UNA PUNTURA PARTICOLARE

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1 ASL Salerno Presidio Ospedaliero Vallo della Lucania Unità Operativa di Pronto Soccorso e Medicina di Urgenza direttore dott. Antonio Apolito UNA PUNTURA PARTICOLARE relatore dott. Luigi di Martino

2 Trattamento dell anafilassi Caso clinico

3 Si presenta in Pronto Soccorso - C. G. uomo di anni 65 - agricoltore Riferisce di essere stato punto da un ape. Anamnesi patologica negativa per allergopatia. Iperteso in terapia con ACE-inibitori e beta-bloccanti.

4 Presenta: Caso clinico - P.A. 110/70, SaO2 95%, FC 106 bpm, RS - obiettività cutanea:orticaria generalizzata; angioedema - obiettività cardiopolmonare : non dispnea, non cianosi, toni cardiaci validi, ritmici, lieve broncospasmo Terapia: corticosteroidi : idrocortisone 1 g. 1 fiala e.v. anti-h1: clorfenamina 10 mg 1 fiala i.m. anti H2: ranitidina 2 fiale in 100cc di sol. fis. beta 2 agonisti: salbutamolo per via aereosolica soluzione fisiologica 750cc e.v. ossigeno

5 Pratica ECG

6 Caso clinico Durante l osservazione in P.S., dopo la terapia iniziale, si rileva una discreta regressione della sintomatologia presentata all ingresso. A circa 3 h di distanza dall ingresso, il paziente, con andamento ingravescente, manifesta: - ipotensione arteriosa severa P.A. 80/50 - tachicardia - compromissione acuta delle vie aeree superiori con disfonia e disfagia - polipnea con sibili diffusi - desaturazione SaO2 86%

7 Caso clinico Si somministra: - adrenalina fiale 0,5 mg /1 ml, 1 f. i.m.(soluzione 1: regione laterale della coscia) - soluzione fisiologica 2000 cc e.v. - Emagel : 500 cc 1 flac ev - idrocortisone 1 g 1 fiala e.v. Si pratica: - EGA, prelievo per esami ematochimici, ECG Dopo circa 10 minuti, persiste invariato il quadro clinico. Si somministra nuovamente adrenalina fiale 0,5 mg /1 ml 1 f. i. m..

8 Caso clinico Trascorsi circa 15 minuti, il paziente manifesta miglioramento clinico con progressiva scomparsa della dispnea e della disfonia ed aumento della P.A. (100/80) e condizioni emodinamiche stabili. Viene ricoverato per prosieguo della terapia ed osservazione clinica. Il paziente viene dimesso dopo 24 ore con indicazione a presentarsi presso il Centro di Allergologia dell ASL per sottoporsi ad esami diagnostici ed eventuale immunoterapia specifica.

9 CONSIDERAZIONI (1) Nel caso descritto il paziente presentava due fattori predisponenti alla recidiva: - terapia con beta-bloccanti e ACE-inibitori Infatti, i beta-bloccanti interferiscono con i meccanismi di compenso dello shock, con il blocco dell adrenalina endogena ed esogena, rendendo la reazione più grave e difficile da trattare. ( Nei casi resistenti all adrenalina, si può ricorrere alla terapia con glucagone per la sua azione inotropa e cronotropa positiva, per aumento dell AMP ciclico, scavalcando funzionalmente il beta blocco (1 fiala da 1 mg e.v. ogni 5 min.).

10 CONSIDERAZIONI (2) Anche gli ACE-inibitori rappresentano un fattore di rischio per anafilassi. Infatti, questi determinano 2 effetti principali, tra loro indipendenti: - bloccano l angiotensina II (vasocostrittore) - ritardano la degradazione dei prodotti del sistema delle chinine con accumulo di sostanze vasoattive (bradichinina, prostaglandine E2, sostanza P, che favorendo la vasodilatazione e l aumento della permeabilità vascolare causano la riduzione della pressione arteriosa e della volemia (effetti collaterali principali di tali farmaci).

