Spett.le Comune di Cadoneghe Piazza Insurrezione Cadoneghe (Pd) Nato a (.._) il.. residente in Via/Piazza n..._ iscritto all ordine di n

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1 Modello A AFFIDAMENTO DELL INCARICO PER L AGGIORNAMENTO DEL PIANO DI ZONIZZAZIONE ACUSTICA COMUNALE, DEL PIANO DI RISANAMENTO ACUSTICO E PER LA REDAZIONE DEL REGOLAMENTO ATTIVITÁ RUMOROSE. CIG Z2410AAA04 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETÁ DA RENDERSI AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEGLI ARTT. 46, 47, 75 E 76 DEL D.P.R. 445/2000 E S.M.I. Spett.le Comune di Cadoneghe Piazza Insurrezione Cadoneghe (Pd) Il sottoscritto C.F. Nato a (.._) il.. residente in Via/Piazza n...._ iscritto all ordine di n con sede legale in Via/Piazza.....n.... Cap..._ Città..._(...) Codice fiscale..._ Partita IVA... Telefono... Fax..._PEC... CHIEDE DI ESSERE INVITATO A PARTECIPARE ALLA SELEZIONE INDICATA IN OGGETTO IN QUALITÀ DI: (apporre una croce sulla casella ricorrente) Libero professionista individuale; (art. 90 comma 1 lettera d) Libero professionista temporaneamente associato; (art. 90 comma 1 lettera d) Rappresentante legale dello studio associato art. 90 comma 1 lettera d) (nome Società) Codice fiscale Partita IVA. Legale rappresentante di una società della Società tra professionisti, ai sensi dell'art. 90, comma 1, lett. e) del D. lgs. 163/2006 (nome Società)... Titolare o Legale rappresentante di una società di ingegneria (nome Società) (art. 90 comma 1 lettera f) prestatore di servizi di ingegneria e architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A del DPR 207/2010 stabilito in altri stati membri, costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio paese, (art. 90 comma 1 lettera f bis) Nato a.. il. residente in. (.) Mandatario del raggruppamento temporaneo (nome Società) (art. 90 comma 1 lettera g).; Componente del raggruppamento temporaneo non ancora costituito* (nome Società)..._; *(in tal caso questo modulo dovrà essere predisposto da tutti i componenti del raggruppamento) in qualità di legale rappresentante del consorzio stabile costituito nelle forme di cui all'art. 90 comma lettera h) del D. lgs. 163/2006 denominato (art. 90 comma 1 lettera h) denominato... FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE:... 1

2 A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni previste dalle norme vigenti in materia e di quelle previste dall Art. 76 del DPR 445/2000 DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate dall articolo 76 del medesimo DPR 445/2000 e dal D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.: a) di essere iscritto all Ordine professionale..., della Provincia di... al n....in data..._; b) di possedere la qualifica di tecnico competente in acustica ambientale ai sensi dell art. 2, comma 6 e 7, legge n. 447/1995. (Tale requisito deve essere posseduto dal singolo professionista partecipante, in caso di raggruppamento, dal soggetto che assumerà il ruolo di capogruppo). c) che lo studio/gruppo è iscritto (apporre una croce sulla casella ricorrente): nel registro delle imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura (C.C.I.A.A.) di..._ (l'attività esercitata e riportata nel certificato della CCIAA deve comprendere anche l'attività per servizi relativi al conferimento dell'incarico in oggetto) presso il seguente registro professionale dello Stato di provenienza... ed attesta i seguenti dati generali: - data di iscrizione... - numero di iscrizione..._ - denominazione..._ - forma giuridica..._ - codice fiscale... - partita IVA..._ - indirizzo sede legale: Via/Piazza..._ n.... Cap..._ Città..._(...) Nazione..._ - durata della società (data termine)... - oggetto sociale..._ - organi sociali in carica..._ di seguito indicare i nominativi, le date di nascita, ed il codice fiscale dei soggetti di seguito descritti: - Titolari di cariche o qualifiche... - (da indicarsi nel caso di S.n.c. ) Soci... - (da indicarsi nel caso di S.a.s. ) Soci accomandatari... - (da indicarsi per gli altri tipi di società, cooperative o consorzi) Amministratori muniti di potere di rappresentanza..._ Socio unico persona fisica... Socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci... - Direttori tecnici..._ - Persone in possesso dei poteri di rappresentare ed impegnare legalmente lo studio..._ d) di possedere i requisiti di cui agli artt. 254 (in caso di società di ingegneria) e 255 ( in caso di società di professionisti) del D.P.R. 207/2010; e) che il professionista/studio/gruppo non incorre nelle condizioni di cui all art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163/2006 lett. a), d), e), f), g), h), m) ed m-bis). FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE:... 2

