TRIESTE 2003 S.N.A.M.I.

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1 TRIESTE 2003 Marcello Costa Angeli SNAMI OSPEDALIERI Sede di Milano SANITA A CONFRONTO

2 ROMA - «Fra tre anni i medici dovranno lavorare solo per il Servizio sanitario nazionale. Concorderemo con loro tutte le modalità ma l'esclusività del rapporto pubblico è strada obbligata». Rosy Bindi - dal Corriere della Sera, Domenica, 9 Agosto 1998

3 ROMA -«Chi è dipendente del Servizio sanitario nazionale deve dare il meglio di sé nelle strutture pubbliche, e non può fare attività privata. Con la penultima Finanziaria abbiamo già avviato il processo e il 70% dei medici hanno già scelto di poter fare attività libero professionale dentro la struttura pubblica». Rosy Bindi - dal Corriere della Sera, Domenica, 9 Agosto 1998

4 ROMA - «La riforma del sistema sanitario è questa. Se ne vorrete fare un'altra, allora dovrete farla con un altro ministro». Quando Rosy Bindi solleva di scatto la borsa dal tavolo del governo, Rosy Bindi - da "il Corriere della Sera", Giovedì, 17 Giugno 1999

5 MA FINO A QUANDO DOVREMO LAVORARE COME MEDICI SAPENDO DI ESSERE TRATTATI COME SCHIAVI??? FORSE FINO A QUANDO NON PRENDEREMO COSCIENZA CHE I NOSTRI PROVENTI RISENTONO DEL SISTEMA CHE ASSICURA LE RISORSE ALLA SANITA GENERALE

6 ALLORA INDAGHIAMO SU COME FUNZIONA QUESTO SISTEMA FACCIAMO IL PUNTO SUGLI ALTRI STATI DELLA UNIONE EUROPEA

7 Un sistema sanitario pubblico è dichiarato tale quando tutti hanno diritto a ricevere prestazioni sanitarie di qualità il cui costo non grava sul singolo ma viene distribuito in modo equo tra tutti. Quindi pur mettendoci in ottica di mercato, in cui operatori pubblici e privati forniscono mezzi tecnici, strutture, medicine ed abilita' lavorativa, abbiamo che chi usufruisce delle prestazioni non è in contatto diretto con il mercato ma ha solitamente due rapporti ben precisi: 1) con medici, ospedali e farmacie per le prestazioni 2) con organismi economici per il rimborso delle spese sostenute.

8 Tutto ciò può essere definito come: Diritto alla qualità/quantità delle prestazioni sanitarie Diritto alla equità nella distribuzione dei costi

9 Il Sistema Salute Europeo. In Europa vi sono sistemi sanitari finanziati dalle imposte e sistemi misti, finanziati dalle assicurazioni e solo sussidiariamente dalle imposte. I risultati non sono uguali, più che altro per le ristrettezze di bilancio dovute alle mancate riforme del passato che impongono un forte calo della spesa pubblica e quindi anche

10 Dal punto di vista del rapporto costi/benefici i sistemi misti (Germania, Francia, Svizzera, Olanda, Belgio...) sono forse migliori, ma molti altri aspetti sono da considerare per un ideale confronto. Voglio analizzare alcuni aspetti dei sistemi misti e di come si pongono a confronto con quelli interamente statali (SSN - Italia). SCUOLA QUADRI Oggi i sistemi sanitari finanziati dalle imposte subiscono forte cura dimagrante, e i sistemi misti sono criticati perchè costano troppo.

11 Nella immagine si nota che lo strato della equità è più corto di quello della qualità/quantità. Questo avviene perché non tutte le prestazioni sanitarie sono rimborsate in modo equo. Alcune ricadono direttamente sul cittadino, per esempio è implicito che cure di non riconosciuta validità oppure prestazioni particolarmente lussuose non possono essere messe a carico della collettività. La lunghezza delle barre degli "strati" può essere messa in relazione con il PIL ( prodotto interno lordo dello stato ). Nei paesi in cui la spesa sanitaria totale è elevata, questo può essere rappresentato da uno strato della equità più largo. La spesa sanitaria pubblica invece è rappresentabile con la maggiore o minore larghezza dello strato della equità. Intatti in tutti i sistemi sanitari non conta la quantità di prestazioni pubbliche ma la quantità di prestazioni il cui costo è suddiviso tra tutti. Per esempio in Italia anche la spesa sanitaria privata convenzionata con il SSN è considerata spesa pubblica.

