ANALISI DELL INDIVIDUAZIONE DI PROCEDURE PER UNA MIGLIORE GESTIONE DELLE MALATTIE CRONICO-RESPIRATORIE

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1 ANALISI DELL INDIVIDUAZIONE DI PROCEDURE PER UNA MIGLIORE GESTIONE DELLE MALATTIE CRONICO-RESPIRATORIE Studio diretto dal: Dottor Mario Marino Con il contributo di: Roberto Messina Alessia Bruni Claudio Taranto Marianna Messina Giuseppe Pozzi Caterina Schiappa Eleonora Selvi Alfredo Spalletta Bruno Montanaro Loredana Vasselli Giovanni Maria Pellecchia SIC Sanità in Cifre Anno 2012

2 SINTESI DELLO STUDIO INDICE ANALITICO PREMESSA: L impatto mondiale delle patologie respiratorie.pag. 4 CAP I. Asma Bronchiale: Epidemiologia e impatto socio-economico 1.1 Introduzione... pag Revisione della Letteratura Scientifica sui costi socio-economici dell asma negli adulti in Europa e in Italia.. pag L impatto sociale dell asma bronchiale... pag Lo scarso controllo aumenta il carico socio-economico... pag Conclusioni asma bronchiale... pag. 34 CAP II. BPCO: Impatto socio-economico 2.1 Introduzione... pag Revisione della Letteratura Scientifica sui costi socio-economici della BPCO... pag Eziopatogenesi... pag Manifestazioni Cliniche... pag Diagnosi... pag Prognosi e storia naturale... pag Terapie indicate in caso di riacutizzazione... pag Conclusioni Generali asma e BPCO... pag. 56

3 CAP III. Il ruolo chiave della Qualità della vita (QdV) per le malattie cronico respiratorie 3.1 Introduzione... pag Impatto di asma e BPCO sulla Qualità della vita... pag Impatto delle riacutizzazioni sulla Qualità della Vita... pag Metodologia per la misurazione della Qualità della vita... pag. 73 CAP IV: Un nuovo modello socio-assistenziale per la gestione dei pazienti affetti da Asma e BPCO: il caso del IV Distretto della ASL Roma B 4.1 Introduzione... pag Analisi della spesa farmaceutica per i farmaci dell apparato respiratorio... pag Azienda Sanitaria Locale: ASL Roma B... pag Obiettivo dello Studio... pag Metodo... pag Analisi dei Costi... pag Parametri di Valutazione... pag Appropriatezza Prescrittiva... pag Analisi dei costi per il trattamento farmacologico per ogni distretto... pag Consumo farmaceutico per distretto... pag Spesa farmaceutica per distretto... pag Analisi dei Ricoveri... pag Ipotesi di risparmio in termini di Ricoveri evitabili.. pag. 118 CONCLUSIONI... pag. 121

4 Ringraziamenti Il centro studi SIC Sanità in Cifre di FederAnziani, ringrazia la fattiva partecipazione e collaborazione del dell ASL Roma B che ha preso parte nella fase iniziale di raccolta delle dati sanitari, ed un ringraziamento particolare va rivolto al Dottor Dott. Giovanni Maria Pellecchia, Farmacista Dirigente U.O.C. Farmaceutica Territoriale Asl Roma B, la Dott.ssa Loredana Vasselli, Direttore U.O.C. Farmaceutica Territoriale Asl Roma B, e il Dottor Mario Marino Responsabile dell U.O.S di Pneumologia interdistrettuale ASL Roma B

5 1 Sintesi dello Studio Lo studio, realizzato con la collaborazione dell U.O. di bronco pneumologia del Poliambulatorio Don Bosco del IV distretto della ASL Roma B, ha lo scopo rendere più efficaci le future strategie per il controllo di asma e BPCO, e di individuare un modello socio-assistenziale più appropriato ed adeguato a trattare pazienti affetti da queste forme morbose, considerata la loro forte incidenza epidemiologica, e il forte impatto socio-economico. Le conclusioni dello studio sostengono che una migliore gestione e presa in carico dei pazienti, si potrebbe tradurre in un risparmio medio triennale (dal 2008 al 2010) di 138 mila euro per l ASL Roma B, di mila euro per la regione Lazio, e di 11 milioni e mezzo di euro a livello nazionale per il SSN. Lo studio può essere diviso in due parti strettamente correlate tra di loro: 1) Una revisione della letteratura sugli studi farmaco economici, condotti in Europa ed in Italia inerenti l asma e la BPCO, al fine di far emergere le carenze a livello di gestione diagnostico-terapeutica, che tutt oggi persistono. In merito all asma bronchiale (capitolo I) tali mancanze consistono in uno scarso controllo della malattia con il conseguente aumento del carico socio-economico: il costo economico dell asma è risultato aumentare con il diminuire del livello di controllo della malattia, passando da 379 euro (IC 95%: ) per paziente con un buon controllo dei sintomi a euro per paziente con uno scarso controllo. Studi nazionali (de Marco, 2003; de Marco, 2005) ed internazionali (Rabe, 2004; Carlton, 2005; Peters, 2007) hanno dimostrato che nella pratica clinica il controllo dell asma é ancora un obiettivo lontano dall essere raggiunto e scarsa è l aderenza alle Global Initiative for Asthma (GINA), linee guida riconosciute a livello internazionale, che identificano le procedure ottimali per il controllo a lungo termine di tale patologia.

6 2 In Italia questo problema è più sentito e diffuso che in altri paesi Europei, in quanto é tra le nazioni con la più alta percentuale di asmatici con scarso o nessun controllo in Europa. Per quanto riguarda la BPCO (capitolo II) il problema è rappresentato dalle riacutizzazioni, ovvero dalla frequenza del ricorso al ricovero ospedaliero e alle strutture di emergenza (mediamente 3-4 l anno) per BPCO severa e mai precedentemente diagnosticata a livello territoriale. La principale causa delle frequenti riospedalizzazioni risiede nel non appropriato controllo della malattia, che può esplicitarsi in: ritardi nella diagnosi di BPCO; terapia domiciliare non ottimale ed appropriata; organizzazione assistenziale ancora fondata sul ricovero ospedaliero. Numerosi studi clinici hanno dimostrato come un adeguata presa in cura" dei soggetti abbia determinato l ottimizzazione degli outcomes farmaco economici fondamentali, sia in termini di costi diretti, che di costi indiretti. Sempre a questo proposito, va sottolineato come, pur a fronte di un più elevato costo farmaceutico dovuto alla maggior appropriatezza terapeutica, secondo le Linee Guida GOLD, sia stato possibile comunque ottenere un sostanziale e significativo decremento del costo medio/paziente/anno in tutti i livelli di gravità della malattia. Il capitolo III, invece, tratta del forte impatto che asma e BPCO hanno sulla qualità della vita (QdV) dei pazienti, in quanto tali patologie interferiscono e recano problematiche nelle attività quotidiane. Le Global Initiative for Chrome Obstructive Lung Disease (GOLD) sottolineano l importanza del miglioramento dello stato di salute e dei sintomi quale risultato di un trattamento efficace. Pertanto rilevanti sono gli strumenti usati per misurare la QdV, costituiti da questionari. I più diffusi sono: Medical Outcomes

7 3 Study Short-Form Health Survey (SF 36), Sickness Impact Profile (SIP), EuroQoL. E auspicabile che questi indicatori sulla QdV siano utilizzati non solo in campo clinico ma anche nel campo di politica sanitaria. 2. Dopo aver messo in risalto le carenze in termini di gestione e presa in carico del paziente, il IV capitolo, tratta del nuovo modello socio-assistenziale, realizzato dal IV distretto dell ASL Roma B, che dimostra, come già annunciato nei precedenti studi farmaco economici analizzati, i benefici in termini di riduzione dei ricoveri e appropriatezza prescrittiva, derivanti dalla migliore gestione e presa in carico. Infatti, il modello che consiste nel potenziamento dell attività ambulatoriale al fine di garantire maggiore assistenza e cura sul territorio ai pazienti, ha portato ad una riduzione dei ricoveri del 20% e ad una diminuzione dei casi di inappropriatezza prescrittiva rispetto alla letteratura disponibile (studio Del Sole et al. e Katz et al.)

8 4 Premessa L'impatto mondiale delle patologie respiratorie Centinaia di milioni di persone soffrono di malattie respiratorie croniche; tra questi si contano 300 milioni di asmatici, 210 milioni di persone affette da bronco pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), 400 milioni di rinitici allergici, oltre 100 milioni affette da sindrome delle apnee nel sonno, oltre 50 milioni da altre patologie respiratorie. Ogni persona nel mondo è esposta ad aria malsana: 2 miliardi alle emissioni prodotte dalla combustione delle biomasse, oltre 1 miliardo all'inquinamento atmosferico, 1 miliardo al fumo di sigaretta, tutti gli abitanti del pianeta agli allergeni. 4 milioni di persone muoiono prematuramente ogni anno per problemi legati alle patologie respiratorie. Si calcola che nel 2030 la BPCO sarà la quarta causa di morte nel mondo, mentre il tabacco causerà più di 8 milioni di morti e la combustione delle biomasse più di 10 milioni. Asma bronchiale e bronco pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) rappresentano senza alcun dubbio le patologie cronico - persistenti con la maggior prevalenza ed incidenza in ambito respiratorio. Tale assunto non e più valido soltanto per i Paesi a modello di sviluppo di tipo "occidentale" poiché anche i Paesi "emergenti" riconoscono da tempo un progressivo ed inarrestabile incremento della prevalenza e dell incidenza di entrambe queste forme morbose, e soprattutto della BPCO. Il controllo dell andamento quasi epidemico di asma bronchiale e BPCO nelle ultime decadi sta ponendo giganteschi problemi medici, gestionali, di politica sanitaria, e socio-economici a livello nazionale ed internazionale, indipendentemente dal modello sanitario localmente adottato. A questo proposito va detto che il secolo da poco conclusosi, pur avendo concesso grande attenzione ai problemi della salute, ci ha tuttavia lasciato in eredità dei modelli sanitari pressoché totalmente orientati alla gestione ed al governo delle malattie acute, quelle forme morbose

9 5 (prevalentemente infettive) cioè che, a causa del loro elevato indice di mortalità (anche infantile), hanno di fatto caratterizzato drammaticamente le sue prime decadi (polmonite, tubercolosi, difterite, tifo, ecc.). Di fatto, fino agli ultimi anni del XX secolo, poco o nulla è stato fatto per prevenire prima, e fronteggiare poi, un nemico ancor più grande e di ben più difficile gestione: le malattie croniche. Eppure, fenomeni come la sempre più elevata industrializzazione, la straordinaria e crescente produzione di inquinanti ambientali, la dipendenza quasi totale del nostro modello produttivo dai combustibili fossili, l assunzione di sostanze tossiche per motivo voluttuario (fumo di sigaretta nella fattispecie) ed infine il progressivo innalzamento dell età media della popolazione avrebbero dovuto facilmente far presumere ai programmatori sanitari che nell immediato futuro il ruolo delle cronicità avrebbe finito col minare dalle fondamenta le dinamiche del tradizionale "sistema salute", assolutamente non ancora pronto per questa sfida. In un ottica più generale, infatti, anche i Paesi dotati dei modelli sanitari più evoluti hanno solo di recente iniziato a fare i primi passi per fronteggiare il problema delle "cronicità" nel loro complesso: e quelle respiratorie sono senza dubbio in prima fila, non fosse altro in virtù della loro elevata diffusione nella popolazione generale. Se per malattia cronica si intende "malattia o condizione morbosa a lento decorso, e quindi con scarsa tendenza a raggiungere l esito, cioè la guarigione, la morte, o l adattamento a nuova condizione di vita, attraverso l instaurarsi di un nuovo equilibrio", la valorizzazione del consumo di risorse da esse assorbite rappresenta, oggi, un imprescindibile strumento per poter indagare e pesare con maggior precisione l impatto di queste forme morbose sull intero "sistema salute" della comunità di riferimento. Le analisi e gli studi di tipo farmaco-economico si affiancano infatti agli studi epidemiologici di popolazione e consentono di derivare informazioni utili a meglio comprendere l effettiva efficacia del management delle singole malattie in studio, oltre che ad orientare sugli indirizzi più adatti

10 6 ad una più efficace programmazione strategica degli interventi da perseguire. L attuale organizzazione dei sistemi sanitari sempre più impone scelte strategiche che riconoscano oggettivamente un maggior valore in termini di costo-beneficio, di costo-efficacia e di costo utilità, lasciando tramontare, di fatto, il più datato modello di welfare: in ultima analisi, queste scelte dovrebbero comunque essere tali da risultare sostenibili in termini di convenienza e quindi produrre i migliori esiti a fronte di una sempre più limitata allocazione delle risorse. Come già sopra accennato, le forme ostruttive croniche delle vie aeree (asma bronchiale, bronchite cronica, bronchite cronica ostruttiva, enfisema) rappresentano attualmente uno fra i più rilevanti problemi sanitari a livello internazionale, dato che il loro impatto clinico, sociale e socio-economico sembra ancora essere in progressiva ed inarrestabile ascesa. Quando si vuole affrontare il problema dell impatto di tali patologie respiratorie, vanno fatte alcune considerazioni preliminari. Da un punto di vista generale, va detto infatti che il loro impatto riconosce diversi target. Esiste infatti un "impatto individuale", fortemente connesso al soggetto portatore della malattia; un "impatto sociale", che coinvolge prevalentemente il nucleo familiare ed un microcosmo sociale ad esso correlato (ad esempio, ambiente di lavoro o di vita; care givers deputati), ed infine un "impatto sulla società" nel suo complesso, come effetto integrato e globale su quella comunità generale cui tutti i pazienti appartengono e che ne risulta investita in tutti i suoi molteplici aspetti (Figura 1).

11 7 Figura 1: Impatto delle malattia respiratorie croniche Sito di impatto Dimensione dell impatto Individuale Umanistico + Sociale Umanistico + Sanitaria Organizzativo + Nel primo caso, non tutte le risorse effettivamente assorbite risultano computabili (costi non visti e/o di difficile valorizzazione) e diventa assai rilevante la dimensione umanistica (vedi, ad esempio, il dolore fisico; la sofferenza, ecc.), oltre che quella economica della malattia. Nel secondo caso, pur mantenendosi ancora non trascurabile la dimensione umanistica, viene progressivamente ad assumere sempre maggior rilevanza l aspetto puramente economico dell assorbimento di risorse. Nel terzo ed ultimo caso, invece, si viene di fatto a perdere totalmente la dimensione umanistica del problema, a favore della dimensione collettiva, e pertanto esclusivamente economico-finanziaria, dell impatto globale della malattia: del tutto indipendente dall individuo e totalmente orientata alle convenienze macroeconomiche delle scelte gestionali intraprese o da perseguire. Al fine di comprendere meglio le determinanti che governano tali dinamiche viene sempre più frequentemente auspicata la produzione di dati che, periodicamente, informino e aggiornino i gestori delle politiche sanitarie sulla reale efficacia in real life degli interventi e dei modelli socio-economici adottati.

12 8 I CAPITOLO: ASMA BRONCHIALE: EPIDEMIOLOGIA E IMPATTO SOCIO- ECONOMICO 1. 1 Introduzione La ricerca clinica ha ampiamente documentato che l asma, se adeguatamente trattata, può trasformarsi nella maggior parte dei casi da un handicap maggiore a un semplice inconveniente per nulla o scarsamente limitante la vita quotidiana (Tatterstield, 1997; Barnes, 1999; Bateman, 2004). Ispirandosi a tali risultati sperimentali, le linee guida internazionali Global Initiative for Asthma (GINA) (GINA Report, 2006) hanno fissato degli obiettivi per il controllo a lungo termine della malattia che prevedono per il paziente asmatico: minimo numero di sintomi cronici, compresi i sintomi notturni; minimo numero di esacerbazioni; nessuna visita al Pronto Soccorso; nessuna limitazione delle attività quotidiane, compreso lo sport; minimo utilizzo di beta 2 agonisti al bisogno. Secondo le GINA, tali obiettivi dovrebbero essere raggiunti mediante modalità di trattamento basate principalmente sull utilizzo di antinfiammatori inalati associati a broncodilatatori a lunga durata d azione, calibrati rispetto alla gravità della malattia. Se le sperimentazioni cliniche, condotte su pazienti trattati in ambiente protetto, hanno dimostrato che gli obiettivi delle GINA sono perfettamente raggiungibili nella maggior parte dei soggetti (Bateman, 2004), gli studi epidemiologici realizzati finora indicano che l asma è scarsamente controllata nella popolazione generale.

13 9 Infatti, sia gli studi nazionali (de Marco, 2003; de Marco, 2005) che gli studi internazionali (Rabe, 2004; Carlton, 2005; Peters, 2007) hanno dimostrato che nella pratica clinica il controllo dell asma é ancora un obiettivo lontano dall essere raggiunto. Figura 2: Linee guida GINA Un elevata percentuale di pazienti asmatici continua a riportare sintomi diurni e notturni, e necessita di visite mediche non programmate, di visite al Pronto Soccorso e di ricoveri d urgenza in ospedale a causa dell incapacità di controllare la malattia. Al mancato controllo si associa sempre una qualità della vita scadente, forti limitazioni alla vita quotidiana e un notevole costo socio-economico, sia per l individuo che per la società. Le cause del mancato controllo possono essere molteplici: da un trattamento farmacologico inadeguato alla gravità della malattia, ad una scarsa aderenza al trattamento; dalla non abitudine dei medici a monitorare la sintomatologia e la funzionalità respiratoria dei pazienti,

14 10 alla sottovalutazione dell intensità e della frequenza dei sintomi da parte di questi ultimi. Tali risultati sono stati confermati non solo negli asmatici campionati dalla popolazione generale, ma anche nei pazienti correntemente in carico al Servizio Sanitario. In un recente studio italiano sui pazienti in cura dai medici di medicina generale (Bettoncelli, 2006), è risultato che il 35.3% dei pazienti con pregressa diagnosi di asma e in trattamento al momento dell indagine con corticosteroidi inalati, da soli o in associazione con beta-2 agonisti a breve durata d azione, aveva un controllo scarso o nessun controllo quando valutati rispetto all Asthma Control Test (ACT) (Nathan, 2004). Ancora una volta i dati epidemiologici suggeriscono che la valutazione del controllo, sia da parte del paziente che da parte del medico, é la fase cruciale per l adeguamento ottimale della terapia e per il raggiungimento degli obiettivi delle linee guida. Per ciò che attiene la verifica del controllo clinico della malattia, é assai verosimile che una giusta integrazione fra misure oggettive (di pertinenza medico-specialistica) e misure più soggettive (di pertinenza del paziente) rappresenti il modo migliore e più efficace per seguire l evoluzione dell asma bronchiale e gli effetti a breve/lungo termine dell intervento terapeutico. Anche l introduzione di strumenti semplici per l autovalutazione del controllo da parte dei pazienti, quali l ACT, può essere di aiuto nella strada che porta al miglioramento della gestione della malattia. L obiettivo di questo capitolo è quello di presentare i più recenti dati epidemiologici relativi al controllo dell asma in Europa e in Italia. In particolare, vengono presentati risultati di recente pubblicazione (Accordini, 2006; Accordini, 2008; Cazzoletti, 2007), relativi allo studio internazionale ECRHS II (secondo ciclo dell European Community Respiratory Health Survey) e allo studio italiano ISAYA (Italian Study on Asthma in Young Adults).

15 11 Figura 3: Esempio di ACT ASTHMA CONTROL TEST TM 1. In the past 4 weeks, how much of the time did your asthma keep you from getting as much done at work, school or at home? All of the time Most of the time Some of the time A little of the time None of the time During the past 4 weeks, how often have you had shortness of breath? More than once a 3 to 6 times a Once or twice a Once a day None of the time day week week During the past 4 weeks, how often did your asthma symptoms (wheezing, coughing, shortness of breath, chest tightness or pain) wake you up at night or earlier than usual in the morning? 4 or more nights a week 2 to 3 nights a week Once a week Once or twice Not at all During the past 4 weeks, how often have you used your rescue inhaler or nebulizer medication (such as albuterol)? 3 or more times 1 or 2 times per per day day 2 or 3 times per week Once a week or less Not at all How would you rate your asthma control during the past 4 weeks? Not Controlled as Somewhat Poorly controlled Well Controlled all Controlled Completely Controlled Asthma Control Test TM o by QualityMetrio Incorporated. All Rights Reserved Asthma Control Test TM is a trademark of QualityMetrio Incorporated.

16 Revisione della Letteratura Scientifica sui costi socio-economici dell asma negli adulti in Europa e in Italia La versione più aggiornata delle linee guida GINA sul trattamento dell asma propone un indicatore del livello di controllo di un soggetto asmatico, che si basa su: frequenza dei sintomi, utilizzo di risorse sanitarie, funzionalità respiratoria, limitazione delle attività quotidiane e uso di farmaci di emergenza. Questo strumento é innovativo poiché valuta contemporaneamente diversi indicatori di asma non controllata, al fine di meglio definire lo stato di salute globale degli asmatici (Revicki, 2006). La classificazione del controllo della malattia in un asmatico costituisce un elemento fondamentale per eseguire il monitoraggio della malattia e adattare di conseguenza il trattamento. L indicatore proposto nella versione più aggiornata delle linee guida GINA è stato utilizzato nell ambito dell indagine internazionale ECRHS II (ECRHS II Steering Committee, 2002) per descrivere il livello di controllo della malattia in un campione di asmatici europei selezionati dalla popolazione generale (Cazzoletti, 2007). I soggetti considerati erano 1241 asmatici correnti, con asma di gravità eterogenea, individuati in 11 nazioni europee (Belgio, Estonia, Francia, Germania, Islanda, Italia, Norvegia, Regno Unito, Spagna, Svezia e Svizzera). In questo studio, un soggetto asmatico è stato classificato come: CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO controllato: se erano presenti le seguenti condizioni: sintomi diurni meno di una volta alla settimana e nessun attacco d asma negli ultimi 3 mesi, nessun sintomo notturno negli ultimi 3 mesi, nessuna limitazione delle attività quotidiane (sia lavorative che non lavorative) negli ultimi 12 mesi, uso di beta-2 agonisti al bisogno al massimo 2 volte alla settimana

17 13 negli ultimi 3 mesi e nessun utilizzo di steroidi orali negli ultimi 12 mesi, FEV 1 80% del predetto; parzialmente controllato: se non erano soddisfatte al massimo due delle condizioni sopra riportate; non controllato: se non erano soddisfatte tre o più delle condizioni sopra riportate oppure se l asma, i sibili, i fischi al torace o la mancanza di respiro avevano causato un ricovero ospedaliero o una visita al Pronto Soccorso negli ultimi 12 mesi, oppure se gli steroidi orali erano stati utilizzati per brevi cicli o continuativamente negli ultimi 12 mesi, oppure se il soggetto aveva avuto almeno un attacco d asma alla settimana negli ultimi 3 mesi. Il livello di controllo è stato analizzato stratificando per l utilizzo di Corticosteroidi Inalati (CI), che é un indicatore di gravità della malattia. Infatti, è noto che il controllo dell asma e intrinsecamente legato alla gravità della malattia (Cockcroft, 1996). Nel gruppo dei soggetti utilizzatori di CI (n=468), il 15% era controllato e il 49% non controllato; nel gruppo dei soggetti non utilizzatori di CI (n=557), il 45% era controllato e il 18% non controllato (Grafico 1). Grafico 1: Proporzione di asmatici controllati, parzialmente controllati e non controllati per uso di corticosteroidi inalati (CI) negli ultimi 12 mesi CI Asma controllata Asma Parzialmente Controllata No CI Asma Non Controllata 0% 20% 40% 60% 80% 100%

18 14 Questi risultati confermano le evidenze documentate in altri studi, per i quali il controllo dell asma non é ancora stato raggiunto in una notevole proporzione di asmatici (de Marco, 2003; Rabe, 2004; Peters, 2007). Tra i soggetti utilizzatori di CI, la proporzione di asmatici non controllata era significativamente eterogenea nei diversi Paesi (p<0.001) e andava dal 20% (intervallo di confidenza al 95%, CI95%: 7-41%) in Islanda al 67% (CI95%: 35-90%) in Italia (Tabella 1). Al contrario, non é stata riscontrata alcuna eterogeneità tra le diverse nazioni rispetto alla proporzione di asmatici non controllati quando sono stati considerati gli asmatici non utilizzatori di CI (p=0.665). La variabilità geografica nel controllo dell asma potrebbe essere dovuta a una diversa implementazione delle linee guida sul trattamento dell asma, a un diverso uso dei farmaci, oppure alla variabilità geografica della gravità dell asma in Europa. In uno studio precedente sul trattamento farmacologico per l asma, condotto nell ambito dell indagine ECRHS, Janson e coautori riscontrarono una grande variabilità nell uso di farmaci antinfiammatori inalati, soprattutto CI (Janson, 1997). Dieci anni dopo, nella stessa coorte, gli autori osservarono un incremento generale nell uso di CI, ma la variabilità geografica era ancora evidente (Janson, 2005).

