Primo soccorso in caso di parto imprevisto.

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1 Primo soccorso in caso di parto imprevisto. Dott. Inf. Marco Zucconi - CPSE - Pronto Soccorso Azienda Ospedaliera di Perugia. Dott. Ost. Anna Maria Di Paolo - Coordinatore Corso di Laurea in Ostetricia - Università degli Studi di Perugia. (L articolo è inedito) ABSTRACT Il parto è un evento speciale, che fino ad un passato non lontano è stato sempre vissuto in ambiente familiare, o quanto meno intimo. Si è continuato a partorire quasi esclusivamente in casa fino agli anni sessanta del secolo scorso, ma oggi è l ospedale il luogo dove prevalentemente si nasce, a garanzia della salute e della sicurezza della madre e del bambino. In alcune situazioni del tutto eccezionali, come il parto precipitoso, può essere impossibile non solo predisporre l occorrente per l assistenza al parto ma anche assicurare la presenza di personale con competenze specifiche (Ostetrica), in quanto la gravida non riesce a raggiungere in tempo l ospedale, pertanto il parto si svolge in circostanze e luoghi del tutto inconsueti, come il treno, l automobile, l ascensore, ecc. L Infermiere, professionista sanitario, deve essere in grado di prestare assistenza alla donna e al nascituro, se viene a trovarsi in situazioni come quella descritta. PAROLE CHIAVE Parto e sue fasi Assistenza alla gestante Assistenza al neonato. Introduzione: Il parto in situazioni impreviste è un evento piuttosto raro, ma è sempre possibile, come dimostra l episodio di seguito riportato, riferito dall Agenzia ANSA: MODENA, 29 OTT Una ghanese di 41 anni colta all' improvviso dalle doglie sull'uscio di casa, alla prima periferia di Modena, ha partorito in strada con l'aiuto di una pattuglia di carabinieri. Soccorsa poi dai sanitari del 118, chiamati dall equipaggio dei 1

2 militari, neomamma e neonato sono stati condotti al Policlinico. L'intervento 'ospedaliero' dei carabinieri è avvenuto all alba sulla via Nonantolana, quando la pattuglia del Radiomobile ha visto un giovane africano che si sbracciava per richiamare la loro attenzione. L'uomo ha indicato ai militari la moglie Agnes che, in posizione raccolta e aggrappata alla maniglia del portone di casa, stava partorendo. I carabinieri, senza perdersi d'animo, si sono divisi i compiti: uno dei due ha chiamato immediatamente un'ambulanza, spiegando il tipo di emergenza, mentre il collega, dopo aver chiesto un indumento pulito al papà, ha prestato il primo soccorso al nascituro e alla madre, rassicurandola continuamente. Dopo pochi minuti sono intervenuti i sanitari. Pur non potendosi escludere, nello specifico caso, un ritardo nella decisione della donna di avviarsi verso l ospedale, la situazione descritta è obiettivamente assimilabile a quella di un parto precipitoso. Il parto precipitoso è caratterizzato da una rapidissima dilatazione del collo dell utero (anche superiore a 5 cm/ora) e da una progressione, proporzionalmente accelerata, della parte presentata nel canale del parto. È circa tre volte più frequente nelle pluripare che nelle nullipare. In tali circostanze, l espulsione può avvenire, come si è detto, in assenza di assistenza specialistica, con intuibili rischi sia per il feto, sia per la madre. Elementi di anatomia e fisiologia ostetrica: Il parto è l insieme dei fenomeni aventi il fine di espellere il feto e gli annessi dall organismo materno. Fisiologicamente si verifica a termine, dopo settimane di gestazione. Il feto, che normalmente si trova nella cavità uterina in situazione longitudinale con la testa in basso (presentazione cefalica), deve percorrere, spinto dalle contrazioni uterine, il canale molle costituito da: segmento inferiore uterino, collo dell utero, vagina, muscoli perineali, vulva. A sua volta il canale molle è contornato da una cintura ossea formata dalla pelvi; tale cintura costituisce il canale osseo. I fattori che entrano in gioco nel 2