12 Il cittadino (o residente) paga oggi le prestazioni sanitarie sia direttamente (tickets, franchigie prestazioni non riconosciute) sia indirettamente (premi assicurativi e imposte). Paga in ogni caso, e la parte blu è a suo diretto carico mentre la parte verde e' quota risultante dalla distribuzione equa dei costi generali della sanità statale. In Italia attualmente il SSN gestisce il 100% dello strat del rimborso e utilizza per questo impegno l IRAP e la fiscalità generale.

13 Poichè sia il costo della prestazione pubblica (in figura documentato come strato delle prestazioni) sia il cost dei rimborsi (strato della equità) sono sotto il dominio politico dello stato, nel casi in cui siano necessarie politiche di risparmio l'autorità politica non può fare altro che diminuire le prestazioni rimborsate, (in figura come freccia verde) scaricando sui cittadini maggiore quota di spesa a su carico (freccia blu).

14 Le politiche di risparmio però si trasformano anche in carenza di risorse verso le strutture pubbliche e quindi a richieste invariate maggiore espansione di quelle private. La spesa sanitaria pubblica in Italia è pari al 5% ca. della ricchezza prodotta. Una percentuale inferiore di quella americana. L'uso della sola fiscalità generale come metodo di finanziamento della sanità pubblica, per la onnipresente massiccia evasione fiscale, riduce le possibilità di spesa, perchè toglie risorse al sistema. Chi evade infatti gode comunque delle prestazioni sanitarie perchè queste sono giustamente universali mentre lo strato del rimborso viene suddiviso solo tra gli onesti. SCUOLA QUADRI

15 La fiscalità generale è in contrazione per via delle politiche di risparmio sulla spesa e per l'aumento costante del lavoro sommerso e questo spiega la contrazione della spesa sanitaria pubblica. La spesa pubblica infatti è quota prossima al 50% del PIL ed è in costate calo. La spesa sanitaria pubblica è tutta all'interno della spesa dello Stato e non può che conoscere momenti difficili di costante limitazione

16 Le politiche di risparmio hanno portato ad spesa pubblica sanitaria in Italia tra le più basse dei paesi occidentali. In effetti ciò è dovuto al fatto che lo strato del rimborso (equità) è finanziato in Italia esclusivamente dalle imposte.

17 Ma cosa avviene in altre realtà?? In altri stati di democrazia avanzata sono in vigore dei sistemi misti. Sono sistemi di erogazione di bene salute finanziati principalmente da assicurazioni, e solo sussidiariamente dallo Stato. Le assicurazioni a loro volta riscuotono premi o sui redditi, con prelievi percentuali distribuiti tra lavoratore e datore di lavoro (come in Germania e Francia) o direttamente sulle famiglie (come in Svizzera) o ancora in modo misto tra i due come in Olanda.

18 Ora il volume delle entrate è evidentemente maggiore in quanto mentre la spesa pubblica in Italia è pari al 50% del PIL ed è in costante calo, viceversa la quota di PIL rappresentata dai redditi e dai consumi delle famiglie è invece maggiore attestandosi tra il 80 e l'85% del PIL stesso; e normalmente non sono quote in calo ma più costanti nel tempo. Le assicurazioni quindi ottengono in questi paesi delle risorse maggiori. Anche lo strato delle prestazioni sanitarie

19 La spesa sanitaria comparata Il grafico qui riportato illustra per i diversi paesi in blu la lunghezza dello strato della equità (spesa pubblica) mentre la lunghezza complessiva della barra è rapportata al totale della spesa sanitaria (% del PIL). La differenza, indicata come "spesa privata" altro non è che la quota a carico del cittadino. SCUOLA QUADRI

20 L'Italia ha la percentuale minore di spesa pubblica (quota rimborsata) sul PIL. E addirittura inferiore a quella statunitense, tanto criticata per iniquità. Anche il volume totale della spesa sanitaria è contratto (Italia e UK sono due noti SSN totalmente statali). Per contro i paesi con la maggiore quota di spesa pubblica sono proprio quelli che hanno come base principale il finanziamento assicurativo. Tale risparmio sulla spesa sanitaria - io lo chiamerei progressivo disinvestimento - viene sbandierato come principio di qualità, senza pensare che a nessuno mai verrebbe in mente che bassa spesa per l istruzione non sarebbe certo un significativo indice di ben operare per nessun paese del mondo

21 La quota di spesa a carico del cittadino/malato Se riportiamo al 100% la larghezza massima di ogni barra (che rappresenta il totale della spesa sanitaria per paese ) possiamo esaminare il rapporto percentuale assoluto tra la spesa pubblica (strato del rimborso equo) e la spesa privata (spesa a carico diretto del cittadino o a carico di assicurazioni

