Il mantenimento dei cateteri venosi periferici negli adulti, nei bambini e nelle gravide: soluzione eparinata o soluzione fisiologica

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1 Il mantenimento dei cateteri venosi periferici negli adulti, nei bambini e nelle gravide: soluzione eparinata o soluzione fisiologica INTRODUZIONE Nelle varie equipe infermieristiche, da tempo, è emerso un forte interesse riguardo la gestione del catetere venoso periferico, in particolare il mantenimento della pervietà ; da quì nasce la necessità di dare una risposta scientifica in grado di soddisfare la buona pratica. Osservando la gestione del CVP dei vari reparti è emerso che non vi è uniformità di pratica nella nostra azienda. Da una piccola indagine a cui hanno partecipato su base volontaria alcuni reparti dell Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi di Bologna, è emerso che le manovre utilizzate sono diverse. I metodi generalmente più utilizzati sono: Utilizzo di eparina diluita in sol. Fisiologica 50UI/5ml preparata in farmacia (metodo utilizzato nel 75% dei reparti) N 10 U.O. Utilizzo di Sol: Fisiologica (nel restante 25% dei reparti) N 4 U.O Attraverso la nostra indagine non è stato possibile documentare l uso di altre manovre assistenziali quali l utilizzo di otturatori, piuttosto che l utilizzo di valvole a pressione positiva. Non siamo riuscite inoltre a verificare con accuratezza in che misura la soluzione eparinata sia quella preparata dalla farmacia, piuttosto che venga predisposta in unità operativa diluendo all interno di un flacone di soluzione fisiologica da 250 ml o da 500 ml, le corrispondenti unità di eparina, pratica che potrebbe essere fonte di infezioni ospedaliere. OBIETTIVI Il nostro obiettivo è stato quello di cercare di dare una risposta che sia in grado di soddisfare i criteri scientifici, dando all operatore sanitario il metodo più efficace e corretto, supportato da evidenze, per non lasciare spazio all improvvisazione o/e per non ricadere nel vecchio concetto: si fà così perché lo si è sempre fatto. Inoltre siamo andati a ricercare studi sull utilizzo e la sicurezza del farmaco (eparina). Tutto ciò ha dati risultati preoccupanti sugli effetti collaterali che la sua somministrazione può causare.

2 Tenendo ben presente che l eparina è un farmaco e come tale necessità di prescrizione medica prima di essere somministrata: PICO P : Pazienti ospedalizzati portatori di CVP. I : utilizzo di eparina diluita per il mantenimento della pervietà del CVP C: non utilizzo di eparina O:occlusione del CVP e complicanze correlate Materiali e metodi Strategia della ricerca La ricerca è avvenuta utilizzando banche dati più appropraiate al nostro tipo di quesito di terapia/trattamento; abbiamo considerato studi primari (RCT) e studi secondari ( revisioni sistematiche e linee guida ) quali : Tripdatabase, Cochrane Library, Clinical Evidence, Medline, Embase e Cinahl. Le parole chiave utilizzate sono state: Vascular access device Peripheral venous catheter Patency Heparin Sodium chloride Adult Children Si riporta in allegato A la tabella della ricerca Criteri di inclusione La ricerca è stata diretta agli studi relativi agli adulti, ai bambini portatori di cateteri venosi periferici. Sono stati esclusi tutti i documenti relativi ai cateteri venosi centrali, ai cateteri per emodialisi, ai cateteri venosi centrali inseriti in via periferica. Sono state considerate le linee guida, alle revisioni sistematiche ed gli RCT, pubblicati dopo il 2000, che fossero in lingua inglese o in italiano. Risultati Un elemento che ha colpito la nostra attenzione è emerso durante l uso della banca dati del National Guideline Clearing House, in cui la visualizzazione di tutte le linee guida relative alla gestione delle linee infusionali è accompagnata dalla seguente visualizzazione:

