Istituto di Radiologia - Policlinico San Matteo, Università degli studi di Pavia, Italia

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1 Ecografia del gomito: tecnica di esame e aspetti ecografici dell articolazione normale e patologica Ultrasound of the elbow: Examination techniques and US appearance of the normal and pathologic joint F. Draghi, G.M. Danesino, R.de Gautard 1, S. Bianchi 1 Istituto di Radiologia - Policlinico San Matteo, Università degli studi di Pavia, Italia 1 Clinique et Fondation des Grangettes - Chemin des Grangettes, 1224 Genève, Suisse Indirizzo per corrispondenza: Dott. Ferdinando Draghi - Istituto di Radiologia Policlinico San Matteo - Università degli Studi di Pavia Sommario Lo studio ecografico del gomito è richiesto ed eseguito piuttosto frequentemente in pazienti con dolore localizzato, che riconosce come cause più frequenti sindromi da sovraccarico, traumi, malattie infiammatorie e neuropatie. Sebbene l esame sia generalmente mirato alla sede del dolore, l operatore deve essere in grado di eseguire un esame ecografico standard del gomito. Gli obiettivi dell articolo consistono nel descrivere anatomia normale, anatomia ecografica del gomito e segni ecografici delle più comuni malattie di quest articolazione. Parole chiave: Gomito, ecografia, Gomito, anatomia; Gomito, lesioni Abstract Ultrasound studies are frequently requested for the work-up of patients with local elbow pain, which is generally caused by overuse syndromes, trauma, inflammatory diseases, or neuropathies. The technique used to examine this joint will vary to some extent depending on the precise location of the pain and other clinical findings. The aim of this article is to describe the standard technique used for elbow ultrasound, the normal anatomy of the joint, and the appearance on ultrasound of normal elbow anatomy and the alterations associated with some of the more common disorders affecting this joint. Key words: Elbow, ultrasound; Elbow, anatomy; Elbow, injuries

2 Introduzione Lo studio ecografico del gomito è richiesto piuttosto frequentemente dallo specialista ortopedico e dal medico di base per ottenere immagini specifiche delle strutture para-articolari e confermare la presenza di patologia articolare. La radiografia resta l esame di prima istanza per la diagnosi mediante imaging di queste condizioni: il vantaggio consiste nella visione panoramica dell articolazione e nella dimostrazione delle modificazioni patologiche coinvolgenti le ossa e i rapporti articolari. L ecografia permette la valutazione dinamica, non invasiva e a basso costo dei tendini para-articolari, dei nervi e di diversi legamenti articolari. L indicazione più frequente per l esame ecografico del gomito consiste nel dolore cronico, localizzato sul versante mediale o laterale dell articolazione. L ecografia può comunque aiutare i clinici nella dimostrazione di un ampia varietà di patologie, tra cui le sindromi da sovraccarico (epicondilite, epitrocleite, entesopatia del tendine del tricipite), lesioni traumatiche (lesioni tendinee parziali o complete, lesioni legamentose, fratture, lussazioni), malattie infiammatorie (borsiti, artriti) e neuropatie (neuropatie da intrappolamento del nervo ulnare e radiale, sublussazione del nervo). L ecografia può inoltre evidenziare versamenti intra-articolari (anche di minima entità), ipertrofia sinoviale e le erosioni ossee marginali associate (Tab. I). In casi specifici di versamento intra-articolare o bursale, si può eseguire drenaggio del liquido sinoviale sotto guida ecografica per l analisi. La guida ecografica può inoltre essere utile per il drenaggio di cisti mucose o per la somministrazione di steroidi; tali procedure presentano percentuali di successo maggiori e risultano meno dolorose sotto guida ecografica rispetto a quelle eseguite senza supporto strumentale. Tab. I. Sindromi da sovraccarico Epicondiliti Epitrocleiti Entesopatie del tendine del tricipite Patologia traumatica Lesioni tendinee parziali/complete Fratture Lussazioni Disordini infiammatori Borsiti Versamenti intra-articolari Neuropatie da intrappolamento Sindromi del tunnel cubitale Sindromi del tunnel radiale Anatomia normale L articolazione del gomito è costituita da tre diverse articolazioni comunicanti che condividono una membrana sinoviale comune. L articolazione omero-ulnare è localizzata tra la troclea dell omero e la fossetta trocleare dell ulna. L articolazione omero-radiale coinvolge il condilo omerale e il capitello radiale, mentre l articolazione radio-ulnare è costituita dalla fossetta radiale dell ulna e il capitello radiale.