22 Qui possiamo vedere che l'italia viene subito dopo gli USA quando a percentuale d iniquità del sistema di finanziamento della spesa sanitaria. Paradossalmente ogni volta che in Italia si accenna a riforme di tipo assicurativo si porta l'esempio negativo degli USA. In verità da quanto visto dobbiamo ammettere che esistono in Europa anche i dati positivi di Francia e Germania, o dei paesi che stanno nella parte centrale o bassa di questa graduatoria. Il SSN inglese, ad esempio, è basso come spesa di sanità pubblica e anche come spesa a carico del cittadino, ma sappiamo che hanno grandi problemi di erogazione dei servizi.

23 L'Italia quindi sembra emergere in ogni classifica negativa per : bassa spesa totale bassa spesa pubblica alta spesa a carico del

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25 Ma proseguiamo L Italia, grazie alla ristrettezza delle fonti di finanziamento si trova messa male sia come spesa pubblica ( la minore in assoluto ) che come quota a carico del cittadino ( la seconda delle peggiori investitrici ). Da notare che paesi come Svizzera, Germania e Francia, che hanno spesa sanitaria totale (prestazioni) prossima al 10% del PIL, hanno anche elevata percentuale (attorno all'8%) di spesa pubblica (rimborsata) ed quota moderata di spesa a carico del cittadino (20%

26 Ma proseguiamo A questo punto viene spontaneo affermare che in un paese in cui i ritmi di spesa sanitaria vengono progressivamente calmierati dai meccanismi frenanti centrali, al di là dei problemi attuali e futuri di erogazione delle prestazioni ai cittadini, anche il personale specifico professionale risente pesantemente di tale atteggiamento riduttivo. Non è sperabile in tale sistema di poter raggiungere i livelli retributivi dei medesimi operatori degli altri paesi dove sono vigenti i sistemi assicurativi o misti, proprio perché non sono le leggi di mercato che fanno il mercato ma il monopolio di stato che non può permettersi di riconoscere il vero valore dell erogato per le note ragioni di controllo della spesa che il sistema si propone per

27 La struttura dei sistemi misti Vediamo cosa succede nei sistemi cosiddetti misti per il finanziamento dello strato che abbiamo chiamato : dell equità. Questo avviene in due modi: principale: sussidiario: assicurazioni sociali o private obbligatorie Stato, tramite la fiscalità generale.

28 Sistemi di Assicurazione Sociale europei In tutti i casi si tratta di sistemi a copertura totale. In questi sistemi il finanziamento è di tipo misto: assicurativo e statale. Oltre alle imposte si paga un premio che dà diritto al godimento delle prestazioni. Il premio può essere prelevato come percentuale del reddito da lavoro (con quote a carico del dipendente e del datore di lavoro, come in Germania e Francia) oppure può essere un premio in cifra fissa detraibile dalle imposte (Svizzera).

29 Ci sono anche soluzioni miste (Olanda). Lo Stato integra economicamente in modo di ottenere la copertura completa per tutti i cittadini. Nei sistemi in cui l' è finanziata tramite un prelievo sul In tutti i casi si tratta di sistemi a copertura totale. salario, lo Stato copre i soggetti che non hanno reddito (disoccupat e studenti) e garantisce l'assistenza ai pensionati. Nei sistemi in cui il premio è in cifra fissa, lo Stato sussidia chi è sotto la

30 finanzia con.

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32 Similitudini e differenze tra SSN e sistemi misti In entrambi i casi esiste sanità pubblica, nel senso che lo Stato edifica ospedali e strutture sanitarie (laboratori, centri psicosociali.) e li gestisce. La differenza è nel finanziamento del sistema.

33 Il sistema con il SSN è finanziato da imposte e quindi le risorse sono attinte dal bilancio statale. Nei sistemi assicurativi abbiamo invece un finanziamento misto, assicurativo per le spese di gestione, mentre le spese di investimento rimangono pubbliche. La spesa assicurativa può essere ancora parte del bilancio dello Stato se esiste sola sociale pubblica; è invece fuori dal bilancio statale se vi sono tante assicurazioni in competizione tra loro, anche se regolate da leggi statali. In ogni caso il compito di investimento iniziale è sempre dello Stato e quindi a carico della collettività che quindi stabilisce dove costruire le strutture pubbliche (pianificazione ospedaliera)..