19 15 Tabella 1: Prevalenza (%) di asmatici non controllati tra gli utilizzatori di corticosteroidi inalati per nazione. Test per l eterogeneità: p<0.001 Nazioni Prevalenza (%)(IC95%) Islanda 20 (7-41) Norvegia 21 (5-51) Francia 35 (20-53) Germania 36 (16-65) Belgio 37 (16-62) Spagna 51 (39-62) Svezia 51 (43-59) Inghilterra 59 (48-70) Svizzera 62 (38-82) Italia 67 (35-90) Totale 49 (44-53) Fonte: European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) In particolare, è interessante notare che la nazione con la percentuale maggiore di asmatici non controllati (67%) è l Italia ed è anche quella con la minore percentuale di asmatici che usano quotidianamente i CI ( solo il 29% fa uso di questi farmaci: Janson et al. 2005). Tra i soggetti utilizzatori di Cl, la probabilità di avere asma parzialmente controllata o non controllata risulta più di 3 volte maggiore nei soggetti obesi o sovrappeso rispetto ai soggetti normopeso o sottopeso (Tabella 2). Il rischio di asma non controllata era particolarmente elevata per gli asmatici che riportavano tosse e catarro cronici, e per gli asmatici sensibilizzati al Cladosporium; al contrario, i soggetti sensibilizzati al polline di graminacee mostravano un maggior controllo dell asma rispetto ai soggetti non sensibilizzati. Tra i soggetti non utilizzatori di CI, gli asmatici con asma non stagionale (sintomi usualmente riportati per più di 6 mesi all anno) e gli asmatici con un livello delle IgE maggiore di 100 ku/l avevano una maggiore probabilità di avere asma parzialmente controllata o non controllata; gli asmatici che riportavano la presenza di tosse e catarro cronici avevano un maggior rischio di asma non controllata (Tabella 2).

20 16 Tabella 2: Associazione tra controllo dell asma e fattori di rischio, in relazione all uso di corticosteroidi inalati (CI) negli ultimi 12 mesi RRR (IC95%)1 Asma Parzialmente controllata Fonte: European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) H 1 Le stime di associazione (Relative Risk Ratio - RRR: Intervallo di confidenza al 95% - IC95%), sono state ottenute considerando gli asmatici controllati come categoria di riferimento e sono state corrette per un insieme di caratteristiche socio-demografiche e di esposizioni. Gli RRR statisticamente diversi da I (p<0.05) sono riportati in grassetto. È stato ipotizzato che nei soggetti asmatici la gravità della malattia sia inversamente associata al controllo, e che il suo impatto sul controllo sia mediato da altri fattori (Vollmer, 2004). RRR (IC95%)1 Asma non controllata Quindi, l associazione tra lo scarso controllo dell asma e la presenza di tosse e catarro cronici, un Body Mass Index elevate ( 25 kg/m 2 ) e la sensibilizzazione al Cladosporium, principalmente tra gli utilizzatori di CI, potrebbe essere in parte spiegata considerando l associazione tra la gravità dell asma e i fattori sopra citati, già documentata in altri studi (Zureik, 2002; Ackerman, 2004; de Marco, 2006). RRR (IC95%)1 Asma Parzialmente Un livello elevato di IgE totali nel siero e fortemente associato con la gravità dell asma (de Marco, 2006) e costituisce un predittore della risposta immediata al trattamento con CI (Kerstjens, 1993). RRR (IC95%)1 Asma non controllata BMI (25kg/m2) 3.53 ( ) 3.22 ( ) 0.93 ( ) 1.83 ( ) Asma non stagionale 0.79 ( ) 1.33 ( ) 1.90 ( ) 2.49 ( ) Tosse e catarro cronici 2.21 ( ) 3.55 ( ) 1.32 ( ) 2.64 ( ) IgE Totale > 100KU/L 0.58 ( ) 1.07 ( ) 1.69 ( ) 3.67 ( ) Sensibilizzazione al polline di 0.19 ( ) 0.42 ( ) 0.99 ( ) 0.78 ( ) Sensibilizzazione al polline 4.73 ( ) 13.6 ( ) 1.30 ( ) 1.49 ( ) Inoltre, tra gli utilizzatori di CI, gli asmatici con un livello elevato di IgE totali nel siero (>l00 ku/l) mostrano un modesto declino della funzionalità respiratoria, mentre gli asmatici con valori modesti delle IgE totali sembrano trarre minori benefici dall utilizzo dei CI (de Marco, 2007). Nello studio qui considerato, un livello elevato di IgE totali nel

21 17 siero è risultato fortemente associato ad uno scarso controllo dell asma solo nei non utilizzatori di CI. La mancanza di una tale associazione tra gli utilizzatori di CI potrebbe essere dovuta all effetto benefico prodotto dai CI negli asmatici atopici.

22 Impatto Sociale dell Asma bronchiale Dopo i primi studi farmaco economici sull asma risalenti ai primissimi anni 90, tale genere di ricerche si è rapidamente moltiplicata, soprattutto nei Paesi del mondo occidentale, ed in particolare a partire da quello anglosassone. La valutazione degli aspetti clinici della malattia, unita però, per la prima volta, alla misura degli esiti del suo trattamento è di fatto coincisa con la prima emanazione delle linee guida GINA per il trattamento dell asma bronchiale. Non a caso, infatti, l impatto della malattia aveva ormai assunto rilevanza e dimensione planetarie, stimolando già a quell epoca la necessità di disporre di informazioni puntuali e prospettiche per la sua gestione sui territori. Studi pubblicati in alcuni dei Paesi più industrializzati: USA; UK; Svezia; Canada; Australia; Italia; avevano dimostrato che i costi dell asma già all epoca incidevano per una quota variabile dello % del rispettivo Prodotto Interno Lordo (PIL). Fin da subito è emerso come l asma bronchiale inducesse un importante (assorbimento di risorse in termini di "costi indiretti" (fino a superare il 50% del costo totale della malattia), quei costi cioè correlati al danno economico che la società sopporta per mancata produttività del paziente e dei suoi familiari, per il suo eventuale pensionamento ed invalidità o disabilità precoci e, a volte, per la sua prematura morte. D altra parte l asma bronchiale è generalmente una malattia ad esordio giovanile e, pertanto, coinvolge ed affligge a lungo soggetti prevalentemente in età produttiva (lavorativa e/o scolastica). L altro 50% delle risorse era comunque assorbito dai "costi diretti", quelli cioè in massima parte dipendenti dall ospedalizzazione, dall intervento della medicina territoriale e specialistica, ed dalle strategie terapeutiche (farmacologiche e non) per il controllo della malattia (3,4,5). È facile immaginare come l impatto socio-economico della malattia possa oscillare anche in maniera rilevante da Paese a Paese, sia in funzione del

23 19 modello assistenziale in vigore, che dell organizzazione e del costo del lavoro in quel Paese. Ulteriori variabili importanti sono rappresentate dalle consuetudini terapeutiche locali e, soprattutto, del livello sensibilità nei confronti della malattia da parte della classe medica e delle Istituzioni. A distanza di oltre tre lustri da quegli studi, la quota dei costi indiretti permane tuttora assai rilevante: anzi, è verosimile che sia più elevata che in passato: ciò anche a causa del ricorso "forzosamente" decrescente all ospedalizzazione, riservata ormai pressoché esclusivamente alle forme particolarmente difficili o life threatening della malattia. L asma bronchiale, pur se affezione ad espressione clinica variabile, è una malattia persistente che si accompagna quasi sempre a flogosi delle vie aeree, ed è caratterizzata da ostruzione reversibile, iperreattività bronchiale e remodeling delle strutture bronchiali. Proprio la variabilità della malattia ne ha condizionato la percezione da parte della popolazione generale, dei soggetti malati e, in parte, anche della classe medica, soprattutto quella non specialistica. Solo negli anni più recenti, infatti, all asma bronchiale è stato attribuito il rilievo clinico e la rilevanza sociale che le sarebbero dovuti appartenere fin da molto tempo prima: una prima parte del percorso di "emancipazione" della malattia si è felicemente concluso solo nel novembre del 1999, con il riconoscimento di "malattia sociale" dell asma e dei corrispondenti benefici a favore dei pazienti asmatici. Tuttavia, il percorso, ancora lungo e periglioso, non si è concluso, in quanto la public awareness dell asma come malattia (e non come sintomo!) è ancora ben lontana da quella che dovrebbe essere (9): molto spesso infatti l asma viene tuttora percepita come un semplice, anche se fastidioso, disturbo passeggero, per il quale ancora non raramente ed inspiegabilmente ci si limita ad attenderne una più o meno rapida risoluzione spontanea. Un recentissimo contributo in tal senso e verosimilmente l unico disponibile in Italia sull argomento ha puntualmente verificato il livello di percezione della malattia e della sua rilevanza sociale sul territorio nazionale: la metodologia seguita è stata quella dell intervista diretta ed

24 20 ha coinvolto in maniera anonima un ampio campione di popolazione generale (10). Indipendentemente dal contatto diretto o indiretto con l asma, il campione indagato ha mostrato un bassissimo livello di consapevolezza nei confronti dell asma, sia come malattia vera e propria, che come impatto socio-economico derivante, indicando inoltre un altrettanto basso livello di conoscenza e confidenza nei confronti del possibile beneficio conseguente ad un appropriata strategia terapeutica. Ciò trova conferma in quanto dimostrato da alcuni importanti studi internazionali che hanno dimostrato come molti pazienti, prima di rivolgersi al medico, tollerano a lungo i sintomi asmatici che per molto tempo si possono manifestare solo in modo intermittente e transitorio. Sempre a questo proposito, va anche aggiunto che l aspetto diagnostico dell asma risulta in generale ancora assai lacunoso: è stato infatti documentato come mediamente uno su ogni tre soggetti asmatici non venga riconosciuto e definito come tale (11). Anche nel nostro Paese, l approccio diagnostico in occasione di un riferito episodio ostruttivo delle vie aeree è ancora lontano dall ottimale, poiché solo nella minoranza dei casi esso prevede la tempestiva effettuazione di un test spirometrico, cui far seguire, a seconda dei casi, un test broncodinamico di dilatazione o un test broncoreattivo con stimolo aspecifico (di solito con metacolina, data la sua semplicità di esecuzione ed il suo buon potere predittivo) (Figura 4) (12,13). È evidente che a tale atteggiamento non può che conseguire un approccio clinico-terapeutico generico e poco appropriato e non in grado di controllare la malattia nelle sue variegate e mutevoli espressioni cliniche.

25 21 Figura 4: Percorso diagnostico medio in corso di ostruzione delle vie aeree di primo accertamento. Ordine di frequenza del ricorso ai differenti test calcolato su DB di 0ltre 4000 soggetti consecutivi (mod. da ref 13) X torace Prick (n) X seni P. ECG; Sforzo RAST (n) Es. ematoch (n) Spirometria TAC torace Test br dinamico IRB Già in occasione del primissimo studio farmaco economico del 1991 erano state segnalate l inadeguatezza diagnostica e la inappropriatezza terapeutica come determinanti cruciali del costo di malattia. Dati più analitici furono ulteriormente forniti dagli studi botton up eseguiti su ampi segmenti di popolazione negli anni successivi. Nel 2002 (quindi in epoca ampiamente coperta dalla diffusione delle linee guida GINA), la gestione della malattia solo mediante terapia al bisogno era ancora assai diffusa e solo una modesta quota di soggetti con asma venivano indirizzati a seguire strategie terapeutiche continuative e regolari. D altra parte, gli outcomes, una volta sistematicamente raccolti in real life, riflettevano e rappresentavano una gestione non particolarmente efficiente ed efficace. A differenza di quanto auspicato dalle linee guida internazionali, infatti, oltre il 10% dei soggetti asmatici

26 22 adulti doveva periodicamente ricorrere alle strutture di emergenza o al ricovero ospedaliero per la comparsa di gravi crisi d asma, espressione indiscutibile di una malattia non controllata, o comunque gestita mediante una strategia terapeutica domiciliare assolutamente deficitaria. I costi di malattia che ne derivavano erano rilevanti, soprattutto a fronte di una realtà patologica non ben definita nei suoi contorni clinico - funzionali, non studiata per la sua gravità clinica, né monitorata lungo la sua evoluzione. Sono questi gli anni in cui venne documentato da studi clinici multicentrici condotti su consistenti campioni di soggetti come solo circa il 5% degli asmatici possa dirsi controllato secondo quanto previsto dai criteri internazionali. D altra parte, come documentato più recentemente anche nei soggetti opportunamente definiti dal punto di vista diagnostico, in oltre il 30% dei casi il trattamento risulta esclusivamente intermittente o sintomatico. È un assunto ormai da tempo consolidato che il determinante fondamentale dei costi nell asma è rappresentato dal suo "non controllo" clinico, soprattutto a causa di un superficiale approccio diagnostico e di un inappropriato atteggiamento terapeutico. Per quanto attiene al nostro Paese, questo particolare aspetto era stato già puntualizzato nel Da uno studio di consenso condotto mediante metodologia Delphi (Figura 5), era infatti emerso come il consumo terapeutico annuo (espresso in DDD) di principi attivi appartenenti alla categoria R03 risultasse inferiore della metà rispetto al teorico calcolato sulla base dei dati epidemiologici disponibili e dei comportamenti indicati dalle linee guida internazionali per il trattamento della malattia. Inoltre, il ricorso a classi farmacologiche ritenute inappropriate per la gestione dell asma risultava non inferiore al 30%, sostanzialmente in maniera indipendente dalla regione italiana considerata.

27 23 Figura 5: Esempio di funzionamento della Metodologia Delphi Hart et al. BMC Psychiatry 2009 In uno studio di poco precedente a questo appena citato, il costo medio annuo per paziente era risultato di variabile a seconda della gravità clinica dell asma, passando da delle forme più lievi (63% dei casi), a di quelle moderate (24% dei casi), e a 2.457,3 delle forme più gravi (13% dei casi). L incidenza dei costi diretti superava il 70%, mentre raggiungeva il 20% quella dei costi indiretti, correlati al solo assenteismo lavorativo. Sulla base dei dati demografici ed epidemiologici disponibili per il campione di riferimento (circa 4,5 MIL. abitanti, per una prevalenza del 5%) fu quindi possibile indicare (pur con stima conservativa) in circa 207 MIL. il cost of illness dell asma bronchiale: il 58.7% del quale dovuto alle forme moderate-severe della malattia (37% del totale), ma ben il 34.5% alle sole forme gravi (il 13% dei casi) (13). I dati farmaco-economici dell asma in Italia sono stati aggiornati da un

28 24 recentissimo studio multicentrico di dimensione nazionale che ha fornito nuovi ed ulteriori spunti sull argomento (17). La scarsa propensione alla tempestività diagnostica in caso di asma bronchiale sembra persistere, tant e che il 40% dei soggetti con asma diagnosticata di recente non risulta aver ancora eseguito la prima indagine spirometrica, mentre un test di reversibilità pronta é stato effettuato soltanto nell 11.8% dei casi e un test di broncostimolo solo nel 2.8% dei soggetti. Oltre il 57% dei pazienti riferisce più di una riacutizzazione nei dodici mesi precedenti l indagine e l 11.1% di essi ne riferisce più di sei. I pazienti che tuttora ricorrono al ricovero ospedaliero ordinario assommano al 10.3%, mentre coloro che si rivolgono alle strutture di emergenza per far fronte alle fasi critiche della malattia sono ancora il 14%. Questi dati attuali confermano ancora una volta come il controllo clinico mediamente raggiunto dall asma bronchiale sui territori sia purtroppo ancora molto scarso.

29 25 Tabella 3: Asma bronchiale: costo medio diretto, indiretto e totale per paziente (dalla referenza n. 17) Parametri Basale costo medio per paziente (n=485) Follow-up costo medio per paziente Val. in % Val. in (n=485) % Terapia farmacologica principale 398, ,06 61 Terapia farmacologica concomitante 59,02 4,1 69,32 5,9 Ricoveri 348, ,07 10 Day Hospital 113,41 7,9 24,55 2,1 Accessi pronto soccorso 5,11 0,4 2,75 0,2 Visite** 112,26 7,8 56,75 4,8 Esami* 127,76 8,9 55,92 4,7 Immunoterapia specifica 31,86 2,2 17,89 1,5 Accertamenti per effetti collaterali 0,3 0 0,09 0 Profilassi ambientali e aiuti domestici 19,56 1,4 3,83 0,3 Terapia Alternativa*** 10,35 0,7 4,8 0,4 Totale costi diretti 1.226, ,01 91 Basale follow-up - 157,87 Assenze lavoro 207, ,39 8,7 Totale costi indiretti ,39 8,7 Basale follow-up 104,75 Totale costi 1.434, , Basale follow-up - 256,62 * Spirometrie, emogasanalisi, prove allergiche cutanee, ECG, RX torace, IgE/Rast, bronco stimolazioni, test di bronco dilatazione, broncoscopie, ecc. ** Visite MMG e specialistiche *** Non include la terapia farmacologica Dalla Tabella 3 è evidente come, a fronte di un costo medio di malattia pari a circa i costi diretti rappresentino la più rilevante quota di risorse assorbite dalla malattia nel nostro Paese. Nell ambito dei costi diretti, le ospedalizzazioni e la terapia farmacologica rappresentano a loro volta le voci di costo più importanti, mentre assolutamente marginale risulta il costo dell approccio diagnostico alla malattia (8.9% del costo totale). L assenteismo lavorativo rappresenta invece circa il 15% del costo totale: questo dato risulta inferiore a quello fatto registrare in altri Paesi, ma esso è fortemente correlato al modello locale dell organizzazione sanitaria e del lavoro.

30 26 Dalla tabella risulta altrettanto chiaro come, a seguito di una più attenta conduzione terapeutica, si possano ottenere non trascurabili recuperi economici globali pur a fronte di un maggiore costo farmaceutico: tale fenomeno è certamente da mettere in correlazione con scelte terapeutiche più congrue e appropriate, che, evidentemente, si sono dimostrate assolutamente cost-effective anche in ottica di comunità. A questo riguardo, facendo riferimento agli studi storici ed attuali sull argomento, è possibile individuare una chiara e sistematica relazione inversa che lega l andamento del volume terapeutico impiegato al costo dovuto alle ospedalizzazioni per asma (Figura 6). Confrontando gli ultimi dati farmaco economici con quelli ottenuti nel quinquennio precedente impiegando un modello campionario equivalente, si può facilmente concludere che, a fronte di outcomes gestionali dell asma pressoché equivalenti, il costo totale della malattia ha subito una sensibile variazione (dai del 2002 agli oltre del 2007), con un incremento di oltre il 40% di pazienti l anno. Come unico messaggio rassicurante risulta l evidenza che sia gli outcomes che i costi possono essere ottimizzati mediante un attenta gestione terapeutica (farmacologia nella fattispecie) della malattia, a patto però che risultino appropriate le strategie terapeutiche e congrua la durata del trattamento.

31 27 Figura 6: Andamento dei principali determinanti dei costi diretti (Review dei dati nazionali su Asma Bronchiale: ) Ospedalizzazioni Volume Terapeutico 100% 80% 60% 40% 20% 0%

32 Lo scarso controllo aumenta il carico socio economico L asma bronchiale è una patologia cronica frequente negli adulti (ECRHS,1996; de Marco, 2002), che rimane scarsamente controllata per molti pazienti, generando un elevato carico socio-economico nelle nazioni industrializzate (Weiss, 2001). Ad oggi, sono disponibili pochi dati in letteratura sull efficacia della gestione della malattia nella popolazione generale adulta (Rabe, 2000; de Marco, 2003; Lai, 2003; de Marco, 2005) e sull impatto socio-economico dello scarso controllo dei sintomi sul singolo paziente e sulla società (Accordini, 2006; Accordini, 2008). Nell ambito dell indagine internazionale multicentrica ECRHS II (ECRHS II Steering Committee, 2002) è stato valutato il livello del carico socioeconomico generato dalla patologia negli asmatici adulti della popolazione generale in Europa (Accordini, 2008). Lo studio ha coinvolto 1152 asmatici correnti (27-57 anni), residenti in 11 nazioni europee (vedi il paragrafo precedente per l elenco delle nazioni). ll carico socio-economico generato dall asma è stato definito in funzione della perdita di produttività (i.e. numero di giorni lavorativi persi), della perdita di tempo libero (i.e. numero di giorni con attività non lavorative limitate, quali la cura dei figli o della casa, lo studio) e dell uso di servizi ospedalieri (i.e. numero di visite al Pronto Soccorso e numero di notti passate in ospedale) a causa di problemi respiratori negli ultimi l2 mesi. In particolare, il carico attribuito alla patologia asmatica é stato classificato su tre livelli:

33 29 ASSENTE nessuna perdita di produttività/tempo libero e nessun utilizzo di servizi ospedalieri negli ultimi 12 mesi; LIEVE al massimo 12 giorni lavorativi persi e/o al massimo 3 giorni al mese con attività non lavorative limitate, ma nessun utilizzo di servizi ospedalieri negli ultimi 12 mesi; ELEVATO più di 12 giorni lavorativi persi e/o più di 3 giorni al mese con attività non lavorative limitate e/o almeno una visita al Pronto Soccorso e/o almeno una notte trascorsa in ospedale negli ultimi 12 mesi. In Europa, il 13.2% (IC 95%: %) degli asmatici adulti aveva riportato un carico socio-economico lieve a causa della malattia negli ultimi 12 mesi, mentre i soggetti con un carico elevato erano il 14.0% (IC 95%: %). I rimanenti individui (72.8%) non avevano riportato giorni con limitazioni nelle attività quotidiane (lavorative e non) né l utilizzo di servizi ospedalieri negli ultimi 12 mesi. Complessivamente, il 16.4% dei soggetti asmatici aveva riportato almeno un giorno lavorativo perso, il 13.2% almeno un giorno con attività non lavorative limitate, il 7.1% almeno una visita al Pronto Soccorso e il 2.0% almeno una notte passata in ospedale per problemi respiratori negli ultimi 12 mesi. Ciò evidenzia che il carico socio-economico della malattia é tutt altro che trascurabile negli asmatici adulti europei. Questo studio ha inoltre mostrato che il carico socio-economico generato dalla patologia asmatica nei soggetti adulti era fortemente associato alla frequenza auto-riportata dei sintomi notturni e diurni di asma negli ultimi 3 mesi. Infatti, i soggetti con frequenti sintomi respiratori avevano un rischio di riportare un carico lieve ed elevato rispettivamente 3 volte e 6 volte più grande dei pazienti asintomatici (Tabella 4).

