Impatto dell invecchiamento della popolazione sull organizzazione socio-sanitaria: necessità di un nuovo modello di assistenza continuativa

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1 Rassegne Impatto dell invecchiamento della popolazione sull organizzazione socio-sanitaria: necessità di un nuovo modello di assistenza continuativa Umberto Senin, Antonio Cherubini, Patrizia Mecocci Population aging is characterized by a marked increase in the number of subjects aged 80 years or more (the oldest old). In this group frailty is extremely common. Frailty is a recently identified condition resulting from a severely impaired homeostatic reserve, that places the elderly at the highest risk for adverse health outcomes, including dependency, institutionalization and death, following even trivial events. Geriatric medicine proposes an original methodology for the management of frail elderly subjects, the so called comprehensive geriatric assessment, as well as a model of longterm care. These have been shown to reduce the risk of hospitalization and nursing home admission, with a parallel decrease in expenses and an improvement in the patient s quality of life. The effectiveness of the long-term care system depends on: 1) the availability of all the services that are necessary for the frail elderly, both in the hospital and in the community; 2) the presence of a coordinating team, the comprehensive geriatric assessment team, that develops and implements the individualized treatment plans, identifies the most appropriate setting for each patient and verifies the outcomes of the interventions; 3) the use of common comprehensive geriatric assessment instruments in all the settings; 4) the gerontological and geriatric education and training of all the health care and social professionals. (Ann Ital Med Int 2003; 18: 6-15) Key words: Comprehensive geriatric assessment; Frail elderly; Long-term care. Lo scenario di riferimento L invecchiamento della popolazione, caratterizzato da un prevalente aumento della componente più anziana (Fig. 1), sta comportando una crescita esponenziale di soggetti malati cronici e disabili, così come un progressivo allungamento dell aspettativa di vita in condizioni di cronicità e disabilità. L Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA) promosso dal Consiglio Nazionale delle Ricerche, ha dimostrato come la disabilità, soprattutto quella grave, rappresenti una realtà assai comune nella popolazione ultraottantenne (Fig. 2) 1,2 da attribuire ai seguenti fattori: l invecchiamento, che di per sé comporta una progressiva riduzione delle capacità funzionali; la sedentarietà, che ha un forte impatto negativo sulle capacità funzionali dell anziano ed è estremamente diffusa in età avanzata 3 ; l elevata prevalenza in questo segmento di popolazione di condizioni e malattie croniche invalidanti; la maggiore sopravvivenza dell anziano anche in condizioni di malattia e disabilità. Un altra condizione tipica di questo segmento di popolazione è la cosiddetta sindrome da fragilità. Si tratta Sezione di Gerontologia e Geriatria, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Scuola di Specializzazione in Geriatria (Direttore: Prof. Umberto Senin), Università degli Studi di Perugia 2003 CEPI Srl di una nuova entità clinica, con una propria base eziopatogenetica ed un proprio corredo fenomenologico, per la quale recentemente la gerontologia e la geriatria hanno proposto una specifica metodologia di valutazione, nonché protocolli di intervento ed assistenziali elaborati ad hoc. Le principali caratteristiche dell anziano con sindrome da fragilità (frail elderly) sono riportate in tabella I. Esse sono sostanzialmente espressione di un elevata labilità omeostatica da ricondurre alla presenza di riserve funzionali estremamente ridotte ( omeostenosi ) della quale esemplificativo è il cosiddetto scompenso a cascata (Fig. 3) 4. Si tratta di un paziente con caratteristiche biologiche e funzionali di un invecchiamento avanzato, contemporaneamente affetto da più malattie e quindi costretto ad assumere più farmaci, spesso con i segni della denutrizione, a rischio di perdita dell autonomia funzionale, se non già disabile, in condizioni socio-economiche frequentemente disagiate (Fig. 4). In realtà questi elementi, anche quando tutti presenti nello stesso soggetto, non sono sempre sufficienti per individuare la sindrome da fragilità. La diagnosi è infatti ancora oggi sostanzialmente affidata alla esperienza clinica più che a definiti criteri oggettivi, dal momento che nessuno di quelli fino ad oggi proposti si è rivelato soddisfacente. Il convincimento è comunque che alla fragilità l anziano arrivi dopo un lungo percorso, che passa attraverso fasi progressive, quale risultato di una sinergia negativa di nu- 6