34 Le assicurazioni sociali non possono ovviamente fare utili. La differenza di finanziamento sembra irrilevante, ma se pensiamo alla massiccia evasione fiscale che c'è in Italia (compiuta da soggetti che ovviamente godono delle prestazioni sanitarie) già si inizia a riflettere. Inoltre la consultazione di dati OECD sulla spesa sanitaria comparata induce ulteriori riflessioni.

35 Paese Spesa Totale Germania 10.5 Francia 9.7 Svizzera 9.7 Belgio 7.8 Canada 9.6 USA 14.0 Olanda 8.6 UK 6.9 Italia 7.7 Spesa pubblica Spesa Privata Tabella 1) spesa sanitaria totale, pubblica e privata in % sul PIL in alcuni paesi OECD

36 Tutti i paesi della lista hanno sistemi assicurativi, tranne gli ultimi due. Il fatto che l'italia sia il paese che spende meno in sanità pubblica non è un fatto positivo o virtuoso. Va considerato infatti che il sistema italiano oltre a spendere troppo poco, è territorialmente disomogeneo (gravemente insufficiente al sud) ed ancora soggetto ad lunga lista di sprechi e di casi di inefficienza che riducono le prestazioni sanitarie. Rispetto alla spesa sanitaria totale, la quota pubblica è più ridotta in Italia che in Germania, Francia e Svizzera. Paese Spesa Totale German 10.5 ia Francia 9.7 Svizzer a Belgio Canada USA Olanda UK Italia Spesa pubblica Spesa Privata Tabella 1) spesa sanitaria totale, pubblica e privata in % sul PIL in alcuni paesi OECD

37 Dalla tabella (1) si può constatare che nei sistemi assicurativi misti la sanità pubblica riceve più risorse rispetto ai due sistemi ad esclusivo SSN (UK ed Italia). Osserviamo anche un ottimo caso di SSN come quello svedese, ma che ricordo con dolore che ha pressione fiscale prossima al 60%. A parte gli USA, in cui come sappiamo ci sono milioni di persone non coperte dalle assicurazioni, nei paesi europei la copertura è totale ed il sistema si rivela nettamente migliore ( in termini di numeri ) di quello italiano. Paese Spesa Totale German 10.5 ia Francia 9.7 Svizzer a Belgio Canada USA Olanda UK Italia Spesa pubblica Spesa Privata Tabella 1) spesa sanitaria totale, pubblica e privata in % sul PIL in alcuni paesi OECD

38 I sistemi misti europei sono sicuramente più costosi. Tuttavia ciò non si trasforma in elevata pressione fiscale ma in un prelievo di tipo assicurativo distribuito egualmente sulla popolazione. Per contro in questi stati è più bassa la pressione fiscale. Inutile dire che in questi stati i redditi ( perché anche questo è argomento a noi medici di notevole rilevanza ) dei colleghi che vi operano sono sensibilmente maggiori.

39 Suddivisione dei compiti: lo Stato

40 Suddivisione dei compiti: le assicurazion

41 Le implicazioni per la società dei due diversi sistemi. Il sistema SSN grava sulle spese generali dello stato. Esse rappresentano in Italia più del 50% della ricchezza prodotta (PIL) ma questa quota scende inesorabilmente ogni anno (per via delle politiche di risparmio), costringendo il sistema sanitario pubblico a continue cure dimagranti. Queste a loro volta si ripercuotono sui cittadini/malati che si trovano di fronte ad un sistema burocratico inefficace e lento nel fornire le prestazioni, cosa che induce molti cittadini a rivolgersi presso strutture private, pagando di tasca loro.

42 Un sistema assicurativo obbligatorio grava o sui redditi (come in Germania) o sui consumi delle famiglie (come in Svizzera) o su quote di entrambi (come in Olanda) ma sia i redditi che i consumi rappresentano quote di PIL ben superiori al 50%. Siamo infatti prossimi all'80% e questo si trasforma in un maggiore finanziamento del comparto sanitario. Oggi si assiste ad certo compiacimento nel mostrare che il sistema sanitario italiano costa poco, rispetto a quello degli altri paesi.

43 Tuttavia come c'è da vergognarsi per spesa scolastica insufficiente ed inferiore alla media, penso che lo stesso imbarazzo andrebbe provato di fronte ad spesa sanitaria ridotta all'osso. Per fort che la dieta mediterranea rende sano l'italiano medio ma è chiaro, dal punto di vista logico e razionale, che prima o poi tutti ci dobbiamo ammalare ed allora ognuno preferirebbe che ciò capitasse dove il 10% della ricchezza è investito nel settore sanitario, piuttosto che dove questa percentuale è di poco superiore al 5%. Si può osservare, nella comparazione internazionale della tabella 1, che dove ci sono sistemi assicurativi obbligatori la sanità pubblica è più ricca (ha più risorse e quindi spende maggiormente) di quella italiana.