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4 RACCOMANDAZIONI PER IL LAVAGGIO DEI CATETERI VENOSI PERIFERICI Nell Alert pubblicato dall FDA emerge che la somministrazione di eparina può determinare l esordio, anche tardivo rispetto alla interruzione della terapia, di trombocitopenia indotta da eparina. Si tratta di una condizione determinata da una reazione mediata da anticorpi. Questa patologia, che esordisce con una aggregazione irreversibile delle piastrine può evolvere verso una trombosi venosa e arteriosa. La prevalenza di questa condizione è documentata in letteratura con una prevalenza variabile tra lo 0 ed il 30%. In riferimento alla presenza di questo rischio ed alla possibilità di mantenere pervie le vie venose periferiche a con altri metodi, che non presentano questo pericolo, la letteratura è ormai orientata verso il lavaggio dei CVP mediante soluzione fisiologica. I Studio selezionato (linea guida) RNAO, 2005 Care and Maintenance to Reduce Vascular Access Complication Raccomandazione 7.0 Gli infermieri manterranno la pervietà dei cateteri utilizzando le tecniche del flushing e del locking. (livello IV) Discussione delle evidenze Il mantenimento della pervietà del catetere è una misura importante per tutti i tipi di cateteri venosi. Indipendentemente dalla frequenza, dal tipo o dal volume, la maggioranza della letteratura riguardo il mantenimento della pervietà raccomanda l utilizzo delle tecniche del flushing (lavaggio) e del locking (chiusura) (RCN, 2003). Il flushing previene il miscelarsi di farmaci o soluzioni incompatibili e/o pulisce il lume del catetere dagli aggregati di sangue o fibrina. Il locking previene il ritorno del sangue all interno del lume quando il catetere non è più utilizzato (Ons, 2004). Flushing (lavaggio)

5 Tecnica del flusso turbolento Anche se la questione della tecnica del flusso turbolento è stata trattata in letteratura, non ci sono RCT a suo supporto. Nonostante ciò, il panel raccomanda l uso della tecnica del flusso turbolento come la pratica migliore attualmente disponibile per prevenire l occlusione del catetere. Tutti i cateteri (sia centrali che periferici) devono essere lavati utilizzando la tecnica del flusso turbolento per prevenire il miscelarsi di farmaci o soluzioni incompatibili e per ridurre le complicanze quali gli aggregati di fibrina o l accumulo dei precipitati dei farmaci all interno del lume del catetere. Anche se il flushing è finalizzato a prevenire la formazione di aggregati di fibrina, è importante sapere che tutti i cateteri accumuleranno comunque coaguli di fibrina (ONS, 2004). Al fine di eseguire un lavaggio che abbia una turbolenza, l infermiere dovrà utilizzare il metodo pulsato (iniettare e fermarsi). Questo consente alla soluzione di lavare mediante attrito l interno della parete del dispositivo e di promuovere la rimozione del sangue e della fibrina e di aiutare a pervenire la formazione di precipitati all interno del lume dei cateteri (Dougherty, 1997; RCN, 2003). NB: una pressione di lavaggio eccessiva può causare la partenza di trombi, la disgiunzione del catetere dalla siringa e/o la rottura del catetere. Al fine di ridurre la eccessiva pressione potenziale, è generalmente raccomandato l utilizzo di siringhe di capienza maggiore di 10 ml (RCN, 2003). Le siringhe grandi, infatti, creano minore pressione quando si inietta e maggiore pressione quando si aspira. Le siringhe più piccole, invece, creano maggiore pressione durante l iniezione e minore in fase di aspirazione. Quando si utilizza la tecnica del flusso turbolento, è importante valutare preventivamente il funzionamento del catetere, dato che, in seguito all applicazione di questa tecnica, si può determinare una grande pressione all interno di presidi occlusi o costretti (ad