2 Umberto Senin et al. TABELLA I. Conseguenze della sindrome clinica da fragilità. FIGURA 1. Popolazione italiana (dati ISTAT). Stato di salute psicofisica estremamente instabile Elevato rischio di rapido peggioramento delle condizioni generali e delle capacità funzionali in corso di eventi acuti, anche di modesta entità Elevato rischio di ospedalizzazioni ripetute Elevato rischio di complicanze Guarigione dopo un evento acuto tardiva e spesso incompleta Elevato rischio iatrogeno Elevato rischio di cadute e fratture Necessità di lunghi periodi di tempo per il raggiungimento della stabilizzazione clinica ed, ancor più, per un soddisfacente recupero funzionale Elevato rischio di perdita dell autosufficienza e di istituzionalizzazione Elevata mortalità FIGURA 2. Prevalenza nei due sessi della difficoltà nelle attività basilari della vita quotidiana (ADL - fare il bagno, vestirsi, usare la toilette, spostarsi, continenza di feci e urine, alimentarsi) (A) e nelle attività strumentali della vita quotidiana (IADL - usare il telefono, fare la spesa, preparare i pasti, curare la casa, fare il bucato, spostarsi fuori casa, assumere farmaci, usare il denaro) (B) in base all età 1,2. FIGURA 3. Nell anziano fragile una non corretta pratica clinica può innescare una serie concatenata di eventi negativi (scompenso a cascata) che possono portare il paziente ad un punto di non ritorno (scompenso terminale) 4,5. IVU = infezione delle vie urinarie. merosi fattori infiammatori, metabolici, funzionali, psicologici, ecc., che accentuando la perdita conseguente all invecchiamento delle capacità omeostatiche dei differenti organi ed apparati, ed in particolare dei grandi sistemi integrativi (immunitario, psiconeuroendocrino), portano il soggetto ad una condizione di estrema vulnerabilità 5. È partendo da questa ipotesi che la ricerca gerontologica sta profondendo numerose risorse economiche ed umane FIGURA 4. Elementi che individuano l anziano fragile (frail elderly). 7

3 Ann Ital Med Int Vol 18, N 1 Gennaio-Marzo 2003 nella speranza di arrivare ad acquisire elementi di conoscenza che consentano l attivazione di programmi di prevenzione, in grado di contrastare efficacemente questa condizione nella quale la moderna medicina geriatrica ha identificato le basi più solide della sua specificità e l obiettivo primario del suo intervento. L anziano fragile è oggi considerato il paziente geriatrico per antonomasia Scrive infatti Hazzard 6 nell introduzione al suo famoso Trattato di Geriatria: Alla domanda: chi è il tipico paziente geriatrico? La risposta è: pensa al più anziano, al più malato, al più complicato ed al più fragile dei tuoi pazienti... Questo paziente è affetto di solito da multiple malattie e deficit funzionali, la presentazione è spesso atipica, i suoi problemi di salute sono cronici, progressivi, solo in parte reversibili.... Ed analogamente afferma Linda Fried: l identificazione, la valutazione ed il trattamento dell anziano fragile costituiscono il fondamento della medicina geriatrica 5. Tipico esempio di anziano fragile è quello affetto da demenza. Si tratta infatti di un paziente altamente complesso per la molteplicità dei bisogni, che sono sociali e sanitari insieme e continuamente variabili nel tempo, per la disabilità via via crescente fino alla totale perdita di ogni autonomia, per l enorme necessità di risorse economiche, psicologiche, fisiche e di tempo necessarie ad assisterlo 7. Sono questi gli elementi che, unitamente alla rilevante dimensione epidemiologica della demenza (Fig. 5) 8, frutto dell invecchiamento intenso e veloce della popolazione, hanno portato le società occidentali a considerare questa patologia una vera e propria emergenza socio-sanitaria. Il modello assistenziale attuale Nei confronti dell anziano malato cronico, disabile e/o fragile, il carico assistenziale viene oggi, in Italia, per la massima parte sostenuto dalla famiglia. FIGURA 5. Prevalenza della demenza in Europa 8. In particolare: - è generalmente una figlia, già alle soglie della senilità, ad avere cura dei propri genitori o suoceri molto anziani (una donna di 60 anni su 3 ha ancora in vita la madre di età compresa tra 80 e 90 anni); - questo compito viene spesso svolto ininterrottamente giorno e notte, 7 giorni su 7, per diversi anni; - frequentemente il familiare che svolge in prima persona tale gravoso impegno (caregiver) va incontro ad uno scadimento del proprio stato di salute psicofisica (cosiddetto stress del caregiver). Il