Archivio regionale sulle lesioni midollari Scheda di raccolta dati

Transcript

1 Archivio regionale sulle lesioni midollari Scheda di raccolta dati Documento del 29 novembre 2011 a cura di: (1) Settore Epidemiologia dei Servizi Sociali Integrati, Osservatorio di Epidemiologia, Agenzia Regionale di Sanità della Toscana (2) Agenzia Regionale per la Cura del Medulloleso Contatti: Monica Da Frè Tel: Fax: monica.dafre@ars.toscana.it Sito web:

2 Codice paziente: SEZIONE 1: ANAGRAFICA PAZIENTE [la compila il primo centro] [In automatico nella maschera] Ospedale Primo Ricovero: Provenienza del paziente: 118, DEA, altro ospedale (specificare: ) Se DEA, data di accesso al DEA: / / Ora: : Data di ricovero: / / Ora: : Cognome: Nome: Sesso: M F Data di nascita: / / Comune di nascita (se estero riportare lo stato): Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cittadinanza: 1. italiana 2. straniera (se straniera specifica: ) Residenza: CAP: _ _ _ _ _ Domicilio: CAP: _ _ _ _ _ Numeri di telefono (compreso prefisso): Via/Piazza: N. Comune: Provincia: Via/Piazza: N. Comune: Provincia: 1. _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ (corrisponde a: ) 2. _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ (corrisponde a: ) 3. _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ (corrisponde a: ) 4. _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ (corrisponde a: ) 5. _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ (corrisponde a: ) 6. _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ (corrisponde a: ) Medico di medicina generale: Stato civile: ASL: 1 celibe/nubile 2 coniugato/a 3 separato/a di fatto 4 separato/a legalmente 5 divorziato/a 6 vedovo/a Composizione del nucleo familiare: 1. Vive solo 2. Familiari conviventi 3. Persone assistenti 4. Comunità 5. Altro Se familiari conviventi specificare (più di una risposta possibile): 1. coniuge 2. patner 3. fratelli 4. figli 5. genitori 6. altri parenti Titolo di studio: 1. nessuno 2. licenza elementare 3. licenza media inferiore o avviamento professionale 4. diploma di scuola media superiore 5. laurea o titoli ulteriori

3 Condizione professionale unica o prevalente: 1. Occupato 2. in cerca di nuova occupazione 3. in cerca di prima occupazione 4. In servizio di leva o servizio civile sostitutivo o volontario 5. casalinga 6. Studente 7. Inabile al lavoro 8. Persona ritirata dal lavoro 9. In altra condizione (specificare: ) Se lavoratore: A) alle dipendenze come: 1. dirigente 2. direttivo, quadro 3. Impiegato, intermedio 4. Capo operaio, operaio subalterno ed assimilati 5. Apprendista 6. Lavoratore a domicilio per conto di imprese B) In conto proprio come: 7. Imprenditore 8. libero professionista 9. Lavoratore in proprio 10. Socio di cooperativa di produzione di beni e/o prestazioni di servizio 11. Coadiuvante Se lavoratore: Settore di occupazione: 1. Agricoltura 2. Industria 3. Commercio 4. Artigianato 5. Servizi 6. Pubblica amministrazione 7. Altro

4 SEZIONE 2: EZIOLOGIA [la compila il primo centro] Data della lesione/paralisi: / / Ora: : Causa della lesione/paralisi: 1. traumatica 2. non traumatica Se TRAUMATICA, specificare la causa: [1] 1 = aggressione; 2 = autolesionismo; 3 = incidente sul lavoro; 4 = incidente domestico; 5 = incidente scolastico; 6 = incidente sportivo (specificare sport: ); 7 = incidente in strada; 9 = incidenti in altri luoghi chiusi; 10 = in itinere; 11 = infortunio sul lavoro da circolazione stradale; 12 = incidente balneare; Se TRAUMATICA, specificare la dinamica: [2] 1. incidente stradale 2. tuffo (in acqua) 3. caduta 1. pedone 2. bicicletta 3. ciclomotore o motociclo 4. motocarro o motofurgone 5. quadriciclo leggero 6. autovettura 7. autobus/filobus/tram 8. veicoli pesanti per trasporto merci (autocarro, autotreno con rimorchio, autosnodato o autoarticolato) 9. veicolo speciale, trattore stradale o motrice, trattore agricolo 10. veicolo a trazione animale o a braccia 1. dall alto 2. a livello del suolo Specificare se: 1 conducente 2 passeggero Specificare: 1. Balcone/finestra 2. Albero 3. Fasce/rive/dirupo 4. Scaleo 5. Impalcatura 6. Letto 7. Altro (specificare: ) 1. scale 2. sedia se seduto 3. Altro (specificare: ) 4. arma da fuoco o arma da taglio (specificare: ) 5. urto contro corpo contundente 6. altro specificare:

5 Se NON TRAUMATICA, specificare la causa: 1. congenito 2. ernia del disco 3. stenosi del canale 4. altra compressione (specificare: ) 5. ischemia midollare 6. emorragia midollare 7. aneurisma aortico 8. altra causa vascolare (specificare: ) 9. mielite virale o batterica 10. spondilodiscite 11. altra causa infettiva (specificare: ) 12. neoplastico 13. iatrogeno (incluso post-chirurgico e post-intervento per aneurisma aortico) 14. siringomielia 15. altro (specificare: ) Codice ICD IX: _ _ _. _ _ [3] Codice ICD XX: _ _. _ [4] Presenza di lesioni cerebrali: 0. no 1. sì Lesioni traumatiche associate: 0. no 1. sì (descrivere: ) CLASSIFICAZIONE NEUROLOGICA in entrata [5]