3 parto sono: il corpo mobile (feto), il canale (parti molli e pelvi) e la forza (contrazioni uterine); in pratica il corpo mobile attraversa il canale del parto sotto l azione della forza delle contrazioni uterine e, in fase espulsiva, anche del torchio addominale. La contrazione uterina è un azione muscolare involontaria, intermittente e dolorosa di durata variabile da venti fino ad un massimo di settanta secondi, con pause che vanno da dieci a due minuti. La durata delle contrazioni e l intervallo tra le stesse variano in proporzione inversa con l avanzare del travaglio. Per quanto riguarda il feto, l occipito-anteriore sinistra è la posizione di presentazione più frequente: in tal caso il feto è a testa in giù con la nuca rivolta verso il lato sinistro dell addome materno (Fig. 1). Figura 1 Nelle posizioni occipito-posteriori il feto è sempre a testa in giù, ma con la nuca rivolta verso la colonna vertebrale della madre (Fig. 2). Figura 2 3

4 Nel 3-5% dei parti il feto si presenta con il podice in basso (per podice si intendono le parti del corpo fetale che stanno al di sotto della linea passante a livello delle spine iliache antero-superiori del feto) (Fig. 3). Figura 3 Infine in caso di presentazione di spalla (1 % dei casi) il feto è situato trasversalmente, con la spalla all ingresso della pelvi, la testa in una delle fosse iliache e il podice nell altra. Solo la presentazione cefalica rende possibile un parto spontaneo, mentre le altre (podalica, spalla) richiedono il taglio cesareo. Evoluzione del parto: Le fasi del travaglio di parto, in sintesi, sono le seguenti: - Periodo prodromico: presenza di contrazioni dolorose ma irregolari, sensazione di fastidio al basso ventre, dolore in regione lombo-sacrale ed espulsione del tappo mucoso, con perdite muco-gelatinose, a volte striate di sangue. La durata di questo periodo è variabile, prolungandosi a volte anche per un paio di giorni. - Periodo dilatante: inizia con contrazioni regolari che gradualmente aumentano di durata e di frequenza. Durante tale periodo il collo dell utero si appiana e la bocca uterina raggiunge gradualmente la dilatazione massima (circa 10 cm). Generalmente, a dilatazione completa si ha la rottura del sacco amniotico con fuoriuscita del liquido, che, di 4

5 norma, ha un colore limpido. La durata del periodo dilatante è in genere di 5-6 ore nelle pluripare e di circa 12 ore nelle nullipare. - Periodo espulsivo: caratterizzato dal passaggio del feto attraverso il canale del parto sotto l azione della forza. La donna sente il bisogno di spingere (premiti), per cui alla contrazione uterina si aggiunge l azione del torchio addominale. La testa del feto discende progressivamente nello scavo pelvico raggiungendo il piano perineale. Con il succedersi delle contrazioni si ha l espulsione della testa fetale, seguita dalla fuoriuscita del corpo. Tale periodo, di norma, dura da 30 a 60 minuti. - Secondamento: consiste nell espulsione degli annessi fetali, cioè placenta, membrane, funicolo ombelicale dal corpo materno, con una perdita ematica che di norma è fino a 500 ml. La durata di questo periodo è di circa 30 minuti. I parametri temporali di cui sopra sono complessivamente modificati nel parto precipitoso, e in tale circostanza l intero travaglio può durare solo un ora o poco più. Comportamenti da adottare in caso di parto imprevisto, nell impossibilità di poter usufruire nell immediato di assistenza ostetrica. Premessa: Il compito del soccorritore è quello di aiutare la madre durante il parto e assicurare le prime cure al neonato. Si deve operare cercando di sfruttare al meglio quanto si ha disposizione. Trovandosi al cospetto di una gravida, in imminenza di parto, è sempre doveroso, soprattutto per rassicurare la donna, declinare il proprio nome e la propria qualifica professionale di infermiere, chiedendo poi la data presunta del parto, se si tratta della prima gravidanza, da quanto tempo sono presenti le contrazioni ed il loro intervallo, se vi sono state perdite ematiche e/o di liquido amniotico. È essenziale, in ogni caso, tranquillizzare la donna e invitarla a collaborare. Dopo aver chiesto alla donna il relativo consenso, deve essere effettuata un ispezione dei genitali esterni allo scopo di controllare se sia già presente una 5