3 La membrana sinoviale del gomito forma diverse tasche sinoviali, le più importanti delle quali sono il recesso coronoideo anteriore, il recesso radiale (localizzato a livello del collo del radio) e l ampio recesso articolare posteriore che si trova entro la fossa olecranica. La capsula si fissa prossimalmente all epitroclea, alla superficie dell omero al di sopra delle fosse coronoidea, radiale e olecranica, all epicondilo. Distalmente la capsula si inserisce, all apice del processo coronoideo ulnare e del legamento anulare, anteriormente, e ai margini del processo coronoideo. Esistono due legamenti principali che stabilizzano l articolazione del gomito sul piano coronale: il legamento collaterale laterale, che mantiene la stabilità durante gli stress in varo, e il legamento collaterale ulnare, che limita l escursione articolare durante lo stress forzato in valgo. Le borse sinoviali sono localizzate nei tessuti peri-articolari. La borsa olecranica si trova sul versante posteriore dell olecrano. Essa facilita lo scorrimento della pelle sull articolazione durante i movimenti in flessione ed estensione. La borsa cubitale localizzata tra il tendine distale del bicipite e la tuberosità radiale, permette lo scorrimento del tendine durante i movimenti in pronazione e supinazione. Il tendine comune degli estensori dell avambraccio si inserisce sull epicondilo, mentre i muscoli flessori originano da un tendine più corto che si inserisce sull epitroclea. Lo spesso tendine distale del tricipite omerale si inserisce sul versante posteriore del processo olecranico. Sul versante anteriore del gomito, i tendini del bicipite omerale e del brachiale si inseriscono in corrispondenza della tuberosità radiale e ulnare rispettivamente. L arteria omerale, il vaso principale della regione del gomito, decorre sul versante anteriore dell articolazione, medialmente al tendine del bicipite e lateralmente al nervo mediano. Quest ultimo passa al di sotto del lacerto fibroso, un estensione aponeurotica del tendine del bicipite omerale, tra i due capi del muscolo pronator teres, e successivamente discende al di sotto dell arcata del tendine del muscolo flessore superficiale delle dita. Il nervo ulnare è localizzato sul versante postero-mediale dell articolazione, dove decorre dentro un tunnel osteo-fibroso, prima di passare tra i capi ulnare e radiale del muscolo flessore ulnare del carpo. Il terzo nervo principale della regione, il nervo radiale, è localizzato nel versante antero-laterale dell articolazione. Esso si divide in due branche terminali a livello dell omero distale. La branca sensitiva superficiale decorre entro la porzione anteriore dell articolazione, in prossimità dell arteria radiale. La branca motoria posteriore (anche nota come nervo interosseo posteriore) decorre posteriormente, passando tra gli strati superficiale e profondo del muscolo supinatore. Si possono verificare lesioni del segmento che decorre al di sotto dell arco fibroso formato dal bordo prossimale della porzione superficiale del muscolo supinatore (arcata di Frohse). Tecnica di esame ecografico e anatomia normale ecografia L articolazione del gomito viene studiata a paziente seduto con il braccio adagiato su un tavolo di appoggio. La tecnica d esame varia parzialmente in base alla localizzazione del dolore e altri reperti clinici. Descriveremo brevemente una tecnica di esame standard. Uno studio completo del gomito prevede scansioni longitudinali e trasverse dei quattro compartimenti dell articolazione: posteriore, mediale laterale e anteriore. La posizione del braccio del paziente ovviamente varia in base al versante del gomito che viene studiato. L articolazione viene studiata sia in flessione che in estensione [1,2]. Sul versante posteriore del gomito, l ecografia mostra la porzione superficiale del ventre muscolare prossimale del tricipite e il tendine distale (compresa l inserzione sulla superficie craniale dell olecrano) (Fig. 1). Su un piano più profondo può essere osservato il profilo della corticale del versante posteriore dell omero e del processo olecranico. L omero presenta una fossa posteriore che ospita l olecrano durante l estensione del gomito. Questa fossa contiene il recesso sinoviale posteriore e il cuscinetto adiposo posteriore (Fig. 2). In condizioni normali non si apprezza fluido entro il recesso. La membrana sinoviale non può essere visualizzata se non in presenza di ispessimento patologico. La borsa olecranica, localizzata nel tessuto sottocutaneo, posteriormente all olecrano, è visualizzabile ecograficamente solo se è distesa da versamento patologico o quando la sua parete è significativamente ispessita. Il nervo ulnare, localizzato sul versante postero-mediale

