LE LESIONI LEGAMENTOSE DELLA CAVIGLIA. C. Fusco

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1 LE LESIONI LEGAMENTOSE DELLA CAVIGLIA C. Fusco

2 LA CAVIGLIA FREQUENTE SEDE DI LESIONE TRAUMATICA STRUTTURA PIU ROBUSTA DEL RETROPIEDE ELEMENTO DI TRASMISSIONE DELLE FORZE DI CARICO R. D. Ferkel,, 2000

3 La caviglia (articolazione tibio-peroneo-astragalica) è una trocleoartrosi TROCLEOARTROSI - CILINDRO CONVESSO ASTRAGALICO - MORTAIO TIBIO-PERONEALE

4 MOVIMENTI FLESSIONE - ESTENSIONE

5 Il movimento di Flesso-Estensione si svolge esclusivamente a livello della Tibio-Tarsica La Prono-Supinazione è un movimento complesso che si svolge prevalentemente a livello della Sotto-Astragalica

6 COMPORTAMENTO CINEMATICO PRINCIPALI ATTI DI MOTO (correlati al movimento del piede): 1. flessione (dorsiflessione) 2. estensione (flessione plantare) GLI ARCHI DI MOVIMENTO NON PARTICOLARMENTE AMPI: valore medio durante il cammino 30 FLESSIONE PLANTARE A 7 DORSIFLESSIONE A 10 FLESSIONE PLANTARE A 20 DORSIFLESSIONE FINO A POSIZIONE NEUTRA 0-12% ciclo del passo 12-48% ciclo del passo 48-62% ciclo del passo % ciclo del paso

7 ESCURSIONE ARTICOLARE E LA STABILITA DELLA CAVIGLIA 1 - CONFORMAZIONE OSSEA 2 - STABILIZZATORI ATTIVI 3 - STABILIZZATORI PASSIVI

8 I LEGAMENTI DELLA CAVIGLIA PRINCIPALI LATERALI MEDIALI ACCESSORI ANTERIORE POSTERIORE

9 COMPARTIMENTO LATERALE PAA nastriforme, appiattito e quadrilatero PC cordoniforme 3 LEGAMENTI PAP quasi orizzontale di forma trapezoidale

10 COMPARTIMENTO MEDIALE LEGAMENTO DELTOIDEO ROBUSTA STRUTTURA TRIANGOLARE 4 FASCI TIBIO-ASTRAGALICO ANT. TIBIO-SCAFOIDEO TIBIO-CALCANEARE TIBIO-ASTRAGALICO POST. STRATO SUPERFICIALE ESTRATO PROFONDO

11 EVENTI TRAUMATICI - INCIDENTI SPORTIVI (LESIONI NELLO SPORT) - SCIVOLATE SUL TERRENO O SULLE SCALE - CADUTE DA DIVERSE ALTEZZE - INFORTUNI PROFESSIONALI - INCIDENTI STRADALI E STATO STIMATO CHE NEGLI STATI UNITI OGNI GIORNO SI VERIFICANO DISTORSIONI DI CAVIGLIA

12 DEFINIZIONE LA DISTORSIONE DELLA CAVIGLIA PUO ESSERE DEFINITA COME UNA LESIONE DELLE PARTI MOLLI DI QUESTA ARTICOLAZIONE QUANDO IL MOVIMENTO DELL ASTRAGALO NEL MORTAIO TIBIO-PERONEALE ECCEDE I LIMITI FISIOLOGICI IMPOSTI DAI LEGAMENTI CHE LO VINCOLANO P.E. SCRANTON,2001

13 LA CAVIGLIA ARTICOLAZIONE CON PIU ALTA INCIDENZA DI LESIONI NELLO SPORT DISTORSIONI CAVIGLIA: 15-20% JAKSON, 1974 BALWIN, 1982 JORGENSEN, 1984 MAEHLUM, 1984 KLIST, 1989 WEBB, 1990 LANZETTA, 1991 HEIDT, 1993 PETERSON, RENSTROM, 2001