34 30 Tabella 4: Associazione tra la frequenza dei sintomi notturni e diurni di asma, la funzionalità respiratoria e il rischio di riportare un carico socioeconomico lieve o elevato negli ultimi 12 mesi, negli asmatici adulti europei (, p<0.05;, p<0.001) Carico Lieve Carico elevato Sintomi Respiratori: RRR (IC95%) RRR (IC95%) Assenti Occasionali 1.43 ( ) 2.16 ( ) Frequenti 2.74 ( ) 5.76 ( ) FEV1 % predetto 1.00 ( ) 0.99 ( ) Fonte : European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) II 1 Le stime di associazione (relative risk ratio, RRR; intervallo di confidenza al 95%, IC95%) sono state ottenute considerando come categoria di riferimento gli asmatici che non hanno perso produttività/tempo libero e che non hanno utilizzato servizi ospedalieri a causa della malattia negli ultimi 12 mesi, e sono state corrette per un insieme di caratteristiche socio-demografiche, esposizioni e variabili cliniche e funzionali 2 Frequenza dei sintomi respiratori negli ultimi 3 mesi: occasionali, se i sintomi notturni erano riportati meno di due volte al mese e/o se i sintomi diurni erano riportati meno di una volta alla settimana; frequenti, se i sintomi notturni erano riportati almeno due volte al mese e/o se i sintomi diurni erano riportati almeno una volta alla settimana 2 Variazione del rischio per un incremento unitario del FEV 1 % predetto Tali sintomi rappresentano un indicatore soggettivo dello scarso controllo della malattia e riflettono l adeguatezza del trattamento corrente (Cockcroft, 1996). Tuttavia, anche un indicatore oggettivo del livello di controllo, quale il FEV 1 % predetto, era fortemente associato a pesanti limitazioni della vita quotidiana, dato che il rischio di avere un carico socio-economico elevato è risultato aumentare con il diminuire della funzionalità respiratoria (Tabella 4). Infatti, la percentuale di soggetti asmatici con un carico elevato era particolarmente alta tra i pazienti con una ridotta funzionalità respiratoria. Questo risultato supporta le linee guida internazionali GINA nel raccomandare l uso della spirometria per la diagnosi di asma e per la valutazione del livello di controllo della malattia (GINA Report, 2006). Ad oggi, pochi studi cost-of-illness (COI) (Bombardier, 1985) hanno permesso di stimare il costo economico dell asma negli adulti, indagando

35 31 campioni di soggetti selezionati casualmente dalla popolazione generale. Infatti, la maggior parte degli studi COI su questa patologia presenti in letteratura hanno derivato le stime dei costi da statistiche ufficiali o da casistiche di pazienti selezionati in clinica (Weiss, 2001), quindi tendenzialmente più gravi rispetto al paziente medio. Nel 2000 Accordini et al del 2006 conduce in Italia uno studio per calcolare il costo economico dell asma nei giovani adulti (20-44 anni), nell ambito dell indagine multicentrica ISAYA sulla salute respiratoria nella popolazione generale italiana (de Marco, 2002). Questo studio è stato effettuato considerando 527 soggetti con asma corrente diagnosticata da un medico, selezionati tra i rispondenti ad un questionario di screening sui sintomi respiratori (de Marco, 1999) in sette centri (Ferrara, Pavia, Pisa, Sassari, Sassuolo, Torino e Verona). Per stimare il costo della malattia, a ciascun soggetto asmatico sono state richieste informazioni relative al consumo di risorse sanitarie (visite mediche generiche e specialistiche, esami clinici e di laboratorio, accessi al Pronto Soccorso, ricoveri ordinari, farmaci), alla perdita di produttività (giornate lavorative perse) e di tempo libero (giornate con attività non lavorative limitate dalla patologia). Tutti i costi sono stati stimati adottando la prospettiva della società (Bombardier, 1985) e sono stati calcolati in euro sulla base di tariffe, salari e prezzi ottenuti da pubblicazioni ufficiali, considerando il 2000 come anno di riferimento. Nel 2000, il costo medio annuale per asmatico adulto era pari a 741 euro (IC 95%: ) in Italia. Il consumo di risorse sanitarie rappresentava il 42.8% del costo medio annuale per paziente (317 euro, IC 95%: ), mentre il restante 57.2% (424 euro, IC 95%: ) era dovuto alla perdita di produttività e di tempo libero (Figura 7). Questo risultato conferma che l asma è scarsamente controllata in Italia (de Marco, 2003; de Marco, 2005), dato che i costi indiretti vengono generati solo quando la malattia è diventata sufficientemente invalidante da interferire con la vita quotidiana del paziente (Barnes, 1996). Infine, i costi medici diretti dipendevano principalmente dal consumo di farmaci (47.3%; 150 euro,

36 32 IC 95%: ) e, in parte minore, dall uso di servizi ospedalieri (23.0%; 73 euro, IC 95%: ), come evidenziato in altre valutazioni economiche (Malone, 2001). Figura 7: Componenti del costo medio annuale per paziente asmatico in Italia. Anno di riferimento: ,0% 7,7% Visite Mediche EUR ,2% Esami Clinici e di laboratorio Trattamento Farmacologico 57,2% 9,9% Visite al pronto soccorso e ricoveri ordinari costi indiretti (perdita produttività/tempo libero) Fonte: European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) H Il costo economico dell asma è risultato aumentare con il diminuire del livello di controllo della malattia, passando da 379 euro (IC 95%: ) per paziente con un buon controllo dei sintomi a euro (IC 95%: ) per paziente con uno scarso controllo della malattia. La composizione dei costi medici diretti era differente in relazione al livello di controllo (Figura 8). Infatti, gli asmatici correnti con uno scarso controllo erano caratterizzati dai costi per il trattamento farmacologico più bassi (37.5% dei costi medici diretti) e dai costi dovuti alle ospedalizzazioni più elevati (31.4%), mentre il consumo di farmaci e il ricorso ai servizi ospedalieri rappresentava rispettivamente il 48.7% e il 18.0% dei costi medici diretti nei soggetti con un buon controllo dei sintomi. Inoltre, gli asmatici con uno scarso controllo dei sintomi, che rappresentano una minoranza dei pazienti, erano responsabili di circa la metà del costo totale della malattia, in accordo con i risultati di altri studi (Serra Batlles, 1998).

37 33 Figura 8: Componenti dei costi medici diretti (media annuale per paziente) generati dall asma in Italia, in relazione al livello di controllo1 della malattia. Anno di riferimento: 2000 COSTI MEDICI DIRETTI ASMATICI CON BUON CONTROLLO ASMATICI CON UNO SCARSO CONTROLLO 11,8% 18,0% 21,5% EUR ,7% Visite Mediche Esami Clinici e Di Laboratorio Trattamento Farmacologico 12,6% 31,4% 18,5% EUR ,5% 1 Definito in funzione della presenza di sintomi asmatiformi e del numero di attacchi d asma riportati negli ultimi 12 mesi. Fonte: Italian Study an Asthma in Young Adults (ISAYA) Questi dati evidenziano che il fallimento nel controllare la malattia rappresenta uno dei maggiori determinanti del costo economico dell asma corrente in Italia e che il trattamento appropriato di un numero ristretto di pazienti potrebbe diminuire l impatto economico complessivo della malattia.

38 Conclusioni Asma Bronchiale La maggior parte degli asmatici adulti europei è scarsamente controllata, con una grande variabilità geografica tra nazioni. Come conseguenza dello scarso controllo della malattia, una percentuale sostanziale di soggetti asmatici riporta un elevato carico socio-economico. L applicazione e il raggiungimento degli obiettivi delle linee guida per il trattamento e il controllo dell asma sono particolarmente problematici in Italia, che é la nazione con la più alta percentuale di asmatici con scarso o nessun controllo in Europa. Nel nostro Paese, nonostante l incremento nell utilizzo di farmaci antiasmatici e di corticosteroidi inalati registrato nell ultimo decennio, la malattia continua ad essere fonte di un importante limitazione tisica, psichica e sociale per il paziente, nonché di un notevole carico economico per la società.

39 35 Riferimenti Bibliografici 1) Accordini S., Bugiani M., Arossa W., Gerzeli S., Marinoni A., Olivieri M. et al., Poor control increases the economic cost of asthma. A multicentre population-based study, «Int Arch Allergy Immunol», 2006, 141: ) Accordini S., Corsico A., Cerveri I., Gislason D., Gulsvik A., Janson C. et al., The socio-economic burden of asthma is substantial in Europe, «Allergy», 2008, 63: ) Ackerman MJ., Calacanis C.M., Madsen M.K., Relationship between asthma severity and obesity, «J Asthma», 2004, 41: ) Barnes P.J., Jonsson B., Klim J.B., The costs of asthma, «Eur Respir J», 1996, 9: ) Barnes P.J., Therapeutic strategies for allergic diseases, «Nature», 1999, 402(6760 Suppl): B ) Bateman E.D., Boushey H.A., Bousquet J., Busse W.W., Clark TJ., Pauwels R.A. et al., Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control study, «Am J Respir Crit Care Med», 2004, 170: ) Bettoncelli G., Magnoni M.S., Fassari C., Tosatto R., Di Blasi P., de Marco R. et al., Studio PACIS (Point out Asthma Control Italian Survey), Il controllo dell asma in Italia misurato con ACT (Asthma Control Test), «Societa Italiana di Medicina Generale», 2006, 6: ) Bombardier C., Eisenberg J.M., Looking into the crystal ball: can we estimate the lifetime costs of rheumatoid arthritis?, «J Rheumatol», 1985, 12: ) Carlton B.G., Lucas D.O., Ellis E.F., Conboy-Ellis K., Shoheiber O., Stempel D.A., The status of asthma control and asthma prescribing practices in the United States: results of a large prospective asthma control survey of primary care practices, «J Asthma», 2005, 42: ) Cazzoletti L., Marcon A., Janson C., Corsico A., Jarvis D., Pin I. et al., Asthma con- trol in Europe: A real-world evaluation based on an international population-based study, «J Allergy Clin I mmunol», 2007; 120: ) Cockcroft D.W., Swystun V.A., Asthma control versus asthma severity, «J Allergy Clin Immunol», 1996, 98(6 Pt 1): ) de Marco R., Zanolin M.E., Accordini S., Signorelli D., Marinoni A., Bugiani M., et al., A new questionnaire for the repeat of the first stage of the European Community Respiratory Health Survey: a pilot study, «Eur Respir J», 1999, 14: ) de Marco R., Poli A., Ferrari M., Accordini S., Giammanco G., Bugiani M. et al., The impact of climate and traffic-related NO 2 on the prevalence of asthma and allergic rhinitis in Italy, «Clin Exp Allergy», 2002, 32:

40 36 14) de Marco R., Bugiani M., Cazzoletti L., Carosso A., Accordini S., Buriani O. et al., The control of asthma in Italy. A multicentre descriptive study on young adults with doctor diagnosed current asthma, «Allergy», 2003, 58: ) de Marco R., Cazzoletti L., Cerveri I., Corsico A., Bugiani M., Accordini S. et al., Are the asthma guideline goals achieved in daily practice? A populationbased study on treatment adequacy and the control of asthma, «Int Arch Allergy Immunol», 2005, 138: ) de Marco R., Marcon A., Jarvis D., Accordini S., Almar E., Bugiani M. et al., Prognostic factors of asthma severity: a 9-year international prospective cohort study, «J Allergy Clin Immunol», 2006, 117: ) de Marco R., Marcon A., Jarvis D., Accordini S., Bugiani M., Cazzoletti L. et al., Inhaled steroids are associated with reduced lung function decline in subjects with asthma with elevated total IgE, «J Allergy Clin Immunol», 2007, 119: ) European Community Respiratory Health Survey, Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS), «Eur Respir J», 1996, 9: ) European Community Respiratory Health Survey II Steering Committee, The European Community Respiratory Health Survey II, «Eur Respir J», 2002, 20: ) Global Initiative for Asthma (GINA) Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Revised 2006, Janson C., Chinn S., Jarvis D., Burney P., Physician diagnosed asthma and drug utilization in the European Community Respiratory Health Survey, «Eur Respir J», 1997, 10: ) Janson C., de Marco R., Accordini S., Almar E., Bugiani M., Carolei A. et al., Changes in the use of anti-asthmatic medication in an international cohort, «Eur Respir J», 2005, 26: ) Kerstjens H.A., Overbeek S.E., Schouten J.P., Brand P.L., Postma D.S., Airways hyperresponsiveness, bronchodilator response, allergy and smoking predict improvement in FEV 1 during long-term inhaled corticosteroid treatment. Dutch CNSLD Study Group, «Eur Respir J», 1993, 6: ) Lai C.K., De Guia T.S., Kim Y.Y., Kuo S.H., Mukhopadhyay A., Soriano J.B. et al., Asthma control in the Asia-Pacific region: the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific Study, «J Allergy Clin Immunol», 2003, 111: ) Malone D.C., Armstrong E.P., Economic burden of asthma: implications for outcomes and cost-effectiveness analyses, «Expert Rev Pharmacoeconomics Outcomes Res», 2001, 1: ) Nathan R.A., Sorkness C.A., Kosinski M., Schatz M., Li J.T., Marcus P. et al., Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control, «J Allergy Clin Immunol», 2004, 113:

41 37 26) Peters S.P., Jones C.A., Haselkorn T., Mink D.R., Valacer D.J., Weiss S.T., Real-world Evaluation of Asthma Control and Treatment (REACT): findings from a national Web-based survey, «J Allergy Clin Immunol», 2007, 119: ) Rabe K.F., Vermeire P.A., Soriano J.B., Maier W.C., Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study, «Eur Respir J», 2000, 16: ) Rabe K.F., Adachi M., Lai C.K., Soriano J.B., Vermeire P.A., Weiss K.B. et al., Worldwide severity and control of asthma in children and adults: the global asthma insights and reality surveys, «J Allergy Clin Immunol», 2004, 114: ) Revicki D., Weiss K.B., Clinical assessment of asthma symptom control: review of current assessment instruments, «J Asthma», 2006, 43: ) Serra-Batlles J., Plaza V., Morejon E., Comella A., Brugues J., Costs of asthma according to the degree of severity, «Eur Respir J», 1998, 12: ) Stahl E., Correlation between objective measures of airway calibre and clinical symptoms in asthma: a systematic review of clinical studies, «Respir Med», 2000, 94: ) Tattersfield A.E., Limitations of current treatment, «Lancet», 1997, 350 Suppl 2: SII ) Vollmer W.M., Assessment of asthma control and severity, «Ann Allergy Asthma lmmunol», 2004, 93: ) Weiss KB., Sullivan S.D., The health economics of asthma and rhinitis. I. Asses- sing the economic impact, «J Allergy Clin lmmunol», 2001, 107: ) Zureik M., Neukirch C., Leynaert B., Liard R., Bousquet J., Neukirch F., Sensitisation to airborne moulds and severity of asthma: cross sectional study from European Community Respiratory Health Survey, «BMJ», 2002, 325:

42 38 II CAPITOLO: BPCO: IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLA MALATTIA 2.1 Introduzione La Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è fra le malattie respiratorie croniche, quella che attualmente rappresenta il problema sanitario più rilevante a livello internazionale: il suo impatto epidemiologico, clinico, sociale e socio-economico è infatti in progressivo, ed apparentemente inarrestabile, incremento. La BPCO rappresenta inoltre un enorme problema sanitario per la comunità, condizionando negativamente il paziente e la sua famiglia, il mondo del lavoro, quello delle istituzioni, e, pertanto, l intera società nel suo complesso. L impatto globale della BPCO è stato argomento del crescente numero di studi farmaco economici che sono apparsi negli ultimi anni in letteratura. Da tali studi è chiaramente emerso come la BPCO, in tutti Paesi nei quali il cost of illness è stato calcolato, rappresenti un forma morbosa ad elevatissimo impegno di risorse sanitarie: ciò vale sia nell ottica del paziente e della propria famiglia, che della società cui esso appartiene. In generale é stato valutato che i pazienti affetti da BPCO producono un costo annuo dovuto ad ospedalizzazione superiore del 250% rispetto a quello di altri pazienti cronici e del 160% in termini di consumo di servizi ambulatoriali. Il dato universalmente consolidato nei numerosi studi sull argomento è che oltre il 70% del costo totale della BPCO è prodotto dai ricoveri ospedalieri. Va tuttavia considerato che tale pur elevata percentuale é da ritenere approssimata per difetto in quanto i dati disponibili si limitano di solito alle segnalazioni relative a quei ricoveri in cui la BPCO appare come prima diagnosi, senza che vengano valorizzate a tale proposito quelle situazioni patologiche, pur nosologicamente diverse, che sono comunque indissolubilmente correlate alla BPCO (l insufficienza respiratoria, le

43 39 riacutizzazioni infettive, lo scompenso cardiocircolatorio congestizio, ecc.). 2.2 Revisione della Letteratura Scientifica sui costi socio-economici della BPCO Come appena sopra riportato, il numero dei ricoveri ospedalieri per BPCO ed i relativi costi sono assai elevati in tutti i Paesi, anche se ciò appare particolarmente evidente in quelli più industrializzati. Negli Stati Uniti, il Paese che per primo si è posto nella condizione di analizzare l impatto economico della malattia, il costo totale della BPCO nell anno 2000 è stato valutato di circa 24 miliardi di US$, di cui oltre il 60% dovuto ai costi diretti, il 18% alla perdita di guadagno per la precoce mortalità, ed il 20% alla morbilità. Nel 2003 gli stessi autori hanno dimostrato che il costo era già salito ad oltre 32 miliardi Us$, con una proporzione dei costi indiretti quasi raddoppiata. Un più recente studio prospettico condotto dagli stessi ricercatori nel 2006 su un segmento temporale di venti anni ha dimostrato come il costo totale della BPCO dovrà passare da 32 a miliardi Us$ nell arco di cinque anni, ma a miliardi Us$ nell arco di dieci, ed infine a miliardi Us$ entro i venti anni. È quindi perfino troppo facile immaginare quali conseguenze potrà arrecare all economia di ogni Paese questo immenso assorbimento di risorse, a crescita esponenziale, da parte della BPCO: ciò è certamente dovuto alla BPCO quale noxa patogena primaria, ma anche alle numerose e rilevanti comorbidità che ad essa frequentemente si accompagnano. Nel 2003, col deliberato intendimento di sensibilizzare le istituzioni sanitarie e l opinione pubblica a tale problema, la European Respiratory Society ha pubblicato il primo libro bianco europeo sulle malattie respiratorie, riservando ampio spazio proprio al problema della BPCO (4). Nel rapporto europeo, oltre a focalizzare l attenzione sull epidemiologia, sui fattori di rischio, gli strumenti diagnostici e le possibilità terapeutiche, sono stati estesamente riportati e confrontati anche i costi relativi alla malattia.

44 40 Anche in Italia la BPCO ha manifestato, e continua purtroppo a farlo, un impatto socio-economico molto rilevante e sempre più preoccupante. Ancora una volta nel 2003 è stato condotto, su un campione di popolazione corrispondente ad oltre 5 milioni di abitanti, il primo studio farmaco economico nazionale con metodologia bottom-up, avente come obiettivo la valutazione del costo totale della BPCO in Italia. Da tale studio emerse che il costo medio annuo per paziente era pari a Emerse altresì che il costo della malattia subiva variazioni significative a seconda della sua gravità clinica, potendo infatti variare dai 1.500,8 delle forme più lievi (65% dei casi), ai 3.001,1 di quelle moderate (30% dei casi), ed infine ai 3.911,7 delle forme più gravi (5% dei casi). Sempre nel 2003, circa 1/3 dei soggetti intervistati si dichiarava poco o per nulla controllato clinicamente dalla propria attuale strategia terapeutica, e oltre il 60% di essi aveva dovuto ricorrere al medico di medicina generale almeno 3 volte negli ultimi 12 mesi a causa della BPCO: a ciò andavano aggiunti in media altri 2 consulti specialistici effettuati nello stesso periodo. Circa 1/5 delle visite effettuate risultavano non programmate e sono comunque da correlare al rapido aggravamento della malattia. Oltre il 10% dei soggetti è ricorso al ricovero ospedaliero negli ultimi 12 mesi ed il 6% ha soggiornato in un unità di emergenza e di rianimazione. Solo 1/3 dei soggetti è stato indirizzato all assunzione regolare di farmaci respiratori (classe R03) e nel 50% dei pazienti la terapia risultava consistere nella sola assunzione ripetuta di antibiotici, in certi casi fin a 20 cicli in 12 mesi. Successivamente, altri studi hanno sostanzialmente confermato questo genere di informazioni. Più recentemente, un ulteriore studio ha aggiornato i dati rilevati nel 2003 applicando un disegno di studio assolutamente equivalente e ha quindi fornito anche per il nostro Paese dati confrontabili ed utili alla valutazione dell evoluzione dei costi (Tabella 5).

45 41 Tabella 5: BPCO: costo medio annuo per paziente (diretto, indiretto e totale) Parametri Basale Costo Medio per paziente (n=561) prima del follow-up Basale Costo medio per Paziente (n=561) dopo il follow-up Val. in % Val. in % Terapia farmacologica principale 347, , Terapia farmacologica concomitante 186, , Ricoveri 1.519, , Day Hospital 88, , Accessi pronto soccorso 7, , Visite MMG e Specialistiche 150, , Esami * 162, , Accertamenti per effetti collaterali 0, , Profilassi ambientale e aiuti domestici 3, , Terapia alternativa ** 39, , Totale costi diretti 2.506, Basale follow-up: Assenze lavoro 216, , Totale costi indiretti 216, , Basale follow-up: Totale costi 5.447, ,20 Basale follow-up: , , * Spirometrie, emogasanalisi, prove allergiche cutanee, RX torace, escreato, test da sforzo, Walking test, bronco stimolazioni, test di bronco dilatazione, broncoscopie, ecc. ** Cure termali, Omeopatia, ecc. Il costo medio totale annuo per paziente è risultato pari a 2.723,7: anche in questo ultimo studio, i costi diretti sono risultati preponderanti e pressoché totalmente correlati alle voci "ospedalizzazioni" e "ricorso alle strutture ospedaliere di emergenza". Assolutamente marginali si sono dimostrate invece le risorse dedicate al momento diagnostico della BPCO. Tale ulteriore evidenza sulla sottostima della malattia consente di confermare quanto già rilevato in precedenti studi e cioè che, ancor più di quanto descritto per l asma bronchiale, l atteggiamento gestionale nei confronti della BPCO appare ancora ampiamente insufficiente e lacunoso. A tale proposito va aggiunto che, a tutt oggi, è ancora troppo elevata la quota di soggetti che arrivano all ospedalizzazione d emergenza per BPCO severa e mai precedentemente diagnosticati a livello territoriale e avviati ad un percorso diagnostico specifico e/o specialistico (Figura 9).