esempio perché piegati o campati). Locking (chiusura) Tecnica della chiusura a pressione positiva La tecnica della chiusura a pressione positiva mantiene una pressione positiva all interno del lume, al fine di prevenire il reflusso ematico dalla vena all interno del lume del catetere, prevenendo così gli aggregati di fibrina, i coaguli e la occlusione trombotica dei dispositivi (INS, 2000; RCN, 2003). Gli infermieri devono sapere come determinare una pressione positiva di chiusura all interno del catetere e dei dispositivi di infusione utilizzati. Hadaway (2001) ha riportato che la tecnica della pressione positiva è raramente utilizzata in modo corretto e coerente, e ciò determina il lento formarsi di coaguli all interno del lume. Quando si utilizza un catetere a punta aperta senza sistemi a pressione positiva, la tecnica corretta comprende il mantenimento di una pressione positiva sullo stantuffo della siringa, mentre si chiude il morsetto e prima di rimuovere la siringa dal tappo del catetere (INS, 2000; Macklin, 1997). Valvole Tappi a pressione positiva I dispositivi con la rimozione positiva dei fluidi, riducono o eliminano la variabile legata all applicazione di un lavaggio non corretto. Molti tappi a pressione positiva determinano una rimozione positiva dei liquidi e una pressione positiva alla fine del catetere. I tappi a pressione positiva rimandano una piccola quantità di liquidi verso la punta del catetere quando il set o la siringa sono disconnessi dalla estremità prossimale del catetere. Ciò impedisce al sangue di refluire all interno del lume. I cateteri che hanno valvole a pressione positiva non devono essere clampati fino al distacco della siringa con cui si è effettuato il lavaggio. I primi studi riportano una riduzione delle occlusioni di questo tipo di cateteri (INS, 2000; RCN, 2003)

6 I quattro elementi del flushing e del locking Gli interventi di lavaggio e chiusura prevedono quattro elementi che devono essere descritti nella terapia del paziente. È importante che gli interventi di lavaggio e chiusura siano eseguite come descrivono le linee guida basate sulle evidenze e sulla ricerca corrente (Epic, 2001b; INS, 2000; RCN, 2003). Questi quattro elementi comprendono: Tipo di soluzione Concentrazione della soluzione Volume della soluzione Frequenza della somministrazione. Tipo di soluzione Flushing: gli infermieri devono utilizzare soluzione fisiologica o altri tipi di soluzioni compatibili (es: acqua per preparazioni inettabili) per lavare il catetere al fine di prevenire il contatto tra soluzioni incompatibili. Locking: le soluzioni di chiusura utilizzati con la tecnica della pressione positiva mantengono la pervietà del catetere prevenendo il reflusso di sangue e riducendo il rischio di formazione di coaguli all interno del lume del catetere, in caso in cui si verifichi un reflusso di sangue. Le soluzioni di chiusura comprendono: Soluzione fisiologica Eparina Si deve utilizzare la soluzione fisiologica in presenza di cateteri con valvole a pressione positiva o con tappi a pressione positiva. Si deve utilizzare l eparina nei cateteri a punta aperta a cui non sono applicate tecnologie a pressione positiva (tappi a pressione positiva). Concentrazione della soluzione Volume della soluzione Flushing: gli infermieri devono utilizzare un sufficiente volume di soluzione per pulire il lume interno del dispositivo (3-5 ml per i CVP ). Il volume dopo il prelievo di sangue o la somministrazione di farmaci deve essere di almeno 20 ml per tutti i cateteri. Macklin (1997) conclude che possono verificarsi dei problemi se si utlizzano volumi troppo piccoli di liquido e mai con volumi troppo grandi. Locking: il volume deve essere almeno doppio rispetto alla capacità del lume del catetere (solitamente tra i 3 ed i 10 ml per tutti i dispositivi Macklin, 1997), più il volume di tutti i dispositivi del sistema di infusione (prolunghe) (INS, 2000). Frequenza di somministrazione