6 evidente distensione del perineo o addirittura se la parte presentata cominci ad essere visibile. Le contrazioni devono essere cronometrate, annotandone durata e frequenza. Se le contrazioni si susseguono ogni 2 minuti e durante la contrazione la testa fetale inizia ad essere visibile, la nascita è molto vicina e la madre è da considerarsi intrasportabile. Va chiamato immediatamente il 118, qualificandosi, specificando cosa sta succedendo e da dove si chiama. Se ci si trova in un ambiente chiuso, è meglio inviare qualcuno in strada ad attendere i soccorsi, inoltre va lasciato libero il telefono con cui si è contattato il 118, perché gli operatori potrebbero avere la necessità di ricontattare. La Centrale Operativa 118 attiverà sicuramente un ambulanza medicalizzata in codice rosso, ma fino al suo arrivo l infermiere presente sarà l unica risorsa sanitaria disponibile. Assistenza al periodo espulsivo Una volta verificato visivamente che alla vulva affiora il cuoio capelluto fetale, è necessario invitare la donna ad assumere una posizione semiseduta con le gambe flesse sulle cosce e le cosce moderatamente flesse sull addome e divaricate (litotomica), va poi invitato il padre del bambino, o un familiare che assiste, a porsi accanto alla donna, per fornirle supporto emotivo. Dopo aver indossato i dispositivi di protezione individuale disponibili (almeno i guanti), si lavano (e, se possibile, si disinfettano) i genitali esterni, la zona perianale, la radice delle cosce della donna e si dispongono teli (o similari) per delimitare il campo dove dovrà avvenire il parto. Ad un certo punto il perineo comincia a distendersi e l introito vaginale si trasforma in un orifizio ampio e circolare. Quando l estremo cefalico affiora alla vulva bisogna prestare una corretta assistenza volta alla protezione perineale (per impedire o limitare le lacerazioni) e facilitare la rotazione esterna della testa ed il corretto disimpegno delle spalle. La protezione perineale consiste nel favorire un lento disimpegno della parte presentata sostenendo il perineo della donna. Il soccorritore porrà la mano sinistra sulla parte superiore della vulva in modo da graduare il movimento 6

7 espulsivo della testa, mentre il palmo della mano destra, coperto da una garza (per consentire una maggior presa sui tessuti), verrà posto contro il perineo posteriore. Sarà l azione combinata delle due mani che controllerà la lenta fuoriuscita della testa. Appena la testa sarà fuoriuscita si inviterà la donna a non spingere per alcuni secondi e si cercherà di pulire il cavo orale del neonato dalle mucosità presenti. In questi istanti avverrà anche il fenomeno della rotazione esterna (o restituzione), ovvero una rotazione spontanea della testa fetale che viene pertanto a guardare la coscia materna. Si invita la donna a spingere in coincidenza della contrazione, prendendo molto delicatamente tra le mani a piatto i temporali fetali e abbassando con dolcezza la testa del bambino verso il perineo posteriore. La testa del feto NON va tirata ma solo sostenuta. Si impegna così la spalla anteriore sotto la sinfisi pubica. Successivamente si solleva, sempre con estrema delicatezza, la testa fetale verso la sinfisi, disimpegnando in tal modo la spalla posteriore. Il resto del corpo fetale viene ora espulso rapidamente e senza difficoltà. Insieme al feto defluisce anche il residuo liquido amniotico. Tutti questi atti devono essere eseguiti con calma, senza compressione alcuna sull addome. Si deve essere preparati ad ogni eventuale reazione della donna: silenzio, pianto, urla di dolore o di gioia. La Fig. 4 illustra le fasi descritte. 7

8 Figura 4 Il neonato va posto in decubito laterale, su di un telino asciutto, allo stesso livello dei genitali materni, con la testa in posizione leggermente declive, per evitare che, con l instaurarsi dei primi atti respiratori, materiale (liquido amniotico, sangue, ecc) presente nel naso o nel faringe possa essere inalato. Se possibile, pulire delicatamente con una garza la cavità orale. Inoltre il neonato va immediatamente asciugato e coperto per evitare la termo-dispersione. Il cordone ombelicale (che in utero metteva in comunicazione la placenta con il feto) continuerà a pulsare per 3-4 minuti, nel frattempo il corpo del neonato inizierà ad adattarsi alla vita esterna e si avranno i primi atti respiratori. Subito dopo la nascita, al compimento del primo atto respiratorio i polmoni si riempiono di aria e la circolazione sanguigna subisce profonde modifiche, in particolare il forame ovale (che mette in comunicazione i due ventricoli cardiaci) e il dotto arterioso di Botallo (che nel feto 8