46 42 Figura 9: Incidenza % annua di pazienti ricoverati nel 2007 per BPCO conclamata in fase di riacutizzazione severa (n=835; dati personali) Autunno/Inverno Primavera/Estate 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Purtroppo, da noi così come altrove, tale atteggiamento sembra confermarsi immodificato: è infatti recente la dimostrazione di Lindberg et al. relativa al fatto che solo il 50% dei soggetti con BPCO severa, pur se francamente sintomatici, vengono correttamente identificati come tali. Rispetto al valore medio nazionale, lo studio ha inoltre dimostrato non trascurabili differenze a seconda della macroregione di provenienza del campione di popolazione reclutato: in breve, a fronte di un minor costo espresso dalle regioni centrali, quello più elevato è risultato appannaggio delle regioni meridionali del nostro Paese (Figura 10). Ancora una volta il costo totale ha mostrato variazioni consistenti in base alla gravità clinica della BPCO, passando dai delle forme più lievi, ai di quelle più gravi. Tale andamento è stato seguito sia nell ambito dei costi diretti (percentualmente i più consistenti), che dei costi indiretti (Figura 12). Volendo poi confrontare l andamento dei costi nazionali della BPCO dal 2003 al 2007 (Figura 11), si evince facilmente come questi siano incrementati sensibilmente, similmente a quanto dimostrato a livello

47 Costo Medio ( ) 43 statunitense per un eguale arco temporale e siano disomogenei sul territorio nazionale. Figura 10: Distribuzione del costo medio totale/anno/paziente (dati espressi in ) per area geografica , , , Nord Centro Sud Figura 11: Variazione del costo totale della BPCO in Italia nel periodo Monaldi Arch Chest Dis : 1, 1-7 Dal Negro R.W et al. Respir. Med. 2008

48 44 Tornando alle "ospedalizzazioni", è noto che la causa più frequente di ricovero ospedaliero in corso di BPCO è rappresentata dalle riacutizzazioni, cioè, in altri termini, dal non controllo della malattia. Nello studio sopra citato i pazienti ne hanno riferite mediamente 3-4 l anno: le cause di ciò erano molteplici e, fra l altro, comprendevano la ritardata diagnosi di BPCO; la terapia domiciliare non ottimale ed appropriata; l organizzazione assistenziale ancora fondata sul ricovero ospedaliero. Figura 12: Variazione del costo medio totale, nei diversi livelli di gravità clinica della BPCO, prima dei dodici mesi di follow-up (A) , , , , ,9 0 Total Stage 0 Stage 1 Stage 2 Stage 3 Figura 13 Variazione del costo medio totale, nei diversi livelli di gravità clinica della BPCO, dopo i dodici mesi di follow-up , ,9 754, , ,2 0 Totale Stage 0 Stage 1 Stage 2 Stage 3

49 45 A distanza di un quinquennio, i dati persistono preoccupanti per la BPCO, soprattutto per quanto concerne la frequenza del ricorso al ricovero ospedaliero e del ricorso alle strutture di emergenza a seguito di riesacerbazioni della malattia. L ultimo studio condotto nel nostro Paese sulla BPCO prevedeva anche un controllo dei dati farmaco economici sullo stesso campione a distanza di dodici mesi, durante i quali la strategia gestionale dei soggetti reclutati era stata tenuta sotto controllo con lo scopo di mantenerla, se necessario, nell ambito di una sufficiente appropriatezza. Al termine del periodo di follow-up si è comunque potuto documentare come la semplice "presa in cura" dei soggetti abbia determinato l ottimizzazione degli outcomes farmaco economici fondamentali, sia in termini di costi diretti, che di costi indiretti. Sempre a questo proposito, va sottolineato come, pur a fronte di un più elevato costo farmaceutico dovuto alla maggior appropriatezza terapeutica secondo le Linee Guida GOLD, sia stato possibile comunque ottenere un sostanziale e significativo decremento del costo medio/paziente/anno in tutti i livelli di gravità della malattia (Figura 13).

50 Eziopatogenesi Circa il 50-60% delle riacutizzazioni di BPC0 sono scatenate da infezioni respiratorie (batteriche o virali), il 10% da fattori ambientali, quali l inquinamento, mentre il 30% ha un eziologia ignota (Tabella 6). Tra le infezioni, si ritiene che molte delle riacutizzazioni infettive di BPCO siano sostenute da virus, tra cui i più comunemente implicati sono influenza, parainfluenza, coronavirus e rinovirus. Sebbene le infezioni virali causino probabilmente la maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO, le infezioni batteriche giocano comunque un ruolo importante. L Haemophilus influenzae, la Moraxella catarrhalis e lo Streptococcus pneumoniae sono i batteri più frequentemente isolati in corso di riacutizzazione di BPCO. Tabella 6: Cause di riacutizzazione di BPCO Cause Infettive Virus Rinovirus Influenza Coronavirus Adenovirus Batteri H. Influenze S.Pneumoniae M. Catarrhalis S. Aureus P. Aeruginosa Cause Non Infettive Inquinamento So2 NO2 PPM10 Particolato Altre Uso Incongruo di O2 Scompenso cardiaco/aritmie Embolia Polmonare Pneumotorace

51 47 Nei pazienti più gravi possono diventare importanti Gram negativi complessi quali Pseudomonas aeruginosa. Per i pazienti affetti da BPCO, infezioni, inquinamento o altri fattori determinano un incremento dell infiammazione delle vie aeree richiamando neutrofili e CD8 e liberando citochine e chemochine, quali IL- 8, TNFα e IFNγ. Si assiste quindi alla comparsa di edema della mucosa, di incremento nella secrezione di muco e di insorgenza di broncospasmo. Questo porta, da un punto di vista fisiopatologico, ad un incremento delle resistenze delle vie aeree, un aumento dell iperinsufflazione dinamica e una riduzione della compliance polmonare. Ciò esita, quindi, sia in un peggioramento degli scambi gassosi (con successiva ipossiemia), sia in un aumento del lavoro respiratorio con un deficit della pompa muscolare (con successiva ipercapnia in seguito ad una riduzione della ventilazione), e quindi, ad insufficienza respiratoria. Tra i fattori di rischio noti per lo sviluppo di una riacutizzazione di BPCO sono da ricordare l età avanzata, la tosse produttiva, la durata della BPCO, cicli di terapia antibiotica o ricoveri dovuti a BPCO nell anno precedente, una ipersecrezione cronica di muco, terapia con teofillina e la presenza di una o più comorbidità, quali ischemia miocardica, insufficienza cardiaca, o diabete mellito.

52 Manifestazioni cliniche Di fronte ad un paziente con riacutizzazione di BPCO, il primo passo da compiere è la valutazione della gravità della riacutizzazione e la decisione di ricoverare o meno il paziente. La valutazione della gravità si basa sull anamnesi del paziente prima della riacutizzazione, sulla presenza di comorbidità, sulla sintomatologia, sull obiettività clinica e sul prelievo emogasanalitico. Informazioni specifiche da ricavare durante l anamnesi includono la frequenza e la gravità delle precedenti riacutizzazioni, i precedenti ricoveri, precedenti cicli di antibioticoterapia, la gravità della BPCO valutata, se possibile, su precedenti emogasanalisi (insufficienza respiratoria cronica), eventuale utilizzo a domicilio di ossigeno o supporti di ventilazione non invasiva, terapia steroidea cronica. Tra i sintomi riferiti in corso di riacutizzazione di BPCO, un incremento della mancanza di respiro è il principale. Questo è spesso accompagnato dal riconoscimento di un respiro sibilante, dal prolungamento dell espiro e dal senso di costrizione toracica, da un incremento della tosse e dell espettorato, da un cambiamento del colore o della densità dell espettorato, con o senza febbre. All esame obiettivo, sono da ricercare segni respiratori quali un respiro rapido e superficiale, l utilizzo della muscolatura accessoria, il movimento paradosso dell addome, sibili e ronchi in una riduzione diffusa del murmure vescicolare all auscultazione del torace, una iperfonesi plessica alla percussione, e una evidenza di respiro a labbra increspate. Sono da ricercarsi, inoltre, segni cardiovascolari (tachicardia, segni di insufficienza del cuore destro e/o sinistro, instabilità emodinamica) e altri segni generali aspecifici, quali cianosi centrale, disorientamento e confusione, malessere generalizzato e debolezza. I criteri di ospedalizzazione sono rappresentati dalla presenza di comorbidità quali polmonite, aritmia cardiaca, scompenso cardiaco, diabete mellito, insufficienza renale o epatica; dal fallimento della terapia domiciliare della riacutizzazione dalla presenza di una dispnea

53 49 ingravescente; da un peggioramento dell ipossiemia e/o dell ipercapnia; dalla presenza di confusione e disorientamento. Inoltre, l ospedalizzazione è sempre indicata in corso di insufficienza respiratoria acuta con acidemia. 2.5 Diagnosi Di fronte ad un paziente con riacutizzazione di BPCO, la valutazione della saturazione di ossigeno è fondamentale per definire la presenza di una insufficienza respiratoria acuta e per decidere la somministrazione o meno di ossigeno. Il prelievo emogasanalitico, poi, permette di definire il tipo di insufficienza respiratoria, se ipossiemica o ipossiemica/ipercapnica, permette di valutare la pompa ventilatoria (iponormo o ipercapnia) e l equilibrio acido base, come ad esempio la presenza di una acidosi respiratoria acuta cronica. La radiografia del torace è utile per evidenziare la presenza di altre patologie che possono favorire una riacutizzazione di BPCO (come ad esempio una sottostante polmonite). L esecuzione di un elettrocardiogramma aiuta nella diagnosi di ipertrofia del cuore destro, aritmie o episodi ischemici. Tra gli esami laboratoristici la conta dei globuli bianchi non è indice specifico, mentre è possibile riscontrare anormalità biochimiche associate con una riacutizzazione, quali disturbi elettrolitici (iponatremia, ipokalemia) o disordini dell equilibrio acido base. Fondamentale è poter poi riconoscere tra le riacutizzazioni di BPCO quelle che sono sostenute da batteri, al fine di impostare una corretta antibioticoterapia. Tuttavia, la diagnostica microbiologica in pazienti con riacutizzazione è spesso difficile per una serie di motivi. Prima di tutto, la colorazione Gram e la coltura dell espettorato possono essere simili durante la fase stabile di BPCO come in corso di riacutizzazione. Questo perché gli organismi che vengono isolati sono probabilmente colonizzanti e non veri e propri patogeni.

54 50 Inoltre, i patogeni più comuni (H. influenzae, M. catarrhalis e S. pneumoniae) sono difficili da isolare nell escreato, dando luogo a falsi negativi. Infine, un escreato purulento non permette in realtà di distinguere con sicurezza una infezione batterica da altre cause. 2.6 Prognosi e storia naturale Il lento decadimento della funzione respiratoria, associato al peggioramento dovuto alle frequenti riacutizzazioni portano progressivamente allo sviluppo di insufficienza respiratoria, dapprima di tipo ipossiemico e quindi di tipo ipossiemico-ipercapnico, con sempre maggiore intensificazione della dispnea e limitazione funzionale del paziente. La presenza di ipossiemia si associa a vasocostrizione del circolo polmonare che nel tempo può causare ipertensione polmonare con successivo sviluppo di cuore polmonare cronico (ipertrofia e scompenso del ventricolo destro) e peggioramento della prognosi. 2.7 Terapie indicate in caso di riacutizzazioni di BPCO Le armi più importanti nel trattamento di una riacutizzazione di BPCO sono rappresentate dai farmaci inalatori beta-2 adrenergici, dai broncodilatatori anticolinergici, dai corticosteroidi e dagli antibiotici (tabella 8). Agonisti beta 2 adrenergici inalatori Gli agonisti beta-2 adrenergici inalatori come l albuterolo o il salbutamolo sono il punto cardine della terapia della riacutizzazione di BPCO alla luce della loro rapidità d azione e della loro efficacia broncodilatatrice. Questi farmaci possono essere somministrati attraverso la nebulizzazione o con bombolette attraverso una camera spaziatrice.

55 51 Broncodilatatori anticolinergici I broncodilatatori anticolinergici, come l ipratropio bromuro, possono essere utilizzati in combinazione con gli agonisti adrenergici al fine di produrre una più importante bronco dilatazione. L ipratropio può essere somministrato durante una riacutizzazione sia nebulizzandolo sia con bombolette attraverso una camera spaziatrice. Figura 14: Esempi di inalatori Tabella 7: Farmaci comunemente utilizzati in corso di riacutizzazione di BPCO Farmaco Modalità di Dose Frequenza somministrazione Agonisti beta adrenergici Con camera spaziatrice mg 4 volte al gg Salbutamolo Nebulizzazioni mg 4 volte al gg Anticolinergici Con camera Spaziatrice mg 4 volte al gg Ipratropio bromuto Nebulizzazioni 0,5 mg 4 volte al gg Corticosteroidi Infusione, poi 125mg 3 gg Metilprednisolone (1) compressa 60mg 1 volta al gg x 4 gg Metilprednisolone (2) 40mg 1 volta al gg x 4 gg Metilprednisolone (3) 20mg 1 volta al gg x 4 gg

56 52 Glucocorticoidi I glucocorticoidi sistemici sono frequentemente utilizzati nel trattamento della riacutizzazione di BPCO, e tra loro il metilprednisolone o il prednisolone. È dimostrato che nelle riacutizzazioni della BPCO i corticosteroidi per via sistemica si associano ad un più rapido miglioramento della funzione respiratoria e degli scambi gassosi, minori fallimenti terapeutici e ridotta degenza ospedaliera. Non vi sono dimostrazioni di superiorità della via parenterale rispetto alla somministrazione per bocca. Antibiotici Gli antibiotici vengono di frequente somministrati in pazienti con una riacutizzazione di BPCO, al fine di coprire patogeni come H. influenza, M. catarrhalis e S. pneumoniae (vedi Tabella 6). Diverse linee guida propongono l utilizzo di antibiotici solo per i pazienti a più alta probabilità di avere un infezione batterica. Viene suggerito l uso di antibiotici per i pazienti che presentano una o entrambe queste caratteristiche: una riacutizzazione di BPCO con un incremento della purulenza dell espettorato o un incremento della dispnea o del volume dell espettorato; una riacutizzazione grave, tale da richiedere l utilizzo di ventilazione meccanica invasiva o non invasiva. Metilxantine Aminofillina e teofillina non sono raccomandate nel trattamento della riacutizzazione di BPCO. Diversi studi hanno messo in evidenza come l aminofillina in vena non mostri alcuna efficacia in più rispetto alla sola terapia con broncodilatatori e steroidi.

57 53 Ossigenoterapia La somministrazione di ossigeno è cruciale in corso di insufficienza respiratoria acuta dovuta ad una riacutizzazione di BPCO, al fine di mantenere una saturazione di ossigeno intorno al 90-92%. La somministrazione di ossigeno viene effettuata attraverso cannule nasali o con maschera di Venturi (da preferire, in quanto permette di conoscere la frazione inspiratoria di ossigeno somministrata al paziente). Si sconsiglia l utilizzo di ossigeno ad alti flussi in pazienti ipercapnici con riacutizzazione di BPCO, in quanto questo potrebbe portare ad una riduzione dell input ventilatorio e, quindi, ad un incremento dei livelli di anidride carbonica nel sangue, con successivo coma ipercapnico. Ventilazione meccanica In pazienti con grave insufficienza respiratoria sostenuta da una riacutizzazione di BPCO, l utilizzo di un supporto pressorio permette di migliorare sia la ventilazione del paziente, sia i suoi scambi gassosi. La ventilazione meccanica non invasiva (Non-invasive mechanical ventilation - NIV) é una modalità di ventilazione efficace da applicarsi ad una popolazione selezionata di pazienti con riacutizzazione di BPCO. Il supporto pressorio ottenuto mediante un ventilatore viene fornito al paziente, non mediante un tubo endotracheale, bensì mediante una maschera oronasale a tenuta. La letteratura ha dimostrato come l utilizzo della NIV sia in grado di ridurre l intubazione e la mortalità in pazienti affetti da riacutizzazione di BPCO.

58 54 Figura 15: Esempio di maschera NIV D altro canto, la ventilazione meccanica invasiva dovrebbe essere preferita in pazienti che falliscono o che non tollerano la NIV, o che hanno controindicazioni all utilizzo della NIV. I pazienti affetti da bronchite cronica presentano comunemente delle riacutizzazioni della malattia, caratterizzate da tre "sintomi cardinali": aumento della dispnea, del volume e della purulenza dell espettorato. La purulenza o la variazione del colore verso il giallo-verdastro è il segno fondamentale per l individuazione della presenza di riacutizzazione a eziologia batterica. Se fino a ieri il ruolo delle infezioni respiratorie era in qualche modo misconosciuto, i più recenti dati della letteratura ne hanno riportato in luce l importanza sia come agenti causali delle riacutizzazioni sia come fattori determinanti l evoluzione della malattia. La gran parte di questi episodi di riacutizzazione riconoscono una genesi infettiva e frequentemente hanno un impatto negativo sulla qualità della vita del paziente BPCO. Inoltre la riacutizzazione è la più frequente causa di visite mediche, ospedalizzazione e anche di morte per il paziente con BPCO. Senza dubbio, ogni episodio comporta un peggioramento temporaneo della funzionalità polmonare e può perciò rappresentare una

59 55 minaccia di insufficienza respiratoria o di morte nei pazienti con un ostruzione più grave. D altra parte, si stanno accumulando dati che indicano come le infezioni respiratorie siano uno dei fattori determinanti la velocizzazione del decadimento funzionale nel paziente BPCO. La persistenza dei batteri nelle vie aeree inferiori è associata ad un aumento dell infiammazione bronchiale, che può giocare un ruolo preminente nel danneggiamento del polmone. È fondamentale un approccio precoce alla riacutizzazione, che può avvenire solo con una adeguata educazione del paziente, che deve imparare a monitorare il proprio stato di salute e ai primi segni di riacutizzazione, come variazione del colore dell espettorato o della sua quantità, rivolgersi al curante per un adeguato intervento terapeutico. Nelle fasi di riacutizzazioni la gravità della malattia di base è sicuramente un fattore importante, in quanto l eziologia batterica delle riacutizzazioni è condizionata anche dal grado di danneggiamento funzionale, ma vi sono altri parametri che possono indirizzare il medico nella scelta della terapia antibiotica "ideale" per quel singolo paziente: la conoscenza dell anamnesi/fattori di rischio, dei trattamenti antibiotici precedenti, delle eventuali ospedalizzazioni ecc, è alla base di un corretto approccio terapeutico. Accanto alla terapia antibiotica sono di fondamentale importanza le terapie con steroidi e broncodilatatori e non ultima la utilizzazione, nelle forme più gravi, della ventilazione meccanica non invasiva.

60 Conclusioni Generali Asma e BPCO I dati dei recenti studi farmaco economici condotti in Italia su asma bronchiale e BPCO mettono a fuoco alcuni aspetti generali, dai quali è possibile derivare suggerimenti utili a rendere più efficaci le future strategie per il controllo di entrambe queste forme morbose, cosi ampiamente rappresentate sul territorio. Asma e BPCO sono tuttora patologie ad elevatissimo impatto socioeconomico nel nostro Paese: il loro rispettivo costo medio annuo è ancora in progressiva e preoccupante crescita rispetto a solo un quinquennio fa, senza che tuttavia vengano apparentemente rilevati sostanziali miglioramenti degli outcomes correlati. Quando il cost of illness (e relative componenti) di asma bronchiale e BPCO sono messi a confronto, risulta ulteriormente confermato come, in entrambi i casi, i costi diretti siano assolutamente prevalenti e come il maggior drive di costo sia tuttora rappresentato dal fenomeno dell ospedalizzazione (Figura 16): nel caso della BPCO tale fenomeno mostra un incidenza percentuale assai più accentuata, sia in termini assoluti che relativi. Figura 16: Confronto fra costi diretti e indiretti dell asma bronchiale e della BPCO in Italia % Assenteismo Terapia primaria Terapia conc. Diagnosi Visite Mediche Ospedalizzazioni Costi indiretti Costi diretti Assenteismo Terapia primaria Terapia conc. Diagnosi Visite Mediche Ospedalizzazioni Costi indiretti Costi diretti Asma bronchiale BPCO

61 57 L impatto di asma e BPCO in termine di costi indiretti conferma differenze significative fra le due diverse condizioni morbose. L assenteismo lavorativo risulta infatti significativamente più accentuato in corso di asma bronchiale (condizione prettamente giovanile e quindi perlopiù interessante fasce di popolazione ancora in età produttiva) che di BPCO (condizione prevalentemente tipica a partire dal 5-6 decennio di vita e quindi con minor prevalenza di individui ancora in età lavorativa). Tuttavia, anche in quest ultimo caso il fenomeno sembra in preoccupante espansione: ciò è verosimilmente dovuto sia al progressivo allungamento dell età lavorativa, che alla tendenziale espansione della patologia verso soggetti più giovani. Nell ambito dei costi diretti, risulta purtroppo ancora sconsolatamente marginale l incidenza dell impegno di risorse che vengono generalmente dedicate alla definizione diagnostica ed al monitoraggio di entrambe le patologie. A questo punto viene da chiederci come, in assenza di elementi diagnostici oggettivi ed in assenza di indicatori in grado di informare correttamente e tempestivamente sull evoluzione clinico - funzionale della malattia, possa rivelarsi efficace ed appropriata una qualsiasi strategia terapeutica nel frattempo instaurata, a meno che non si voglia definire tale il solo ricorso occasionale a farmaci sintomatici al bisogno, o l uso indiscriminato ed incongruo di corticosteroidi per via sistemica. Almeno in termini di costi (e pertanto anche in termini di frequenza di "utilizzazione") appare altrettanto marginale il ruolo della medicina territoriale nei confronti della gestione sia dell asma che, ancor di più, della BPCO: nel caso di quest ultima, la percentuale del ricorso al medico di medicina generale si dimostra infatti molto modesta e non appare, comunque, ancora rispondere ai criteri di una effettiva strategia di governo clinico di tale forma morbosa. Una conferma di ciò scaturisce anche dall analisi dei consumi farmacologici registrati negli studi più recenti. Tali consumi sembrano ancora improntati ad un ampia quota di inappropriatezza terapeutica, alla quale corrispondono outcomes di modesta ed insufficiente rilevanza. Eppure, un monitoraggio clinico prolungato nel tempo e ben orientato da conoscenze ed evidenze