7 Generalmente il lavaggio deve essere effettuato: Dopo il prelievo ematico; Quando si passa da una somministrazione continua ad una somministrazione intermittente; Prima e dopo avere somministrato un farmaco; Prima e dopo avere infuso emocomponenti; Per mantenere pervio un dispositivo non utilizzato (INS, 2000; RCN, 2003). La frequenza dell uso di un dispositivo spesso determina la frequenza di lavaggio e di chiusura. I dispositivi utilizzati in modo intermittente sono lavati prima della somministrazione e sono lavati e chiusi almeno dopo ogni infusione o somministrazione di farmaci. La frequenza del lavaggio varia nei diversi contesti assistenziali ed in relazione al tipo di catetere utilizzato (Ray, 1999). Nonostante ciò, i cateteri devono essere lavati e chiusi ad intervalli definiti per mantenere la pervietà e prevenire l occlusione. CVP Bibliografia Soluzioni, concentrazione e frequenza di lavaggio Lavare routinariamente i CVP con 3-5 ml di soluzione fisiologica o con soluzioni compatibili ad ogni uso. Lavare ogni 12 ore se la frequenza di uso supera le 12 ore. Soluzioni, concentrazioni e frequenza di chiusura Chiudere in modo routinario i CVP utilizzando almeno 1-2ml di soluzione fisiologica. Chiudere il dispositivo usando almeno il doppio del volume contenuto nel catetere e nei dispositivi infusionali accessori (ad esempio per le prolunghe dai 3 ai 10 ml). Dougherty, L. (1997). Reducing the risk of complications in IV therapy. Nursing Standard, 12(5), Hadaway, L. C. (2001). IV risk reducers. Nursing Management, 32(12), Hadaway, L. C. (2003b). Skin flora and infection. Journal of Infusion Nursing, 26(1), Intravenous Nurses Society (2000). Infusion nursing: Standards of practice. Journal of Intravenous Nursing, 23(6S), S1-S88. Intravenous Nurses Society (2002). Policies and procedures for infusion nursing (2nd ed.). Norwood: Author. Journal of Intravenous Nursing, 22(6S), S18-25, S4-7. Macklin, D. (1997). How to manage PICCs. American Journal of Nursing, 97(9), Oncology Nursing Society (2004). Access Device Guidelines (2nd ed.). Pittsburgh: Author. Ray, C. E., Jr. (1999). Infection control principles and practices in the care and management of central venous access devices. Royal College of Nursing (2003). Standards for infusion therapy. London: Author. 2 studio preso in esame REVISIONE SISTEMATICA: L UTILIZZO DELL EPARINA PER PROLUNGARE L USO DEI CVP NEI NEONATI

8 Shah PS, Ng E, Sinha AK. Heparin for prolonging peripheral intravenous catheter use in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Introduzione BACKGROUND L infusione endovenosa di farmaci liquidi e di nutrienti è diventata una pratica indispensabile al giorno d oggi nella cura medica. Il CVP è il metodo più semplice ed è quello che più frequentemente viene usato per le infusioni medicamentose ; può dare origine a complicanze che possono essere di tipo meccanico o infettivo. Le complicanze meccaniche sono: Le trombosi Dislocamento Stravaso Infiltrazioni Flebiti Formazioni di cicatrici Le complicanze infettive possono essere: Sepsi micotiche Batteriche Le trombosi o le flebiti avvengono vicino al sito d inserzione del CVP dove si annidano microrganismi causando l infezione. I fattori che determinano il rischio di queste complicanze sono : La durata dell infusione Il sito d inserzione Il calibro del CVP Il tipo di catetere La velocità dell infusione La turbolenza dello scorrere dei liquidi Le caratteristiche dei componenti dell infusione Ci sono stati vari tentativi per prevenire o ridurre le complicanze. Questi tentativi si basano sulla quantità delle infusioni, la frequenza dei cambi dei CVP, il posizionamento del filtro, l uso topico