11 CONSIDERAZIONI (3) - Il caso descritto è riconducibile alla cosiddetta anafilassi bifasica caratterizzata dalla ricomparsa a distanza (2-24 h) dei sintomi e segni clinici delle reazioni immediate, in assenza di nuove esposizioni all allergene. - l incidenza di tale reazione varia a seconda delle casistiche dal 5 al 20%. - non è possibile prevedere quali pazienti manifesteranno un anafilassi bifasica. - la recidiva può essere più grave, meno grave o simile rispetto alla reazione primaria - l anafilassi bifasica può essere mortale

12 Imenotteri ed Anafilassi

13 IMENOTTERI ACULEATI Apidi (api e calabroni) Vespidi (vespa, vespula, vespa polistes) Formicidi (formiche)

14 PUNGIGLIONE Ape = aculeo dotato di setole che impediscono la retrazione ( puntura solo per difesa) Vespa = pungiglione privo di setole (aggressive) Calabroni = pungiglione di 6 mm, possono determinare punture intravascolari molto pericolose

15 IL VELENO E SUOI COMPONENTI Si distinguono tre componenti principali con differenti meccanismi d azione e relative manifestazioni cliniche: 1.Amine biogene: basso pm causano dolore, vasodilatazione locale, aumentata permeabilità vascolare (istamina) 2.Peptidi e fosfolipasi: effetti citotossici, emolitici e neurotossici (chinine, peptide chemiotattico e mellitina) 3.Sostanze ad alto peso molecolare: sono gli allergeni principali del veleno (fosfolipasi A e B e ialunoridasi)

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17 VELENO INIETTATO PER PUNTURA Il volume di veleno iniettato è diverso da specie a specie. Nella maggior parte dei casi il volume è 0,5 microl per puntura. -Una vespa inietta fino a 25microg. x puntura - Un ape inietta fino a 100microg. x puntura - Un calabrone fino a 200 microg. x puntura

18 EPIDEMIOLOGIA 1:100 presenta una reazione locale estesa 1: presenta una reazione sistemica grave 1: ha una reazione mortale Negli Stati Uniti la mortalità si aggira intorno ai 40 decessi all anno, mentre in Europa si aggira intorno ai 25/30 casi, ma il dato è probabilmente sottostimato.

19 Reazioni allergiche da punture di imenottero Possono insorgere nella maggior parte dei casi entro pochi minuti dalla puntura e sono di varia gravità: Reazioni locali : - normali : ponfo fino a 2 cm che scompare in poche ore - estese : ponfo > ai 10 cm che permane per oltre 24 h e che si risolve in 2-7 gg. Reazioni sistemiche : si verificano repentinamente interessando vari organi ed apparati. In alcuni casi possono portare al decesso.

20 REAZIONI LOCALIZZATE Sintomi e segni: Edema Prurito Eritema ed orticaria Il 5% dei soggetti con reazione locale estesa avrà alla successiva puntura una reazione generalizzata. Il 50-65% dei soggetti con reazione generalizzata presenterà, alla successiva puntura, reazione simile o più grave.

21 DA COSA DIPENDE LA GRAVITA? Essere allergici al veleno degli imenotteri Numero di punture Localizzazione (viso, gola, lingua, congiuntiva) Condizioni generali di salute (malattie concomitanti)

22 REAZIONI SISTEMICHE Si suddividono in: - tossiche per immissione massiva di veleno a seguito di punture multiple,con danni muscolari, epatici e splenici (tra 100 e 500 punture: morte); - inusuali presentano un meccanismo tossico o immunologico non IgE mediato ( IgG mediate e da immunocomplessi), con coinvolgimento di vari organi ed apparati (porpora vasculitica, glomerulonefrite, neurite, trombocitopenia, CID, angina, infarto); - di tipo anafilattico presentano un meccanismo d azione IgE mediato. I sintomi compaiono poco dopo la puntura ed occasionalmente a distanza di ore o anche giorni. Può essere bifasica con rapido esordio dei sintomi, apparente risoluzione e successiva ricomparsa dopo 4-24 h.