62 58 specialistiche, si conferma sufficiente all ottimizzazione degli outcomes fondamentali e, al contempo, al contenimento significativo dell assorbimento di risorse, sia nell ottica del paziente, che della collettività. Inoltre, per quanto attiene in maniera specifica alla BPCO, sembra ormai giunto il tempo perché essa debba essere considerata anche nel nostro Paese una vera e propria emergenza sanitaria: una vera e propria malattia di rilevanza sociale, proprio perché in grado di condizionarne direttamente e indirettamente la tenuta del Sistema Sanitario e il futuro sviluppo economico del Paese. In conclusione, essendo l asma bronchiale e la BPCO forme morbose caratterizzate da una lenta progressione clinica che mediamente occupa lo spazio temporale di alcuni decenni, va quindi ancora una volta sottolineato ed enfatizzato che il concetto di "contenimento della spesa sanitaria" basato su indicatori di breve termine, soprattutto se svincolato dal concetto di appropriatezza degli interventi, oltre che dal concetto di misura oggettiva degli "esiti" (a medio - lungo termine, nella fattispecie) rappresenta esclusivamente un mero deterrente economicistico, ma non certamente uno strumento gestionale improntato a lungimiranza strategica. Qualora invece ci si ponga in un ottica programmatoria oggettiva e svincolata dai limitati contesti temporali che spesso caratterizzano e affliggono il sistema operativo - gestionale in cui si trovano ad agire i nostri decisori sanitari, tale criterio si tramuta immediatamente in strumento miope e gravemente misleading, in quanto facile generatore di errati convincimenti e di pericolosi bias interpretativi a lungo termine. Ciò va inesorabilmente a discapito dei decision makers di ambito sanitario, le cui politiche gestionali, sovente istituzionalmente di troppo breve respiro, possono risultare inefficaci perché negativamente condizionate da una sorta di anacronistico "strabismo" strategico derivante dall impiego di indicatori imprecisi e non commisurati alle reali necessità di risoluzione del problema. Tuttavia, è perfino troppo chiaro che per fronteggiare l emergenza sanitaria delle patologie respiratorie cronico persistenti di tipo ostruttivo

63 59 (espressione inesorabile dei nostri tempi, oltre che degli attuali modelli di vita e di sviluppo) la classe medica dovrà fortemente sostenere tale istanza e, nel prossimo futuro, il suo impegno dovrà sempre più procedere di pari passo con quello delle Istituzioni sanitarie e politiche. Ad un patto però: che i ruoli siano giocati in maniera trasparente a favore della comunità da entrambe le parti e risultino comunque orientati, senza fraintendimenti, all obiettivo comune di un efficace contenimento e governo dei devastanti effetti sanitari, sociali ed economici prodotti dall asma bronchiale e dalla BPCO. Tabella 8: Indici epidemiologici in Europa Stati Uniti e nel Mondo Europa Stati Uniti Mondo Mortalità Annua Incidenza Annua YLD 1.153, YLL DALY 1.772, , YLD: Years Lived with a Disability YLL: Years of Life Lost DALY: Disability Adjusted Life Year

64 60 Tabella 9: Prevalenza di BPCO in Italia: ripartizione geografica (tassi per 100 abitanti) Italia Nord-Ovest 3,94 Italia Nord-Est 4.11 Italia centrale 5.05 Italia Sud 5.14 Isole 5.02 Fonte: ISTAT Indagine Multiscopo: aspetti della vita quotidiana. 1999, Statistiche in breve 2001 Da ricordare infine come il costo di gestione della BPCO sia da ricondursi per l 80% al costo delle riacutizzazioni ed in particolare al fallimento della terapia della riacutizzazione che da solo risponde del 60-70% dei costi totali.

65 61 Riferimenti Bibliografici 1) Bach P.B., Brown C., Gelfand S.E., McCrory D.C., Management of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Summary and Appraisal of Published Evidence, «Ann Intern Med», 2001, 134: ) Barnes PJ., Chronic obstructive pulmonary disease, «N Engl J Med», 2000, 343:269. 3) Brochard L., Mancebo J., Wysocki M. et al., Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease, «N Engl J Med», 1995, 333: ) Celli B.R., MacNee W., Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper, «Eur Respir.I», 2004, 23: ) Connors A.F., Dawson N.V., Thomas C. et al., Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease: The SUPPORT investigators, «Am J Respir Crit Care Med», 1996, 154: ) Cote C.G., Dordelly L.J., Celli B.R., Impact of COPD exacerbations on patient-centered outcomes, «Chest», 2007, 131: ) Dal Negro R.W. Tognella S. Costs of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Italy: the SIRIO study (Social Impact of respiratory Integrated Outcomes) Elsevier Respiratory Medicine , ) Dal Negro R., Rossi A. The burden of COPD in Italy: results from the confronting COPD survey Elsevier Respiratory Medicine ) Donaldson G.C., Wedzicha J.A., COPD exacerbations.1: Epidemiology, «Thorax», 2006, 61: ) Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: Executive summary 2oo6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GoLD). Available from (Accessed August 31, 2007). 11) Keenan S.P., Sinuff T., Cook DJ., Hill N.S., Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation? A systematic review of the literature, «Ann Intern Med», 2003, 138: ), Louis-Philippe Boulet,Véronique Boulet and Joanne Milot, How Should We Quantify Asthma Control? Mondali Chest Dis /chest , 2002

66 62 13) Niewoehner D.E., Erbland M.E., Deupree R.H. et al., Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease, «N Engl J Med», 1999, 340: ) Sapey E., Stockley R.A., COPD exacerbations 2: aetiology, «Thorax», 2006, 61: ) Sin D.D., Stafinski T., Ng Y.C. et al., The impact of chronic obstructive pulmonary disease on work loss in the United States, «Am J Respir Crit Care Med», 2002, 165: ) Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson C., Evidence base for management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease, «Ann Intern Med», 2001, 134: ) Stoller J.K., Clinical practice. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease, «N Engl J Med», 2002, 346: ) Tarpy S.P., Celli B.R., Long term oxygen therapy, «N Engl J Med», 1995, 333: ) Tumock A., Walters E., Walters J. et al., Action plans for chronic obstructive pulmonary disease, «C0chrane Database Systematic Review», 2005: CD

67 63 III CAPITOLO: IL RUOLO CHIAVE DELLA QUALITA DELLA VITA PER LE MALATTIE CRONICO-RESPIRATORIE 3.1 Introduzione Nel corso degli ultimi decenni la medicina si è indirizzata allo studio della qualità di vita del paziente in rapporto al suo stato di salute. Questo orientamento è finalizzato a garantire al paziente, oltre ad un aumento della aspettativa di vita in termini di durata, anche un miglioramento della qualità di vita (QdV). Con QdV si intende un concetto molto ampio, di difficile definizione in quanto coinvolge molti aspetti, spesso soggettivi, del paziente. In generale, si include nel concetto di QdV la percezione del paziente su tutti gli aspetti delle sue normali attività quotidiane, in relazione allo stato di salute. Misurando con strumenti adatti tale percezione, é possibile capire come il paziente vive e percepisce il suo stato di salute, e sottolineare l influenza e l importanza che hanno, su tale percezione, i fattori ambientali, sociali ed economici. Questo nuovo orientamento della medicina consente un approccio più personalizzato ed individuale, poiché prende in considerazione aspetti più complessivi rispetto al semplice miglioramento clinico della malattia. Ad esempio, fino ad alcuni decenni fa si tendeva ad attribuire importanza unicamente agli effetti clinici della terapia, senza prenderne in considerazione gli effetti collaterali, sia fisici che psichici. Negli anni recenti si è progressivamente sviluppato un interesse verso tutte ciò che riguarda la qualità della vita o stato di salute (QdV). Purtroppo, il termine "qualità di vita" è stato spesso utilizzato a sproposito, sia in campo medico che in quello politico-sociale. Che cosa è allora la QdV in campo medico? Secondo la più recente definizione di Paul W. Jones, uno dei principali studiosi della materia, e la

68 64 "Quantificazione dell impatto della malattia sulla vita quotidiana e sullo stato di benessere, in un modo formale e standardizzato". In campo medico, l interesse scientifico si è indirizzato verso quelle patologie che, per la loro gravità o cronicità, non avevano effetti solo sulla funzionalità di un determinato organo ma anche sulle attività della vita quotidiana e sulla percezione di salute: in definitiva su quelle patologie che sembravano deteriorare maggiormente la QdV dei pazienti. In campo pneumologico, gli studi si sono concentrati sulla BPCO e sull asma bronchiale. Questo è dovute al fatto che entrambe le patologie sono croniche ed "incurabili": di conseguenza, l efficacia del trattamento andrebbe visto come miglioramento del livello di malattia, piuttosto che come grado di curabilità reale. Il trattamento di questi pazienti dovrebbe allora essere indirizzato verso la prevenzione dei sintomi e delle riacutizzazioni, minimizzando l effetto della patologia sullo stato di salute globale del paziente, in definitiva determinante il miglioramento obiettivabile della QdV. La misura della QdV mira invece a immettere in rilievo l impatto che la malattia ha sull individuo, e gli effetti della terapia su di essa. L associazione di stato clinico e patologico e QdV permette pertanto di ottenere un quadro completo sulle condizioni di salute del paziente. L individuo diventa il punto focale, indispensabile nel fornire dati e informazioni per la definizione di QdV e stato di salute, è in grado di influenzare la decisione del medico circa la terapia da seguire e capace di controllarne in prima persona gli effetti anche in rapporto al proprio grado di soddisfazione. Le BPCO e l asma, analogamente ad altre malattie croniche, sono patologie irreversibili, e quindi inguaribili nella maggior parte dei casi, con le quali i pazienti debbono convivere per tutta la vita. L impossibilità di guarire tali malattie porta ad analizzare tutti gli interventi in grado di migliorare le condizioni di vita del paziente, cercando quindi non solo di prevenire sintomi e riacutizzazioni, ma anche le loro conseguenze sulla QdV. È necessario sottolineare che la BPCO comporta pesanti limitazioni alla vita quotidiana del paziente con un forte impatto a livello non solo fisico

69 65 ma anche psicologico: fare le scale o qualsiasi movimento può diventare molto difficile. Con il tempo la dispnea indotta inizialmente dallo sforzo fisico insorge anche a riposo. Molti pazienti si sentono frustrati a causa del peggioramento dei sintomi, e alcuni, specie i fumatori, si sentono in colpa per la loro condizione. Sfiducia, depressione ed ansia sono di comune riscontro nei pazienti con BPCO: la limitazione nella capacità di svolgere le semplici attività della vita quotidiana può portare ad isolamento sociale e personale frustrazione e anche a depressione clinica. I pazienti incontrano e riferiscono difficoltà nelle seguenti attività: camminare in salita (79%), giardinaggio (75%), camminare (68%), lavori domestici (65%), fare il letto (59%), lavarsi (55%), dormire (52%). I capisaldi della gestione della BPCO sono costituiti dal prevenire la progressione della malattia, alleviare i sintomi, migliorare la funzionalità respiratoria e la resistenza all esercizio fisico, prevenire e curare le complicanze e le riacutizzazioni e ridurre la mortalità. Alcuni semplici interventi possono consentire di convivere al meglio con la BPCO e di mantenere una qualità di vita soddisfacente. Smettere di fumare è la prima e più urgente misura da adottare. Un ruolo rilevante possono assumere alcune semplici precauzioni volte a ridurre l impatto dell inquinamento ambientale quale aprire porte e finestre quando l aria in casa si carica di fumo o di forti odori o chiudere le finestre e restare a casa quando fuori l aria è inquinata, stare lontano da qualsiasi tipo di fumo o di vapori che possono rendere difficile la respirazione. È poi fondamentale applicare alcune semplici regole di vita che possono influenzare positivamente la vita relazionale e sociale e che divengono ancor più importanti in considerazione delle limitazioni funzionali indotte dalla malattia: mantenersi in allenamento e in forma, imparare a fare esercizi di respirazione, camminare e fare attività fisica regolarmente, mantenere il proprio peso ideale, rendere la vita domestica più comoda possibile per evitare il più possibile l insorgenza di dispnea, pianificare per tempo se e quando uscire per una passeggiata o partire per un viaggio,

70 66 assumere regolarmente le medicine prescritte e contattare il proprio medico curante con prontezza ogniqualvolta sia necessario. Nei pazienti asmatici o affetti da BPCO i sintomi più comuni, quali la dispnea, la tosse, le turbe del sonno conseguenti ai sintomi respiratori notturni, riflettono la gravità della malattia, ma non evidenziano le limitazioni che questi sintomi impongono al paziente nelle sue attività quotidiane. In realtà, la presenza dei sintomi e la terapia necessaria per rimuoverli e prevenirli hanno un importante impatto psicologico e possono imporre delle limitazioni nelle normali attività quotidiane in grado di portare a gravi disagi. Molti pazienti hanno difficoltà a svolgere attività fisica, a dormire, o semplicemente a frequentare certi ambienti a causa del fumo o della polvere. Inoltre, le terapie normalmente utilizzate creano spesso ansia e frustrazioni, soprattutto in soggetti particolarmente emotivi o nei bambini, che incontrano difficoltà ad integrarsi con i loro coetanei a causa della loro malattia Impatto di Asma e BPCO sulla qualità della vita La Bronco pneumopatia ostruttiva (BPCO) è una patologia cronica che colpisce l apparato respiratorio, ed è caratterizzata da ostruzione scarsamente reversibile delle vie aeree e distruzione di aree polmonari più o meno ampie (enfisema polmonare). Si tratta di una malattia progressiva e debilitante che si manifesta clinicamente con una crescente difficoltà di respirazione, tosse e catarro cronici. Si differenzia dall asma bronchiale in quanto quest ultima è caratterizzata da crisi dispnoiche di tipo accessuale che regrediscono spontaneamente o dopo terapia, mentre nella BPCO la dispnea insorge lentamente, si aggrava progressivamente e non regredisce.

71 67 Figura 17: Esempio del formarsi di materiale ostruttivo nei bronchioli Inoltre l asma è caratterizzata da una iperattività bronchiale, spesso su base allergica ed a insorgenza precoce nell arco della vita, mentre la BPCO è una patologia ad insorgenza più tardiva e legata nella maggioranza dei casi all abitudine al fumo di sigaretta. La BPCO si manifesta con tosse prevalentemente mattutina con un espettorazione a volte modesta e con dispnea (affanno o "fame d aria ), inizialmente in seguito a sforzi e poi, nelle fasi più avanzate, anche a riposo. I sintomi iniziali sono spesso sottovalutati ed esiste il rischio che chi li accusa vi si adatti in qualche modo, riducendo il proprio impegno fisico ed "abituandosi" al progressivo deterioramento della propria funzione respiratoria e, con essa, della qualità di vita fino all insorgenza di insufficienza respiratoria. Purtroppo, nella BPCO l ostruzione è scarsamente reversibile: la difficoltà respiratoria, infatti, si presenta spesso quando è troppo tardi, nel senso che la malattia è già sviluppata e la funzionalità respiratoria nettamente ridotta. Per questo motivo è molto importante segnalare al proprio medico ogni disturbo: fin dal suo primo insorgere, per diagnosticare la malattia prima che il danno alle vie aeree si sia aggravato. Da questo punto di vista, è altrettanto importante evitare di confondere la BPCO con l asma, attribuendo la tosse e la dispnea a quest ultima, per

72 68 non adottare una strategia terapeutica inefficace e perdere cosi tempo prezioso. L asma si sviluppa e si manifesta in giovane età, mentre la BPCO tende a manifestarsi in età più avanzata, generalmente dopo i 40 anni. L asma è caratterizzata da crisi a insorgenza improvvisa che tendono a regredire spontaneamente con l assunzione di farmaci. Nell intervallo tra una crisi e l altra i sintomi possono essere completamente assenti. La BPCO è invece caratterizzata da dispnea che si aggrava progressivamente (prima in seguito a sforzo e poi anche a riposo), specie nei fumatori, ed ipersecrezione mucosa progressivamente ingravescente. I segni clinici rilevabili nel corso di una normale visita medica dipendono dal grado di ostruzione bronchiale al flusso aereo e dalla gravità dell enfisema e, specie nelle fasi iniziali, non sono sufficienti per valutare o escludere la presenza di una BPCO di tipo lieve-moderato. Perciò è sempre necessario ricorrere a esami strumentali, in primo luogo alla spirometria (Figura 18), per effettuare la diagnosi. Figura 18: Esempio di esame strumentale

73 Impatto delle riacutizzazioni sulla QdV Le riacutizzazioni che richiedono l intervento del medico sono eventi clinici importanti nella storia di malattie eminentemente croniche quali BPCO ed asma bronchiale. La loro frequenza aumenta con la gravità della malattia e sono in genere più importanti nei pazienti in stadio più avanzato della malattia. Riacutizzazioni frequenti possono comportare declino della funzionalità respiratoria, peggioramento della qualità di vita e aumento della mortalità. Le riacutizzazioni hanno caratteristiche assai diverse nell asma bronchiale e nella BPCO, pur rappresentando in entrambe elementi fondamentali nella progressione della malattia e nell impatto negativo sulla qualità di vita del paziente. Gli episodi di riacutizzazione dell asma bronchiale sono legati ad una serie di fattori scatenanti che in soggetti con iperreattività bronchiale sono in grado di indurre un accesso asmatico, caratterizzato da dispnea accessuale di gravità e durata variabile in rapporto sia al grado di iperreattività di base che all entità ed al tipo di esposizione al fattore scatenante. Quest ultimo può essere rappresentato dall esposizione ad allergeni, a elementi inquinanti micro o macro ambientali, ad esercizio fisico, ad infezioni respiratorie, a fattori emozionali/psicologici ecc. Evidenti risultano le implicazioni della riacutizzazione asmatica sulla qualità di vita del paziente, sia per quanto concerne gli effetti diretti sulla sintomatologia che, aspetto non meno importante, sulla situazione di ansia in rapporto all aspettativa della riacutizzazione in rapporto all esposizione a situazioni a rischio di scatenamento della stessa. Nei pazienti asmatici i sintomi più comuni legati all episodio di riacutizzazione quali ad esempio la tosse, la dispnea, le turbe del sonno conseguenti ai sintomi respiratori notturni, riflettono la gravità dell episodio stesso evidenziandone le limitazioni che questi sintomi impongono al paziente nella sua quotidianità.

74 70 Tali sintomi, quindi, hanno un notevole impatto psicologico e possono imporre dei "freni" nelle abituali attività di ogni giorno; sono in grado di portare a gravi disagi con un impatto notevole sulla qualità di vita, in particolare nelle fasce di età più precoci, che costituisce un tema di preoccupante attualità e coinvolge in maniera diretta il malato e la sua famiglia, il medico e tutti coloro che hanno la responsabilità di tutelarne ed assicurarne il benessere. Le implicazioni psicologiche, emotive e sociali nel trattamento della riacutizzazione del bambino asmatico non sono certamente da sottovalutare e vanno tenute ben presenti in ogni situazione. Infatti promuovere la salute in età pediatrica, per una specifica patologia può comportare la necessità di intervenire sullo stile di vita. L asma in quanto malattia cronica, ad esordio spesso infantile, può produrre reazioni di adattamento emozionale e di personalità in modo più accentuato rispetto a malattie che insorgono in età adulta; sono proprio queste stesse caratteristiche che rendono più intense e significative le reazioni dell ambiente familiare sul malato. Le reazioni del bambino di fronte all episodio di riacutizzazione dipendono innanzitutto dall età e dalla comprensione che il bambino può avere della propria malattia. Prima dei 3-4 anni, la malattia è difficilmente riconosciuta come tale, ciascun episodio è vissuto per suo conto separatamente: il bambino è sensibile alle separazioni, alle ospedalizzazioni e alle "aggressioni" subite. Mentre fra i 4 e i 10 anni la malattia è da principio, come ogni episodio acuto, l occasione di una regressione più o meno profonda e duratura. La possibilità di dare al bambino la più larga autonomia conciliabile con una presa in carico del suo trattamento va nel senso di queste difese: è cosi nell asma giovanile, quando il paziente può misurare da solo il suo respiro avendo il controllo della situazione. Altro elemento di rilevo è sicuramente l accettazione da parte dei genitori dell episodio di riacutizzazione nel contesto della malattia e allo stesso tempo la capacità di non riportare il tutto a questo problema. La malattia si ripercuote in modo alquanto rilevante anche sulla vita sociale e sul bilancio economico familiare, sui fratelli sani e

75 71 sull adattamento individuale dei vari membri (in particolare della madre). Nella famiglia dell asmatico, come in tutti i nuclei in cui è inserito un membro che ha particolare bisogno di cure, esiste una condizione emozionale stressante. La famiglia provvede alla crescita, al benessere fisico ed al consolidamento dei legami affettivi dei membri che la compongono. Questi compiti diventano più ardui e fonte di maggiore stress per i nuclei che comprendono un bambino con malattia cronica: in questo caso la malattia colpisce tutta la famiglia. Gli elementi in grado di identificare invece un episodio di riacutizzazione di BPCO sono essenzialmente il peggioramento dei sintomi (tosse e dispnea) e le variazioni qualitative e quantitative dell espettorato (in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva). Criteri accessori sono rappresentati dalla variazione dell obiettività polmonare, febbre e presenza di edemi declivi. La riacutizzazione determina in genere un peggioramento dello sintomatologia tale da comportare nella totalità dei casi una modificazione della terapia. La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta; le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo. È ormai accertato che i virus respiratori sono responsabili di poco meno del 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi, mentre i batteri più frequentemente riscontrati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, che sono anche i più frequentemente presenti anche in fase di stabilità. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni. L inquinamento atmosferico (O 3 e particolati) é associato ad un aumento delle ospedalizzazioni. La frequenza delle riacutizzazioni di BPCO appare in aumento ed è alla base di circa il 10% dei ricoveri. Nei casi di ospedalizzazione la mortalità raggiunge livelli fino al 10%. Le riacutizzazioni sono responsabili di oltre il 50% dei costi medici diretti nella gestione della BPCO. Dal punto di vista delle implicazioni è unanimamente riconosciuto come le riacutizzazioni incidano negativamente sulla progressione della malattia e sul declino della funzione respiratoria con un rilevante impatto sulla

76 72 qualità di vita del soggetto, legato all aggravamento della sintomatologia e delle limitazioni funzionali. Uno studio di riferimento in questo ambito ha posto in evidenza, già alcuni anni fa, come le riacutizzazioni della BPCO possono avere importanti implicazioni sullo stato di salute. La riduzione della loro frequenza costituisce un elemento importante nel migliorare lo stato di benessere: la misura dello stato di salute evidenzia infatti una forte correlazione con il numero delle riacutizzazioni e può risultare utile nell individuare i pazienti a rischio di riacutizzazione. La identificazione precoce dei soggetti con particolare rischio può ridurre in modo considerevole la morbilità e la mortalità legate alle complicazioni delle riacutizzazioni di BPCO.