6

7 Gestione vescica: 1. Catetere vescicale a permanenza 2. Cateterismo a intermittenza 3. Autocateterismi 4. Catetere sovrapubico 5. Minzione riflessa 6. Valsalva o Credè 7. Minzione volontaria Gestione alvo: 1. Incontinenza fecale 2. Regolazione con farmaci 3. Manovre riflesse 4. Evacuazione volontaria 5. Lavaggio transanale Terapia medica in fase acuta: 1. NASCIS 2. Altro (specificare: ) 3. Nessuna

8 Intervento chirurgico della colonna: SEZIONE 3: INTERVENTO CHIRURGICO DELLA COLONNA [ogni centro può inserire più di un intervento] 1. Decompressione/Decompressione e stabilizzazione via anteriore/posteriore (specificare) 2. Dati non pervenuti 3. Altro (es. Halo-vest) (specificare: ) 4. Nessun intervento Data dell intervento: / / Ora: :

9 SEZIONE 4: ESITO DEL RICOVERO [Compilazione da parte di ogni centro alla fine del ricovero del paziente] Esito del ricovero 1. Deceduto Data del decesso: / / 2. Dimesso Data di dimissione: / / 3. Trasferito presso altra struttura Data di trasferimento: / / Se dimesso: Modalità di dimissione: 1. a domicilio 2. a domicilio con ADI 3. a domicilio + trattamento fisioterapico ambulatoriale Dimissione volontaria: 0. no 1. sì Posizione assicurativa: 1. Invalidità civile 2. INAIL 3. Altro (specificare: ) 4. ancora da definire Se trasferito: Trasferimento presso: 1. Altro reparto dello stesso ospedale: 2. Altro ospedale: Reparto 1. Unità Spinale 2. Terapia Intensiva 3. Neurochirurgia 4. Neurologia 5. Ortopedia 6. Recupero e riabilitazione funzionale Per tutte le modalità di dimissione: Complicanze secondarie durante il ricovero: Paraosteoartropatie (POA): 0. no 1. sì Spasticità: 0. no 1. sì Retrazioni muscolo-tendinee: 0. no 1. sì Lesioni da decubito: 0. no 1. sì Osteomielite: 0. no 1. sì Trombosi venosa profonda (TVP): 0. no 1. sì Tromboembolia polmonare (TEP): 0. no 1. sì Dolore neuropatico: 0. no 1. sì Complicanze urologiche durante il ricovero: Infezione urinaria: 0. no 1. sì Calcoli renali/vescicali: 0. no 1. sì Reflusso vescico-ureterale: 0. no 1. sì Insufficenza renale: 0. no 1. sì Altro: 0. no 1. sì (descrivere: ) CLASSIFICAZIONE NEUROLOGICA in uscita [5]

10

11 Gestione vescica: 1. Catetere vescicale a permanenza 2. Cateterismo a intermittenza 3. Autocateterismi 4. Catetere sovrapubico 5. Minzione riflessa 6. Valsalva o Credè 7. Minzione volontaria Gestione alvo: 1. Incontinenza fecale 2. Regolazione con farmaci 3. Manovre riflesse 4. Evacuazione volontaria 5. Lavaggio transanale

12 Istruzioni per la compilazione della scheda [1] CAUSA DELLA LESIONE TRAUMATICA] L infortunio sul lavoro comprende tutti i casi di infortunio avvenuti per causa violenta in occasione di lavoro, da cui sia derivata la morte o un inabilità permanente al lavoro, assoluta o parziale, ovvero un inabilità temporanea assoluta che importi astensione dal lavoro per più di tre giorni L'infortunio di tipo domestico è un incidente che presenta determinate caratteristiche: comporta la compromissione temporanea o definitiva delle condizioni di salute di una persona, a causa di lesioni di vario tipo si verifica indipendentemente dalla volontà umana si verifica in un abitazione, intesa come l insieme dell appartamento vero e proprio e di eventuali estensioni esterne (balconi, giardino, garage, cantina, scala ecc). (Fonte: Istat, indagini multiscopo) Incidente in strada E'il fatto verificatosi nelle vie o piazze aperte alla circolazione nel quale risultano coinvolti veicoli (o animali) fermi o in movimento e dal quale siano derivate lesioni alle persone (Fonte: Istat, Conferenza di Vienna, 1968) Incidente in itinere: incidente stradale avvenuto lungo il tragitto per recarsi e tornare dal lavoro Infortunio sul lavoro da circolazione stradale: incidente stradale durante l orario di lavoro Incidente balneare Gli incidenti balneari si collocano tra gli eventi accidentali che occorrono in luoghi quali fiumi, piscine, porti, scogliere, spiagge libere, stabilimenti termali, stabilimenti balneari ed in mare. [2] DINAMICA DELLA LESIONE TRAUMATICA Cadute dall alto: sono incluse anche le cadute da dirupo, cadute dal letto, cadute da scaleo (scala a pioli). Cadute dal livello suolo: sono incluse anche le cadute dalle scale o dalla sedia se seduto.