9 collega l arteria aorta all arteria polmonare), si chiudono. Quando il funicolo avrà smesso di pulsare, si effettueranno 2 clampaggi mediante pinze (o due nodi eseguiti con filo robusto) di cui uno a circa cm dall addome del neonato. Il funicolo andrà poi tagliato tra i due clampaggi. NON si deve pinzare o legare il funicolo prima dell inizio della respirazione. A questo punto il neonato avrà emesso i primi vagiti e andrà posto sull addome materno pelle a pelle coprendo entrambi con una coperta. Controllare che la respirazione del neonato sia regolare ed efficace. Durante le manovre il neonato NON deve essere tenuto per i piedi, e NON devono essere date delle pacche sul sedere o sulla schiena. NON è opportuno lavare il neonato, in quanto è preferibile che sia conservato lo strato protettivo di vernice caseosa fino al suo arrivo in ospedale. Valutazione del neonato. Nel 1952 Virginia Apgar, anestesista operante allo Sloane Hospital for Women di New York, ideò un indice per valutare le condizioni generali dei neonati. Lo scopo era quello di stabilire se il neonato avesse superato senza problemi il parto o presentasse invece condizioni di sofferenza richiedenti eventuali cure. Per la determinazione dell indice di Apgar si prendono in considerazione cinque parametri vitali, che sono indicativi della capacità che il neonato ha di sopravvivere in modo autonomo; a ciascuno di questi fattori, è attribuito un punteggio da zero a due, quindi il totale massimo è 10. L indice è valutato immediatamente dopo la fuoriuscita del bambino dal corpo materno (entro 60 secondi), e dopo cinque minuti. Nell indice di Apgar (Tab. 1) i parametri considerati sono: la frequenza cardiaca; l'attività respiratoria; il tono muscolare; 9

10 l'eccitabilità riflessa (stimolando una narice o mediante colpetti sulla pianta dei piedi); il colorito della cute. Tabella 1 Parametri considerati 0 Punti 1 punto 2 punti Colore della cute Cianotico o pallido Tronco roseo, estremità cianotiche Uniformemente roseo Respirazione assente Debole irregolare Vigorosa con vagito Battito del cuore assente <100 battiti/min >100 battiti/min Debole (flessione Atteggiamento in Tono muscolare assente accennata delle flessione, estremità) movimenti attivi Riflessi assente Scarsa (contrazione muscoli mimici) Pianto vivace, tosse, starnuto La somma dei punti così assegnati assume valore fortemente indicativo della condizione del neonato ed orienta nei successivi provvedimenti (Tab. 2). I neonati con indice di Apgar inferiore a 7 devono essere immediatamente e adeguatamente assistiti, perché il ridotto punteggio è sintomo di condizioni critiche, ed è indicativo di pericolo per la sopravvivenza se l Apgar è inferiore a 4. Tabella 2 NEONATO NORMALE APGAR>7 MODERATO GRADO DI DEPRESSIONE NEONATALE APGAR >4 <6 GRAVE COMPROMISSIONE E NECESSITA DI RIANIMAZIONE APGAR<4 10

11 E importante ricordare che il neonato normale ha una FC battiti/minuto e una FR di atti/minuto, inoltre è estremamente soggetto all ipotermia. Basic Life Support del neonato Neonati con Apgar inferiore a 4 devono essere quindi immediatamente rianimati, qualunque sia la causa che ha determinato la compromissione vitale. Per prima cosa va sollecitato l intervento di personale di soccorso avanzato, poi il neonato va posto su un piano rigido estendendo solo moderatamente il capo; tale obiettivo si può anche ottenere ponendo un telino piegato sotto le spalle (altezza max 3-4 cm). Questo perché nel neonato la trachea può collassare se si iperestende il capo. Si deve cercare di rimuovere anche il muco o il liquido amniotico eventualmente presenti nel cavo orale. La respirazione del neonato è prevalentemente diaframmatica, pertanto la manovra GAS (guardo-ascolto-sento) eseguita per 10 secondi, permette di apprezzarne il respiro. La presenza di respiro agonico equivale all assenza di respiro. Se il neonato non respira si eseguono 5 ventilazioni lente e progressive della durata di un secondo ciascuna con la tecnica bocca-bocca-naso, applicando la propria bocca, a tenuta, su bocca e naso del neonato. Il naso del neonato deve essere compreso nell apertura della bocca del soccorritore perché è a livello delle narici che si crea il flusso. La quantità di aria da insufflare deve essere adeguata a consentire un innalzamento del torace. Dopo le 5 insufflazioni è necessario valutare se è presente attività cardiocircolatoria mediante palpazione di un vaso arterioso. Nel neonato si apprezza il polso brachiale all interno del braccio (faccia mediale) tra gomito e spalla. Se il polso è presente ed è superiore a b/m bisogna sostenere solo il respiro con almeno 20 insufflazioni al minuto (una ogni 3 secondi), rivalutando il polso ogni minuto. Stante la difficoltà oggettiva a reperire il polso è importante osservare anche segni vitali come colorito, respiro, tosse, movimenti spontanei. Se il polso è assente o bradicardico (< 60 b/m) e non sono presenti altri segni vitali 11