77 Metodologie per la misurazione della qualità della vita La percezione dei sintomi varia da individuo a individuo: due soggetti con quadro clinico sovrapponibile ma con stili di vita diversi hanno una percezione diversa della malattia. Per questo motivo si rende necessario un maggiore approfondimento delle limitazioni che la malattia respiratoria cronica provoca nel singolo soggetto. A fronte di questa necessità, negli ultimi anni sono stati messi a punto questionari finalizzati a valutare l impatto della malattia sulla vita quotidiana e la percezione che il singolo ha della stessa. Questi questionari sono composti da una serie di domande o di affermazioni alle quali il paziente o il medico che lo intervista deve rispondere vero o falso oppure, in accordo ad una scala semiquantitativa, nessuno, molto lieve, lieve, moderato, forte, molto forte. Ad ogni risposta viene associato un punteggio che, sommato, fornisce un quadro complessivo. Il punteggio può anche essere riferito ad un ambito specifico della QdV, come quello dei sintomi, delle emozioni, delle limitazioni alle normali attività, ecc. È stato poi dimostrato che vi è scarsa correlazione fra le misure di QdV e i parametri funzionali respiratori. Questo è legato al fatto che, dal punto di vista del paziente, tutto ciò che interferisce con la propria salute è più importante di variabili quali la funzionalità respiratoria o valori emogasanalitici. Vi è inoltre crescente evidenza che le misure di QdV sono in grado di rispecchiare accuratamente numerose alterazioni della salute dei pazienti con BPC0. È per questo che le misure di QdV sono progressivamente diventate importanti mezzi per valutare l impatto della malattia e l efficacia dei trattamenti, trovando applicazione sia in clinica sia nei protocolli di valutazione di nuovi trattamenti in studi sponsorizzati anche dall Industria Farmaceutica.

78 74 La QdV può essere misurata solo ed esclusivamente attraverso appositi questionari, disegnati per quantificare e paragonare la QdV in modo formale e standardizzato (IO). I questionari per la misura della QdV sono di due tipi, generici o specifici. I primi sono volti a determinare lo stato di salute generale del paziente, mentre i questionari specifici orientano la valutazione ad un particolare gruppo di pazienti, ad una specifica malattia o ad un ambito determinato della vita quotidiana. I questionari generici sono stati utilizzati e validati in differenti patologie e consentono il confronto di diversi gruppi di pazienti, poiché le informazioni che forniscono non sono esclusivamente inerenti ad una determinata patologia ma alle condizioni generali di salute del paziente. L indagine svolta con i questionari generici si dimostra molto utile nel confrontare lo stato di salute in patologie diverse, ma è estremamente limitata e superficiale se svolta per una determinata malattia. I questionari generici utilizzati nello studio dell asma sono il Sickness Impact Profile (SIP), l SF-36 e il Nottingham Health Profile. Ciascuno di questi questionari trova applicazione in un determinato gruppo di pazienti: ad esempio, il SIP è prevalentemente orientato al problema della mobilità e si è dimostrato molto utile in pazienti con un grado di ostruzione delle vie aeree molto grave in quanto tende a verificare il grado di peggioramento della malattia (e delle limitazioni legate all attività fisica) nel tempo piuttosto che un suo miglioramento, e non tiene conto di piccole variazioni nello stato di salute. Per questo motivo, pazienti con patologie medio-lievi e senza particolari problemi di limitazione dell attività motoria, per i quali si studiano prevalentemente i piccoli miglioramenti, il SIP non è utilizzabile. Per patologie lievi il questionario generico più utilizzato e l SF-36 poiché si e dimostrato di semplice applicazione, completo, e abbastanza affidabile. Nello studio dei pazienti asmatici l SF-36 è generalmente associato ad un questionario specifico. Nei pazienti con BPCO si possono utilizzare questionari generici, quali Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey (SF 36), Sickness Impact Profile (SIP), EuroQoL.

79 75 I questionari specifici sono invece stati creati per analizzare una precisa patologia ed offrono una maggiore sensibilità ed attendibilità nella determinazione dello stato di salute generale del singolo in relazione alla sua malattia. Essi permettono di focalizzare l attenzione su aspetti ben determinati della malattia, analizzando le limitazioni e le difficoltà del paziente. Questo tipo di indagine consente di verificare l efficacia della terapia in uno specifico soggetto e in quella determinata patologia, ma preclude la possibilità di confrontare diversi gruppi di pazienti o di popolazioni. Tutti e due i tipi di questionario sono limitati, per questo motivo in molte ricerche si utilizzano entrambi per ottenere informazioni il più possibile complete ed accurate. Nei pazienti con BPCO si possono utilizzare diversi questionari specifici come il St. George s Respiratory Questionnaire (SGRQ), il Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), e il Maugeri Respiratory Failure Questionnaire (MRF-28). Nell ambito dello studio dell asma sono disponibili numerosi questionari specifici, i più importanti ed usati dei quali sono l Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ), il Living with Asthma Questionnaire (LWA) e il St. George s Respiratory Questionnaire (SGRQ). L AQLQ permette di evidenziare anche le piccole variazioni cliniche dello stato di salute, soprattutto per quanto riguarda l attività fisica e motoria, ma non consente un confronto tra diversi gruppi di pazienti. Il LA, a differenza degli altri questionari per gli asmatici, permette di analizzare molti aspetti e dimensioni della vita quotidiana, dalle attività sociali all umore, rilevando come anche le condizioni psicologiche e l approccio del paziente all asma condizionino il suo stato di salute. Il SGRQ si è dimostrato molto utile nel confronto dell efficacia di diverse terapie e di diversi gruppi di pazienti e trova perciò ampia applicazione negli studi clinici, ma si è dimostrato poco accurato nelle piccole variazioni dello stato di salute. Tra i questionari specifici ne esistono alcuni studiati esclusivamente per i bambini.

80 76 Il bambino asmatico ha molti problemi che il genitore difficilmente riesce a comprendere, per questo motivo i metodi di indagine della QdV prevedono questionari di semplice comprensione che anche un paziente di pochi anni di età, con l aiuto di un esperto, può compilare. Gli strumenti più usati sono il Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ), il Life Activities Questionnaire for Childhood Asthma (LAQCA) e il Childhood Asthma Questionnaire (caq. Il PAQLQ e il più affidabile e perciò il più utilizzato. ll LAQCA e il CAQ non possiedono ottime capacita discriminative e trascurano alcuni aspetti della vita necessari per offrire un quadro di valutazione completo. Per questi motivi essi sono meno utilizzati. Attualmente la principale applicazione delle misure di QdV è quella di valutare l efficacia dei differenti trattamenti nelle patologie croniche respiratorie, tanto che il miglioramento della QdV è diventato un importante obiettivo da raggiungere. Ad esempio, le Global Initiative for Chrome Obstructive Lung Disease (GOLD) sottolineano l importanza del miglioramento dello stato di salute e dei sintomi quale risultato di un trattamento efficace della BPC0.

81 77 Figura 19: Esempio di funzionamento delle linee guida GOLD Qualche tempo fa anche la European Agency for the Evaluation of Medicinal Products ha raccomandato l inclusione del SGRQ accanto al FEV 1 quale end-point in studi registrativi per nuovi farmaci per il trattamento della BPCO. Attualmente sono numerosi i trial farmacologici dimostranti l efficacia dei vari farmaci respiratori, in particolare ricorderei i più importanti sui beta2-agonisti adrenergici e sugli anticolinergici. L efficacia delle misure di QdV è però evidente anche in studi nonfarmacologici, come per esempio nel campo della riabilitazione respiratoria, essendo stato dimostrato che questa determina importanti miglioramenti dello stato di salute.

82 78 Un altro campo di applicazione è quello delle misure di outcome. Già in passato era stato dimostrato che i questionari di QdV erano in grado di predire il rischio di ospedalizzazione e di riacutizzazione nei pazienti con BPCO. Ora i risultati di uno studio multicentrico internazionale, il Quality of Life Evaluation and Survival Study (QuEss) indicano che i questionari di QdV possono rilevare i peggioramenti dello stato di salute meglio e più efficacemente dei parametri funzionali, risultando ottimi predittori di mortalità. In conclusione, i questionari di QdV forniscono informazioni preziose sulla salute dei pazienti, non disponibili altrimenti con le misure fisiopatologiche più tradizionali. Di conseguenza, la misurazione della funzionalità respiratoria non può essere il solo parametro su cui monitorare i risultati del trattamento terapeutico, ma deve associarsi alla valutazione complessiva dello stato di benessere tramite la somministrazione di questionari appropriati di QdV. Per questa loro efficacia è auspicabile che, nel prossimo futuro, questi strumenti siano sempre più utilizzati dai medici per determinare lo stato di salute, l efficacia generale delle terapie dei pazienti con patologia respiratoria e di conseguenza la qualità della prestazione sanitaria che la struttura sanitaria fornisce ai pazienti. Vista l area sempre maggiore di applicazione delle misure di QdV sullo stato di salute è poi auspicabile che queste diventino sempre più un indicatore di risultato da utilizzare non solo in campo clinico ma anche nel campo di politica sanitaria.

83 79 Riferimenti Bibliografici 1) Colleen A. McHorney, John E. Ware, Jr. and Anastasia E. Raczek The MOS 36- Item Short-Form Health Survey (SF-36): II. Psychometric and Clinical Tests of Validity in Measuring Physical and Mental Health Constructs, Lippincott Williams & Wilkins Vol. 31, No. 3 (Mar., 1993) 2) D. J. French, M. J. Christie and A. J. Sowden The reproducibility of the Childhood Asthma Questionnaires: measures of quality of life for children with asthma aged 4 16 years SpringerLink Volume 3, Number 3 (1994), ) E. F. Juniper, G. H. Guyatt, D. H. Feeny, P. J. Ferrie, L. E. Griffith, Measuring quality of life in children with asthma, Springer Link Volume 5, Number 1 (1996), 35-46, 4) F. Salaffi, A. Stancati Disability and quality of life of patients with rheumatoid arthritis: assessment and perspectives Official Journal of the italian society of rheumatology :25:58 5) J E A Williamsa, S J Singha, L Sewella, G H Guyattb, M D L Morgana Development of a self-reported Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ-SR), Thorax 2001;56: ) Jim M. Ingram, MDa, Richard Sporik, MDb, Gail Rose, BSca, Richard Honsinger, MDc, Martin D. Chapman, PhDa, Thomas A.E. Platts-Mills, Quantitative assessment of exposure to dog (Can f 1) and cat (Fel d 1) allergens: Relation to sensitization and asthma among children living in Los Alamos, The Journal of Allergy and Clinical Immunology ) Maureen P.M.H. Rutten-van Mölken, PhD, Jan B. Oostenbrink, Donald P. Tashkin, MD, FCCP, Deborah Burkhart, RN and Brigitta U. Monz, MD, Does Quality of Life of COPD Patients as Measured by the Generic EuroQol Five-Dimension Questionnaire Differentiate Between COPD Severity Stages? CHEST October 2006 vol. 130 no ) M. Carone, A. Patessio, N. Ambrosino, P. Baiardi, B. Balbi, G. Balzano Efficacy of pulmonary rehabilitation in chronic respiratory failure (CRF) due to chronic obstructive pulmonary disease (COPD): The Maugeri Study, Elsevier pages , December ) Paul W. Jones, Frances H. Quirk, Chloë M. Baveystock and Peter Littlejohns A Self-complete Measure of Health Status for Chronic Airflow Limitation: The St. George's Respiratory Questionnaire Am. J. Respir. Crit. Care Med.June 1, 1992 vol. 145 no

84 80 IV CAPITOLO: UN NUOVO MODELLO SOCIO-ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI AFFETTI DA ASMA E BPCO: IL CASO DEL IV DISTRETTO DELLA ASL ROMA B 4.1 Introduzione In Italia l incidenza dei malati di asma e BPCO risulta essere in aumento; trend confermato dall OMS secondo cui la BPCO è la quinta causa di morte e si appresta a salire sul podio come terza causa entro il Un aumento dei casi è previsto anche per i malati di asma con un incremento del 50% ogni decennio, dato fortemente correlato ai fenomeni di urbanizzazione e alla crescente tendenza a vivere gran parte del tempo in ambienti chiusi con poca circolazione di aria, più esposti alla polvere e agli acari e inseriti in situazioni urbane dall elevato tasso di inquinamento. L asma e la BPCO oltre al forte impatto epidemiologico rappresentano un costo notevole per il SSN a causa del forte impatto clinico e socioeconomico. Infatti tali patologie comportano costi non soltanto diretti, ovvero direttamente imputabili al sistema sanitario (esempio: visite, farmaci, ricoveri etc.) ma anche indiretti, ovvero legati alla perdita di produttività il cui carico economico ricade sulla società. A tale proposito il recente studio del 2007 di Dal Negro condotto in Italia stima un costo medio annuo da imputare ai pazienti di BPCO di euro, di cui 216 euro rappresentati dai costi indiretti mentre i restanti euro dai costi diretti. In merito all asma lo studio di Cazzoletti et al, del 2007 stima un costo medio annuale per asmatico adulto pari a 741 euro in Italia. Il consumo di risorse sanitarie rappresentava il 42,8% del costo medio annuale per paziente, mentre il restante 57,2% era dovuto alla perdita di produttività. Questo risultato conferma che l asma è scarsamente controllata in Italia, dato che i costi indiretti vengono generati solo quando la malattia è diventata ufficialmente invalidante da interferire con la vita quotidiana del paziente.

85 81 L'unico modo per conciliare una ottimale assistenza sanitaria ai malati e una spesa pubblica sostenibile è prevenire le malattie respiratorie nei limiti del possibile; assicurare una diagnosi il più possibile precoce, con strumenti standardizzati cui seguano terapie appropriate, in grado di prevenire o ritardare l'invalidità; trattare i malati cronici il più possibile sul territorio. Il risultato è la crescente attenzione al concetto di appropriatezza delle prestazioni erogate a carico del SSN, che permette di evitare sprechi in termini di costo: un intervento è appropriato se i benefici attesi sono superiori (con un sufficiente margine) alle eventuali conseguenze negative, escludendo considerazioni di ordine economico (Riccardo Zanella 2011). Lo studio condotto dal Centro studi SIC in collaborazione con il Poliambulatorio Don Bosco di Roma del IV distretto della ASL B della regione Lazio fa emergere un modello socio-assistenziale appropriato nel trattare pazienti affetti da BPCO o asma evitando accertamenti o ricoveri impropri grazie ad una continuità assistenziale sul territorio. Cosa si intende per BPCO e asma Bronchiale? L asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva limitazione del flusso aereo, non completamente reversibile. Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria a seguito dell inalazione di particelle o gas nocivi. Sia la BPCO che l Asma sono ostruzioni croniche delle vie aeree, hanno sintomi comuni e spesso compaiono entrambi allo stesso paziente. Entrambi comportano infiammazione delle vie aeree ma le caratteristiche intrinseche di tale infiammazione sono molto diverse, e di conseguenza anche la risposta al trattamento.

86 Analisi della spesa farmaceutica per i farmaci dell apparato respiratorio Prima di entrare nel merito dello studio condotto nell ASL Roma B su un campione di utenza di 617 persone, riteniamo opportuno fare una panoramica dell evoluzione della spesa farmaceutica territoriale complessiva con particolare attenzione a quella per farmaci respiratori, argomento di nostro grande interesse ai fini dell analisi. Come si evince dalla tab 10, nell ultimo quinquennio si riduce la quota di spesa a carico del SSN da 95% nel 2006 al 93% nel 2010, quota che ricade sui cittadini aumentando la spesa sanitaria out of pocket da milioni a milioni di euro. Un'altra considerazione degna di nota riguarda il forte scostamento in termini di ricette prescritte, (+13%) dal 2006 al 2010 a cui non corrisponde un proporzionale aumento della spesa farmaceutica, che cresce solo del 3,3% nel quinquennio. Il merito di tale risultato è da attribuire soprattutto all aumento dell uso dei farmaci equivalenti che hanno raggiunto nel 2010 il 30% della spesa totale territoriale contro il 13% del 2006 (fonte OSMED). Riprova del trend di crescita della spesa privata a carico del cittadino è la Tabella 11, che riporta l aumento del ticket medio pro-capite da 14, 34 euro nel 2009 al 16,56 euro nel 2010, dato destinato probabilmente ad aumentare, considerati i rigidi piani di rientro a cui sono sottoposte le regioni per risanare i conti pubblici. Dal 2009 al 2010, in Italia si è registrato un innalzamento generale della spesa farmaceutica territoriale pro-capite sia in termini di volumi: numero di ricette +2,6% sia in termini di spesa lorda +0,4% (Tabella 11). La regione più virtuosa risulta essere la Provincia Autonoma di Trento con 5 confezioni consumate per residente ed una spesa farmaceutica per residente di 147 euro mentre la meno virtuosa risulta essere la regione Calabria con 220,17 euro pro-capite. La spesa netta del SSN media pro-capite scende di uno 0,7% nel 2010

87 83 Tabella 10: Spesa farmaceutica territoriale^ e volume di consumi: confronto Spesa lorda % % % % (milioni) (milioni) (milioni) (milioni) (milioni) 07-giu 08-lug 09-ago 10-set 1 Classe A-SSN ,4 0,1 1,6 0,4 2 Classe A privato* ,9 12,1-3,9 0,4 1+2 Totale ,8 1,2 0,4 Quota a carico SSN (%) Classe C con ricetta ,9 0,7 2,6-2,3 4 Automedicazione (SOP e OTC) ,9-3,8 1-0, Totale spesa privata ,7 1,1-1, Totale spesa farmaceutica ,6 0,3 1,4-0,1 Confezioni % % % % (milioni) (milioni) (milioni) (milioni) (milioni) 07-giu 08-lug 09-ago 10-set 1 Classe A-SSN ,5 4,6 3,1 2,4 2 Classe A privato* ,1-2,3 3,1 1+2 Totale ,7 4,7 2,5 2,5 3 Classe C con ricetta ,6-0,2-1,7-2,3 4 Automedicazione (SOP e OTC) ,7-1,6-2,4-3, Totale confezioni ,6 2,7 0,9 0,7 * Il dato relativo alla spesa privata di farmaci rimborsabili dal SSN è ricavato per differenza tra la spesa totale stimata (IMS) e la spesa a carico del SSN (ottenuta dai dati OsMed) Nella seconda metà del 2005 è entrato in vigore il DL per il contenimento del prezzo dei farmaci di fascia C Fonte: elaborazione Sanità in Cifre su dati OSMED

88 84 Tabella 11: SPESA FARMACEUTICA SSN- GENNAIO-DICEMBRE 2010 Regione Scendendo nel dettaglio della spesa per farmaci respiratori, quest ultima si è attestata nel 2010 a milioni di euro ed è costituita per il 63% (1.095 milioni di euro) da prescrizioni territoriali a carico del SSN, per il 9,6% da farmaci di classe C con ricetta (166 milioni di euro) e per il 22% da farmaci da automedicazione (384 milioni di euro) come riportato nella Tabella 12. Popolazione Residente Spesa Lorda media pro-capite Spesa netta SSN media pro-capite ticket medio pro- Numero ricette medio procapite Δ Δ Δ Valle D'Aosta ,4 3,30% 192,26 2,80% 174,12 2,10% 7,12 Piemonte ,31 3,20% 206,86-3,80% 181,7-3,60% 13,31 Liguria ,33 1,60% 225,84-1,20% 198,27-2,60% 14,31 Lombardia ,77 3,80% 201,72 1,30% 167,33 1,20% 20,61 Veneto ,07 3,80% 191,41 0,80% 159,26 0% 20,61 Prov. Aut Bolzano ,99 4,50% 147,04 4,60% 124,41 2,80% 14,02 Prov. Aut Trento ,8 3,60% 168,78 2,10% 152,86 1,60% 5,76 Friuli Venezia G ,13 4,50% 209,44 4,70% 188,34 4,30% 8 Emilia Romagna ,85 4% 192,58 1,10% 174,33-0,60% 8,44 Marche ,38 1,40% 206,34-0,90% 185,14-1,60% 9,37 Toscana ,36 3,70% 190,62 1,30% 170,1-1,50% 8,55 Lazio ,01 4% 252,86 1,40% 216,01 0% 20,33 Umbria ,48 3,40% 201,44 1,40% 181,94 1,10% 9,21 Abruzzo ,89 2,60% 232,21 3% 199,69 1,20% 18,3 Molise ,35 1,50% 214,53-6,20% 183,79-7% 18,92 Campania ,25-2,10% 218,86-0,30% 187,72-2,40% 17,54 Puglia ,54 4,30% 246,49 0,20% 218,5-1,30% 12,48 Basilicata ,42 3,20% 203,42-6% 184,03-6,30% 8,38 Calabria ,23-3,60% 258,87-2,80% 220,17-4,40% 22,04 Sicilia ,32 2,50% 253,4 1,50% 209,85 0,30% 27,49 Sardegna ,69 4% 232,82 3,20% 209,29 2,80% 9,54 Totale ,84 2,60% 217,51 0,40% 187,43-0,7% 16,56 Fonte Elaborazione Sanità in Cifre su dati Federfama. ISTAT

89 85 Tabella 12:Composizione della spesa farmaceutica territoriale^ 2010 per I livello ATC e classe ATC Classe A-SSN Classe A privato Classe C con ricetta Lorda in milioni di euro * Calcolata sulla categoria Fonte Elaborazione Sanità in cifre su dati OSMED Automedicazione (farmacie pubbliche Totale e private) spesa %* spesa %* spesa %* spesa %* C - Cardiovascolare , ,1 81 1, A - Gastrointestinale e , , , , N - SNC , , , R - Respiratorio ,2 88 5, , , M -Muscolo-scheletrico , , , , J - Antimicrobici , ,3 89 6, G - Genito-urinario e ormoni sessuali , ,4 44 3, B -Ematologici ,7 49 6, ,1 14 1,8 774 D - Dermatologici 61 9,8 33 5, , ,9 622 S - Organi di senso ,6 10 2, , L - Antineoplastici ,6 22 4,6 9 1, H - Ormoni sistemici , , V - Vari ,5 1 0,5 117 P - Antiparassitari 12 58,7 2 12,3 5 26,8 0 2,2 20 Totale , , , , In merito alla composizione della spesa farmaceutica territoriale i farmaci di classe ATC R- Respiratori riportano una incidenza sulla spesa territoriale del 9,1%, superata solo dai farmaci gastrointestinali, cardiovascolari e SNC (Figura 20), occupando il quinto posto come farmaci più consumati: 50 persone ogni 1000 abitanti assumono ogni giorno un farmaco respiratorio (vedi tab 14).