4 dell articolazione, attraversa tale regione nel tunnel cubitale, che è stabilizzato dal legamento di Osborne (Fig. 3a, b). Vengono eseguite scansioni assiali per dimostrare la localizzazione del nervo entro tale tunnel. Il nervo è facilmente individuabile grazie alla specifica struttura interna, caratterizzata da fascicoli ipoecogeni, circondati da tessuto connettivo iperecogeno (epinevrio e perinevrio). Scansioni più distali visualizzano il suo decorso tra i capi ulnare e omerale del muscolo flessore ulnare del carpo (Fig. 3c). Scansioni ecografiche longitudinali dimostrano la struttura tipicamente fascicolata del nervo, sebbene abbiano minor valore diagnostico. Una parte essenziale dell esame ecografico è la dimostrazione dinamica della stabilità del nervo ulnare. Si ottengono scansioni assiali del nervo durante la flessione ed estensione alternata del gomito. In condizioni normali non si osserva né sublussazione né dislocazione anteriore del nervo, anche quando il gomito sia completamente flesso. In pazienti con instabilità anteriore il nervo si sposta al di fuori del tunnel (parzialmente o totalmente) e si localizza nel tessuto sottocutaneo. Lo spostamento è accompagnato da uno scatto, che può essere avvertito sia dal paziente che dall esaminatore. Lo studio ecografico del versante mediale del gomito mostra la porzione prossimale dei muscoli flessori comuni e la loro inserzione sull epitroclea mediante un breve tendine comune. In un piano più profondo si possono visualizzare il legamento collaterale laterale (costituito da tre fasci, anteriore, posteriore e trasverso, che si estendono dall epitroclea all ulna) e l articolazione omeroulnare (Fig. 4). Sul versante laterale dell articolazione l ecografia rivela l inserzione epicondilare del tendine comune dei muscoli estensori, l articolazione omero-radiale e il legamento collaterale laterale (Fig. 5). La membrana sinoviale del gomito, che forma il rivestimento interno della capsula fibrosa, si estende al di sotto del legamento anulare, a formare il recesso radiale attorno al radio prossimale. L ecografia del versante anteriore del gomito visualizza il tendine distale del muscolo bicipite omerale, che attraversa l articolazione in direzione laterale per inserirsi sulla tuberosità radiale. Questo tendine è piuttosto sottile e non è dotato di guaina tendinea. Il suo tratto prossimale può essere facilmente esplorato dal momento che si dispone superficialmente al muscolo brachiale (Fig. 6). Il suo segmento distale e l inserzione possono essere difficili da visualizzare a causa della localizzazione profonda e complessità anatomica. Di conseguenza è necessario un ecografo ad elevate prestazioni per ottenere una valutazione affidabile di questi elementi (Fig. 7). Essi possono essere meglio visualizzati mantenendo il braccio in supinazione forzata. Il lacerto fibroso (aponeurosi bicipitale) è un aponeurosi piana che si estende medialmente dal tendine prossimale per inserirsi nella fascia profonda dell avambraccio. Essa è di difficile visualizzazione in ecografia. Al contrario il fascio vascolo-nervoso anteriore, costituito da arteria e vena brachiali e nervo mediano, è molto più agevole da valutare. Il nervo attraversa la fossa cubitale al di sotto dell aponeurosi bicipitale, decorrendo antero-medialmente al muscolo brachiale e medialmente al ventre muscolare e al tendine del bicipite omerale. Oltre il muscolo brachiale il recesso articolare anteriore può essere visualizzato entro la fossa coronoidea. Nella regione laterale del versante anteriore del gomito l ecografia dimostra il nervo radiale localizzato tra i muscoli brachio-radiale e brachiale (Fig. 8). Scansioni più distali visualizzano i suoi rami distali: la branca sensitiva superficiale, che si continua distalmente oltre il muscolo brachio-radiale, e la branca motoria profonda (nervo interosseo posteriore), che entra nel compartimento posteriore dell avambraccio tra gli strati superficiale e profondo del muscolo supinatore (Fig. 9). A questo livello il nervo decorre al di sotto dell arcata di Frohse. La branca profonda può essere facilmente seguita mediante scansioni successive trasverse (ma anche longitudinali) (Fig. 10). Tuttavia i suoi rami distali non sono di agevole visualizzazione a causa del loro calibro ridotto e dei limiti di risoluzione spaziale della tecnica ecografica.