12 bisogna iniziare le compressioni toraciche con la tecnica a 2 mani. Si abbraccia il torace con le 2 mani sorreggendo la colonna del bambino e si posizionano i pollici un dito al di sotto della linea intermammillare, poi si deprime il torace di circa 1,5-2 cm, rispettando un tempo di compressione/rilassamento di 1/1. Secondo le linee guida ILCOR 2005 la frequenza deve essere di almeno 100 compressioni al minuto ed il rapporto compressioni/ventilazioni deve essere di 30/2 ad un soccorritore e di 15/2 a 2 soccorritori. La rivalutazione deve essere effettuata dopo il primo minuto di RCP e poi ogni 3 minuti. Alcune immagini possono essere chiarificatrici (Fig. 5). Figura 5 Assistenza alla madre dopo il parto Nel periodo del secondamento, aspettando l'espulsione della placenta e degli annessi è bene sostituire il lenzuolo posto sotto il bacino; la biancheria può essere sporca non solo di sangue, muco e liquido amniotico, ma anche di feci. Il moncone del cordone ombelicale collegato alla placenta NON va manipolato o tirato. Quando la placenta affiora dai genitali esterni, afferrare il moncone e tirare delicatamente, ruotare poi la placenta su se stessa, man mano che fuoriesce, per facilitare il recupero delle membrane, che in tal modo si attorcigliano a guisa di cordone. La placenta non va gettata, ma messa in un sacchetto e portata in ospedale, dove sarà esaminata per accertarne l integrità e controllare che non ne siano rimasti residui in utero (tale eventualità può essere causa di emorragia). Dopo il secondamento è presente anche una discreta perdita ematica (fino a 500 cc), che cessa in 12

13 prima fase per l effetto emostatico dovuto alla contrazione permanente del muscolo uterino. Se il sanguinamento dovesse sembrare eccessivo (è, ovviamente difficile calcolarlo) si deve eseguire un massaggio uterino. La manovra è relativamente semplice: si pone anzitutto una mano sul fondo dell utero, e si inizia a massaggiarlo con movimento circolare, con decisione ma senza forzare; a questo punto l utero in genere prontamente risponde, contraendosi. Il massaggio può essere interrotto quando l utero assume una consistenza stabilmente dura (formazione del globo di sicurezza). La posizione di Trendelenburg (supina con i piedi sollevati rispetto al capo) deve essere presa in considerazione se si ravvisano i primi segni di shock ipovolemico. Al termine del parto, si lavano i genitali esterni della donna e si coprono con un assorbente. Dopo il parto la donna può avvertire brividi molto intensi, che sono però assolutamente normali e generalmente si risolvono in pochi minuti mantenendo la donna ben coperta e al caldo. Il neonato si pone tra le braccia della madre, quindi si trasportano entrambi all'ospedale. Conclusioni Giunti a questo punto non resta che ricordare uno specifico obbligo giuridico di chi assiste al parto: la denuncia di nascita. L art. 30 del D.P.R. 396/2000, infatti, recita La denuncia di nascita di un bambino è una dichiarazione obbligatoria che deve essere iscritta nei registri dello Stato civile presso i Comuni. La dichiarazione (denuncia) di nascita del figlio può essere resa da uno dei due genitori, da un loro procuratore speciale, dal medico, dall ostetrica o da persona che è stata presente al parto, rispettando l eventuale volontà della madre di non essere nominata. La dichiarazione di nascita deve essere resa entro 10 giorni dalla nascita... Naturalmente in occasione della denuncia deve essere dato anche un nome al bambino, e, se il sesso coincide, perché non suggerire quello del soccorritore? 13

14 Bibliografia 1) Di Giacomo P, Rigon L A. Assistenza Infermieristica e Ostetrica in Area Materno- Infantile. Roma: CEA; ) Lemoine J P. Quaderni dell'infermiere - Ostetricia. Milano: Masson; ) Nappi C (a cura di). Ostetricia e Ginecologia - Vol. 2. Napoli: Idelson; ) Pescetto G, De Cecco L, Pecorari D, Ragni N. Ginecologia e Ostetricia - Vol. 2. Roma: SEU; ) Robertson A. L ostetrica e l arte di sostegno durante il parto. Milano: McGraw Hill; ) Commissione Nazionale Permanente PBLS SIMEUP-IRC. Pediatric Advanced Life Support. Milano: Masson;