motivo di tale realtà, se da una parte è storicamente da attribuire al ruolo centrale della famiglia nel soddisfare i bisogni che nascono al proprio interno, dall altra è da ricondurre al fatto che l organizzazione socio-sanitaria vigente è riconducibile ad una società che aveva bisogni assistenziali diversi, determinati primariamente dalle malattie acute infettive che falcidiavano la popolazione infantile e giovane adulta, laddove, quando presente, la cronicità era solitamente di breve durata e la disabilità sostanzialmente si identificava negli invalidi di guerra o civili. La popolazione anziana, e soprattutto molto anziana, era numericamente irrilevante e quando si ammalava aveva breve aspettativa di vita. Ma vi è un altro elemento da considerare: l anziano malato cronico, disabile e/o fragile, è anche paziente non remunerativo per le strutture sanitarie ed assistenziali, sia pubbliche che private, data la sua complessità, l estrema instabilità delle sue condizioni cliniche, l eterogeneità dei suoi bisogni, che ne rendono impossibile l inserimento in ben definite categorie diagnostiche, oltre ad essere spesso disturbante e quindi scomodo da gestire. Nei confronti di questa nuova popolazione di malati, la cui numerosità ha assunto le dimensioni di una vera e propria epidemia, la nostra società offre di fatto ancora oggi un modello assistenziale che poggia sui seguenti elementi: la famiglia: si tratta però di un istituto in via di disgregazione, sia per la riduzione del numero dei figli per coppia (in media 1.4) che, soprattutto, per la sempre minore disponibilità della donna all assistenza, a causa del suo progressivo inserimento nel mondo del lavoro; l ospedale: è di fatto ancora la struttura sanitaria di riferimento. Esso però, oltre a non essere stato concepito e realizzato dal punto di vista architettonico, organizzativo e funzionale per accogliere questa tipologia di pazienti, si trova in una fase di progressiva modificazione del ruolo, sempre più orientato verso la cura dell acuzie e l offerta di prestazioni diagnostico-terapeutiche ad elevata tecnologia ed impegno, anche in rapporto all introduzione del sistema di finanziamento basato sui diagnosis-related 8

4 Umberto Senin et al. group che lo porta sempre più ad evitare pazienti con necessità di cura a lungo termine ed a bassa complessità clinica 9 ; i servizi assistenziali territoriali: pur rappresentando la proposta più logica per i bisogni dell anziano malato cronico disabile e/o fragile sono del tutto carenti e non progettati ad hoc. L assistenza domiciliare non prevede spesso una reale integrazione socio-sanitaria e fornisce interventi solo parcellari e discontinui (tipica è la sospensione del servizio nelle ore notturne e nei giorni festivi!); i servizi riabilitativi sono insufficienti ed in alcune aree del tutto assenti; le strutture di assistenza a medio e lungo termine sono rare, distribuite in maniera disomogenea, il più delle volte prive dei necessari requisiti; il collegamento funzionale fra le varie strutture e servizi socio-sanitari di fatto non esiste per cui non è possibile l attivazione di alcun progetto assistenziale e, tanto meno, la verifica dei risultati raggiunti; la professionalità degli operatori è generalmente insufficiente e comunque, nella maggioranza dei casi, non è frutto di una formazione specifica; il medico di medicina generale: è il soggetto su cui poggia la responsabilità delle risposte sanitarie ai bisogni di questi anziani, sia quando degenti nel proprio domicilio, sia quando ospiti in strutture residenziali; anch egli però manca dell idonea preparazione in quanto formatosi in una Accademia che fino ad oggi ha completamente ignorato questa tipologia di pazienti. Questo è quanto da tempo riconosciuto nel mondo anglosassone come chiaramente denunciato in questo editoriale pubblicato già nel 1989 su JAMA L insegnamento della medicina in questi ultimi 50 anni ha avuto come oggetto principale la cura del paziente ricoverato nell ospedale per acuti. Questo modello, se è appropriato per un paziente di 35 anni, lo è molto meno per uno di 80. Continuando ad occuparsi del malato acuto, trascurando le problematiche più complesse della conservazione e del miglioramento dell autonomia funzionale nell individuo disabile, il sistema di formazione del medico non ha saputo rispondere ad un importante bisogno sociale 10. Di quanto il sistema assistenziale vigente sia profondamente inadeguato ne sono dimostrazione esemplificativa: - il numero via via crescente di anziani non autosufficienti assistito da badanti, il più spesso provenienti da altri paesi, con le ovvie difficoltà di