5 Patologia Sindromi da sovraccarico dei tendini Le sindromi da sovraccarico dei tendini (epicondilite, epitrocleite, entesopatia del tendine del tricipite) (Figg ), possono essere causate da invecchiamento, microtraumatismi e compromissione vascolare. Si instaurano tanto in atleti quanto in persone che conducono uno stile di vita sedentario. L epicondilite (Fig. 11) è la condizione più frequente mentre l epitrocleite (Fig. 12) è quella meno frequente. L entesopatia del tendine del tricipite (Fig. 13) è descritta da vari autori come condizione piuttosto rara, ma nella nostra esperienza è invece relativamente frequente. In tutte queste sindromi i sintomi più comuni sono dolore localizzato e riduzione della funzionalità [3]. Sono causate da modificazioni angiofibroblastiche, degenerative, non infiammatorie del tendine, che mostra, all esame istologico, aree di degenerazione focale e ialina, di proliferazione angiofibroblastica, fi brosi e calcificazioni [4,5]. Non si dimostrano cellule di tipo infiammatorio né in fase acuta né cronica [6]. I segni ecografici sono sostanzialmente gli stessi in tutte le sindromi da sovraccarico: nel contesto dei tendini patologici aree focali ipoecogene si associano a perdita della fisiologica struttura fibrillare interna (Fig. 11). Si possono inoltre osservare aree iperecogene dovute a fibrosi o calcificazioni (Figg ). Il tendine è frequentemente ispessito e ci sono segni di entesopatia, caratterizzati da irregolarità ossea e piccole focali calcificazioni [7]. E essenziale dimostrare l assenza di versamento intra-articolare: si esclude così la maggior parte delle patologie intraarticolari orientando la diagnosi di patologia periarticolare. L ecografia può essere usata per distinguere l epicondilite dalla neuropatia da intrappolamento del nervo interosseo posteriore, dalla condromalacia, dall osteocondrite dissecante del condilo omerale. L epitrocleite può essere distinta dall osteofitosi dell epitroclea e da lesioni del legamento collaterale ulnare. Patologia traumatica Le lesioni traumatiche più frequenti del gomito sono le rotture parziali o complete dei tendini (Fig. 14), dei legamenti (Fig. 15), le avulsioni corticali, le fratture (Fig. 16) e le lussazioni. Le lesioni dei tendini comuni dei flessori e degli estensori si osservano generalmente dopo iniezioni intratendinee ripetute di steroidi per la terapia delle sindromi da sovraccarico. Le lesioni tendinee più frequenti sono quelle a carico del tendine distale del bicipite omerale; quelle del tendine del tricipite sono meno comuni. Le rotture complete o parziali del tendine distale del bicipite sono più rare rispetto a quelle del tendine del capo lungo del bicipite omerale nella spalla. Esse generalmente insorgono in individui nella V-VI decade di vita, come risultato di una violenta trazione sul tendine mentre il gomito è in flessione. Nelle lesioni complete l esame clinico rivela tumefazione della fossa antecubitale, associata a retrazione del ventre muscolare ed edema locale. Se il lacerto fibroso non è strappato, la retrazione del moncone prossimale può essere meno evidente [9,10]. I segni clinici nei casi di rotture parziali sono decisamente meno evidenti e specifici. Essi si limitano infatti a dolore localizzato senza tumefazione. I segni ecografici delle rotture complete includono l assenza del tendine nella sede fisiologica, e la presenza di versamento nell intervallo lasciato dalla retrazione del moncone prossimale. In fase acuta i monconi del tendine strappato sono circondati da quantità variabile di liquido. Nelle lesioni subacute o croniche i monconi possono essere circondati da un alone irregolare e iperecogeno costituito da tessuto di granulazione e fibrosi. I segni ecografici in casi di lesioni incomplete sono dati da ipoecogenicità intratendinea e ispessimento o assottigliamento del tendine [11]. Le lesioni intratendinee del tricipite sono piuttosto rare, mentre le avulsioni del tendine dall olecrano sono relativamente frequenti. Esse insorgono in seguito ad estensione forzata del gomito flesso, come può avvenire durante una caduta. L esame clinico rivela una depressione dei tessuti molli in prossimità dell olecrano e impossibilitò all estensione