13 [3] Codici ICD9 Codici ICD9 per le lesioni traumatiche 806 Frattura della colonna vertebrale con lesione del midollo spinale Incl.: qualsiasi condizione classificabile in 805 con: lesione trasversa completa o incompleta (del midollo spinale) ematomielia lesione: cauda equina nervo paralisi paraplegia quadriplegia trauma spinale Frattura chiusa della colonna vertebrale con lesione del midollo spinale Frattura chiusa del tratto C1-C4 con lesione non specificata del midollo spinale Regione cervicale SAI con lesione del midollo spinale SAI Frattura chiusa del tratto C1-C4 con lesione completa del midollo Frattura chiusa del tratto C1-C4 con sindrome midollare anteriore Frattura chiusa del tratto C1-C4 con sindrome midollare centrale Frattura chiusa del tratto C1-C4 con altra lesione specificata del midollo Livello C1-C4 con: lesione incompleta del midollo spinale SAI sindrome del midollo spinale posteriore Frattura chiusa del tratto C5-C7 con lesione non specificata del midollo spinale Frattura chiusa del tratto C5-C7 con lesione completa del midollo Frattura chiusa del tratto C5-C7 con sindrome midollare anteriore Frattura chiusa del tratto C5-C7 con sindrome midollare centrale Frattura chiusa del tratto C5-C7 con altra lesione specificata del midollo spinale Livello C5-C7 con: lesione incompleta del midollo spinale sindrome del midollo spinale posteriore Frattura esposta delle vertebre cervicali con lesione del midollo spinale Frattura esposta del tratto C1-C4 con lesione non specificata del midollo spinale Frattura esposta del tratto C1-C4 con lesione completa del midollo spinale Frattura esposta del tratto C1-C4 con sindrome midollare anteriore Frattura esposta del tratto C1-C4 con sindrome midollare centrale Frattura esposta del tratto C1-C4 con altra lesione specificata del midollo Livello C1-C4 con: lesione incompleta del midollo spinale sindone del midollo spinale posteriore Frattura esposta del tratto C5-C7 con lesione non specificata del midollo spinale Frattura esposta del tratto C5-C7 con lesione completa del midollo Frattura esposta del tratto C5-C7 con sindrome midollare anteriore Frattura esposta del tratto C5-C7 con sindrome midollare centrale Frattura esposta del tratto C5-C7 con altra lesione specificata del midollo spinale Livello C5-C7 con: esione incompleta del midollo spinale sindone del midollo spinale posteriore Frattura chiusa del tratto dorsale (toracico) della colonna con lesione del midollo spinale Frattura chiusa del tratto T1-T6 con lesione non specificata del midollo spinale Regione toracica SAI con trauma del midollo spinale SAI Frattura chiusa del tratto T1-T6 con lesione completa del midollo Frattura chiusa del tratto T1-T6 con sindrome midollare anteriore Frattura chiusa del tratto T1-T6 con sindrome midollare centrale Frattura chiusa del tratto T1-T6 con altra lesione specificata del midollo Livello T1-T6 con: lesione incompleta del midollo spinale sindrome del midollo spinale posteriore Frattura chiusa del tratto T7-T12 con lesione non specificata del midollo spinale Frattura chiusa del tratto T7-T12 con lesione completa del midollo Frattura chiusa del tratto T7-T12 con sindrome midollare anteriore Frattura chiusa del tratto T7-T12 con sindrome midollare centrale

14 Frattura chiusa del tratto T7-T12 con altra lesione specificata del midollo Livello T7-T12 con: lesione incompleta del midollo spinale sindrome del midollo spinale posteriore Frattura esposta del tratto dorsale (toracico) della colonna vertebrale con lesione del midollo spinale Frattura esposta di T1-T6 con lesione non specificata del midollo spinale Frattura esposta di T1-T6 con lesione completa del midollo spinale Frattura esposta di T1-T6 con sindrome midollare anteriore Frattura esposta di T1-T6 con sindrome midollare centrale Frattura esposta di T1-T6 con altra lesione non specificata del midollo spinale Livello T1-T6 con: lesione incompleta del midollo spinale sindrome del midollo spinale posteriore Frattura esposta del tratto T7- T12 con lesione non specificata del midollo spinale Frattura esposta del tratto T7- T12 con lesione completa del midollo Frattura esposta del tratto T7- T12 con sindrome midollare anteriore Frattura esposta del tratto T7- T12 con sindrome midollare centrale Frattura esposta del tratto T7- T12 con altra lesione specificata del midollo spinale Livello T7-T12 con: lesione incompleta del midollo spinale sindrome del midollo spinale posteriore Frattura chiusa del tratto lombare della colonna vertebrale con lesione del midollo spinale Frattura esposta del tratto lombare della colonna vertebrale con lesione del midollo spinale Frattura chiusa di sacro e coccige con lesione del midollo spinale Frattura chiusa di sacro e coccige con lesione non specificata del midollo spinale Frattura chiusa di sacro e coccige con lesione completa della cauda equina Frattura chiusa di sacro e coccige con altra lesione della cauda equina Frattura chiusa di sacro e coccige con altra lesione del midollo spinale Frattura esposta di sacro e coccige con lesione del midollo spinale Frattura esposta di sacro e coccige con lesione non specificata del midollo Frattura esposta di sacro e coccige con lesione completa della cauda equina Frattura esposta di sacro e coccige con altra lesione della cauda equina Frattura esposta di sacro e coccige con altra lesione del midollo spinale Frattura chiusa di vertebra non specificata con lesione del midollo spinale Frattura esposta di vertebra non specificata con lesione del midollo spinale 952 Traumatismo del midollo spinale senza segni di lesione vertebrale Cervicale Traumatismo del segmento C1-C4 con traumatismo del midollo spinale non specificato Traumatismo del midollo spinale, regione cervicale SAI Traumatismo del segmento C1-C4 con lesione completa del midollo spinale Traumatismo del segmento C1-C4 con sindrome del cordone anteriore Traumatismo del segmento C1-C4 con sindrome del cordone centrale Traumatismo del segmento C1-C4 con altro traumatismo del midollo spinale specificato Lesione incompleta del midollo spinale a livello C1-C4: SAI con sindrome del cordone posteriore Traumatismo del segmento C5-C7 con altro traumatismo del midollo spinale non specificato Traumatismo del segmento C5-C7 con lesione completa del midollo spinale Traumatismo del segmento C5-C7 con sindrome del cordone anteriore Traumatismo del segmento C5-C7 con sindrome del cordone centrale Traumatismo del segmento C5-C7 con altro traumatismo del midollo spinale specificato Lesione incompleta del midollo spinale a livello C5-C7: SAI con sindrome del cordone posteriore Traumatismo dorsale [toracico] Traumatismo del segmento T1-T6 con traumatismo del midollo spinale non specificato Traumatismo del midollo spinale, regione toracica SAI Traumatismo del segmento T1-T6 con lesione completa del midollo spinale Traumatismo del Traumatismo del segmento T1-T6 con sindrome del cordone anteriore