di glicerina trinitrata idrocortisone o eparina, lavaggio ad intermittenza con soluzione fisiologica eparinata e infusione continua di eparina. In un neonato frequenti cambi del sito ha predeterminato???????? ; in più i ripetuti tentativi di cannulizzazione provocano la rottura della barriera cutanea predisponendo questi pazienti alle infezioni da patogeni opportunisti commensali della cute come quella da stafilococco. Queste infezioni possono essere una minaccia per i neonati. I CVP sono spesso posizionati sul braccio sinistro dei neonati finchè non arriva la complicazione. Di conseguenza i metodi che possono prolungare la durata della pervietà di questi cateteri devono essere vantaggiosi per questi pazienti. L eparina è stata somministrata con iniezione ad intermittenza o a infusione continua per prevenire la formazione di trombosi e conseguentemente garantire il prolungamento della pervietà del CVP. Comunque gli effetti significativi dell eparina sulla profilassi antitrombotica sono stati osservati utilizzando eparina a basso

9 peso molecolare. Diversi altri effetti sono associati all uso di eparina come reazioni allergiche, variazione della crasi ematica causati da errori dei dosaggi dell eparina, emorragia nei bambini pretermine, inoltre l eparina ha indotto trombocitopenia. La validità dell eparina per il prolungamento della pervietà del CVP è stato sistematicamente riesaminato precedentemente. Goode Peterson e Randolph hanno comparato l efficacia dell eparina con l utilizzo della fisiologica in pazienti di ogni età. Queste revisioni hanno concluso che la soluzione fisiologica era tanto efficace quanto l eparina. Comunque solo uno studio di queste revisioni è stato compiuto su neonati, così che l efficacia e la sicurezza dell eparina non erano accertati specificatamente nei neonati. I neonati sono unici nella loro sensibilità e resistenza all eparina e nella prospettiva di una complicanza emorragica cerebrale. ABSTRACT Background I CVP sono largamente usati nella moderna pratica medica. La presenza di una complicanza meccanica o infettiva spesso necessita della rimozione o sostituzione del CVP. L eparina ha dimostrato di essere efficace per la pervietà del catetere arterioso periferico e del CVC, ma non deve risultare una minaccia per le complicanze nei neonati. Obiettivo Il principale obiettivo era quello di determinare l efficacia dell eparina contro il placebo o contro nessun trattamento per la durata della pervietà del CVP, ed è stato definito attraverso il tempo di permanenza dei cateteri. Il secondo obiettivo era quello di fissare gli effetti dell eparina sull ostruzione del catetere,li flebiti o le tromboflebiti, la sepsi della punta del catetere, alterazioni del profilo ematico coagulativo, reazioni allergiche, trombocitopenia, emorragie vascolari e cerebrali, morte. Strategia della ricerca La ricerca letteraria è stata eseguita usando database come : Criteri di selezione L RCT si è basato sul lavaggio o l infusione contro il placebo o nessun trattamento. Questi sono i criteri inclusi nella ricerca. Nello studio sono stati inclusi i neonati ed è riportato su un piccolo numero degli OUTCOMES che sono stati inclusi. Raccolta ed analisi dei dati Per garantire la qualità metodologica degli studi sono stati usati: il criterio di cecità della randomizzazione,la cecità nell intervento,la cecità dwel follow up e la cecità nella valutazione degli OUTCOMES. Gli elementi rilevanti degli Outcomes sono stati estratti e l effetto della grandezza è stato esaminato sulla scala WMD, RR ed RD. Risultati principali Sono stati identificati 10 studi eleggibili. E stata utilizzata sia la soluzione fisiologica eparinata nel lavaggio ad intermittenza che eparina come additivo nell NPT. 5 studi hanno riportato dati sulla durata della pervietà dei CVP.