6 dell articolazione. La diagnosi clinica viene confermata dall ecografia che dimostra l avulsione di un frammento corticale, iperecogeno, retratto prossimalmente dal tendine. La patologia cronica dei legamenti è molto più frequente delle rotture acute. Sono correlate soprattutto con i microtraumatismi ripetuti che intervengono negli atleti o nelle attivià professionali caratterizzate da sovraccarico in varo o in valgo. Il legamento collaterale ulnare, uno stabilizzatore fondamentale durante lo stress in valgo, è quello più frequentemente coinvolto [11]. La lesione del legamento collaterale laterale è invece più rara. Gli studi istologici dimostrano la presenza di rotture microscopiche, foci locali emorragici, allentamento del legamento, e rotture parziali. In fasi successive si possono osservare calcificazioni e foci di ossificazione [12]. L ecografia mostra ispessimento del legamento e focali aree iperecogene corrispondenti a calcificazioni localizzate. La maggior parte delle lesioni da avulsione della regione del gomito coinvolgono l epitroclea e sono causate da traumi caratterizzati da eccessiva tensione esercitata sulle strutture capsulo-legamentose mediali, come quelle associate a caduta con mano rivolta all esterno e gomito in iperestensione. Le avulsioni epitrocleari si osservano frequentemente anche nelle lussazioni postero-mediali del gomito. Nello stress in valgo lo spazio articolare mediale si apre temporaneamente e talvolta il frammento dell avulsione può rimanere intrappolato nell articolazione [13]. Nelle avulsioni in fase acuta l ecografia rivela tumefazione dei tessuti molli e il distacco dall epitroclea. La frammentazione e l irregolarità corticale dell epitroclea si osservano nelle lesioni croniche [14]. La radiografia costituisce indiscutibilmente la tecnica di imaging di prima linea per identificare fratture del gomito in un paziente con un trauma acuto di questa articolazione [13], ma l ecografia può essere di supporto in casi di rime di frattura misconosciute. In questo caso, l ecografia può mostrare la presenza di versamento intra-articolare, che suggerisce la presenza di una frattura che si estenda alle superfici articolari. L ecografia può inoltre visualizzare in modo diretto la frattura, dimostrando una irregolarità corticale o l interruzione della linea iperecogena che corrisponde alla corticale ossea. Disordini infiammatori Come descritto in precedenza [1], le fisiologiche borse para-articolari della regione del gomito non sono visualizzabili in ecografia a causa delle loro pareti sottili e dell assenza di una significativa quantità di liquido nel loro lume; tuttavia sia le borsiti acute che croniche possono essere facilmente individuate in ecografia. Essa infatti permette una chiara visualizzazione della struttura interna della borsa infiammata, e può inoltre essere utile nella scelta del corretto trattamento. Nella maggior parte dei casi di borsite di questa regione, la borsa olecranica e la borsa cubitale sono coinvolte. La prima si presenta come una tumefazione localizzata, posteriore all olecrano, e può essere facilmente diagnosticata con l esame obiettivo. La diagnosi clinica della borsite cubitale è più difficile a causa della localizzazione profonda di questa borsa e può essere facilmente confusa con una tendinite del bicipite. L ecografia mostra un ispessimento della parete bursale, con versamento intrabursale anecogeno, di volume variabile sulla base della causa di flogosi (eventi microtraumatici, infezioni, artrite reumatoide, gotta). Un versamento intra-articolare (Figg.18a e b) può avere un ampia varietà di cause, tra cui traumi, infiammazioni dell articolazione, modificazioni degenerative, infezioni. In ecografia il versamento appare come un area ipo-anecogena che distende il recesso anteriore o posteriore, ed è associata a dislocazione del cuscinetto adiposo. Anche il recesso anulare radiale, disteso da versamento, può essere visualizzato mediante ecografia. Qualora si rilevi allo studio ecografico un versamento, l articolazione deve essere esaminata accuratamente alla ricerca di corpi liberi, determinati da osteocondromatosi, fratture osteo-condrali, osteocondrite dissecante, tutte patologie frequenti nella regione del gomito.