15 segmento T1-T6 con sindrome del cordone centrale Traumatismo del segmento T1-T6 con altro traumatismo del midollo spinale specificato Lesione incompleta del midollo spinale a livello T1-T6: SAI con sindrome del cordone posteriore Traumatismo del segmento T7-T12 con altro traumatismo del midollo spinale non specificato Traumatismo del segmento T7-T12 con lesione completa del midollo spinale Traumatismo del segmento T7-T12 con sindrome del cordone anteriore Traumatismo del segmento T7-T12 con sindrome del cordone centrale Traumatismo del segmento T7-T12 con altro traumatismo del midollo spinale specificato Lesione incompleta del midollo spinale a livello T7-T12: SAI con sindrome del cordone posteriore Traumatismo lombare Traumatismo sacrale Traumatismo della coda equina Traumatismo di sedi multiple del midollo spinale Traumatismo di sede non specificata del midollo spinale Codici ICD9 per le lesioni non traumatiche Tumori maligni del midollo spinale Cauda equina Tumori maligni secondari di encefalo e midollo spinale 323 Encefalite, mielite, ed encefalo mielite (considerare solo le mieliti) Incl.: encefalomielite acuta disseminata meningoencefalite, eccetto quella batterica meningomielite, eccetto quella batterica mielite (acuta): ascendente traversa Escl.: batterica: meningoencefalite ( ) meningomielite ( ) Encefalite in malattie virali classificate altrove Codificare per prima la malattia di base: malattia del graffio di gatto (078.3) mononucleosi infettiva (075) ornitosi (073.7) Escl.: encefalite (in): altre malattie virali del sistema nervoso centrale ( ) arbovirus ( ) herpes simplex (054.3) infezione da virus lenti - prioni ( ) parotite (072.2) poliomielite ( ) rosolia (056.1) virale SAI (049.9) Encefalite in malattie da Rickettsie classificate altrove Codificare per prima la malattia di base ( ) Encefalite in malattie da protozoi classificate altrove Codificare per prima la malattia di base: malaria ( ) tripanosomiasi ( ) Altre encefaliti da infezioni classificate altrove Codificare per prima la malattia di base Escl.: encefalite (in): meningococcica (036.1) sifilide:

16 SAI (094.81) congenita (090.41) toxoplasmosi (130.0) tubercolosi (013.6) meningoencefalite da ameba freeliving [Naegleria] (136.2) Encefalite post vaccinica Encefalite Encefalomielite Encefalite postinfettiva Codificare per prima la malattia di base Escl.: encefalite: post morbillo (055.0) post varicella (052.0) Encefalite tossica Codificare per prima la malattia di base come intossicazione da: tetracloruro di carbonio (982.1) derivati della idrossichinolina (961.3) piombo ( ) mercurio (985.0) tallio (985.8) Altre cause di encefalite Cause non specificate di encefalite Mielopatie vascolari Edema del midollo spinale Ematomielia Infarto acuto del midollo spinale (embolico) (non embolico) Mielopatia subacuta necrotica Trombosi arteriosa del midollo spinale Malattie non specificate del midollo spinale Compressione del midollo SAI Mielopatia SAI Escl.: mielite ( ) stenosi spinale (canale) (723.0, ) Stenosi del canale vertebrale, eccetto la regione cervicale Stenosi del canale vertebrale, sede non specificata Stenosi del canale vertebrale toracico Stenosi del canale vertebrale lombare Stenosi del canale vertebrale, altre sedi Encefalite o mielite tubercolare (considerare solo le mieliti) Encefalite o mielite tubercolare, non specificato Encefalite o mielite tubercolare, esame batteriologico o istologico non effettuato Encefalite o mielite tubercolare, risultato dell'esame batteriologico o istologico non conosciuto (allo stato attuale) Encefalite o mielite tubercolare, esame microscopico dell espettorato positivo Encefalite o mielite tubercolare, esame microscopico dell espettorato negativo, ma con esame colturale positivo Encefalite o mielite tubercolare, esame batteriologico negativo, ma tubercolosi confermata istologicamente Encefalite o mielite tubercolare, esami batteriologici o istologici negativi, ma tubercolosi confermata in laboratorio con altri metodi