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25 Fattori di Rischio Una distinzione deve essere fatta tra : 1. Fattori di rischio di puntura 2. Fattori di rischio per una reazione severa a puntura

26 Fattori di rischio ambientali di sviluppare puntura Zona, clima,, temperatura, comportamento dell'insetto Tipo di occupazione o luoghi di alcune attività all aperto aperto Alveari o nidi dei vespidi situati nella vicinanza delle dimore o dei posti di lavoro Attività sportiva all aperto aperto Tipo di Imenottero (reazioni allergiche più severe dopo puntura di api rispetto alle puntura di vespa)

27 Fattori di rischio di sviluppare una reazione severa a puntura ovvero Fattori Prognostici Negativi La sede della puntura può influire sulla severità della reazione: il collo e il capo sembrano rappresentare le aree di maggior rischio come osservato nelle altre reazioni allergiche la rapidità della insorgenza dei sintomi sistemici dal momento della puntura ( ( 30 minuti) è in relazione alla gravità del quadro clinico Se la puntura incorre durante l attività fisica può costituire un fattore aggravante o addirittura scatenante

28 Fattori di rischio che favoriscono una reazione sistemica Intervallo di tempo tra due punture consecutive ( < 2 mesi) Sensibilizzazione al veleno Apicoltori (soprattutto nei primi anni se < punture/anno)

29 Intervallo di tempo intercorso dalla puntura al decesso % dei casi di morte Colonna 1 : fino ad 1 ora Colonna 2 : da 1 a 24 ore Colonna 3 : più di 24 ore

30 Età delle vittime % dei casi di morte Colonna 1 : da 1 a 19 anni Colonna 2 : da 20 a 39 anni Colonna 3 : più di 40 anni

31 Storia naturale di allergia al veleno di imenotteri Dopo reazione locale estesa solo il 5-10% dei soggetti sviluppa alla puntura successiva una reazione sistemica. Il rischio di reazioni alle successive punture è in rapporto alla gravità della reazione precedente e all età del soggetto. Tipo di reazione % di rischio di reazione Grado I e II nei bambini 5-10% Grado I e II negli adulti 20% Grado III e IV 50-60%

32 Rischio di Reazione Sistemica (%) Storia naturale dell'allergia alla puntura di insetto pz. non trattato pz. trattato x 1 o 2 anni pz. trattato x una media di 6 anni Anni

33 Sensibilizzazione al veleno di Imenotteri -Dopo la prima puntura il 62% dei soggetti sviluppa un Rast positivo per quello stesso Imenottero. - Le IgE specifiche così formate tendono a scomparire entro qualche mese. -Un intervallo di pochi mesi tra due punture dello stesso imenottero si associa ad un rischio di reazione sistemica significativamente elevata.

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35 SHOCK ANAFILATTICO Lo shock anafilattico è una risposta sproporzionata e sregolata del sistema immunitario ad una sostanza esterna, solitamente a cui si è già stati sensibilizzati

36 SHOCK ANAFILATTICO: QUADRO CLINICO Nelle forme ad esordio più lento si avverte astenia profonda, malessere generale, stato d ansia, agitazione psicomotoria e sudorazione profusa. Nelle forme ad esordio rapido lo shock esordisce in maniera violenta e subitanea senza prodromi. Possibile reversibilità della gravissima situazione per effetto di terapia o raramente spontaneamente.

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40 L ampia distribuzione delle mastcellule spiega il carattere sistemico delle manifestazioni cliniche dell anafilassi anafilassi

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42 Caratteristiche dell anafilassi Neurologiche: Vertigini, astenia, sincope, convulsioni Oculari: Prurito, iniezione congiuntivale, lacrimazione Respiratorie (alte vie): Congestione nasale, starnuti, raucedine, stridore, edema orofaringeo o laringeo, tosse, ostruzione Respiratorie (basse vie): Dispnea, broncospasmo, tachipnea, coinvolgimento dei muscoli accessori, cianosi, arresto respiratorio Cardiovascolari: Tachicardia, ipotensione, aritmie, ischemia/infarto del miocardio, arresto cardiaco Cutanee: Rossore, eritema, prurito, orticaria, angioedema, rash maculopapulare Gastroenteriche: Nausea, vomito, dolore addominale, diarrea