3 f) che (barrare la/e casella/e ricorrente/i e compilare): nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara, non ci sono stati soggetti cessati dalla carica di titolare (nel caso di imprese individuali), socio (per le società in nome collettivo), socio accomandatario (per le società in accomandita semplice), amministratore munito di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società, cooperative o consorzi) e direttore tecnico; nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara, sono cessati dalla carica di titolare (nel caso di imprese individuali), socio (per le società in nome collettivo), socio accomandatario (per le società in accomandita semplice), amministratore munito di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società, cooperative o consorzi) e direttore tecnico, i seguenti soggetti: - cognome e nome..., nato a..._(..._), il..., cessato dalla carica di..._ in data... (aggiungere ulteriori campi secondo necessità) e che per tale/i soggetto/i cessato/i (apporre una croce sulla casella ricorrente): non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, né emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, né sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale; oppure sono state pronunciate le sotto riportate sentenze di condanna passate in giudicato decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale (N.B. devono essere indicate anche le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione): Condanna pronunciata da (indicare autorità giudiziaria, estremi e data del provvedimento dell Autorità Giudiziaria)..._ Per aver commesso in data... (descrivere tipologia reato)... in violazione delle norme..._entità della condanna... (indicare se patteggiato, estinto, riabilitato o altro)..._ (indicare eventuale beneficio della non menzione)..._ (aggiungere ulteriori campi secondo necessità) e conseguentemente gruppo/il consorzio/la società ha adottato i seguenti provvedimenti, dimostrando la completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata: NOTA BENE: la mancata dimostrazione che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata comporta l esclusione dalla procedura di gara. g) di essere in regola con i versamenti dei contributi agli istituti previdenziali ed assistenziali così come previsto dall'art. 90, comma 7, del D.Lgs. n. 163/2006 h) che il gruppo, alla data di scadenza del termine di presentazione dell offerta, non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui e stabilita, ed ha i seguenti dati di posizione assicurativa: - INPS competente per il rilascio del DURC sede di..._ prov.... zona..._ n. matricola aziendale..._ - INAIL competente per il rilascio del DURC sede di... prov.... zona..._ n. codice azienda:... numero PAT..._ descrizione... numero PAT..._ descrizione... - (se caso ricorrente) CASSA EDILE codice azienda..._ n. di posizione... e n.... dipendenti per i quali sono effettuati i versamenti contributivi - (se caso ricorrente) ALTRO ISTITUTO (specificare quale istituto, numero matricola o codice azienda ed eventuali altri dati)... - CCNL APPLICATO (specificare)..._ - DIMENSIONE AZIENDALE (apporre una croce sulla casella ricorrente): da 0 a 5 lavoratori da 6 a 15 lavoratori da 16 a 50 lavoratori da 51 a 100 lavoratori oltre 100 lavoratori - NUMERO ADDETTI che verranno impiegati per l esecuzione dell appalto (apporre una croce sulla casella e compilare): numero addetti impiegati..._ i) che ha adempiuto, all interno dalla propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dal D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.; j) che lo studio/gruppo. in relazione all art.17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, si trova nella seguente situazione (barrare la casella ricorrente): è tenuta all applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed è in regola con le norme stesse, nonché ha ottemperato agli obblighi prescritti sempre dalle stesse norme; FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE:... 3