44 Quindi legare il finanziamento sanitario alle imposte si rivela trappola per i cittadini. Un discorso a parte poi merita la notevole disparità delle prestazioni del SSN sul territorio. A fronte di sistema appena accettabile e con punte di eccellenza al nord, il SSN non riesce a garantire, nel centro e nel sud del paese, prestazioni degne di un Paese avanzato ed industrializzato come il nostro. Altro fattore da non sottovalutare è quello della evasione fiscale e del lavoro sommerso. I dati 1998 stimano per l'italia percentuale di sommerso attorno al 28%. Sono quindi redditi che non pagano imposte e non finanziano il SSN.

45 Anche nel sistema tedesco il lavoro nero si sottrae alla copertura sanitaria ma nel sistema svizzero ed olandese anche un evasore riceve a casa il premio assicurativo da pagare e se vuole il sussidio statale deve sottoporsi a severi e puntigliosi esami del suo caso. Inoltre nel sistema assicurativo i soggetti erogatori di prestazioni (medici, farmacie, ospedali) devono emettere fattura verso l', per poter ottenere il rimborso e poiché l' è obbligatoria tutti i casi di malattia si

46 Le assicurazioni a loro volta sono obbligate a fornire questi dati al fisco e quindi appare evidente come i sistemi assicurativi siano in grado di distribuire meglio il costo sanitario e di impedire non piccola fetta di evasione fiscale. Il rischio nei sistemi assicurativi non è tanto l'evasione (nascondere fattura e quindi un reddito al fisco) ma il contrario; la sovrafatturazione al fine di ottenere in indebito rimborso dalla. A tal fine le assicurazioni comparano i costi dei vari professionisti sanitari ed inoltre è consuetudine inviare copia della fattura al cittadino, il quale così può verificare il costo delle prestazioni ed indicare eventuali inesattezze. Questo ultimo fattore di trasparenza è molto importante, per un corretto rapporto tra singolo e collettività. Per finire il ciclo di controllo, lo stato verifica i conti delle

47 Le implicazioni per il cittadino. Dal punto di vista del soggetto pagatore finale, sia il SSN che i sistemi assicurativi obbligatori, entrambi finiscono con attingere risorse dalle tasche dei cittadini. Che siano imposte progressive, trattenute proporzionali sullo stipendio, premi fissi da pagare, sono sempre soldi nostri. Ci si potrebbe quindi chiedere cosa venga in tasca al cittadino. La prima cosa da dire è che il sistema meno burocratico (tanto per dire non esistono le USL, o se esistono degli enti simili il cittadino non ha mai a che fare con essi). Dato che le assicurazioni sono obbligatorie, non è possibile per loro rifiutare assicurati o prestazioni. I risparmi si fanno quindi sulle spese di gestione amministrativa.

48 La separazione netta tra il soggetto erogatore della prestazione (medico, farmacia, ente ospedaliero pubblico o clinica privata) ed il soggetto che rimborsa la spesa sostenuta, implica che l'ente erogatore fornisce la prestazione sicuro di essere rimborsato dalla e che l' rimborsa dietro fattura (a cura finita) senza poter intervenire o contestare la cura stessa (salvo a posteriori la scoperta di dolo). Il cittadino possiede - che nel caso svizzero o tedesco può cambiare ogni anno, scegliendo quella con il miglior rapporto prezzo/prestazioni - che rimborsa tutte le sue spese, sia quelle presso strutture pubbliche che private, mentre il SSN italiano gli rimborsa solo quelle che la Regione ha deciso di convenzionare.

49 Un caso concreto e vicino all'italia Potrebbe essere interessante dare occhiata al sistema Svizzero, che ha la notevole qualità di funzionare nel vicino Ct. Ticino, in realtà quindi di lingua e cultura italiana a due passi da Milano. In Ticino il cittadino deve scegliere l' tra le centinaia presenti sul mercato. Giornali, associazioni di consumatori, il Cantone stesso, pubblicano elenchi ed indirizzi con il costo mensile del premio. Le prestazioni minime sono uguali per tutti (legge federale).

50 Il termine "minime" può trarre in inganno; sono prestazioni di standard elevato e ogni tende addirittura ad offrire qualcosa in più. Il cittadino può rivolgersi a qualsiasi medico (non esiste in concetto di medico della muta od USL), anche a più medici contemporaneamente. Il medico decide gli esami da fare od il ricovero. Ness coda presso alcun organismo burocratico. Ogni spesa medica sarà fatturata alla, con copia all'assicurato. Il sistema prevede anche contro gli infortuni, obbligatoria per tutti. Ness complicazione burocratica.