17 [4] Codici ICD10 Codici ICD10 per le lesioni traumatiche S14 Traumatismo di nervi e del midollo spinale a livello del collo S14.0 Commozione ed edema del midollo spinale cervicale S14.1 Altri e non specificati traumatismi del midollo spinale cervicale Traumatismi del midollo spinale cervicale S.A.I. S24 Traumatismo di nervi e del midollo spinale a livello del torace S24.0 Commozione ed edema del midollo spinale toracico S24.1 Altri e non specificati traumatismi del midollo spinale toracico S34 Traumatismo di nervi e del midollo spinale a livello dell addome, dei lombi e della pelvi S34.0 Commozione ed edema del midollo spinale lombare S34.1 Altro traumatismo del midollo spinale lombare S34.3 Traumatismo della cauda equina T06 Altri traumatismi interessanti regioni corporee multiple, non classificati altrove T06.0 Traumatismi dell encefalo e di nervi cranici con traumatismi di nervi e del midollo spinale a livello del collo Traumatismi classificabili in S04.- e S06.- con traumatismi classificabili in S14.- T06.1 Traumatismi di nervi e del midollo spinale interessanti altre regioni corporee multiple T09 Altri traumatismi della colonna vertebrale e del tronco, livello non specificato Esclude: traumatismo da schiacciamento del tronco S.A.I. (T04.1) traumatismi multipli del tronco (T00-T06) sezione trasversa del tronco (T05.8) T09.3 Traumatismo del midollo spinale, livello non specificato Codici ICD10 per le lesioni non traumatiche C70 Tumore maligno delle meningi C70.1 Meningi spinali C72 Tumore maligno del midollo spinale, dei nervi cranici e di altre parti del sistema nervoso centrale Esclude: meningi (C70.-) nervi periferici e sistema nervoso autonomo (C47.-) C72.0 Midollo spinale C72.1 Cauda equina G04 Encefalite, mielite ed encefalo mielite Include: mielite ascendente acuta meningomielite Esclude: encefalomielite mialgica benigna (G93.3) encefalopatia: alcolica (G31.2) S.A.I. (G93.4) tossica (G92) sclerosi multipla (G35) mielite: necrotizzante subacuta (G37.4) trasversa acuta (G37.3) G04.1 Paraplegia spastica tropicale G04.2 Meningoencefalite e meningomielite batteriche, non classificate altrove G04.8 Altre encefaliti, mieliti ed encefalo mieliti Encefalite ed encefalomielite post-infettiva G05* Encefalite, mielite ed encefalomielite in malattie classificate altrove Include: meningoencefalite e meningomielite in malattie classificate altrove G05.0* Encefalite, mielite ed encefalomielite in malattie batteriche classificate altrove Encefalite, mielite od encefalomielite: listeriosica (A32.1 ) meningococcica (A39.8 ) in sifilide: o congenita (A50.4 ) o tardiva (A52.1 ) tubercolare (A17.8 ) G05.1* Encefalite, mielite ed encefalomielite in malattie virali classificate altrove

18 Encefalite, mielite od encefalomielite (in/da): adenovirus (A85.1 ) citomegalovirus (B25.8 ) enterovirus (A85.0 ) herpes virus [herpes simplex] (B00.4 ) influenza (J09, J10.8, J11.8 ) morbillo (B05.0 ) parotite epidemica (B26.2 ) post-varicellosa (B01.1 ) rosolia (B06.0 ) zoster (B02.0 ) G05.2* Encefalite, mielite ed encefalomielite in altre malattie infettive e parassitarie classificate altrove Encefalite, mielite od encefalomielite in: naegleriasi (B60.2 ) malattia di Chagas (cronica) (B57.4 ) toxoplasmosi (B58.2 ) tripanosomiasi africana (B56.- ) Meningoencefalite eosinofila (B83.2 ) G06 Ascessi e granulomi intracranici ed intrarachidiani Utilizzare un codice aggiuntivo (B95-B97) se si desidera identificare l agente infettivo G06.1 Ascesso e granuloma intrarachidiani Ascesso (embolico) del midollo spinale [qualsiasi sede] Ascesso o granuloma intrarachidiano: epidurale extradurale subdurale G06.2 Ascesso extra durale e subdurale non specificati G08 Flebite e tromboflebite intracraniche ed intrarachidee embolia ) endoflebite ) flebite ) settica dei seni venosi e delle vene intracraniche tromboflebite ) ed intrarachidiane trombosi ) Esclude: flebiti e tromboflebiti intracraniche: complicanti: o aborto, gravidanza ectopica o molare (O00-O07, O08.7) o gravidanza, parto e puerperio (O22.5, O87.3) di origine non piogena (I67.6) flebiti e tromboflebiti intrarachidiane non piogene (G95.1) G09 Sequele di malattie infiammatorie del sistema nervoso centrale Nota: Questa categoria deve essere usata per indicare stati, la cui classificazione primaria [di una sola causa] è G00-G08 (escludendo le categorie con asterisco (*)), come cause di sequele, che sono di per sé classificabili altrove. Le sequele comprendono condizioni morbose specificate come tali, i postumi o quelle presenti un anno o più dopo lesordio della condizione causale. Per luso di questa categoria fare riferimento alle linee guida per la codifica della morbosità e mortalità riportate nel 2 volume. G37 Altre malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale G37.3 Mielite trasversa acuta in malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale Mielite trasversa acuta S.A.I. Esclude: sclerosi multipla (G35) neuromielite ottica [Devic] (G36.0) G37.4 Mielite subacuta necrotizzante del sistema nervosa centrale G95 Altre malattie del midollo spinale Esclude: mielite (G04.-) G95.0 Siringomielia e siringobulbia G95.1 Mielopatie vascolari Edema del midollo spinale Ematomielia Flebite e tromboflebite spinali di origine non piogena Infarto acuto del midollo spinale (embolico) (non embolico)