adattamento reciproco legato alla differente lingua e cultura; - il fatto che le case di riposo, progettate per dare ospitalità negli ultimi anni di vita ai vecchi bisognosi, poveri e soli, sono diventate veri e propri mini-ospedali, un concentrato di cronicità, disabilità, sofferenza psicofisica, senza avere adattato le caratteristiche strutturali, organizzative e funzionali alla diversa tipologia degli ospiti (Tab. II); - l assenza di uno specifico capitolo di spesa nel Bilancio dello Stato per la non autosufficienza, che porta oggi ad ipotizzare la creazione di fondi integrativi data la ineludibilità del problema. TABELLA II. Tipologia degli ospiti di una residenza per anziani a Perugia nell anno 2001 (dati personali). Caratteristiche Maschi Femmine Totale clinico-assistenziali (n = 27) (n = 58) (n = 85) Età media (anni) Autosufficienti (%) Disabili (%) Lievi (in 1 ADL) Moderati (in 2 ADL) Gravi (in 3-5 ADL) Totali Demenza (%) Immobilità (confinamento in letto/poltrona) (%) Ictus (%) Frattura femore (%) ADL = attività basilari della vita quotidiana. La proposta della medicina geriatrica per l anziano fragile: il modello di assistenza continuativa Sulla base di positive esperienze compiute in altri paesi, è possibile affermare che l anziano malato cronico, disabile e/o fragile necessita di un sistema assistenziale ad hoc, in grado di garantire risposte tempestive ed efficaci a bisogni che sono nel contempo sociali e sanitari, nonché molteplici e mutevoli nel tempo Il modello assistenziale proposto è quello dell assistenza continuativa (AC), concepito per fornire risposte integrate, globali e continue nel tempo 16. Esso infatti è l unico veramente in grado di prendersi cura di un paziente nei confronti del quale interventi sporadici e/o settoriali sono del tutto insufficienti, se non addirittura inutili. Oltre a rispondere in maniera qualitativamente adeguata ai bisogni di questo paziente, questo modello si è anche dimostrato economicamente vantaggioso in quanto riduce l ospedalizzazione impropria e, conseguentemente, i costi dell assistenza ospedaliera, che più di ogni altra voce incidono sulla spesa sanitaria (Tab. III) Il modello di AC richiede la contemporanea disponibilità di definiti servizi e strutture che, lavorando in stretta collaborazione con il medico di medicina generale, vengono a configurare, nel loro insieme, una funzione assi- 9

5 Ann Ital Med Int Vol 18, N 1 Gennaio-Marzo 2003 TABELLA III. Impatto dell attivazione di un sistema di assistenza continuativa per l anziano sulla spesa sanitaria. In Italia oltre il 50% della spesa sanitaria è assorbita dall assistenza ospedaliera In Umbria il tasso di ricovero ospedaliero dei soggetti 65 anni è pari al 39%, più del doppio rispetto a quello dei soggetti di età inferiore, con un tasso di ritorno (considerando solo il secondo ricovero) del 27% sul totale dei ricoveri, a causa della maggiore morbidità nell anziano e della carenza di servizi alternativi 16 È stata dimostrata, sia all estero che nel nostro paese, la possibilità di ridurre il tasso di ospedalizzazione dell anziano, e quindi i costi sanitari, attivando un modello di organizzazione socio-sanitaria a rete capace di fornire assistenza continuativa Esperienza della British Columbia 18 dei posti letto per acuti: da 5.1 a 2.4 in 15 anni Esperienza di Rovereto 19 del 34% del numero dei ricoveri e della spesa ospedaliera in 1 anno del 48% della spesa per l istituzionalizzazione TABELLA IV. Caratteristiche di fondo dei servizi per l assistenza continuativa 20. Non devono essere di seconda categoria No all attivazione o accreditamento solo per motivazioni economiche (risparmio) No ad un offerta di bassa qualità secondo il principio che qualsiasi cosa è meglio di niente Devono essere in grado di raggiungere specifici obiettivi Caratteristiche architettoniche, organizzative e funzionali idonee Sicuro collocamento in un sistema di servizi integrati Devono essere sottoposti ad un forte controllo di qualità Dimostrata capacità di raggiungimento degli obiettivi Le tariffe devono essere in rapporto ai costi reali Tipologia degli utenti Complessità e durata dei trattamenti Gli operatori devono avere una specifica formazione gerontologico-geriatrica stenziale complessa, le cui caratteristiche di fondo sono quelle riassunte in tabella IV 20. Vengono di seguito descritte la tipologia e le principali finalità dei servizi e delle strutture necessari per la realizzazione di un efficace modello di AC. Unità geriatrica per acuti Si tratta di un unità di degenza ospedaliera con specifica competenza a trattare anziani fragili con problematiche mediche acute. Il suo paziente