10 2 di questi studi sono fondati sugli effetti dell eparina, ma non sono statisticamente significativi; 2 studi hanno dimostrato un incremento statisticamente significativo ed 1 studio ha dimostrato una diminuizione statisticamente significativa nella durata della pervietà del CVP utilizzandol eparina. I risultati non sono arrivati attraverso la metanalisi dovuta ad una eterogeneità significativa dei trattamenti. In più sono state segnalate differenze degli studi in termini di qualità metodologica, dosi, collocazione del CVP, vie di somministrazione dell eparina e gli outcome riportati. Per un numero limitato degli studi non ci sono state differenze significative tra l eparina e il placebo o la mancanza di trattamento nei gruppi a rischio di infiltrazioni, flebiti ed emorragie cerebrali. MANTENERE LA PERVIETA DEI CVP NELLE PAZIENTI GRAVIDE OST. Francesca Baiesi Pillastrini, U.O. Ostetricia Prof. Pelusi Assetto coagulativo nelle gravide Nelle donne gravide l assetto coagulativo si modifica: la concentrazione di fibrinogeno aumenta sensibilmente e si modificano anche altri fattori della coagulazione. Il significato fisiologico di queste variazioni deve essere interpretato non nel senso di un reale stato di ipercoagulabilità bensì nel senso che il meccanismo della coagulazione in gravidanza risulta più rapido ed efficace quando si realizzino le opportune condizioni scatenanti. Il tempo di coagulazione in provetta ed il tempo di sanguinamento non presentano sostanziali variazioni. Il tasso di protrombina sovente presenta un modesto aumento soprattutto verso la fine della gravidanza. Nel terzo trimestre è stata osservata anche la comparsa di una certa resistenza all azione anticoagulante dell eparina. Materiali e metodi Vedi tabella di ricerca Risultati In seguito alla revisione della letteratura sono stati identificati solo due RCT che affrontavano l argomento d interesse: Niesen KM, Harris DY, Parkin LS, Henn LT.The effects of heparin versus normal saline for maintenance of peripheral intravenous locks in pregnant women. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs Jul-Aug;32(4): Meyer BA, Little CJ, Thorp JA, Cohen GR, Yeast JD.Heparin versus normal saline as a peripheral line flush in maintenance of intermittent intravenous lines in obstetric patients. Obstet Gynecol Mar;85(3): Discussione I due studi sono stati analizzati e qui di seguito sono indicate le considerazioni emerse per quanto riguarda la validità interna ed esterna dei suddetti lavori. Primo studio: Viene confrontato l uso di eparina 10 U/ml con l uso di soluzione salina per il mantenimento della pervietà dei cateterini venosi in gravide dalla 26 alla 34 settimana di gestazione. Gli outcomes presi in considerazione sono: la durata della pervietà dei cateterini venosi e la comparsa di flebiti.

11 I risultati che i ricercatori hanno ottenuto non sono statisticamente significativi. Inoltre lo studio presenta delle limitazioni rilevanti: sono stati usati cateterini venosi con differente G (16 e 18); non è stato preso in considerazione cosa veniva infuso (per esempio ci sono sostanze che possono essere più lesive di altre sulla parete venosa), nè la frequenza con cui veniva infuso. La rilevazione dei dati inoltre avveniva solo dopo 12 ore dal posizionamento del cateterino e ciò non può dare dati adeguati per la valutazione degli outcomes. Secondo studio: viene confrontato l uso di eparina 100 U/ml con l uso di soluzione salina per il mantenimento della pervietà dei cateterini