7 Neuropatie La neuropatia da intrappolamento del nervo ulnare nel tunnel cubitale è quella più frequente nel gomito (Fig. 19). Sintomi come le parestesie alla mano o alle dita e la tendenza a lasciar cadere oggetti possono essere i primi segni di anomalie significative [11]. Molti pazienti lamentano parestesie che dal versante mediale dell avambraccio si irradiano fino al IV e V dito della mano. L ecografia può individuare la sede di costrizione (stenosi?) e l edema del nervo prossimalmente ad essa, caratterizzata da ipoecogenicità e perdita della normale struttura di tipo fascicolato [15]. In ogni paziente che si presenti con una sindrome del tunnel ulnare, l instabilità del nervo deve essere esclusa (Fig. 20). L esame ecografico con manovre dinamiche può dimostrare sublussazione del nervo ulnare quando il gomito si trova in flessione, anche quando il nervo ritorni nella sua sede fisiologica nel solco durante l estensione dell articolazione. La compressione del nervo interosseo posteriore nel tunnel radiale è generalmente causata da ispessimento dell arcata di Frohse o dalla presenza di cisti o gangli sinoviali nel recesso radiale [7]. I pazienti presentano dolore localizzato, segni di paralisi del nervo ulnare e impossibilità ad estendere il polso. Una semplice decompressione del nervo interosseo posteriore mediante sezione dei fasci fibrosi che lo costringono è generalmente seguita da un completo recupero della funzione motoria. Come in altre forme di neuropatia da compressione questa patologia è caratterizzata ecograficamente da edema e aumento di calibro del nervo. Conclusioni L ecografia è un efficace strumento della diagnostica per immagini per lo studio delle strutture articolari e para-articolari. Essa può individuare modificazioni degenerative connesse con le sindromi da sovraccarico e svolge un ruolo fondamentale nella dimostrazione di danni traumatici dei tendini e /o dei legamenti. È inoltre un utile complemento alla radiografia per la diagnosi delle fratture composte. Ha un ruolo importante nella determinazione delle modificazioni dei disordini infiammatori e delle borsiti para-articolari della regione del gomito. Le neuropatie da intrappolamento sono agevolmente diagnosticate mediante ecografia, che può individuare la sede di compressione del nervo e documentarne le modificazioni morfologiche. Ringraziamenti Gli autori ringraziano il settore di Ecografia di General Electric Italia per aver messo a disposizione l ecografo utilizzato per ottenere le immagini di anatomia normale durante il congresso Euroson 2006 a Bologna, Italia. Bibliografia [1] Gruber G, Gruber GM, Weiss C, Konermann W. Ultrasound examination technique of the elbow and wrist joints. Orthopade 2002;31: [2] Martinoli C, Bianchi S, Giovagnorio F, Pugliese F. Ultrasound of the elbow. Skeletal Radiol 2001;30: [3] Connell D, Burke F, Coombes P, et al. Sonographic examination of lateral epicondylitis. AJR Am J Roentgenol 2001;176: [4] Galliani I, Burattini S, Mariani AR, Riccio M, Cassiani G, Falcieri E. Morpho-functional changes in human tendon tissue. Eur J Histochem. 2002;46: 3-12.

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9 Fig. 2. Su un piano più profondo rispetto al tendine del tricipite (punta di freccia piena), l ecografia evidenzia la fossa posteriore dell omero che ospita l olecrano quando il gomito è esteso. Questa fossa contiene il recesso sinoviale posteriore (punte di freccia vuote) e il cuscinetto adiposo posteriore (asterisco). In condizioni normali non si evidenzia fluido nel recesso e la membrana sinoviale non può essere identificata.

