatoria dell intestino, le enterocoliti e disturbi extra-intestinali quali la dermatite atopica o le IVU recidivanti sono gli ambiti di efficace utilizzo dei probiotici. Due situazioni paradigmatiche della efficacia dei probiotici nel neonato, e quindi delle loro possibili applicazioni cliniche, sono la enterocolite necrotizzante (NEC) e la colonizzazione intestinale da funghi. In entrambi i casi, le evidenze accumulate non permettono di provare un rapporto preventivo diretto nei confronti delle sepsi neonatali, ma ne provano almeno uno indiretto nei confronti di una patologia multifattoriale a forte componente settica (quale la NEC), oppure di una condizione preliminare alla infezione sistemica (quale la colonizzazione intestinale da miceti). Negli ultimi 6 anni, una piccola serie di studi clinici randomizzati, in doppio cieco, ha dimostrato che la somministrazione sin dalla nascita, a neonati pretermine, di probiotici di varie specie è efficace nella prevenzione della NEC e della mortalità NEC-associata Una recentissima metanalisi sull argomento ha incluso 7 studi clinici randomizzati (probiotici vs placebo) e riguardanti neonati <1500g e/o <32 sett. eg. Alla metanalisi, l effetto dei probiotici (varie specie) sulla NEC di stadio 2 o maggiore è risultato protettivo (RR=0,36; 95% C.I. 0,20-0,65). Lo stesso si può dire relativamente alla mortalità complessiva (RR=0,47; 95% C.I. 0,30-0,73), ed anche al tempo impiegato per raggiungere la piena alimentazione enterale, che era significativamente più breve nei soggetti trattati con probiotici (15,5 gg. contro 18,5 gg.; p=0,02) 34. Anche se ancora manca uno studio conclusivo, adeguatamente dimensionato per valutare tutti i possibili endpoint, i probiotici sembrano allo stato attuale il più promettente presidio terapeutico a disposizione dei neonatologi nella lotta alla NEC. Le potenzialità di un approccio strategico che preveda la supplementazione routinaria di probiotici nel pretermine sono state illustrate anche da un RCT del 2006, nel quale Manzoni et al. hanno supplementato con Lactobacillus GG un gruppo di neonati pretermine <1500 g e hanno valutato l incidenza di colonizzazione intestinale da Candida spp nell arco del primo mese di vita, comparandolo con un gruppo di controllo che era stato randomizzato a placebo 35. La colonizzazione intestinale fungina è calata dal 43% al 24%, permettendo quindi agli autori di ipotizzare un impatto di tale strategia anche sulla infezione fungina sistemica (che spesso nel neonato è a partenza dal serbatoio intestinale). Ulteriori studi su più ampie casistiche sono necessari per confermare l ipotesi. Lattoferrina La lattoferrina (LF) è una glicoproteina presente in quantità notevoli nel latte di tutti i mammiferi, ed è ritenuta una delle più potenti ed attive sostanze biologiche dotate di funzioni difensive naturali (definibili in senso lato sostanze bioattive ) presenti nel latte dei mammiferi 36. Alla LF sono state attribuite numerose azioni antiinfettive in vitro e su modelli animali, ed in questo la LF bovina sembra possedere identiche caratteristiche ed efficacia di quella umana, condividendone peraltro una elevata omologia strutturale (il 77%), nonché tutta la struttura del peptide a 11 aminoacidi sito in sede N-terminale, la lattoferricina, che si ritiene essere la parte attiva in senso antimicrobico della LF I meccanismi con cui la LF esercita la propria azione antimicrobica sono sia di tipo diretto (effetto anticorpale contro componenti-target di membrana, LPS per i Gram-negativi, LTA per i Grampositivi, lipoproteine di membrana per i funghi), sia di tipo indiretto (chelazione del ferro). Inoltre, la LF ha una documentata attività immunomodulante ed un effetto bifidogenico sulla flora enterica Nel latte di donna, la concentrazione di LF è massima nel colostro (circa 7 mg/ml), e decresce nei giorni successivi fino ad assestarsi sui 1-2 mg/ml. È importante notare che la LF è presente in concentrazioni maggiori nel latte di mamme che hanno partorito neonati pretermine rispetto che a termine, mantenendosi a concentrazioni di 4-5 mg/ml fino alla raggiunta maturità del prodotto del concepimento 44. Oltre alle azioni antimicrobiche, documentate da migliaia di studi in vitro ed in vivo, le LF umana e bovina condividono una peculiare attività di promozione della maturazione e della differenziazione funzionale degli enterociti immaturi: si specula che un importante ruolo della LF in vivo sia quello di accelerare il raggiungimento della piena maturità dell organo intestinale accelerando la chiusura della gap junctions e promuovendo la formazione dell orletto a spazzola negli enterociti immaturi. Relativamente a queste proprietà, la LF bovina, per effetti antinfettivi e (presumibilmente) immunomodulanti a livello intestinale, risulta in vitro più efficace per il neonato umano della stessa lattoferrina umana 45.