di elezione non è qualsiasi anziano con problematiche mediche internistiche acute, ma piuttosto quello fragile con problematiche acute tipicamente geriatriche (ad esempio disturbi della cognitività e/o del comportamento e/o dell affettività ad insorgenza acuta, rapida perdita dell autonomia funzionale senza cause apparenti, cadute, sindrome da immobilizzazione, malnutrizione, ecc.). Trattandosi di un paziente ad altissimo rischio di rapido peggioramento dello stato di salute data la sua estrema labilità omeostatica (scompenso a cascata), è indispensabile che tale unità si collochi all interno di una struttura ospedaliera che sia in grado di fornire in maniera tempestiva tutti i servizi diagnostici e tutte le competenze specialistiche necessarie. Le caratteristiche architettoniche e funzionali devono prevedere l assenza di barriere architettoniche, la possibilità di supervisione continua dei degenti da parte del personale, servizi igienici attrezzati, area di fisiochinesiterapia, ecc. Il personale è rappresentato da un team multidisciplinare con specifica formazione gerontologica e geriatrica (geriatri, infermieri geriatrici, tecnici della riabilitazione, assistenti sociali, ecc.), numericamente idoneo ad assistere pazienti così instabili e complessi senza soluzione di continuità, come purtroppo non avviene oggi nei giorni festivi per il servizio riabilitativo. Essa deve essere inoltre in collegamento funzionale con i servizi territoriali. L unità geriatrica per acuti è quindi un unità di degenza ospedaliera diversa da un tradizionale reparto di medicina Day hospital geriatrico È sezione dell unità geriatrica per acuti, la cui funzione è quella di offrire all anziano prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative che evitino il ricovero in regime di degenza. Esso deve prevedere spazi multipli, tra loro interdipendenti e strettamente connessi con gli altri servizi dell ospedale. In particolare devono essere presenti ambulatori per visita medica geriatrica, ambienti attrezzati per la valutazione della disabilità, ambulatori per la valutazione e la riabilitazione dei deficit cognitivi, per attività diagnostiche strumentali specifiche, nonché aree per la fisiochinesiterapia e la terapia occupazionale 23. Spedalizzazione domiciliare Fornisce a domicilio prestazioni diagnostiche e terapeutiche normalmente effettuate in ospedale. Essa consente sia di mantenere nel proprio ambiente anziani altrimenti da ricoverare, sia di dimetterli più precocemente in quanto, essendo sotto la responsabilità assistenziale diretta del presidio ospedaliero, viene ad essere garantita la continuità della cura. La spedalizzazione domiciliare si rivolge particolarmente ai pazienti che vanno incontro a frequenti riacutizzazioni di patologie croniche, a quelli con necessità di assistenza medica, rieducativa, psicologica a seguito di interventi mutilanti (amputati, laringectomizzati, colostomizzati, ecc.) ed ai malati terminali 20,25. Assistenza domiciliare integrata Ha il compito di soddisfare a domicilio le esigenze di anziani con necessità di assistenza sia di tipo sociale (igie- 10

6 Umberto Senin et al. ne personale, pulizia dell appartamento, pasti caldi, disbrigo di pratiche amministrative, ecc.), che sanitario. Il suo obiettivo prioritario è quello di mantenere il più a lungo possibile l anziano nel proprio ambiente familiare e di ridurre i ricoveri ospedalieri, nonché rendere possibile una più precoce dimissione dall ospedale 20, Centro diurno Si rivolge soprattutto all anziano con demenza. La sua finalità è quella di dare sollievo alle famiglie impegnate in un assistenza spesso estenuante consentendo loro nel contempo di mantenere i propri impegni di lavoro. Nel servizio operano assistenti sociali, terapisti occupazionali, musicoterapeuti, psicologi, fisioterapisti ed infermieri professionali 5. Residenza sanitaria assistenziale La residenza sanitaria assistenziale (RSA) si colloca tra i servizi socio-sanitari residenziali territoriali 31,32. Nella sua definizione l aggettivo sanitaria sottolinea che si tratta di una struttura propria del Sistema Sanitario Nazionale, mentre il termine residenza indica la sua collocazione extraospedaliera. Soggetti di elezione per la RSA sono: anziani prevalentemente non autosufficienti bisognosi di assistenza e cura continuativa a lungo termine per la molteplicità e complessità dei loro bisogni; anziani che dopo un evento acuto necessitano di un ulteriore periodo di trattamento medico e riabilitativo da attuarsi in maniera intensiva e continuativa; anziani con necessità di osservazione medico-infermieristica in attesa di un idonea