90 86 Tabella 13: Consumo farmaceutico territoriale (DD/100 ab Die)di classe A- SSN per I livello ATC: confronto C - Cardiovascolare C - Cardiovascolare , ,7 A - Gastrointestinale e metabolismo 101,6 105,9 116, ,4 N - SNC 49,5 50,8 53,3 55,4 57,3 J - Antimicrobici 23,8 24,4 25,1 25,3 23,8 R - Respiratorio 48,8 49,2 49,3 50,5 50 B - Ematologici 80,1 81, ,5 89,1 M - Muscolo-scheletrico 40,1 41, ,3 44,6 L - Antineoplastici 5,4 4,7 4,6 4,4 4,3 G - Genito-urinario e ormoni sessuali 40,3 40,1 40,4 40,3 40,9 H - Ormoni sistemici 29,6 30,6 31,6 32,3 33,1 S - Organi di senso 17,4 17,4 17,8 18,4 19 V - Vari 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 Fonte Elaborazione Sanità in Cifre su dati OSMED Figura 20: : Composizione percentuale della spesa farmaceutica territoriale^ 2010 per I livello ATC 30 26, ,1 14, ,1 6,9 6, ,1 3,3 2,5 2,5 1,5 0,6 0,1 C A N R M J G B D S L H V P Fonte: Elaborazione Sanità in Cifre su dati OsMed e IMS Health Tra i primi 10 principi attivi più prescritti nel 2010 al terzo posto si attestano il salmeterolo xinafoato/fluticasone propinato, principi usati per la cura della asma bronchiale e BPCO, la cui spesa e numero di confezioni è in lieve aumento rispettivamente di 1,9% e 2,1% dal 2009 al 2010 (vedi tab 14).

91 87 Principio Attivo Tabella 14: I dieci principi attivi a maggior spesa SSN 2010 Differenza N. confezioni 2010/2009 (%) Differenza spesa 2010/2009 (%) Incidenza su spesa 2010 (%) atorvastina calcio triidato 7,1 8,4 4,1 rosuvastatina sale di calcio 18,4 19,2 2,4 salmeterolo xinafoato/fluticasone propionato 1,9 2,1 2,3 lansoprazolo 2,3-0,6 2,2 esomeprazolo magnesio triidato 9 9,4 2 valsartan/idroclorotiazide 4,5 6,5 1,7 omega polienoici 12,8 12,8 1,6 omeprazolo 18,3 10,2 1,6 irbesartan/idroclorotiazide 3 3,2 1,4 pantoprazolo sodico sesquidrato 26,4 17,1 1,4 Fonte Elaborazione Sanità in Cifre su dati OSMED Nonostante il salmeterolo xinafoato/fluticasone propinato venga largamente usato a livello territoriale, ad oggi non esistono farmaci equivalenti con tale principio attivo e più in generale a combinazione di beta-2-agonisti a lunga durata d azione e corticosteroidi, essendole molecole ancora sotto copertura brevettuale (vedi tab 15). Ciò implica costi elevati per il SSN aggirandosi il prezzo di alcuni FDC branded a circa 41 euro a confezione come nel caso dell ALIFLUS e SERETIDE. Per quanto riguarda i beta-2-agonisti (LABA e SABA) solamente i farmaci a base di formoterolo hanno il corrispondente generico. La scarsa presenza di equivalenti per la cura delle malattie respiratorie viene confermata dalla tabella 16 in cui tra i primi 20 principi attivi a maggior spesa territoriale non risulta alcun farmaco di classe ATC R, bensì risultano farmaci di classe C- sistema cardiovascolare, A- Apparato gastrointestinale e metabolismo e J- Antimicrobici per uso sistemico.

92 88 Tabella 15: Farmaci ASMA e BPCO suddivisi per equivalenti e branded Principi attivi e rispettiva denominazione commerciale Farmaco Equivalente LABA+ICS salmeterolo xino/fluticasone ALIFLUS SERETIDE Formoterolo/Beclometasone FOSTER INUVER Formoterolo/Budesonide ASSIEME MITE SINESTIC MITE SYMBICORT MITE LABA Salmeterolo ARIAL DISKUS SALMETEDUR SEREVENT Indacaterolo ONBREZ BREEZHALER HIROBRIZ BREEZHALER SABA NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Formoterolo Atimos NO EVERVENT NO - LEVOVENT SI - KUROVENT SI - FOROTAN SI - FORTASINT SI LAMA Tiotropio SPIRIVA ICS MIFLONIDE NO - BUSODED SI Fonte: Elaborazione Sanità in Cifre su farmadati database NO

93 89 Tabella 16: Primi venti principi attivi equivalenti a maggior spesa territoriale: confronto ATC Principio attivo Spesa lorda % DDD/1000 Δ % 10/09 (milioni) unbranded abitanti die DDD Costo medio DDD A lansoprazolo ,7-4,2 A omeprazolo ,3 16,3 22-7,5 A pantoprazolo ,3 11,2 27-8,9 J amoxicillina+acido clavulanico ,9 8,2-2,4-0,8 C amlodipina ,8 27,8 2,6-2,7 C simvastatina ,5 13,4 9,8-5,5 C ramipril ,4 51,2 8,6-6,2 C nitroglicerina ,6-7,6 4 C doxazosin 97 23,8 7,8-0,5-4,6 J ceftriaxone 94 24,6 0,4-1,9 0 G tamsulosina 86 29,2 9 6,9-2,5 A metformina 75 32,3 16, C bisoprololo , ,4 A mesalazina 65 7,1 2,8-0,4-1,8 C carvedilolo 63 27,4 4,4 0-0,6 J claritromicina 59 12,6 2,6-7 -3,8 N paroxetina 59 24,1 6,5-2,3-3,3 C enalapril 57 33,5 15,3-6,7-3 J ciprofloxacina 51 18,3 0,8-1,1-5,1 M acido alendronico 51 34,2 3,1-6,4-6 * Sono state utilizzate le liste di trasparenza pubblicate dall AIFA nel corso del 2009 Il brevetto è scaduto nel corso del 2009 Fonte Elaborazione Sanità in Cifre su dati OSMED Un altro dato da sottolineare è l alta variabilità a livello regionale della spesa territoriale dei farmaci respiratori: si passa dalla regione più virtuosa la Provincia Autonoma di Bolzano con 3,3 euro pro-capite alla Puglia con 22,9 euro a fronte di una media nazionale di 18,1 euro per abitante/residente. (tab 17).

94 90 Tabella 17 Distribuzione regionale per I livello ATC della spesa lorda territoriale^ pro capite 2010 per i farmaci di classe A-SSN (popolazione pesata) Regioni C A N J R B M L G H S V D P Totale Piemonte 71,2 30,8 24, ,9 8,4 7,3 6,9 6,9 2,6 3,9 0,1 0,9 0,2 194 Valle d Aosta 69 27,8 22,3 12,4 20,7 3,7 7,6 6,8 7,1 3,5 4 0,1 0,7 0,2 185,9 Lombardia 70,1 28,7 24,5 13,1 15,8 11,5 6,5 10,9 7, ,8 0,8 0,2 198,4 Bolzano 55 21,8 23,3 8,9 13,3 6,3 6,9 6 5,8 2,5 2,2 0,1 0,7 0,2 152,8 Trento 62,9 24,8 19,9 11,9 15,9 8,8 6,3 5,3 5,8 2,4 2,7 0,2 0,8 0,2 167,9 Veneto 72,3 30,4 21,6 11,8 15 8,6 8,8 7 6,4 2,6 3,3 0,3 0,9 0,3 189,2 Friuli Venezia G 74,8 31,9 22,3 11,6 14,1 8,7 7,7 7,9 6,6 2,7 3,9 0,3 1 0,3 193,7 Liguria 77 30,2 25,3 13,9 17,9 4,5 8,9 5,6 7 2,3 4,1 0,2 0,9 0,1 197,8 Emilia Romagna 73,2 27,4 20,8 12,9 15,5 5,7 7,8 1,6 6,9 2,2 4,1 0,2 0,9 0,2 179,4 Toscana 67,6 26,7 21,9 15,8 16,4 4,3 8 0,3 6,5 2,9 4,6 0,4 0,9 0,2 176,6 Umbria 71,8 29,4 21,9 16,7 15,8 6,2 7,2 3,1 7 2,6 4,2 0 0,9 0,2 187,1 Marche 76,5 28,2 22,3 18, ,5 6,6 7,7 2,8 5,2 0 0,8 0,2 197,3 Lazio 85,4 38, ,1 11,9 12,6 12,4 7,2 4,4 4,2 1,6 1,2 0,2 248,5 Abruzzo 75,1 37,3 34,5 20,5 17,4 8,5 11,8 7,7 6,4 3,6 4,7 2 1,1 0,1 230,5 Molise 78,6 29,7 21, ,9 6,2 10,6 6,6 5,8 3,6 3,1 3,1 1,1 0,1 207,9 Campania 85 34,2 21,8 27,7 22,3 13,5 10,6 7,9 6,7 3,6 3,4 2,8 1,2 0,1 241 Puglia 88,9 38,5 23,1 26,7 22,9 14,4 14,5 7,5 7 4,8 3,4 4,6 1,2 0,1 257,4 Basilicata 74,7 34,2 19,2 19, ,2 5,6 6,3 3,2 3,3 0,2 1,3 0,1 205,2 Calabria 86,7 42,2 27,4 24,9 18,5 21,6 12,3 11,7 8,2 6,1 3,6 3,2 1,2 0,1 267,8 Sicilia 86,5 49,8 27,1 26, ,4 15,3 7,3 7,1 4, ,2 0,2 266 Sardegna 84,7 36,1 27,2 17,8 21,7 8,6 13,4 7,9 7,4 4,8 3,5 0,2 1,2 0,2 234,5 Italia 77,2 33,4 24,1 18,1 18,1 10,1 9,8 7,5 7 3,7 3,7 1,2 1 0,2 215,1 Nord 71,5 29,2 23,3 12,9 15,7 8,8 7,5 7,4 7 3,3 3,5 0,4 0,9 0,2 191,3 Centro 77,3 32,5 24,3 18,6 18,5 7,9 10,1 6,9 7 3,5 4,5 0,9 1 0,2 213,5 Sud e Isole 85,2 39,9 25,1 25,3 21,4 13,3 13 7,9 7 4,3 3,4 2,6 1,2 0,1 250 Fonte Elaborazione Sanità in Cifre su dati OSMED Le malattie respiratorie costituiscono un importante causa di ricovero, incidendo significativamente sui costi di ospedalizzazione. Nel 2010 il numero di dimissioni per DRG 88: malattia polmonare cronica ostruttiva, è stato di (-15% rispetto al 2009: dimessi) con una degenza media pari a 8,5 giornate per ricovero, dato nettamente superiore alle degenza media nazionale di 6,7 giorni.

95 91 Tabella 18: DRG per numerosità di dimissioni-attività per Acuti in Regime ordinario Anno 2010 Fonte: Ministero della Salute- Gennaio 2011 DIMISSIONI % GIORNI DI DEGENZA DEGENZA MEDIA (giorni) DRG NUMERO % % CUMUL. Parto vaginale senza diagnosi complicanti ,4 4,4 2,3 3,5 Insufficienza cardiaca e shock ,8 7,2 3,8 9,1 Parto cesareo senza CC ,7 9,8 1,9 4,8 Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori ,9 11,7 2,9 10,3 Interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne senza CC ,6 13,3 0,9 4 Edema polmonare e insufficienza respiratoria ,5 14,8 2,2 9,7 Emorragia intracranica o infarto cerebrale ,3 16,1 2 10,5 Psicosi ,2 17,3 2,5 13,8 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta ,1 18,4 0,7 4 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell'apparato digerente, età > 17 anni senza CC 1,1 19,65 0,85 4,8 Colecistectomia laparoscopica senza esplorazione del dotto biliare comune senza CC ,1 20,85 0,45 4,2 Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione ,05 0,05 2,2 Interventi per ernia inguinale e femorale, età > 17 anni senza CC ,9 23,25-0,35 1,9 Insufficienza renale ,9 24,45-0,75 9,7 Malattia polmonare cronica ostruttiva ,9 25,65-1,15 8,5 Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto, con cateterismo cardiaco e diagnosi non complicata 0,9 26,85-1,55 3,5 Polmonite semplice e pleurite, età > 17 anni con CC ,9 28,05-1,95 11,6 Altri fattori che influenzano lo stato di salute ,9 29,25-2,35 4 Neonati con altre affezioni significative ,8 27,9 0,5 3,9 Ischemia cerebrale transitoria ,8 28,7 0,8 7 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza CC ,8 29,4 0,5 3,9 Aborto con dilatazione e raschiamento, mediante aspirazione o isterotomia ,8 30,1 0,2 1,6 Interventi sul piede ,7 30,9 0,3 2,5 Interventi su arto inferiore e omero eccetto anca, piede e femore, età > 17 anni senza CC ,7 31,6 0,8 7,4 Interventi per via transuretrale senza CC ,7 32,3 0,4 4 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell'apparato digerente, età < 18 anni ,7 33 0,3 3 Neoplasie dell'apparato respiratorio ,7 33,6 1,1 10,5 Affezioni mediche del dorso ,6 34,3 0,6 6 Minaccia di aborto ,6 34,9 0,4 4,5 Neoplasie maligne dell'apparato epatobiliare o del pancreas ,6 35,6 0,9 9,5 Miscellanea di interventi su orecchio, naso, bocca e gola ,6 36,2 0,2 2,5 Dolore toracico ,6 36,7 0,3 3,4 Interventi su ano e stoma senza CC ,6 37,3 0,2 2,5 Anomalie dei globuli rossi, età > 17 anni ,6 37,9 0,7 8,5 Interventi su anca e femore, eccetto articolazioni maggiori, età > 17 anni senza CC ,6 38,5 1 11,6 Cirrosi e epatite alcolica ,6 39 0,8 10 Malattie degenerative del sistema nervoso ,6 39,6 0,7 8,8 Non attribuibile ad altro DRG ,6 40,1 0,5 5,8 Interventi sulla tiroide ,5 40,6 0,3 4 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca con CC ,5 41,2 0,5 6,3 Interventi su dorso e collo eccetto per artrodesi vertebrale senza CC ,5 41,7 0,4 4,7 Escissione locale e rimozione di mezzi di fissazione interna eccetto anca e femore senza CC ,5 42,2 0,2 2,8 Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto, con cateterismo cardiaco e diagnosi complicata0,5 42,7 0,5 6,3 Setticemia senza ventilazione meccanica = 96 ore, età > 17 anni ,5 43,2 0,9 12,7 Malattie cardiovascolari con infarto miocardico acuto senza complicanze maggiori, dimessi vivi 0,5 43,6 0,4 6,1 Bronchite e asma, età < 18 anni ,5 44,1 0,3 4,2 Interventi sui tessuti molli senza CC ,4 44,6 0,2 2,9 Interventi maggiori su intestino crasso e tenue senza CC ,4 45 0,8 11,4 Malattie delle vie biliari senza CC ,4 45,4 0,4 6,6 Polmonite semplice e pleurite, età > 17 anni senza CC ,4 45,9 0,6 8,8 Interventi su mano o polso eccetto interventi maggiori sulle articolazioni, senza CC ,4 46,3 0,1 2,3 Malattie cerebrovascolari acute aspecifiche e occlusione precerebrale senza infarto ,4 46,8 0,5 8,3 Altro impianto di pacemaker cardiaco permanente senza diagnosi cardiovascolare maggiore ,4 47,2 0,4 5,7 Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con diagnosi cardiovascolare maggiore ,4 47,6 0,5 7,4 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell'apparato digerente, età >17 anni con CC 0,4 48 0,5 7,7 Altre diagnosi relative all'apparato digerente, età > 17 anni senza CC ,4 48,4 0,3 4,2 Appendicectomia con diagnosi principale non complicata senza CC ,4 48,9 0,2 3,9 Neonati a termine con affezioni maggiori ,4 49,3 0,4 6,4 Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con stent medicato senza diagnosi cardiovascolare 0,4 maggiore 49,7 0,2 4 Disturbi mestruali e altri disturbi dell'apparato riproduttivo femminile ,4 50 0,2 3 TOTALE PRIMI 60 DRG TOTALE GENERALE ,7

96 92 Analizzando i dati per gruppo anatomico e/o eziologico (MDC) notiamo come le malattie dell apparato respiratorio registrano una bassa percentuale 2% di ricoveri in regime di day-hospital ed un numero medio di accessi di 3 per ogni dimesso, dato leggermente superiore alla media nazionale 2,8 ma giustificato dalle frequenti riacutizzazioni delle patologie respiratorie che implicano un ricorso alle cure ospedaliere (vedi tab 19). Tabella 19: Descrizione dell'attività per MDC (versione 24) - Attività per Acuti in Day Hospital - Anno 2010 MDC DIMISSIONI % ACCESSI NUMERO MEDIO % CON DI ACCESSI ACCESSO 01 - Malattie e disturbi del sistema nervoso , ,5 53, Malattie e disturbi dell'occhio , ,8 61, Malattie e disturbi dell'orecchio, del naso, della bocca e della gola , , Malattie e disturbi dell'apparato respiratorio , Malattie e disturbi dell'apparato cardiocircolatorio , ,1 62, Malattie e disturbi dell'apparato digerente , ,9 59, Malattie e disturbi epatobiliari e del pancreas , ,5 42, Malattie e disturbi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo ,2 63, Malattie e disturbi della pelle, del tessuto sottocutaneo e della mammella , ,1 62, Malattie e disturbi endocrini, nutrizionali e metabolici , ,1 59, Malattie e disturbi del rene e delle vie urinarie , ,5 59, Malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo maschile , ,6 68, Malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo femminile , ,5 72, Gravidanza, parto e puerperio , ,4 71, Malattie e disturbi del periodo neonatale , ,7 38, Malattie e disturbi del sangue, degli organi emopoietici e del sistema immunitario , , Malattie e disturbi mieloproliferativi e neoplasie scarsamente differenziate , Malattie infettive e parassitarie (sistemiche o di sedi non specificate) , ,3 42, Malattie e disturbi mentali , , Abuso di alcol / droghe e disturbi mentali organici indotti , ,1 11, Traumatismi, avvelenamenti ed effetti tossici dei farmaci , ,9 42,2 22 Ustioni , Fattori che influenzano lo stato di salute ed il ricorso ai servizi sanitari , , Traumatismi multipli rilevanti ,7 83, Infezioni da H.I.V , ,5 Altri DRG , ,8 46,8 Pre MDC ,4 90,8 TOTALE GENERALE ,8 56,9 Fonte: Ministero della Salute- Gennaio 2011

97 AZIENDA SANITARIA LOCALE: ASL ROMA B Lo studio è stato condotto sul bacino di utenza L ASL Roma B e più nello specifico sul bacino di utenza del IV distretto o X municipio il quale ha realizzato un modello di assistenza ambulatoriale per trattare i pazienti di asma e BPCO sul territorio. In fatti l Asl Roma B si articola in quattro distretti che corrispondono ai Municipi V, VII, VIII e X con una popolazione residente di che la colloca al primo posto tra le ASL romane per numero di abitanti. La ASL Roma B,collocata nella zona sud-est del Comune di Roma, risulta la terza per estensione territoriale tra le ASL cittadine estendendosi su una superficie di 220,44 Kmq. La distribuzione per Distretto Sanitario della superficie e della popolazione è così articolata: Tabella 20: Popolazione Residente ASL ROMA B al 31 dicembre 2010 DISTRETTI MUNICIPI POPOLAZIONE SUPERFICIE DENSITA DI POP.RESIDENTE INCIDENZA % (kmq) POP. > 65 >65 sul Tot pop I Distretto Sanitario V Municipio , ,23% II Distretto Sanitario VII Municipio , ,02% III Distretto Sanitario VIII Municipio , ,08% IV Distretto Sanitario X Municipio , ,03% TOTALE ASL Roma B , ,35% Fonte: dati territoriali ASL Roma B

98 94 Tabella 21: Indice di vecchiaia ASL Roma B nel triennio MEDIA MUNICIPIO <14 >65 indice di indice di indice di indice di <14 >65 <14 >65 vecchiaia vecchiaia vecchiaia vecchiaia V (distretto I) , , ,85 155,64 VII (distretto II) , , ,29 153,89 VIII (distretto III) , , ,19 90,09 X (distretto IV) , , ,46 157,71 Asl Roma B , , ,25 131,57 Fonte: Elaborazione Sanità in Cifre su dati ASL Roma B Come già evidenziato nell introduzione, la BPCO è una malattia in continua espansione sia nei Paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, con una prevalenza di circa il 5% sulla popolazione generale, ma concentrata nell adulto ed anziano, prevalentemente di sesso maschile, dove può raggiungere, al di sopra dei 60 anni, tassi del 20% di prevalenza (1 su 5) fonte OMS (vedi studio C. Lucioni, Donnet et al. del 2006). Al contrario studi clinici hanno riscontrato una prevalenza di casi asmatici maggiormente in età giovanile 14 anni (studio Lucio Agrelle et al. Del 2002). A fronte di ciò abbiamo ritenuto opportuno analizzare la distribuzione della spesa farmaceutica sul territorio romano, suddiviso per singole ASL. Interessante è notare il forte dislivello in termini di spesa media lorda per 1000 assistiti pesati/die : nel 2010 la popolazione under 44 ha riportato una spesa di circa 2 mila euro ogni 1000 abitanti contro i circa 4 mila euro degli gli over 44 (Figura 21 e 22). Tale differenza è dovuta dalla salute cagionevole dell assistito in età avanzata, il quale rimane più soggetto a riacutizzazioni, ricadute nonché ricoveri.

99 95 Figura 21 : Distribuzione spesa lorda per 1000 ass.pesati/die >44 divisa per ASL anno 2010 Fonte: Elaborazione Sanità in Cifre su dati ASL Roma B Figura 22: Distribuzione spesa lorda per 1000 ass. pesati/die 44 divisa per ASL anno 2010 Fonte: Elaborazione Sanità in Cifre su dati ASL Roma B

100 OBIETTIVO DELLO STUDIO Lo studio ha l obbiettivo di valutare l implementazione di un nuovo modello socio-assistenziale, realizzato dal IV distretto della ASL Roma B, prendendo come parametri di valutazione: la riduzione dei ricoveri, consumo farmaceutico e l appropriatezza prescrittiva. Tutti questi tre elementi saranno oggetto di analisi durante lo studio per verificare l efficacia del modello. Le fondamenta dello studio risiedono nella convinzione che la migliore gestione e presa in carico del paziente a livello territoriale possa favorire il contenimento della spesa pubblica e un percorso terapeutico più appropriato. 4.4 METODO Campione dello studio Il campione dello studio è di 594 pazienti appartenenti al bacino di utenza della ASL Roma B e più nello specifico riguarda pazienti affetti da Asma e BPCO del distretto numero 4. I criteri di inclusione sono conformi a ciò che è raccomandato dalle linee guida GOLD e GINA. Nel rispetto della privacy le cartelle cliniche, fornite dal Dottor Marino Responsabile dell U.O. di fisiopatologia Respiratoria del Poliambulatorio ASL Roma B, sono state depurate dai dati sensibili prima di essere elaborate. La Tabella 21 riassume le caratteristiche principali dei pazienti reclutati, dalla quale emerge che i malati di BPCO oltre ad avere un età media più alta (73 anni contro i 44 anni dei pazienti affetti da asma), sono anche più soggetti a comorbidità in quanto tale patologia si manifesta in età avanzata (>65 anni) rispetto all asma che insorgenza in età più precoce. Nel campione dello studio, le comorbidità più diffuse, registrate tra i pazienti per BPCO, sono: cardiopatia, diabete, malattie gastrointestinali e altre patologie (insufficienza renale, obesità etc).