4 non è assoggettata alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15; non è tenuta all applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili perché, pur avendo un numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18/01/2000 o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione; k) che in relazione a quanto previsto dall art. 38, comma 1, lettera m-ter, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. (apporre una croce sulla casella ricorrente): non ricorrono nei confronti del sottoscritto e nei confronti dei Soci (nel caso di società in nome collettivo), dei soci accomandatari, degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (nel caso di altro tipo di società o consorzio) dei direttori tecnici (in tutti i casi), le circostanze in esso previste; nei propri confronti e nei confronti dei Soci (nel caso di società in nome collettivo), dei soci accomandatari (nel caso di società in accomandita semplice), degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (nel caso di altro tipo di società o consorzio) dei direttori tecnici (in tutti i casi) ricorrono le circostante in esso previste, riferite a (indicare i nominativi, le date di nascita, la residenza, il codice fiscale e la relativa qualifica):..._ l) ai sensi dell art. 253 del D.P.R. 207/2010: di non partecipare alla medesima gara in più di un raggruppamento temporaneo di non partecipare singolarmente e quale componente di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio stabile (in tutti i casi, ad esclusione di un professionista singolo) che nel gruppo che partecipa all affidamento del servizio è presente un professionista laureato, abilitato da meno di cinque anni all esercizio della professione, in qualità di..._ m) che lo studio/gruppo (apporre una croce sulla casella ricorrente): non si è avvalsa dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui all art. 1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall art. 1 della Legge 22/11/2002 n.266 e s.m.i.; si è avvalsa dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui all art. 1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall art. 1 della Legge 22/11/2002 n.266 e s.m.i. ma che il periodo di emersione si è concluso; n) di non aver emesso, senza autorizzazione ai sensi dell art. 1 della L. 386/90 o senza provvista ai sensi dell art. 2 della L. 386/90, assegno o più assegni in tempi ravvicinati e sulla base di una programmazione unitaria di importo superiore a ,69 di non aver, nei cinque anni precedenti, commesso due o più violazioni delle disposizioni previste dai precitati artt. 1 e 2 per un importo superiore complessivamente a ,14, accertate con provvedimento esecutivo; (nel caso di consorzi) o) di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione, sede legale, codice fiscale di ciascun consorziato).. (nel caso di associazione temporanea o consorzio occasionale non ancora costituito) p) che il mandato speciale con rappresentanza o la funzione di capogruppo, in caso di aggiudicazione, sarà conferito a (indicare denominazione, sede legale, codice fiscale di ciascun consorziato)..._.._qualificata come mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti; q) che il giovane professionista abilitato da meno di cinque anni dalla data di pubblicazione dell'avviso è: (nome e cognome)... nato a....iscritto all' Albo della provincia di... al n. dell'anno 19..., Cod. Fisc...P IVA... Natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara: [ ] componente di raggruppamento temporaneo di professionisti; [ ] professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, in qualità di [ ] dipendente di... [ ] collaboratore a progetto di... [ ] socio attivo di... r) di disporre del personale, dei mezzi e delle attrezzature tecniche per eseguire l appalto a cui si intende partecipare; s) di avere preso piena conoscenza e di accettare incondizionatamente e senza riserva alcuna tutte le norme e condizioni previste nel presente avviso, nonché dagli altri documenti di gara e di accettarli in tutte le loro parti senza riserve e condizioni, dando atto che gli stessi sono sufficientemente esplicativi per la definizione delle prestazioni oggetto dell appalto, per consentire l esatta valutazione di tutte le prestazioni e relativi oneri connessi, conseguenti e necessari per l esecuzione a regola d arte del contratto; t) di avere valutato tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dei prezzi e di aver giudicato il prezzo nel suo complesso remunerativo e tale da consentire l offerta presentata; FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE:... 4