5 P. Manzoni et al.: Nuove strategie di prevenzione delle infezioni nel neonato pretermine 487 L insieme di queste azioni, caratteristiche della LF, ed il fatto che LF bovina ed umana siano pressoché sovrapponibili 46, hanno costituito il razionale per uno studio recentemente condotto dal GSIN che ha valutato la efficacia della LF bovina nella prevenzione delle sepsi late-onset nel neonato pretermine in TIN. Tale studio è stato pubblicato su JAMA nell ottobre Nel disegno originale si è voluto anche testare l impatto dell uso contemporaneo di Lactobacillus GG, in aggiunta alla LF, uso che potrebbe ulteriormente facilitare le difese contro gli agenti patogeni in un intestino prematuro. Questa ipotesi si basa su dati sperimentali sul modello murino, che dimostrano che ratti neonati trattati con miscele per os di LGG+LF riescono a limitare la crescita di E. Coli nel tratto intestinale con maggior efficacia rispetto a ratti non trattati o trattati con solo LGG, e questo senza che la lattoferrina aumenti il numero di colonie di LGG 48. Tali risultati hanno portato alcuni autori ad ipotizzare che anche in vivo LGG e LF possano essere agenti terapeutici in grado di ridurre l incidenza di NEC e di sepsi a partenza intestinale. Questa molecola naturale potrebbe essere quindi la chiave sinergica in grado di enfatizzare in vivo l azione buona svolta dai probiotici del gruppo dei Bifidobacter e dei Lactobacillus. Lo studio condotto dal network italiano del GSIN è quindi stato appropriatamente disegnato e condotto in forma multicentrica, randomizzata, in doppio cieco contro placebo, mirando a valutare l impatto della somministrazione di LF bovina (da sola o in associazione con il probiotico Lactobacillus GG) ai fini della prevenzione delle sepsi neonatali nei prematuri di peso <1500 g. Lo studio è stato svolto in Italia, ha coinvolto 11 Centri di terzo livello in varie Regioni, e numerosi sperimentatori neonatologi negli anni 2006, 2007 e I neonati sono stati arruolati a condizione che fossero in vita al momento della randomizzazione, e con speranza di sopravvivenza oltre le 48 ore di vita. Sono stati esclusi dall arruolamento i neonati con infezione già in atto, nel caso di nascita da madre affetta da sepsi puerperale o da amniotite febbrile. Criteri di esclusione erano anche l aver già instaurato profilassi antifungina sistemica, o l essere affetti da una sepsi early-onset (cioè insorta nei primi 3 gg di vita). I neonati sono stati randomizzati in proporzione 1:1:1 a tre gruppi: Gruppo A1-LF 100 mg (LF100, Dicofarm SpA, Roma). Gruppo A2-LF 100 mg (LF100 ), + Lactobacillus GG, 6 x 10 9 CFU/day (Dicoflor 60, Dicofarm SpA, Roma). Gruppo C-placebo 2 ml di soluzione glucosata al 5% aggiunta al pasto di latte. Lo somministrazione è stata iniziata entro le 48 ore di vita, con una dose tutti i giorni per 4 ( g alla nascita) o 6 settimane (<1000 g alla nascita). Per via orale, in singola dose quotidiana, mediante aggiunta all alimento previsto nel programma di assistenza per il singolo bambino, con tettarella o con sondino oro-gastrico nel caso che il neonato presentasse ancora inabilità alla suzione (come nel caso di affetti da estrema prematurità o da patologie gravi concomitanti). È da rimarcare il fatto che il dosaggio di LF bovina utilizzato in questo studio (100 mg, dose standard) è equivalente ad una dose pro-kg compresa nel range mg/kg, range ovviamente riferito al diverso peso corporeo effettivo del neonato cui la LF veniva somministrata, a seconda dei vari giorni di vita. Come si è già accennato, l endpoint primario era l efficacia della LF bovina (da sola o in combinazione con LGG) rispetto a placebo nella prevenzione delle Late-Onset Sepsis (LOS). Gli endpoint secondari erano: sepsi da Gram-positivi, da Gramnegativi, funghi; enterocolite necrotizzante; mortalità (generale, e attribuibile a sepsi); persistenza del dotto arterioso pervio; retinopatia del prematuro; emorragia intraventricolare severa (gradi 3-4); displasia broncopolmonare; insufficienza epatica (valutata in base ai livelli sierici di AST, ALT, bilirubina, GT misurati all inizio dello studio ed alla fine delle somministrazioni). La definizione di Late-Onset Sepsis prevedeva l insorgenza dell episodio oltre le 72 ore di vita, e la presenza di segni e sintomi clinici compatibili con infezione in presenza di una coltura positiva da sangue (periferico), liquido cefalorachidiano o peritoneale. Per i CONS, si richiedevano due colture positive consecutive a distanza di meno di 48 ore per lo stesso stafilococco, o di una coltura positiva da sangue periferico + una concomitante coltura positiva da CVC o da sangue ottenuto dal CVC stesso. I risultati sono stati decisamente interessanti, e derivano dall analisi di 472 neonati pretermine, il cui peso medio alla nascita (circa 1100 g) ed età gestazionale media (circa 29 settimane) erano comparabili tra i tre gruppi di trattamento. Allo stesso modo, non vi erano differenze significative tra i tre gruppi in quanto a fattori di rischio più comuni per sepsi neonatale. Nel gruppo di soggetti trattati con sola LF bovina si produceva una netta diminuzione delle sepsi neonatali late-onset, la cui incidenza passava dal 17,3% al 5,9% (p=0,002). Lo stesso accadeva se si consideravano le sole sepsi fungine (dal 5,4% allo 0%; p=0,004). Nei soggetti trattati con LF bovina in associazione con LGG, un episodio di sepsi nel corso del ricovero si verificava nel 4,6% dei bambini, rispetto al 17,3% dei soggetti non trattati (p=0,001). Anche qui, lo stesso accadeva se si consideravano le sole sepsi fungine (dal 5,4% all 1,3%; p=0,007). Nel complesso, si verificava quindi una riduzione di circa due terzi degli episodi infettivi nei neonati che assumevano LF bovina, con o senza LGG. L effetto appare legato alla LF, giacché nel gruppo di trattati con LF + LGG non vi sono state differenze nell incidenza di sepsi rispetto a quello di soggetti trattati con LF sola.

6 488 Recenti Progressi in Medicina, 101 (12), dicembre 2010 Va inoltre rimarcato che, sebbene lo studio non fosse dimensionato per l outcome NEC né per l outcome mortalità complessiva, per entrambi i parametri il trattamento con LF bovina (con o senza LGG) produceva un decremento significativo sia degli episodi di NEC severa (cioè di terzo grado, richiedente intervento chirurgico urgente), sia dei decessi complessivi pre-dimissione. Tali risultati sono molto promettenti ma dovranno essere confermati su casistiche più ampie e opportunamente dimensionate allo scopo. È importante sottolineare che non sono stati documentati né effetti collaterali né tossicità, legati ai due nutrienti somministrati. La LF bovina è stata sempre ben tollerata, in linea sia con la sua sostanziale omologia con quella umana, sia con la sua presenza nel latte formulato con il quale abitualmente si nutrono neonati per i quali non sia disponibile il latte materno. In nessun caso è stato necessario sospenderne la somministrazione per presunti effetti avversi, ed il supplemento nutrizionale è stato ben tollerato a tutti i dosaggi relativi somministrati, qualora li si analizzi in funzione del peso corporeo. In quanto al LGG, non vi sono stati episodi di intolleranza, né alcun isolamento di LGG da colture cliniche o di sorveglianza effettuate nel corso dello studio. L effetto di prevenzione delle LOS veniva raggiunto indipendentemente dal tipo di alimentazione praticata (latte materno fresco, latte di banca, latte formulato) e dalle quantità di latte assunto, come dimostrato da una apposita analisi secondaria ottenuta clusterizzando per queste variabili. Non solo: l effetto era equamente diretto a tutti i tipi di patogeni, nel senso che venivano prevenute sia le infezioni da batteri Gram-negativi, sia quelle da batteri Gram-positivi, sia quelle da miceti. Questo studio multicentrico randomizzato apre pertanto interessanti prospettive di utilizzo della LF bovina nella prevenzione delle sepsi di neonati in TIN e giustificano sforzi ulteriori di ricerca per raggiungere risultati ancor più definitivi. Conflitto d interesse Il dottore Paolo Manzoni ha ricevuto un grant di ricerca destinato ad una borsa di studio dalla Dicofarm SpA nell anno Bibliografia 1. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2002; 110: Stoll BJ, Hansen NI, Adams-Chapman I, et al. Neurodevelopmental and growth impairment among extremely low-birthweight infants with neonatal infection. JAMA 2004; 292: Kaufman D, Fairchild KD. Clinical microbiology of bacterial and fungal sepsis in very-low-birth-weight infants. Clin Microbiol Rev 2004; 17: Feja KN, Wu F, Roberts K, et al. Risk factors for candidemia in critically ill infants: a matched case-control study. 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