43 Diagnosi differenziale dell anafilassi Scompenso respiratorio acuto: Asma severo, aspirazione di un corpo estraneo, embolia polmonare Perdita di coscienza: Reazione vasovagale, convulsioni, infarto del miocardio e/o aritmia Disturbi simili all anafilassi: Mastocitosi sistemica, sindrome da carcinoide, sindrome del ristorante cinese (ingestione di glutammato monosodico), ingestione di pesce sgombro (anisakis), feocromocitoma, angioedema ereditario. Patologie non organiche: Sindrome da iperventilazione, attacchi di panico, disfunzione delle corde vocali e sindrome di Munchausen

44 Diagnosi dell anafilassi In relazione all evento acuto non si dispone a tutt oggi di markers biologici sicuri che permettano la diagnosi di anafilassi. A tal fine è necessario, pertanto, procedere a: 1. Anamnesi accurata: insetto pungitore, orario di puntura, numero delle punture, assenza o presenza del pungiglione, tempo intercorso tra puntura e sintomatologia, manifestazione clinica, condizioni cardiovascolari del paziente per eventuale uso di adrenalina (accertarsi se il paziente è in terapia con Beta- bloccanti e/o con ACE inibitori )

45 Diagnosi dell anafilassi 2. Test cutanei e sierologici da praticare in pazienti con storia di pregressa reazione sistemica: - prick test (veleno liofilizzato a conc. di 100 mcg /ml) - test intradermico con concentrazioni di veleno crescenti da 0,001 mcg/ml a 0,01 fino ad un massimo di 1 mcg /ml (considerare la reattività crociata e la negatività presente fino a 6 settimane dopo una puntura ) 3. Dosaggio IgE specifiche ( RAST ) - valore diagnostico < a quello dei test cutanei

46 Immunoterapia Unico presidio terapeutico in grado di prevenire le reazioni anafilattiche nei soggetti sensibili L indicazione viene stabilita in base ad uno scrupoloso bilancio costo beneficio che tenga conto dei test diagnostici, della storia clinica, del rischio di esposizione, della compliance del paziente e delle sue condizioni psichiche Diversi schemi di trattamento utilizzati per l ITSl

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48 E indicata: Immunoterapia Specifica 1. in caso di reazioni sistemiche (respiratorie e cardiovascolari) con STP positivi; 2. in caso di reazioni meno gravi in soggetti a rischio (vigili del Fuoco, apicoltori); 3. nei bambini solo per reazioni molto severe; 4. sempre per reazioni sistemiche che interessano l apparato respiratorio e cardiovascolare; 5. in caso di orticaria generalizzata l ITS l è indicata per gruppi di popolazione (vigili del Fuoco, apicoltori) in presenza di fattori di rischio addizionali (età avanzata, malattie cardiovascolari) 6. La gravidanza non è un indicazione alla sospensione

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52 Rischi legati al tipo di ITS Comorbilità no ITS assoluta e/o relativa Rischio relativo Basso Alto La desensibilizzazione diventa perciò una vera e propria prevenzione delle complicanze gravi della allergia a veleno di imenotteri per gli esposti ad alto rischio relativo di ripuntura

53 Gestione dell Anafilassi

54 ASSISTENZA AL PAZIENTE IN SHOCK ANAFILATTICO

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56 Posizionamento anti shock

57 ALLONTANARE L ANTIGENE rimuovere eventuali pungiglioni

58 MONITORARE RESPIRAZIONE Pervietà vie aeree Saturazione Somministrazione O2 terapia PARAMETRI CARDIACI Pressione arteriosa E.C.G. Frequenza cardiaca FUNZIONE RENALE Posizionamento catetere vescicale Monitoraggio diuresi

59 Somministrazione farmaci ADRENALINA Deve essere prescritta dal medico tranne negli «stati di necessità» art. 54 Codice Penale Si somministra per via I.M. - E.V. - I.T. ALTRI FARMACI Antistaminici Corticosteroidi Atropina

60 Adrenalina Pronto uso

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62 Come somministrare in 2 semplici passaggi Togliere il tappo grigio di sicurezza Prendere in mano l astuccio tenendo l'estremità in plastica nera a contatto con la coscia e premere con forza sulla pelle: si sentirà lo scatto dell'ago. Tenere l astuccio in detta posizione per almeno dieci secondi, fino a quando l'ago è penetrato nella pelle ed è stata iniettata l'adrenalina.

63 Grazie per l attenzione