19 Mielopatia cronica subacuta Trombosi arteriosa del midollo spinale Esclude: flebite e tromboflebite intraspinali, tranne quelle di origine non piogena (G08) G95.2 Compressione midollare non specificata G95.8 Altre malattie specificate del midollo spinale Vescica midollare S.A.I. Mielopatia: da farmaci da raggi Utilizzare un codice aggiuntivo per la causa esterna (settore XX), se si desidera identificare l agente esterno. Esclude: vescica neurogena: S.A.I. (N31.9) dovuta a sindrome della cauda equina (G83.4) disfunzione neuromuscolare della vescica senza menzione di lesione del midollo spinale (N31.-) G95.9 Malattia del midollo spinale non specificata Mielopatia S.A.I. Dorsopatie (M40-M54) La seguente sottoclassificazione supplementare che serve ad indicare la localizzazione, può essere utilizzata, se lo si desidera, con le categorie appropriate della classe delle dorsopatie diverse da M50 e M51; vedere anche la nota a pag Localizzazioni vertebrali multiple 1. Regione occipito-atlanto-assiale 2. Regione cervicale 3. Regione cervicotoracica 4. Regione toracica 5. Regione toracolombare 6. Regione lombare 7. Regione lombosacrale 8. Regione sacrale e sacro-coccigea 9. Localizzazione non specificata M43.3 Sublussazione atlantoassiale recidivante con mielopatia M46.2 Osteomielite vertebrale M47.0 Sindromi da compressione dellarteria spinale anteriore e dellarteria vertebrale (G99.2*) M47.1 Altre spondilosi con mielopatia Compressione spondilogena del midollo spinale (G99.2) Esclude: sublussazione vertebrale (M43.3-M43.5) M48.0 Stenosi del canale midollare Stenosi caudale M49.0* Tubercolosi della colonna vertebrale (A18.0 ) Gibbo di Pott M49.4* Spondilopatia neuropatica Spondilopatia neuropatica in: siringomielia e siringobulbia (G95.0 ) tabe dorsale (A52.1 )

20 [5] CLASSIFICAZIONE NEUROLOGICA STANDARD DELLE LESIONI DEL MIDOLLO SPINALE La scheda di valutazione utilizzata nella Classificazione neurologica internazionale standard dell ASIA permette di registrare i dati raccolti dall esame clinico, focalizzando i seguenti elementi fondamentali : il livello neurologico, la completezza della lesione, il grado di deficit e l evoluzione del quadro neurologico. Terminologia Tetraplegia: il termine di tetraplegia si riferisce alla condizione clinica conseguente ad una lesione del midollo spinale con perdita parziale o totale della funzione motoria e/o sensitiva nei segmenti del corpo innervati dai segmenti cervicali, toracici, lombari e sacrali, con conseguente deficit totale o parziale e/o sensitive ai quattro arti e al tronco e agli organi pelvici. Il termine non include le lesioni del plesso brachiale o dei nervi periferici al di fuori del canale neurale. Paraplegia: il termine di paraplegia si riferisce alla condizione clinica conseguente a una lesione del midollo spinale con perdita parziale o totale della funzione motoria e/o sensitiva nei segmenti del corpo innervati dai segmenti toracici, lombari o sacrali. Nella paraplegia la funzione degli arti superiori è risparmiata. A seconda del livello lesionale, possono essere interessati il tronco, gli arti inferiori e gli organi pelvici. Il termine viene usato anche per le lesioni della cauda equina e del cono midollare, ma non per le lesioni del plesso lombosacrale o dei nervi periferici al di fuori del canale neurale. Dermatomero: rappresenta l area cutanea innervata dai neuroni sensitivi di una data singola radice segmentale. Miomero: viene così definito l insieme di fibre muscolari innervate da ogni singola radice motoria segmentale. Livello neurologico motorio e sensitivo: per livello neurologico si intende il segmento più caudale neurologicamente integro da entrambi i lati del corpo. Spesso vi è un asimmetria tra i due emisomi per quanto riguarda l integrità motoria e/o sensitiva. Perciò, per definire il livello neurologico, si debbono identificare quattro diversi segmenti: destro-sensitivo, sinistro-sensitivo, destro-motorio, sinistro-motorio. Se non specificato, definisce il segmento più distale dove entrambe le funzioni sono integre bilateralmente. Lesione neurologica completa: il termine è utilizzato quando è assente qualsiasi attività sensitiva o motoria nei più bassi segmenti sacrali (S4-S5) ed è assente qualsiasi funzione motoria o sensitiva al di sotto del livello neurologico. Zona di conservazione parziale (ZPP): termine utilizzato solo nelle lesioni complete per indicare i metameri sensitivi e motori caudali rispetto al livello neurologico che rimangono parzialmente innervati. Ad esempio se il livello neurologico sensitivo destro è C5, ma qualche percezione sensitiva si estende fino a C8, la ZPP è C8. Lesione incompleta: il termine è utilizzato quando si ha la conservazione parziale della motilità attiva e/o della sensibilità al di sotto del livello neurologico e comprendente i livelli S4-S5 (risparmio sacrale).