venosi. Gli outcomes presi in considerazione sono: la durata della pervietà dei catetrini venosi, comparsa di complicanze, eventuali modificazioni dei valori di PTT. Lo studio è stato condotto in maniera estremamente rigorosa, i cateterini avevano G uguali, venivano usati solo per i prelievi di sangue, ogni 6 ore veniva infusa nel cateterino 3 ml di eparina o soluzione salina. Gli operatori erano ciechi, ovvero non sapevano se stavano infondendo eparina o soluzione salina. La valutazione della pervietà non era soggettiva ma valutata attraverso l infusione per gravità da un altezza di 6 piedi. I controlli venivano fatti dopo 48 e 72 ore, tempo sufficiente per valutare correttamente gli outcomes. Le complicanze erano valutate e trattate da personale cieco allo studio. Risultati: L uso di eparina 100 U/ml è più efficace della soluzione salina nel mantenimento della pervietà dei cateterini venosi periferici nelle pazienti. I valori di PTT non si modificano nel gruppo delle pazienti in cui viene usata l eparina. Per quanto riguarda le complicanze, sono significamente ridotte nel gruppo trattato con eparina. 1. Gli autori dello studio indicano come i rischi di comparsa della complicanza più temibile dell uso di eparina cioè la trombocitopenia indotta da eparina sono minimi ma ancora presenti. 2. il numero del campione è ridotto (31 pazienti trattate con eparina, 33 con soluzione salina) Conclusioni Nella pratica clinica del reparto di ostetricia Prof.Pelusi si utilizza eparinare i cateterini con eparina 10 U/ml con risultati soddisfacenti, ma mai misurati in modo sistematico. Sarebbe interessante attuare uno studio rigoroso con questi dosaggi di eparina. Probabilmente si può prendere in considerazione l uso di eparina 100 U/ml in quei rari casi in cui ci si trovi a gestire pazienti gravide che necessitano la presenza di un CVP per periodi lunghi o in cui sia particolarmente difficoltoso reperire un accesso venoso. Un dibattito tra gli operatori sull argomento è auspicabile. CONCLUSIONI Dopo un attenta valutazione critica degli studi ricercati si è constatato che non vi sono significative differenze, per quanto riguarda il mantenimento della pervietà dei cvp, sia che venga utilizzata

12 eparina diluita in soluzione fisiologica oppure soltanto soluzione fisiologica, se utilizzata con le specifiche tecniche che garantiscono una pressione positiva all interno del lume del CVP. E stato dimostrato tuttavia che la somministrazione di eparina può essere connessa con l insorgenza di gravi e talvolta letali, complicanze per il paziente. E questo il motivo per cui, pur mancando una letteratura esaustiva e rigorosa, l utilizzo della soluzione fisiologica per il mantenimento della pervietà dei CVP deve essere preferita all uso di soluzioni eparinate, che espongono il paziente ad un rischio non giustificato da una necessità terapeutica. Raccomandiamo di tener presente che l eparina è un farmaco, e come tale và utilizzato, ma soprattutto deve essere prescritto dal medico prima di essere somministrato, dato che il suo uso può provocare seri danni al paziente. È importante inoltre che per assicurare la stessa efficacia realizzata dall eparina, l utilizzo della soluzione fisiologica sia accompagnato dalle tecniche descritte dalle linee guida. L utilizzo di una tecnica appropriata ed efficace, che riduca i rischi per il paziente, consente l uso più consono delle risorse e garantisce al professionista di operare in sicurezza ed in modo deontologicamente corretto.