101 97 Infatti è stato dimostrato dalla letteratura scientifica che la presenza di BPCO aumenta la presenza degli eventi cardiovascolari, tra cui: ischemia, aritmia cardiaca e insufficienza cardiaca, patologie che incidono per il 50 % circa sul nostro campione (Figura 23). Con riferimento all Asma, invece, lo studio evidenzia che le principali malattie ad essa associate sono: ipertensione, distiroidismo, allergie e diabete (Figura 24). Tabella 22: Caratteristiche del Campione Caratteristiche della popolazione del campione BPCO Asma Totale Tot popolazione Età media Sesso Maschio Femmina Attitudine al Fumo Fumatore Ex-fumatore Non-fumatore Comorbidità Si No

102 98 Figura 23: Comorbidità Malati di BPCO Ipertensione 23% Ischemia 48% altre malattie cardiovascolari 17% Diabete 4% 8% Altre Fonte: Elaborazione Sanità in Cifre su dati ASL Roma B Figura 24: Comorbidità Malati di Asma 35% 29% Ipertensione Diabete Allergie 3% 30% 3% Malattie Gastrointestinali Altre Fonte: Elaborazione Sanità in Cifre su dati ASL Roma B Dall analisi delle cartelle cliniche, si evidenzia che: - Su 160 donne affette da BPCO, 45 sono fumatrici, 81 non fumatrici mentre 34 pazienti dichiarano di essere ex fumatrici. - Su 256 uomini, invece, 60 sono fumatori, 66 non fumatori e 130 ex fumatori.

103 99 I dati sono stati riportati in una tabella, che risulta di più facile lettura: Figura 25: Percentuale di Fumatori, Non-Fumatori ed ex-fumatori per sesso per malati di BPCO Fonte: Elaborazione Sanità in Cifre su dati ASL Roma B Come si evince dalla tabella 22, la BPCO risulta più frequente tra gli uomini rispetto alle donne. Tuttavia riteniamo opportuno ricordare l aumento della prevalenza di tabagismo registrato nelle donne, negli ultimi anni, in molte parti del mondo, parallelamente ad un aumento della prevalenza di BPCO nello stesso sesso: nella figura 25 il 23% dei maschi fuma contro il 28% delle donne. Recenti studi hanno, ipotizzato una maggior suscettibilità dell apparato respiratorio del sesso femminile ai danni del fumo di tabacco. In realtà, la differente predisposizione di maschi e femmine allo sviluppo di BPCO è ben lontana dall essere determinata in maniera chiara e conclusiva. Il recente studio svedese OLIN (Obstructive Lung Disease in Northern Sweden) non ha evidenziato un ruolo significativo del sesso come fattore di rischio per lo sviluppo di BPCO.

104 100 Figura 26: Percentuale di Fumatori, Non-Fumatori ed ex-fumatori per sesso per malati di Asma 68% 68% Maschi Femmine 18% 17% 14% 16% Fumatori Non Fumatori Ex fumatori Fonte: Elaborazione Sanità in Cifre su dati ASL Roma B Il campione di 594 malati è composto da una coorte di 178 pazienti diagnosticati come Asma e una coorte di 416 come BPCO. I pazienti affetti da BPCO sono stati poi classificati in base alla severità della patologia secondo le linee guida GOLD in: lieve (18%) moderata (36%) grave (32%) e molto grave (13%).

105 101 Figura 27: Classificazione del campione per severità della Patologia (Linee GOLD) 36% 32% 18% 13% lieve moderta grave molto grave Fonte: Elaborazione Sanità in Cifre su dati ASL Roma B

106 ANALISI DEI COSTI I costi inclusi nello studio sono solamente i costi diretti sostenuti dal SSN per trattare un paziente affetto da asma o BPCO in ambito ambulatoriale. Sono stati presi in considerazione, quindi, le spese relative ad accertamenti clinici e trattamento farmacologico (le voci di costo sono riportate dettagliatamente nella Tabella 23 e 24) ad eccezioni dei costi di ospedalizzazione al fine di calcolare quanto costa al SSN trattare un paziente affetto da asma o BPCO sul territorio evitandone il ricovero in ospedale. Per calcolare il costo del trattamento farmacologico, i farmaci sono stati raggruppati per principio attivo, coerentemente con le linee guida GOLD, al fine di avere una stima dei costi. E opportuno specificare che nel calcolare il costo unitario annuale sostenuto per trattare un singolo paziente, sono stati inclusi solamente gli accertamenti praticati dal IV distretto in ambito ambulatoriale. La fonte dei dati relativi ai costi degli accertamenti è il Centro Unico di Prenotazione (CUP) del Lazio ed i prezzi sono relativi all anno Applicando il modello socio-assistenziale del distretto 4 della ASL Roma B è evidente dalle Tabelle 23 e 24 la netta differenza di costo tra un paziente trattato sul territorio ed un paziente ricoverato. A fronte di un costo di ospedalizzazione pari a euro (DRG 88 Fonte: ASP) e per asma (DRG 96 Fonte:ASP) il costo unitario ambulatoriale nel IV distretto è pari a euro per i malati gravi e molto gravi di BPCO; 861 euro per i malati di BPCO lievi e moderati; 625 euro per i malati di asma. A tale proposito tra la letteratura disponibile, importante punto di riferimento è lo studio del Negro et al. del 2007 che riporta un costo medio annuo per paziente di BPCO pari a euro (al netto dei costi di ospedalizzazione e pronto soccorso), dato che si discosta minimamente dal

107 LIEVE e MODERAT GRAVE e MOLTO GRAVE 103 costo unitario ambulatoriale calcolato sul campione dell ASL Roma B (1.157 euro). Tabella 23: Costo Unitario annuale per paziente di BPCO trattato in ambulatorio Voci di Costo BPCO Visite specialistiche (x3) 24,66 Spirometrie +broncodilatazione (x2) 41,18 Emogasanalisi 17,69 Test del cammino 65,78 Pussosimetria dinamica 71,97 Polisonnografia 143,44 DLCO 27,24 RX-toracica 29,50 TAC 61,15 Costo medio annuale trattamento farmacologico di un paziente 584,00 TOTALE 1.157,11 Visite specialistiche 24,66 Spirometrie (x2) 41,18 DLCO 27,24 RX-toracica 29,50 Costo medio annuale trattamento farmacologico di un paziente 418,00 TOTALE 565,24 Costo medio annuale per paziente 861,18 Fonte: CUP Regione Lazio tariffe del 2010 Tabella 24: Costo Unitario annuale per paziente di Asma trattato in ambulatorio Voci di Costo ASMA Spirometrie 41,18 Prove allergiche 37,24 Visite Specialista 24,66 Costo medio annuale trattamento farmacologico di un paziente 522,00 Totale 625,08 Fonte: CUP Regione Lazio tariffe del 2010

108 PARAMETRI DI VALUTAZIONE Appropriatezza Prescrittiva Come già anticipato, lo studio ha l intento di valutare la compliance del nuovo modello assistenziale del distretto 4 alle linee guida GOLD in termini di prescrizione dei farmaci. Come evidenziato in letteratura, terapie farmacologiche aderenti alle linee guida GOLD porterebbero ad un miglioramento dell appropriatezza e alla razionalizzazione delle risorse. Come parametri per valutare l appropriatezza del percorso terapeutico sono state usate le seguenti linee guida: the Global Initiative on Obstructive Lung Diseases (GOLD) e The Global Initiative for Asthma (GINA), entrambe punti di riferimento a livello internazionale per la corretta diagnosi, prevenzione e trattamento della BPCO, la prima e dell'asma la seconda. Le linee Guida Gold , prevedono una strategia terapeutica in base allo stadio della patologia: live, moderato, grave e molto grave. Quest ultime suggeriscono l uso di broncodilatatori al bisogno nelle forme lievi e l uso regolare di uno o più broncodilatatore a lunga durata d azione per la gestione della BPCO nello stadio moderato come: LABA (agenti beta 2 antagonisti) e LAMA (antagonisti muscarinici). Per i pazienti in stadio grave e molto grave con riacutizzazioni ripetute è consigliata l aggiunta di glucocortisone (ICS).

109 105 Figura 28: Raccomandazioni linee guida GOLD del 2009 LINEE GUIDA GOLD I: LIEVE II: MODERATO III: GRAVE IV: MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7 VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica VEMS/CVF < % VEMS < 50% del predetto VEMS/CVF < % VEMS < 80% del predetto VEMS 80% del predetto Riduzione attiva dei fattori di rischio: vaccinazione anti influenzale, vaccinazione anti pneumococcica, aggiungere broncodilataori a lunga durata d'azione (quando necessario) Aggiungere un trattamento regolare con uno o più (quando necessario) broncodilatatori a lunga durata d'azione. Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori in caso di ripetute riacutizzioni Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Fonte: Global Initiative for chronic obstructive long disease Lo studio di Rossi et al dimostra che l aderenza da parte dei pneumologi alle linee guida Gold risulta essere bassa e l inappropriatezza, spesso, risiede nella prescrizione di farmaci contenenti glucocortisone (ICS) negli stadi di malattia lieve e moderata, sebbene sconsigliato l utilizzo dalle linee guida GOLD. Questa tendenza trova evidenza empirica nello studio retrospettivo di Katz e Pegoraro (2009) e nello studio di Delsole e Gioia (2011), dai quali risulta che il 56% dei malati di BPCO allo stadio lieve e moderato (nel primo studio) e il 37,58% (nel secondo studio) è trattato con terapie a combinazione fissa di corticosteroide (FDC). Al contrario per i pazienti affetti da BPCO lieve e moderata trattati presso il Poliambulatorio Don Bosco del distretto 4 si riscontra un livello di in appropriatezza inferiore in termini di prescrizione farmaceutica pari al 32%. La percentuale di pazienti trattati inappropriatamente (32%) è data dalla media tra: la percentuale di pazienti a cui vengono prescritti gli FDC nei primi stadi della malattia, calcolata prima sul totale dei pazienti con BPCO (416) e poi sul totale solamente dei pazienti lievi e moderati (227) (vedi tab 26).

110 106 La decisione di considerare la media delle due percentuali scaturisce dall analisi di studi clinici, in cui alcuni usano come denominatore il totale dei pazienti lievi e moderati mentre altri il totale dei pazienti affetti da BPCO. Ciò significa che nel IV distretto meno della metà dei pazienti (32%) allo stadio lieve o moderato ricevono prescrizioni di FDC mentre la restante parte (69%) riceve le prescrizioni adeguate al proprio stadio di malattia. Un primo segnale positivo arriva dai dati pubblicati dall OSMED secondo cui l uso degli ICS per la cura di pazienti affetti da BPCO nella regione Lazio è in diminuzione -1,1% ed è inferiore rispetto alla media nazionale: in Italia la prevalenza d uso di ICS è stata riscontrata nel 20% dei casi mentre nella regione Lazio solamente nel 17%. Tabella 25: Distribuzione del campione per trattamento farmacologico e avanzamento di BPCO Trattamento farmacologico per paziente Livelli di Stadio di BPCO secondo linee GOD Lievi Moderati Gravi Molto Gravi Totale LABA Formoterolo LABA Salmeterolo LABA Indacaterolo LAMA Tiotropio FDC Formoterolo/Budesonide FDC Salmeterolo/Fluticasone FDC Formoterolo/Beclometasone ICS Totale trattatamenti Totale pazienti Fonte: Elaborazione Sanità in Cifre su dati ASL Roma B Inoltre, dallo studio emerge che su una coorte di 416 pazienti a 185 malati viene prescritto più di un farmaco contemporaneamente, di questi solamente l 1,5 % sono malati di BPCO lievi, di cui 21 non ricevono alcun trattamento farmacologico. Tabella 26: Percentuale di pazienti appropriatezza prescrittiva lievi e moderati soggetti ad in

111 107 Pazienti trattati con FDC: Lievi Moderati Totale FDC Formoterolo/Budesonide FDC Salmeterolo/Fluticasone % pazienti trattati inappropriatamente 7% 34% Tot pazienti lievi e moderati con FDC Tot pazienti affetti da BPCO 416 Media della % dei pazienti lievi e moderati trattati con FDC 41% 22% 32% Fonte: Elaborazione Sanità in Cifre su dati ASL Roma B Le voci nella Tabella 27 riportano la spesa farmaceutica, sostenuta dal IV distretto, usata per trattare i pazienti ai diversi stadi della malattia. Attraverso tali dati è possibile quantificare il costo del trattamento farmacologico con FDC per i pazienti lievi e moderati affetti da BPCO. Il totale di spesa per farmaci prescritti inappropriatamente ammonta a 41 mila euro ed in termini percentuali corrisponde al 20% della spesa totale. Tabella 27: Spesa Farmaceutica del Poliambulatorio Don Bosco per trattare il campione di pazienti Costo del trattamento ( ) Lievi Moderati Gravi Molto Gravi Totale SABA Formoterolo - 152,39 761,94-914,33 LABA Salmeterolo 1.012, , , , ,00 LABA Indacaterolo 1.954, , , , ,93 LAMA Tiotropio 9.869, , , , ,65 FDC Formoterolo/Budesonide 1.998, , , , ,38 FDC Salmeterolo/Fluticasone 7.818, , , , ,60 FDC Formoterolo/Beclometasone ICS Totale Spesa per BPCO , , , , ,88 Fonte: Elaborazione Sanità in Cifre su dati ASL Roma B Tabella 28: Percentuale di spesa farmaceutica per farmaci prescritti in appropriatamente Spesa prescrizioni inappropriate con FDC: Lievi Moderati Totale % di spesa inappropriata FDC Formoterolo/Budesonide 1.998, , ,13 3% FDC Salmeterolo/Fluticasone 7.818, , ,20 17% Totale Spesa 9.816, , ,33 20% Fonte: Elaborazione Sanità in Cifre su dati ASL Roma B

112 108 Il costo medio annuale di un trattamento con corticosteroidi nei pazienti lievi e moderati presso il Poliambulatorio del IV distretto, ammonta a circa 317 euro, dato che si discosta dallo studio di Katz et al del 2009, che stima un costo medio annuale per trattamento con FDC pari a 458 euro per pazienti con BPCO lieve e 560 euro per pazienti con BPCO moderata per una media di 509 euro per paziente lieve o moderato. Il risultato di 317 euro è dato dalla media tra il costo annuale delle prescrizioni con corticosteroidi per paziente, calcolato, prima, considerando al denominatore i pazienti della classe lieve e moderata e poi solamente il numero degli users: un paziente viene definito user nel momento in cui gli viene prescritto e usa un determinato farmaco (vedi tab 29). Tabella 29: Costo annuale delle prescrizioni con corticosteroidi nei pazienti lievi e moderati Voci prese in esame Lievi Moderati Totale Totale Spesa prescrizioni inappropriate con FDC 9.816, , ,33 Tot dei pazienti lievi e moderati trattati con FDC 93 Costo annuale delle prescrizioni con corticosteroidi 450,19 Tot dei pazienti della classe lieve e moderata 227 Costo annuale delle prescrizioni con corticosteroidi 184,44 Costo MEDIO annuale delle prescrizioni con FDC per paziente 317,31 Δ costo annuale delle prescrizioni Katz et al e ASL Roma B 192 Fonte: Elaborazione Sanità in Cifre su dati ASL Roma B In conclusione, la maggior appropriatezza prescrittiva (solo il 32% di pazienti inappropriati) realizzata dal IV distretto, garantisce un risparmio medio annuale in termini di prescrizioni per paziente di circa 192 euro, se confrontato con lo studio katz et al. Il confronto con quest ultimo studio è mirato, in quanto entrambi i lavori analizzano l uso dei corticosteroidi nella cura della BPCO, scegliendo criteri di selezione del campione coerenti con le linee Guida GOLD: selezione dei pazienti a seconda della gravità della malattia e suddivisione dei trattamenti farmacologici in due classi: senza ICS (LABA, SABA,LAMA) e con ICS (FDC+LABA o LAMA e ICS); si tratta di pazienti con almeno una diagnosi di

113 109 BPCO e almeno 9 mesi di follow u; la compliance alle linee guida GOLD in termini di appropriatezza nell uso dei farmaci FDC è stata esaminata considerando il primo trattamento prescritto. Nello studio dell ASL Roma B i potenziali costi, o qualsivoglia sprechi, derivanti dall inappropriatezza prescrittiva, vengono stimati in termini di ricoveri evitabili, come si evince nei paragrafi successivi.

114 Analisi dei costi per il trattamento farmacologico per distretto Consumo farmaceutico per distretto Nella ASL Roma B il consumo dei farmaci per il trattamento di pazienti con BPCO e asma del 2010 è in lieve aumento rispetto al 2008 passando da 115 mila a 123 mila pezzi nel Il farmaco maggiormente consumato risulta essere il LABA + ICS con 53 mila fustelli seguito dal LAMA (42 mila confezioni). L unico dato in controtendenza è costituito dai SABA il cui consumo diminuisce in tutti i distretti ed in particolare nel quarto si registrano 678 fustelli venduti in meno nel Come si evince dalla Tabella 28, il consumo medio per i farmaci di BPCO del quarto distretto pari a nel 2010, è in linea con la media dei consumi della ASL Roma B che si attestano intorno ai 6 mila euro. Per quanto riguarda i farmaci ICS, il I e IV distretto sono i maggiori consumatori con un consumo triennale di circa 4 mila confezioni l anno, consumo rimasto abbastanza costante nel triennio. Tabella 30: Consumo Farmaceutico per principio attivo per Distretto della ASL Roma B ANNO DISTRETTI LABA ICS SABA LAMA LABA +ICS TOTALE CONSUMO MEDIO PER DISTRETTO 1 DISTRETTO DISTRETTO DISTRETTO DISTRETTO ASL Roma B DISTRETTO DISTRETTO DISTRETTO DISTRETTO ASL Roma B DISTRETTO DISTRETTO DISTRETTO DISTRETTO ASL Roma B ( Fustelli) Fonte: Elaborazione Sanità in Cifre su dati territoriali ASL Roma B

115 Spesa Farmaceutica per distretto Tabella 31: Spesa farmaceutica per principio attivo dei distretti della ASL Roma B ANNO DISTRETTI LABA ICS SABA LAMA LABA +ICS TOTALE SPESA MEDIA PER DISTRETTO 1 DISTRETTO DISTRETTO DISTRETTO DISTRETTO ASL Roma B DISTRETTO DISTRETTO DISTRETTO DISTRETTO ASL Roma B DISTRETTO DISTRETTO DISTRETTO DISTRETTO ASL Roma B Fonte: elaborazione Sanità in Cifre su dati territoriali ASL Roma B La spesa farmaceutica media sostenuta dal IV distretto rimane abbastanza costante nel triennio (attorno circa i 300 mila euro) scostandonsi minimamente dalla spesa media dell ASL Roma B. Il quarto distretto si conferma anche in questo caso in linea con la spesa farmaceutica degli altri municipi riportando un costo per residente di 3,94 euro contro i 4,16 euro sostenuti dalla ASL Roma B nel 2010 (vedi tab 31). Il costo pro capite è in lieve aumento dal 2008 frutto delle recenti variazioni del prezzo dei farmaci.

116 112 Tabella 32: Spesa farmaceutica per Residente divisa per distretto anno: Spesa farmaci x BPCO e Asma Residenti Spesa farm x Resid Distretti DISTRETTO ,39 3,85 3,92 2 DISTRETTO ,54 4,72 4,93 3 DISTRETTO ,46 3,33 3,30 4 DISTRETTO ,94 3,47 3,57 ASL Roma B ,16 3,73 3,81 Fonte: elaborazione Sanità in Cifre su dati territoriali ASL Roma B

117 Analisi dei Ricoveri Nel triennio considerato il numero dei dimessi per BPCO nel IV distretto è nettamente diminuito: da 93 casi nel 2008 a 75 casi nel 2010 con il 20% in meno di ricoveri. Nel bacino di utenza del distretto di nostro interesse la percentuale di incidenza di malati di BPCO è molto più alta rispetto ai malati di asma, che attestano una media di 29 casi all anno contro i 63 di BPCO. La spiegazione di tale divario risiede in parte nell alto indice di vecchiaia pari a 156,46 nel 2010: ogni 100 giovani c è un anziano e mezzo, infatti, a differenza dell asma, la BPCO è una malattia che si manifesta in età avanzata. Inoltre, notevole è la differenza dei ricoveri tra il I e il IV distretto nonostante riportino simili indici di vecchiaia (Tabella 21): nel 2010 il I distretto registra il 50% di dimessi per BPCO in più rispetto al X municipio. Le riduzioni dei ricoveri evidenziate fino ad ora sono una diretta conseguenza del modello di assistenza ambulatoriale realizzate nel IV distretto della ASL Roma B, che grazie al tele- monitoraggio, all attività domiciliare dei medici, ad una sessione settimanale dedicata alle urgenze, permette di prevenire le riacutizzazioni e di seguire con continuità il paziente evitando acuzie e ricoveri impropri. Tabella 33: Numero dei Ricoveri di BPCO anni: RICOVERI ASL ROMA B PER DISTRETTO ANNI Distretto Totale 1 Distretto Distretto Distretto Distretto Asl Roma B Fonte: dati territoriali ASL Roma B

118 114 Tabella 34 Numero dei Ricoveri di Asma Anno: RICOVERI ASL ROMA B PER DISTRETTO ANNI Distretto Totale 1 Distretto Distretto Distretto Distretto Asl Roma B Fonte: dati territoriali ASL Roma B Figura 29: Distribuzione dei ricoveri per BPCO per distretto Anno: Distretto 2 Distretto 3 Distretto 4 Distretto Fonte: dati territoriali ASL Roma B

119 115 Tabella 35: Distribuzione dei ricoveri per asma per distretto Anno: Distretto 2 Distretto 3 Distretto 4 Distretto Fonte: dati territoriali ASL Roma B Interessante è analizzare il tasso di ospedalizzazione per singolo municipio, che esprime il numero di ricoveri medio annuale che si verifica ogni mille abitanti. Nel triennio considerato il tasso di ospedalizzazione del IV distretto è sempre nettamente inferiore al tasso medio di ospedalizzazione dell ASL Roma B e della regione Lazio. Pertanto, possiamo concludere che il X municipio, si attesta come il distretto più virtuoso, riportando il tasso di ospedalizzazione più basso dell Asl Roma B per ogni anno: 2,4 nel ,2 nel 2009 e 1,9 nel 2010, con una riduzione dei dimessi del 20% dal 2008 al Nel 2010 il tasso di ospedalizzazione più alto, con quattro ricoveri ogni 1000 abitanti, lo riporta il I distretto (4,6) seguito dal III (3,8).

120 116 Figura 30: Tasso di ospedalizzazione dei malati di BPCO sulla pop > Regione Lazio 6,26 Asl Roma B 3,7 4 Distretto 2,4 3 Distretto 4,3 2 Distretto 2,8 1 Distretto 5,2 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 Fonte Elaborazione Sanità in Cifre su dati ASL Roma B Figura 31: Tasso di ospedalizzazione dei malati di BPCO sulla pop > Regione Lazio 5,47 Asl Roma B 3,7 4 Distretto 2,2 3 Distretto 3,8 2 Distretto 3,3 1 Distretto 5,5 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 Fonte Elaborazione Sanità in Cifre su dati ASL Roma B