21 ESAME DELLA SENSIBILITÀ L esame della sensibilità viene svolto testando la sensibilità tattile superficiale e dolorifica bilateralmente in tutti i dermatomeri. La sensibilità tattile superficiale può essere valutata con un tocco leggero o con un batuffolo di cotone, preferibilmente nelle zone prive di peli, strisciando sulla cute ed evitando di esercitare qualsiasi pressione. E consigliabile procedere in senso disto-prossimale, in quanto è più nettamente delimitabile il passaggio dalla zona insensibile alla zona sensibile. La sensibilità viene classificata come di seguito: 0= assente 1= alterata (ipoestesia, disestesia, iperestesia) 2= normale NT= non testabile Se alcuni dermatomeri non sono esaminabili (es. lesioni di plesso, fratture) vengono indicati nella scheda di valutazione come NT (non testabili). La sensibilità dolorifica è valutata sugli stessi punti con uno spillo, possibilmente monouso, la cui punta sia in grado di produrre su di una persona normale una modica percezione dolorosa. Se il paziente non è in grado di distinguere tra puntura e tocco, la sensibilità dolorifica è considerata assente (=0). L esame bilaterale dei dermatomeri deve essere accompagnato dall esame dello sfintere anale esterno tramite esplorazione rettale manuale. La sensibilità viene valutata come assente o presente (scrivere SI o NO sulla scheda di valutazione). Qualsiasi sensazione percepita nell area anale durante questa fase dell esame indica che la lesione è di tipo incompleto. Punti sensori chiave C2 protuberanza occipitale C3 fossa sopraclaveare C4 bordo superiore dell articolazione acromion-claveare C5 parte laterale della piega del gomito C6 pollice C7 dito medio C8 mignolo T1 parte mediale (ulnare) della piega del gomito T2 apice dell ascella T3 terzo spazio intercostale sulla linea emiclaveare T4 quarto spazio intercostale (linea mammaria) T5 quinto spazio intercostale (a metà tra T4 e T6) T6 sesto spazio intercostale (a livello del processo xifoideo) T7 settimo spazio intercostale a metà tra T6 e T8 T8 ottavo spazio intercostale ( a metà tra T6 e T10) T9 nono spazio intercostale (a metà tra T8 e T10) T10 decimo spazio intercostale (ombelico) T11 undicesimo spazio intercostale (a metà tra T10 e T12) T12 punto a metà del legamento inguinale L1 a metà distanza tra T12 e L2 L2 parte medio-anteriore della coscia L3 spondilo femorale-mediale L4 malleolo mediale L5 dorso del piede in corrispondenza della terza articolazione metatarso- falangea S1 parte laterale del tallone S2 fossa poplitea sulla linea mediana S3 tuberosità ischiatica S4 e S5 area perianale (si riporta come un livello)