51 Questo è un grosso vantaggio per il cittadino, che quando è ammalato ha ben altri problemi che non fare code. Dunque niente code alle USL, niente tickets sanitari. L' è obbligatoria per cui la domanda << e se uno non fosse assicurato?>> non si applica. In ogni caso lo Stato può decidere per legge la necessità di istituire un fondo tra le assicurazioni proprio per rispondere a casi rari del genere. In Ticino la competenza in campo sanitario è Comle per le spese di investimento (finanziata con la fiscalità autonoma dei Comuni che si raggruppano in consorzio per gestire il bacino d'utenza) e Cantonale per le strutture psichiatriche e per i sussidi a chi è sotto la soglia di povertà. Tutto il resto della spesa sanitaria è sostenuta dalle assicurazioni obbligatorie. Esse possono essere pubbliche o private ma in questo secondo caso

52 Il sistema Italiano. Oggi il sistema italiano vede spesa sanitaria totale (pubblica e privata) che si aggira attorno ai 77,5 miliardi di annui (1998).

53 Vi è forte compressione della spesa ambulatoriale ed estensione della spesa ospedaliera. Se confrontiamo i dati Italiani con quelli elvetici ( non riportati per esigenze di spazio ) risultano più elevati i costi amministrativi italiani (6.6% del totale della spesa sanitaria pubblica) di quelli svizzeri (5.4% della spesa sanitaria totale). Assistenza ospedaliera Altre prestazioni sanitarie Assistenza Farmaceutica Assistenza Medico generica e specialistica Servizi amministrativi Totale ITA 1998=5.4% del PIL Spesa a carico delle famiglie Totale spesa sanitaria 1998 (7.3% del PIL) milioni di 32'091 8'357 6'628 6'240 3'746 57'063 20'480 77'543 % %

54 Più di 1/4 della spesa sanitaria italiana totale (il 26.4%) è direttamente a carico delle famiglie (ticket, prestazioni non riconosciute, prestazioni private, assicurazioni facoltative). La quota pubblica, che era finanziata dalle imposte per i dipendenti e dal contributo sanitario per gli indipendenti, oggi è finanziata in buona parte (circa il 50%) dall'irap, imposta regionale che dovrebbe essere forma di federalismo fiscale. In pratica l'irap è pagata al 100% dalle imprese e si assiste ad un unicum mondiale nei paesi avanzati.

55 Il sistema sanitario italiano, invece di essere pagato da chi ne usufruisce, oppure in parti uguali o simili da dipendenti e da datori di lavoro, è pagato per buona metà dalle aziende e per il resto tramite un prelievo indistinto (fiscalità generale). Le previsioni di spesa della Ragioneria Generale dello Stato indicano verso il 2050 spesa sanitaria pubblica tra al 6.3 ed il 6.7% del PIL, partendo dall'attuale

56 Un dato in linea con le previsioni di spesa in tutti i paesi avanzati che vedono costante ascesa della spesa sanitaria ( ascesa anche superiore). In un sistema assicurativo di tipo europeo (misto) si stima di arrivare anche tra il 9 ed il 10% del PIL per la spesa totale e tra il 7 e l'8% per quella pubblica. Lo scenario attuale implicherebbe un inasprimento dell'irap e quindi un aumento dei costi aziendali (che si rifletterebbe comunque sul costo dei prodotti). Nelle analisi delle forme assicurative implicherebbe un abbattimento delle spese dello stato anche del 7.5% ed un riversamento dei costi secondo dipendenza del modello assicurativo scelto (tedesco/francese, svizzero o misto).

57 Il sistema tedesco e francese. Nel caso del sistema tedesco la distribuzione dei costi avviene tra tutti coloro che percepiscono un reddito da lavoro, con un prelievo sulla contribuzione pari, in Germania, mediamente al 13% circa (suddiviso in parti uguali tra datore di lavoro e dipendente ). La percentuale in Francia è superiore (19.6%) e suddivisa in parti diseguali (6.8% al dipendente e 12.8 al datore di lavoro). La tecnica è simile a quella del prelievo previdenziale ma ogni lavoratore può scegliere la sua (cassa malattia), affidarsi a quelle professionali oppure, se sopra un certo reddito, scegliere privata.