10 Fig. 3. L ecografia visualizza il decorso del nervo ulnare (freccia nera) sul versante postero-mediale dell articolazione, sia in scansioni longitudinali (a) che assiali (b,c): il nervo ulnare attraversa la regione del gomito nel tunnel cubitale (teste di freccia) (a,b). Le scansioni assiali sono ideali per dimostrare la presenza del nervo nel tunnel (b). Scansioni più distali permettono di visualizzare il nervo nel suo decorso tra i capi ulnare e omerale del muscolo flessore ulnare del carpo (asterischi) (c). Le scansioni ecografiche longitudinali dimostrano il tipico aspetto fascicolato del nervo. Fig. 4. Su un piano profondo possono essere individuati il legamento collaterale ulnare (che si estende dall epitroclea all ulna, costituito da tre fasci) e l articolazione omeroulnare. Fig. 5. Sul versante laterale del gomito l ecografia rivela il tendine comune dei muscoli estensori alla sua inserzione sull epicondilo (punta di freccia), l articolazione omeroradiale e il legamento collaterale laterale. Fig. 6. L ecografia sul versante anteriore del gomito dimostra il tendine distale del bicipite che attraversa la regione in direzione medio-laterale e si inserisce sulla tuberosità radiale. Il suo segmento prossimale (punta di freccia) si dispone superiormente al muscolo brachiale e pertanto può essere agevolmente studiato.

11 Fig. 7. La regione distale del tendine del bicipite e la sua inserzione possono essere difficili da valutare a causa della loro localizzazione profonda e della complessità anatomica della regione. Fig. 8. Sul versante antero-laterale del gomito l ecografia visualizza il nervo radiale (freccia) che si dispone tra i muscoli brachiale e brachio-radiale.

12 Fig. 9. Scansioni distali individuano i rami distali del nervo radiale: la branca sensitiva superficiale e il nervo interosseo posteriore (frecce). Fig. 10. La branca profonda del nervo radiale (frecce nere) può essere facilmente seguita con scansioni longitudinali. In questa sede entra nel comparto posteriore dell avambraccio passando tra gli strati superficiale e profondo del muscolo supinatore.

13 Fig. 11. Nell epicondilite l ecografia dimostra aree focali ipoecogene nel contesto del tendine, che sono associate con perdita della normale struttura fibrillare interna (frecce). Si possono anche individuare aree iperecogene, associate sia con fibrosi che con calcificazioni. Fig. 12. Nell epitrocleite i segni patologici sono gli stessi dell epicondilite: aree focali ipoecogene nel contesto del tendine associate con perdita della normale struttura fibrillare interna (frecce).

14 Fig. 13. Nell entesopatia del tendine del tricipite l ecografia mostra aree focali ipoecogene nel contesto del tendine con perdita della normale struttura fibrillare interna. Aree ipercogene sono correlate sia con fibrosi che con calcificazioni all inserzione del tendine sull olecrano. Fig. 14. Nelle rotture complete dei tendini l ecografia dimostra la sede della lesione (asterisco), i monconi tendinei retratti (frecce) e il fluido raccolto tra essi.

15 Fig. 15. Nei disordini cronici dei legamenti l ecografia dimostra l ispessimento del legamento e la presenza di aree iperecogene correlate a calcificazioni (frecce). Fig. 16. L ecografia mostra la frammentazione e l irregolarità della corticale ossea con l avulsione di frammenti (frecce) che possono essere non evidenti alla radiografia.

16 Fig. 17. La borsite del gomito generalmente coinvolge la borsa olecranica: l ecografia dimostra ispessimento della parete bursale con versamento nel suo lume (freccia), di aspetto variabile da ipoanecogeno ad anecogeno, sulla base della causa della flogosi. Fig. 18. I versamenti intra-articolari sono visualizzati come aree anecogene (a, asterisco) o ipoanecogene (b, freccia bianca) che rigonfiano il recesso anteriore e posteriore, dislocando il cuscinetto adiposo (b, asterisco).

17 Fig. 19. Nella sindrome da intrappolamento del tunnel cubitale, l ecografia dimostra la sede di costrizione (freccia nera piccola), il rigonfiamento del nervo prossimalmente ad esso (freccia nera grande), che è caratterizzato da ipoecogenicità interna e perdita della normale struttura fibrillare (punta di freccia bianca). Fig. 20. In pazienti con sindrome del tunnel ulnare l ecografia con manovre dinamiche può dimostrare la sub-lussazione del nervo ulnare (freccia nera) durante la flessione del gomito. Il nervo torna nella sua posizione fisiologica nel solco quando l articolazione viene estesa.