organizzazione ambientale e/o familiare che consenta loro di tornare al domicilio o, comunque, temporaneamente accolti per ridurre il carico assistenziale delle famiglie (ospitalità solo diurna, solo notturna o comunque per periodi limitati); malati terminali per i quali non è ipotizzabile nessuna ulteriore terapia o accertamento diagnostico. Il suo organico dovrebbe essere composto dal medico specialista in geriatria, da operatori a valenza sanitaria (infermieri, terapisti della riabilitazione, logopedisti, terapisti occupazionali, podologi), a valenza sociale (assistenti sociali), ed a valenza mista (psicologi, operatori di assistenza). Gli obiettivi della RSA sono quelli di ottenere il massimo recupero funzionale avendo come priorità, quando possibile, la restituzione del paziente al proprio contesto abitativo e/o familiare (riabilitazione globale), altrimenti contrastare la caduta ad un grado di disabilità sempre maggiore (riabilitazione di mantenimento), impedire con ogni mezzo l emarginazione e l isolamento e favorire la comunicazione interpersonale (riattivazione psicosociale), prevenire nei totalmente disabili e stabilmente allettati la sindrome da immobilizzazione mediante un piano globale di assistenza. Essa va quindi progettata ed organizzata in modo da evitare che ai danni provocati dalla polipatologia e dalla disabilità si assommino quelli dovuti all istituzionalizzazione, nella piena consapevolezza che: L assistenza fornita in una RSA testimonia il livello di civiltà di una comunità. Qualsiasi intervento in quest area è quindi sempre accompagnato da problematiche complesse, che investono non solo la specificità del problema, ma soprattutto le modalità e l impegno con le quali una certa convivenza civile decide di occuparsi della porzione più fragile dei concittadini anziani 33. La RSA rappresenta inoltre un importante sede di formazione ed aggiornamento professionale continuo del personale sia paramedico che medico e di preparazione specifica del volontariato, degli obiettori di coscienza e del personale delle cooperative di servizio che, a titolo diverso, operano nel settore dell assistenza all anziano. Organizzazione del modello di assistenza continuativa Perché l AC sia in grado di raggiungere gli obiettivi per cui è stata disegnata, realizzata e sperimentata, occorre che le strutture ed i servizi che la compongono siano inseriti in un modello a rete (Fig. 6), cioè in un vero e proprio circuito assistenziale che si faccia carico dell anziano e della sua famiglia nel continuo evolversi dei bisogni 20,34. Fulcro di tale modello è un team operativo, la cosiddetta unità di valutazione geriatrica (UVG), composta dal medico geriatra, dall assistente sociale e dall infermiere geriatrico, ai quali si affiancano, oltre al medico di medicina generale, altre figure professionali, in base alle diverse problematiche e necessità del soggetto. FIGURA 6. Il modello a rete di assistenza continuativa dell anziano fragile. ADI = assistenza domiciliare integrata; CD = centro diurno; DHG = day-hospital geriatrico; RSA = residenza sanitaria assistenziale; SD = spedalizzazione domiciliare; UGA = unità geriatrica per acuti; UVG = unità di valutazione geriatrica. 11

7 Ann Ital Med Int Vol 18, N 1 Gennaio-Marzo 2003 L UVG ha il compito di valutare l anziano in tutte le sue componenti fisica, psichica, funzionale, relazionale, sociale ed economica, al fine di elaborare il piano individualizzato di assistenza, indirizzare il paziente verso le strutture ed i servizi previsti dal sistema a rete, nonché verificare il raggiungimento degli obiettivi prefissati 13,20,23. Metodologia operativa nel modello di assistenza continuativa: la valutazione multidimensionale geriatrica Il corretto funzionamento dell AC richiede l utilizzo di una metodologia originale, la valutazione multidimensionale (VMD) geriatrica traduzione letterale dell americano comprehensive geriatric assessment Essa, oltre che momento valutativo-diagnostico, rappresenta lo strumento per la cura ed assistenza del paziente. La VMD è stata definita infatti come... valutazione multidisciplinare, con la quale vengono identificati e spiegati i molteplici problemi dell individuo anziano, vengono valutate le sue limitazioni e le sue risorse, vengono definite le sue necessità assistenziali e viene elaborato un programma di cura complessiva per commisurare gli interventi a tali necessità Tale metodologia si differenzia pertanto dall approccio medico tradizionale in quanto esplora in maniera sistematica la salute fisica, lo stato cognitivo, psicoemozionale e funzionale, la condizione socio-economica e l ambiente di vita, consentendo