58 Ovviamente un simile sistema non riesce ad essere retribuito da chi evade (lavoro sommerso) e da chi va in pensione anticipatamente. Se volessimo usare questo sistema per l'italia, potremmo ipotizzare chiave di riparto (a grandi linee: 50% assicurazioni sociali, 16% stato, 24% famiglie) e possiamo partire da due ipotesi, minima e massima: spesa sanitaria attuale (77,5 miliardi di, pubblica e privata) spesa sanitaria futura, pari al 10% del PIL (e quindi 103 miliardi di attuali) Nei due casi la quota da suddividere nella fetta assicurativa è pari a 38,7 o 51,5 miliardi

59 La quota a carico della collettività (principalmente enti locali) finanziata con le imposte sarebbe tra 12,4 ed i 16,5 miliardi di. Poiché oggi, stante l'attuale riduzione della base impositiva (dovuta al lavoro nero ed alle pensioni di anzianità) si potrebbe gravare solo su 20 milioni di lavoratori regolari (sommando dipendenti ed indipendenti) e partendo da ipotesi di prelievo in aliquota fissa, appunto come in Germania e Francia, avremmo aliquota tra il 7 ed il 10% da dividere tra datori di lavoro e lavoratori. Ciò ridurrebbe il salario netto, anche se parte di questo calo sarebbe compensabile con certa riduzione dell'irpef.

60 Questa soluzione a mio avviso non è possibile, vista la già elevatissima pressione contributiva che grava sul costo del lavoro (oggi siamo prossimi al 40% solo per la parte previdenziale). Sarebbe possibile se la base contributiva fosse più ampia ma le pensioni di anzianità che diminuiscono la base produttiva ed aumentano il numero dei pensionati, sono un serio ostacolo ad adottare il sistema tedesco e francese. Tuttavia i quasi 5 milioni di posizioni irregolari non avrebbero copertura sanitaria e questo potrebbe essere forte spinta all'emersione. Un altro difetto del sistema tedesco è costituito dal fatto di gravare sullo stipendio e non sul reddito e di non avere meccanismi (come le franchigie) che responsabilizzino il fruitore delle prestazioni.

61 Il sistema svizzero. Nel sistema svizzero la distribuzione avviene non sui lavoratori ma su tutti gli abitanti (anche su chi non lavora, ricco o povero che sia). In Italia, se seguissimo questo modello, dovremmo distribuire il 50% dei 77,5 miliardi di circa della spesa sanitaria attuale (pubblica e privata) oppure il 50% dei 103 di quella futura, tra i 57.5 milioni di abitanti. Avremmo quindi importi più bassi ed

62 Lo Stato, possibilmente nelle sue articolazioni locali, dovrebbe intervenire per quelle famiglie che sono sotto la soglia di povertà, dopo aver verificato i singoli casi. In Svizzera un sistema di franchigie in cifra fissa ed in percentuale, responsabilizza il fruitore delle prestazioni a non abusarne ed a diminuire ulteriormente la quota suddivisa tra tutti. Le franchigie mettono a carico dell'assicurato solo la prima parte della spesa, nel senso che non ci sono massimali nelle prestazioni assicurate.

63 Il premio più che dimezzato per i minori di 18 anni (estesi a 25 se proseguono gli studi) il che contribuisce ad abbassare il premio per le famiglie numerose. Indicativamente un premio, con franchigie normali, oscillerebbe attorno ai 52 mensili a testa (la metà per un minore).

64 Se consideriamo che il CENSIS indicava per un pensionato italiano la spesa sanitaria media a suo carico di 155 mensili, vediamo che per le persone che più sono soggette ad ammalarsi, per l'avanzare dell'età, l' si trasforma in un forte risparmio. L' in questo caso fa pagare un po' di più al giovane e molto meno all'anziano. Ovviamente il fatto che il settore pubblico non spenda più buona parte dei 57 miliardi di (1998) può (e deve) essere tradotto in marcata diminuzione della pressione fiscale, cosa che darebbe alla famiglie le risorse per

65 Vi è poi concreta possibilità di trasformare parte del risparmio individuale in polizza assicurativa, se essa è veramente universale. (e quindi mette al riparo da tutti i rischi rimborsando tutti i costi) Il sistema è obbligatorio solo per le prestazioni base, che però sono di standard elevato. Per le altre prestazioni si possono stipulare polizze integrative, anche queste detraibili dalle imposte, fino ad un certo massimale.