5 u) di impegnarsi ad eseguire tutte le prestazioni oggetto dell appalto nei modi e nei tempi prescritti dai documenti di gara e di essere a conoscenza delle penalità previste dal Disciplinare d incarico; v) che l offerta economica presentata tiene conto degli oneri previsti per garantire l esecuzione delle prestazioni nel pieno rispetto delle norme di sicurezza e igiene del lavoro, nonché degli obblighi assicurativi e previdenziali previsti dalla normativa, e dai contratti collettivi nazionali di lavoro e dagli accordi integrativi, applicabili all appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si eseguiranno le prestazioni; w) l'assenza di misure interdittive irrogate ai sensi della circolare n.1733 del 3/11/ rettificata nella G.U.R.I. n.282 del 4/12/2006; x) che nei confronti del professionista/studio/gruppo non è stata irrogata la sanzione amministrativa dell interdizione all esercizio dell attività o del divieto di contrattare con la pubblica amministrazione di cui all art.9, comma 2, lett. a) e c), del D.Lgs. 8 giugno 2001 n. 231 e s.m.i.; y) di aver preso atto che l aggiudicatario, ha l obbligo di produrre la documentazione necessaria per procedere alla stipulazione del relativo contratto (polizza di responsabilità civile, dichiarazione dati per la tracciabilità finanziaria) entro e non oltre il termine perentorio di 10 (dieci) giorni naturali e consecutivi dal ricevimento a mezzo fax della relativa richiesta. L inosservanza di tale obbligo, fatti salvi il caso fortuito o gli impedimenti dovuti a forza maggiore, darà luogo alla decadenza automatica dell aggiudicazione provvisoria con addebito delle eventuali maggiori spese che il Comune dovrà affrontare, a titolo di rivalsa; z) che l offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza, e che si impegna a conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza e che non si è e non si accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la concorrenza, aa) che professionista/studio/gruppo espressamente autorizza la stazione appaltante a trasmettere ogni comunicazione prevista dall art. 79 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., esclusivamente via fax al numero indicato nella presente domanda; bb) di aver preso conoscenza dell obbligo di comunicare alla stazione appaltante, in caso di aggiudicazione, gli estremi del/i proprio/i corrente/i bancario/i o postale/i dedicato/i alle commesse pubbliche di cui all art.3, commi 1 e 7, della L.136/2010 e s.m.i., le generalità e relativo codice fiscale di ciascun delegato ad operare su tale conto corrente, nonché ogni modifica relativa ai dati trasmessi; cc) di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 della D.Lgs. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione esclusivamente ai funzionari e agli incaricati interni ed esterni della stazione appaltante e agli eventuali contro interessati ai predetti procedimenti che ne faranno richiesta motivata ai sensi della normativa vigente ed in particolare della L. 241/90 e s.m.i.; dd) di impegnarsi a rispettare quanto indicato nel Protocollo di Legalità sottoscritto dal Comune di Peschiera Borromeo in data 19/10/2011 presso la Prefettura di Milano. DICHIARA INOLTRE ee) ai sensi dell art. 253 del D.P.R. 207/2010: di non partecipare alla medesima gara in più di un raggruppamento temporaneo di non partecipare singolarmente e quale componente di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio stabile; (in tutti i casi, ad esclusione di un professionista singolo) che nel gruppo che partecipa all affidamento del servizio è presente un professionista laureato, abilitato da meno di cinque anni all esercizio della professione, in qualità di..._; ff) di essere in possesso dei requisiti economico - finanziari e tecnico organizzativi di cui all art. 1 del disciplinare di gara : di aver redatto almeno 1 piano di zonizzazione acustica comunale (in caso di raggruppamento, tale requisito deve essere posseduto almeno dal soggetto in possesso della qualifica di tecnico competente in acustica); di possedere certificata esperienza professionale nel campo dei rilievi fonometrici in ambiente esterno eseguiti ai sensi della legge 447/1995; gg) di individuare i seguenti professionisti che svolgeranno i servizi, specificandone le rispettive qualifiche professionali ( indicare generalità e qualifica professionale; sono le stesse persone di cui il concorrente allega i curricula) Data..._ TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE Allegato: copia documento di identità Nel caso in cui il sottoscrittore sia un Procuratore Speciale, a corredo della domanda deve essere allegata una copia conforme della Procura. FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE:... 5