di costruire il piano individualizzato di intervento ed assistenza. La VMD, che oggi si avvale anche di supporti informatici 42,43, è considerata lo strumento tecnologico della medicina geriatrica. Numerosi sono ormai gli studi condotti in differenti ambiti assistenziali ospedale per acuti, RSA, domicilio che hanno dimostrato l efficacia di tale metodologia. I risultati complessivi, valutati mediante metanalisi, consentono allo stato attuale di concludere che la gestione dei pazienti con VMD porta ad evidenti vantaggi non solo in termini di riduzione della mortalità, ma anche e soprattutto di qualità della vita. È necessario tuttavia sottolineare che tali risultati sono stati ottenuti solo quando l UVG non si è limitata alla sola valutazione ma ha avuto la possibilità di prendersi totalmente a carico i pazienti, seguendoli nel tempo (Tab. V) 44. L efficacia della VMD all interno dell AC è stata confermata anche in Italia nello studio caso-controllo condotto nella città di Rovereto 19 : è stato documentato un miglioramento dello stato funzionale e cognitivo nel gruppo di anziani trattati, parallelamente ad una riduzione della spesa per l assistenza sanitaria (Tab. III). Recentemente sono state elaborate da parte di un gruppo di ricercatori e clinici che operano all interno della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria, il Laboratorio di Epidemiologia Clinica della Sede dell Istituto Nazionale di Ricerca e Cura per l Anziano di Firenze e la Società Italiana di Medicina Generale Linee guida sull utilizzazione della valutazione multidimensionale per l anziano fragile nella rete dei servizi 45. L iniziativa, finanziata nell ambito dei progetti di Ricerca Finalizzata del Ministero della Salute, aveva come obiettivo verificare in che misura i risultati conseguiti con l applicazione della VMD apparsi nella letteratura degli ultimi anni fossero traducibili in una serie di raccomandazioni applicabili alla realtà del Sistema Sanitario Nazionale Italiano, nel profondo convincimen- TABELLA V. Metanalisi dei risultati degli studi nei quali la valutazione multidimensionale geriatrica è stata sperimentata in diversi ambiti assistenziali 44. Tipo di studio Risultati a 12 mesi Mortalità Nuovi ricoveri Dimissioni a domicilio Miglioramento FF SC Ospedale GEMU (n = 6)* -35% NS +68% +72% +100% IGCS (n = 8)* NS NS NS NS +71% Territorio HAS (n = 7)* -14% -16% NS NS NS HHAS (n = 3)* NS NS +49% NS NS OAS (n = 4)* NS NS NS NS NS Tutti i trial (n = 28) -14% -12% +26% NS +41% FF = funzione fisica; GEMU = geriatric evaluation and management unit: unità di valutazione geriatrica (UVG) ospedaliera che esegue sia la valutazione multidimensionale che l intervento e continua a seguire i pazienti anche dopo la dimissione; HAS = home assessment services: UVG a domicilio; HHAS = home hospital assessment services: UVG in spedalizzazione domiciliare; IGCS = inpatient geriatric consultation services: UVG ospedaliera che esegue solo la valutazione multidimensionale in consulenza; OAS = outpatient assessment services: UVG ambulatoriale; SC = stato cognitivo. * numero di studi originali considerati. 12

8 Umberto Senin et al. to che solo con l introduzione di tale metodologia sarà possibile migliorare i percorsi e guidare le strategie assistenziali per questa tipologia di pazienti. Proposta di un piano di attivazione di assistenza continuativa Sulla base delle evidenze disponibili e delle esperienze internazionali e nazionali è possibile prospettare il seguente piano di attivazione di un sistema di AC. Esso prevede necessariamente la realizzazione di tutti gli elementi sotto indicati, nella piena consapevolezza che interventi parcellari o solo parziali ne vanificherebbero l efficacia: 1. individuazione del paziente di elezione: è l anziano con sindrome da fragilità (frail elderly) nei confronti del quale l attuale organizzazione socio-sanitaria è assolutamente carente; 2. attivazione dei servizi ospedalieri e territoriali rispondenti a specifici standard strutturali, funzionali ed organizzativi: dal momento che l assistenza all anziano va garantita nelle sedi più appropriate e privilegiando il domicilio, la rete dei servizi dovrebbe mantenersi all interno dell area di competenza di ciascun distretto; 3. messa in rete dei servizi di AC attraverso l attivazione di una UVG territoriale in ciascun distretto; 4. attivazione di una UVG ospedaliera per la dimissione programmata in regime di AC: opera su richiesta da parte dei vari reparti, divisioni, unità operative per definire, mediante VMD, i bisogni assistenziali dell anziano fragile dimissibile; concorda con la UVG territoriale il regime