66 Note comuni. Nel caso tedesco e francese il costo assicurativo non viene inserito nel calcolo delle imposte. Nel caso svizzero il premio individuale è integralmente detraibile dalle imposte. Questo si traduce in diminuzione del reddito imponibile delle famiglie ed in

67 Il sistema Olandese. E' un sistema misto. Indicativamente potremmo dire 75% tedesco e 25% svizzero. Il documento della Commissione Onofri sulla sanità a proposito del caso olandese riferisce: <<L Olanda

68 <<L Olanda in particolare rappresenta un caso interessante. Essa ha scelto nel 1989 di optare per un sanitaria obbligatoria dopo aver sperimentato a lungo un sistema sanitario in cui solo il 70% della popolazione (sotto un dato limite di reddito) era obbligatoriamente assicurato mentre il 30% era volontariamente assicurato per i rischi di malattie acute. In seguito alla riforma l'intera popolazione dispone di un base, finanziata al 75% da prelievi percentuali sul reddito e, per il restante 25% da quota fissa pagata direttamente. I cittadini sono poi liberi di acquistare polizza integrativa per le prestazioni non comprese nel pacchetto base. Per le polizze integrative viene applicato lo stesso prezzo a tutti gli iscritti di uno stesso ente ed è stato sancito il divieto in capo agli assicuratori di rifiutare i "rischi cattivi". Lo Stato fissa gli standard minimi di qualità e di attrezzature degli erogatori e prende contromisure per evitare la formazione di cartelli e monopoli, da parte sia dei fornitori sia degli assicuratori. Se applicato letteralmente, lo schema olandese configura dunque un regime di concorrenza amministrata, cui sarebbero esposti tutti gli operatori potenzialmente interessati alla fornitura e alla produzione di servizi sanitari.>>

69 Le caratteristiche fondamentali di un sistema assicurativo obbligatorio. Non si può rifiutare l' a nessun cittadino (universalità). Non sono ammessi vincoli sulle malattie pregresse od in atto e nemmeno periodi di osservazione. Tutte le cure e le medicine ritenute valide sono rimborsate, senza massimali di spesa. Una può recedere dal contratto ma solo alla fine dello stesso. Anche un assicurato può, alla fine del contratto, disdirlo e cercare migliore. Le assicurazioni non hanno rapporti fiduciari con medici ed ospedali particolari ma sono solo un ente pagatore (che rimborsa), di controllo (sulla verosimiglianza della spesa) e che ripartiscono la spesa su tutti gli assicurati di un determinato comprensorio geografico. Lo stato integra o con prestazioni, con rimborsi, con

70 Quanto peserebbe nel bilancio di famiglia? Sicuramente dipende da La spesa sanitaria locale e da come viene ripartita. Dal sistema di franchigie Da come vengono impostati i premi per i giovani <18 anni e per quelli agli studi <25 Da quanto viene fornito o rimborsato dallo Stato, nelle sue articolazioni locali. Indicativamente con i costi attuali a seconda delle franchigie il premio potrebbe oscillare dai 36 ai 72 per persona adulta

71 Per famiglia giovane composta da moglie ed un figlio, che potrebbe scegliere franchigie medio alte, il costo potrebbe essere attorno ai 1'100 annui. Un lavoratore che percepisce uno stipendio mensile netto di 878 (e quindi uno stipendio basso) paga(1998) all'anno 1'664 di IRPEF e poiché lo Stato vedrà un forte calo della spesa sanitaria, in quanto il finanziatore del sistema diventa il sistema assicurativo, è possibile ed auspicabile sgravare fortemente l'irpef a tutto vantaggio delle famiglie. Si può calcolare uno sgravio fatto elevando i minimi di imponibilità ed abbassando le aliquote minime in modo da trasferire le dovute risorse economiche verso le famiglie dal reddito più basso.

72 L'Irap a questo punto, non dovendo più sostenere il carico della budget sanitario potrebbe essere alleggerita od usata come fonte di finanziamento vero e reale delle politiche regionali. Uno dei vantaggi del sistema costituito dalla possibilità di premi calcolati localmente, su un territorio anche fine (subprovinciale). In questo modo i vantaggi di buona gestione e di efficace prevenzione attuate in loco ricadono sui cittadini di quel comprensorio. Contemporaneamente il costo di malversazioni locali o di un degrado ambientale non ricadono su tutta la collettività.

73 Il costo quindi dipende anche dalla qualità della politica sanitaria ed ambientale, che rimangono di competenza dello stato (locale o centrale a seconda che sia uno stato federale o meno). Nel caso di zone geografche caratterizzate da alta percentuale di anziani, è possibile un meccanismo nazionale di solidarietà tra assicurazioni che sposti risorse dai buoni rischi (giovani) compensando le spese per gli anziani.

74 finanzia con. Marcello Costa Angeli