22 palmo palmo dorso dorso

23 ESAME MOTORIO L esame motorio comprende la valutazione bilaterale dei muscoli chiave. Ogni muscolo andrebbe esaminato in sequenza prossimo-distale. La forza muscolare è classificata come segue: 0 = paralisi totale 1 = contrazione visibile o palpabile 2 = movimento attivo, range motorio completo, gravità eliminata 3 = movimento attivo, range motorio completo, contro gravità 4 = movimento attivo, range motorio completo, contro gravità e contro resistenza moderata 5 = movimento attivo, range motorio completo, contro gravità e contro resistenza normale 5* = muscolo in grado di esercitare, secondo il giudizio del medico, una resistenza sufficiente per essere considerato normale se fattori inibitori identificabili non erano presenti NT = non testabile. Paziente non in grado di esercitare uno sforzo in modo affidabile o muscolo non disponibile per il test a causa di fattori come immobilizzazione, dolore da sforzo o contrattura. L esame bilaterale dei miotomi deve essere accompagnato dall esame dello sfintere anale esterno tramite esplorazione rettale manuale per la valutazione della contrazione dello sfintere. La forza di contrazione dello sfintere viene valutata come assente o presente (scrivere SI o NO sulla scheda di valutazione). Qualsiasi attività motoria volontaria indica che la lesione è di tipo incompleto. C5 C6 C7 C8 T1 Arto Superiore (C5 T1) flessione del gomito (bicipite e brachiale) estensione del carpo (estensore radiale del carpo lungo e breve) estensione del gomito (tricipite) flessione delle dita (flessore profondo delle dita) sino al dito medio Abduzione del mignolo L2 L3 L4 L5 S1 Arto Inferiore (L2- S1) flessione dell anca (ileo-psoas) estensione del ginocchio (quadricipite) flessione dorsali della caviglia (tibiale anteriore) estensione dell alluce flessione plantare della caviglia (gastrocnemio, soleo) LIVELLO NEUROLOGICO Per quei miotomi dove non è possibile un esame muscolare specifico, ovvero da C1 a C4, da T2 a L1 e da S2 a S5, il livello neurologico viene giudicato sovrapponibile a quello sensitivo. Per convenzione un muscolo è considerato neurologicamente integro quando ha una validità almeno di grado 3 e la forza dei muscoli del metamero prossimale è 5. Ad esempio, se non c è alcuna attività nei muscoli innervati da C7, quelli di C6 hanno validità 3 e quelli di C5 hanno validità 5, il livello neurologico è C6. Per quanto riguarda il livello sensitivo per convenzione il dermatomero è integro quando la sensibilità è interamente normale. Se esiste una zona intermedia di ipoestesia fra zona normalmente innervata e zona priva di sensibilità, questa viene comunque considerata territorio lesionale ed il livello neurologico è rappresentato dal metamero integro immediatamente prossimale. Viene generalmente raccomandato di non utilizzare un unico livello per descrivere la lesione ma che vengano specificati entrambi i livelli, sensitivo e motorio, sui due lati del corpo, in modo da ridurre al minimo le possibilità di errore e valutare meglio l evoluzione.

24 AIS (ASIA IMPAIRMENT SCALE Scala delle lesioni ASIA) Nella valutazione della completezza è fondamentale l esame della regione anale. Molte lesioni incomplete sono individuate esclusivamente per la conservazione di qualche attività a questo livello (sacral sparing) e inoltre è proprio agli ultimi metameri sacrali che lo shock spinale si risolve precocemente. La valutazione del grado di deficit è fatta utilizzando l ASIA Impairment Scale (Classificazione di Frankel modificata dall ASIA) come di seguito: A Completa: Deficit sensitivo e motorio completo a livello S4-S5. B Incompleta: Deficit motorio completo con conservazione della sensibilità al di sotto del livello neurologico che include i segmenti S4-S5. C Incompleta: la motilità volontaria è conservata al di sotto de livello neurologico e più della metà dei muscoli chiave ha una validità inferiore a 3. D Incompleta: La motilità volontaria è conservata al di sotto del livello neurologico e almeno la metà dei muscoli chiave ha una validità uguale o superiore a 3. E Normale: nessun deficit neurologico (non ipovalidità muscolare, sensibilità integra, non disturbi sfinterici, ma possibili alterazione dei riflessi. Fanno parte delle lesioni incomplete le seguenti sindromi cliniche: Sindrome centro-midollare Sindrome di Brown-Sèquard Sindrome midollare anteriore Sindorme del cono midollare Sindrome della cauda equina ZONA DI CONSERVAZIONE PARZIALE (ZPP) Termine utilizzato solo nelle lesioni complete per indicare i metameri sensitivi e motori caudali rispetto al livello neurologico che rimangono parzialmente innervati. Ad esempio se il livello neurologico sensitivo destro è C5, ma qualche percezione sensitiva si estende fino a C8, la ZPP è C8.

25 TAPPE DI CLASSIFICAZIONE Per la determinazione della classificazione di soggetti con lesioni del midollo spinale, si raccomanda l ordine seguente: 1. Determinare i livelli sensori dei lati destro e sinistro. 2. Determinare i livelli motori dei lati destro e sinistro. Nota: nelle regioni in cui non vi sia alcun miotoma da testare, si presume che il livello motorio sia lo stesso del livello sensitivo. 3. Determinare il singolo livello neurologico. Questo è il segmento più basso in cui la funzione senso-motoria è normale su entrambi i lati ed è la più prossima alla testa dei livelli sensitivo e motorio determinati nelle tappe 1 e Determinare se la lesione è Completa o Incompleta (preservazione dell integrità del sacro). Se contrazione anale volontaria = No E tutti i punteggi S4-5 = 0 E qualsiasi sensazione anale = No, in tal caso la lesione è COMPLETA. Negli altri casi la lesione è incompleta. 5. Determinare il grado di AIS: La lesione è completa? Se la risposta è SÌ, AIS = A Registrare la ZPP (zona di preservazione parziale) Per ZPP, indicate il dermatoma o miotomo più basso su ciascun lato con una certa (punteggio non nullo) preservazione. Se la risposta è NO: La lesione motoria è incompleta? Se la risposta è NO, AIS = B Se SÌ: (Sì = contrazione anale volontaria, funzione motoria più di tre livelli al di sotto del livello motorio di un dato lato.) Almeno la metà dei muscoli chiave al di sotto del (singolo) livello neurologico sono di grado 3 o superiore? Se NO AIS = C Se SÌ AIS = D Se la funzione senso-motoria è normale in tutti i segmenti, AIS = E Nota: AIS = E viene utilizzato nel seguente test di follow-up quando un soggetto con una SCI documentata ha recuperato le funzioni normali. Se ad un test iniziale non si riscontra alcun deficit, il soggetto è neurologicamente integro; l AIS non si applica.