assistenziale idoneo (spedalizzazione domiciliare, assistenza domiciliare integrata, RSA, servizi di riabilitazione, ecc.); collabora con i servizi della AC all elaborazione e realizzazione del piano individualizzato di assistenza; 5. utilizzo all interno della rete di comuni strumenti di VMD e di protocolli di intervento standardizzati, specifici per ogni ambito assistenziale; 6. attivazione in ciascuna ASL di un archivio informatizzato degli anziani fragili in regime di AC che consenta la creazione di un osservatorio epidemiologico (per il monitoraggio del flusso dei pazienti nei diversi ambiti assistenziali, la valutazione dei risultati, l analisi dei costi, ecc.); 7. attivazione di corsi di formazione continua gerontologico-geriatrica del personale operante nei diversi ambiti assistenziali; 8. attivazione di corsi di formazione per familiari di anziani in AC e per personale di assistenza non specializzato, italiano e straniero (badanti); 9. attivazione di un tavolo di lavoro permanente con il Terzo Settore, sindacati pensionati, associazioni di volontariato. Conclusioni L invecchiamento della popolazione ha comportato un profondo cambiamento nei bisogni assistenziali in rapporto ad un sensibile aumento di soggetti malati cronici e disabili ed all emergere di una nuova categoria di pazienti, quali sono i cosiddetti anziani fragili caratterizzati da estrema instabilità clinica, elevato rischio di rapido scadimento dello stato di salute e del livello di autonomia funzionale. Nei confronti di questi soggetti, il modello socio-sanitario attuale non è in grado di fornire risposte adeguate. Da qui la necessità, avvertita in tutti i paesi del mondo occidentale che stanno vivendo la nostra stessa transizione demografica, di un nuovo modello in grado di fornire AC a lungo termine grazie all attuazione di una rete di strutture e servizi tra di loro funzionalmente integrati. La metodologia operativa necessaria per il corretto funzionamento di questa rete è la cosiddetta VMD geriatrica validata da numerosi studi, alcuni dei quali condotti anche nel nostro paese. Purtroppo tale modello di AC per l anziano fragile, seppure fatto proprio dagli ultimi Piani Sanitari Nazionali e da numerosi Piani Sanitari Regionali, a tutt oggi ha avuto una realizzazione solo parziale e limitata, prima ancora che per le ristrettezze di bilancio, per una mancanza di cultura nei confronti della fascia più debole della popolazione. È pertanto auspicabile che un paese altamente civile come sicuramente è il nostro adegui il suo sistema assistenziale ai bisogni dell anziano fragile vincendo le tante resistenze e le inerzie che ostacolano la realizzazione di un cambiamento non più procrastinabile. Riassunto L invecchiamento della popolazione è caratterizzato dall aumento prevalente degli ultraottantenni (oldest old). In questo gruppo di soggetti è estremamente frequente la cosiddetta sindrome clinica da fragilità. Essa esprime una condizione di estrema instabilità omeostatica che mette l anziano a rischio di gravi complicanze, perdita dell autosufficienza, istituzionalizzazione e morte anche per eventi di per sé di modesta entità. Nei confronti dell anziano fragile la medicina geriatrica propone un originale metodologia di valutazione, la cosiddetta valutazione multidimensionale, ed un modello di assistenza continuativa che si sono dimostrati in grado non solo di ridurre il numero di ricoveri in ospedale ed in istituzioni residenziali, con conseguente riduzione dei costi sanitari, ma anche di migliorare la qualità della vita del paziente. L efficacia del modello di assistenza continuativa è però su- 13

9 Ann Ital Med Int Vol 18, N 1 Gennaio-Marzo 2003 bordinata: 1) all attivazione di tutti i servizi necessari all anziano fragile, sia in ospedale che nel territorio; 2) al loro coordinamento da parte di un unità di valutazione geriatrica che ha il compito di elaborare il piano individualizzato di assistenza, indirizzare il paziente nelle strutture e servizi previsti dall assistenza continuativa e verificare l efficacia degli interventi; 3) all utilizzazione della valutazione multidimensionale in tutti gli ambiti assistenziali; 4) alla specifica formazione gerontologico-geriatrica di tutti gli operatori. Parole chiave: Anziano fragile; Assistenza continuativa; Valutazione multidimensionale. Bibliografia 01. An aging world: US Census Bureau, November Amaducci L, Scarlato G, Baldereschi M, et al. Italian Longitudinal Study on Aging Resource Data Book. Consiglio Nazionale delle Ricerche, Cherubini A, Rossi R, Senin U. Attività fisica ed invecchiamento. 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