13 Allegato A Tabella di ricerca Banca dati Trip database NGC Cochrane database: CDR e DARE Stringa Risultati Limiti "venous access" management 206 di cui selezionati 1 Keyword: venous access devices 5 Treatment/Intervention: venous di cui access devices selezionati 1 peripheral venous catheter and heparin in Title, Abstract or Keywords 3 di cui selezionati 1 Articoli RCN Standard of infusion therapy, Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Care and maintenance to reduce vascular access complications. Toronto (ON): Registered Nurses Association of Ontario (RNAO); 2005 Apr. 88 p. Shah PS, Ng E, Sinha AK. Heparin for prolonging peripheral intravenous catheter use in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Medline Mesh "Catheterization, Peripheral"[MeSH] AND "Heparin"[MeSH] AND "Sodium Chloride"[MeSH] AND Randomized Controlled Trial[ptyp] AND (English[lang] OR Italian[lang]) AND "adult"[mesh Terms] AND "humans"[mesh Terms] Clinical query specific (("Catheterization, Peripheral"[MeSH] AND "Heparin"[MeSH] AND "Sodium Chloride"[MeSH]) NOT arterial[all Fields]) AND (randomized controlled trial[publication Type] OR (randomized[title/abstract] AND controlled[title/abstract] AND trial[title/abstract])) Niesen KM, Harris DY, Parkin LS, Henn LT. The effects of heparin versus normal saline for maintenance of peripheral intravenous locks in pregnant women. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs Jul- Aug;32(4): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Meyer BA, Little CJ, Thorp JA, Cohen GR, Yeast JD. Heparin versus normal saline as a peripheral line flush in maintenance of intermittent intravenous lines in obstetric patients. Obstet Gynecol Mar;85(3): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

14 Clinical query sensitive (("Catheterization, Peripheral"[MeSH] AND "Heparin"[MeSH] AND "Sodium Chloride"[MeSH]) Clinical query Therapy Sensitive Clinical query therapy sensitive ((("Catheterization, Peripheral"[MeSH] AND "Heparin"[MeSH] AND "Sodium Chloride"[MeSH]) NOT arterial[all Fields]) NOT pregnan* ) "Injections, Intravenous"[MeSH] AND "Heparin"[MeSH] AND "Sodium Chloride"[MeSH] : ASHP Commission on Therapeutics. ASHP therapeutic position statement on the institutional use of 0.9% sodium chloride injection to maintain patency of peripheral indwelling intermittent infusion devices. Am J Health Syst Pharm Jul 1;63(13): No abstract available. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 2: Thamlikitkul V, Indranoi A. Switching from heparinized saline flush to normal saline flush for maintaining peripheral venous catheter patency. Int J Qual Health Care Jun;18(3): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 1: Myrianthefs P, Sifaki M, Samara I, Baltopoulos G. The epidemiology of peripheral vein complications: evaluation of the efficiency of differing methods for the maintenance of catheter patency and thrombophlebitis prevention. J Eval Clin Pract Feb;11(1):85-9. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 1: Shoaf J, Oliver S. Efficacy of normal saline injection with and without heparin for maintaining intermittent intravenous site. Appl Nurs Res Feb;5(1):9-12. Bibliografia Niesen KM, Harris DY, Parkin LS, Henn LT.The effects of heparin versus normal saline for maintenance of peripheral intravenous locks in pregnant women. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs Jul-Aug;32(4): Meyer BA, Little CJ, Thorp JA, Cohen GR, Yeast JD.Heparin versus normal saline as a peripheral line flush in maintenance of intermittent intravenous lines in obstetric patients. Obstet Gynecol Mar;85(3): Shah PS, Ng E, Sinha AK. Heparin for prolonging peripheral intravenous catheter use in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

15 Dougherty, L. (1997). Reducing the risk of complications in IV therapy. Nursing Standard, 12(5), Hadaway, L. C. (2001). IV risk reducers. Nursing Management, 32(12), Hadaway, L. C. (2003b). Skin flora and infection. Journal of Infusion Nursing, 26(1), Intravenous Nurses Society (2000). Infusion nursing: Standards of practice. Journal of Intravenous Nursing, 23(6S), S1-S88. Intravenous Nurses Society (2002). Policies and procedures for infusion nursing (2nd ed.). Norwood: Author. Journal of Intravenous Nursing, 22(6S), S18-25, S4-7. Macklin, D. (1997). How to manage PICCs. American Journal of Nursing, 97(9), Oncology Nursing Society (2004). Access Device Guidelines (2nd ed.). Pittsburgh: Author. Ray, C. E., Jr. (1999). Infection control principles and practices in the care and management of central venous access devices. Royal College of Nursing (2003). Standards for infusion therapy. London: Author.