14 ISTITUTO DI SCIENZA DELLO SPORT DAL ATLETI (Atleti delle varie Federazioni e Società Sportive Nazionali ) CON LESIONI ACUTE E CRONICHE DELL APPARATO LOCOMOTORE 1/3 DELLE LESIONI PIEDE-COLLO PIEDE NEL 32% LESIONI ACUTE DISTORSIONI CAVIGLIA: 84,9%

15 INCIDENZA PER TIPO DI SPORT BASKET 31,5 CALCIO 19,2% PALLAVOLO 13,7% ATLETICA 13,45 GINNASTICA 7,95 TENNIS 3,3% RUGBY 1,8% PALLA A MANO 1,6% HOCKEY 1,6% FOOTBALL A. 1,6% JUDO 1,6% LANZETTA-VENTURA 1990

16 PREVALENZA DEL MECCANISMO TRAUMATICO NON DA CONTATTO LE GESTUALITA SPORTIVE PIU COINVOLTE CORRERE SALTARE MANTENERE LA POSIZIONE DEAMBULARE CALCIARE LANCIARE NICHOLAS 1978

17 GLI SPORT PIU A RISCHIO QUELLI IN CUI IL GESTO SALTARE E MASSIMAMENTE RAPPRESENTATO BASKET VOLLEY CALCIO GINNASTICA WEBB, 1990 FRIGNANI, 1991 PETERSON, 2001

18 I FATTORI PREDISPONENTI INTRINSECI ED ESTRINSECI RIVESTONO UN IMPORTANTE RUOLO EZIOLOGICO NELLA DETERMINAZIONE DELLA LESIONE L INDIVIDUAZIONE E LA CORREZIONE DI TALI FATTORI PUO DIMINUIRE IL RISCHIO DI LESIONE CLANTON, 1998

19 FATTORI PREDISPONENTI INTRINSECI ED ESTRINSECI Talune caratteristiche morfologiche e funzionali (Lassità capsulo-legamentosa costituzionale,sovrappeso, dismetrie,anomalie assiali o torsionali dell arto inferiore, squilibri posturali) Alterazioni dell appoggio (anomalie del retropiede) Squilibri muscolari (ipotonia peronieri) Alterazioni e disturbi propriocettivi Calzature non idonee Terreni irregolari, fangosi o ghiacciati, sintetici

20 FATTORI DETERMINANTI Contatto incongruo al suolo all atto del saltare o nella ricaduta dall alto Arresto brusco Rapido cambio direzionale Contatto con l avversario

21 NEI TRAUMI ACUTI DI CAVIGLIA DEL CALCIATORE RAPPORTO LESIONE/ TIPO DI TERRENO SU CAMPI IN TERRA BATTUTA : 25% SU CAMPI IN ERBA: 17% INCIDENZA SUI TERRENI DURI, SPECIE SE IRREGOLARI RISPETTO AL MANTO ERBOSO LA SPIEGAGIONE PATOGENETICA POTREBBE ESSERE LEGATA ALLE CALZATURE

22 RUOLO DELLE CALZATURE SUL TERRENO DURO USO DICALZATURE CON TACCHETTI PIU BASSI E NUMEROSI SU ERBA CALZATURE CON TACCHETTI PIU ALTI E IN MINOR NUMERO

23 FREQUENZA DANNO ANATOMICO LEGAMENTI LATERALI (57%) LEGAMENTO MEDIALE TRAUMA IN INVERSIONE (90%) TRAUMA IN EVERSIONE (10%)

24 TRAUMA IN INVERSIONE COMPLESSO CAPSULOLEGAMENTOSO ESTERNO con sequela progressiva del danno 90% DELLE DISTORSIONI DI CAVIGLIA RICADUTA DA UN SALTO BRUSCHI CAMBI DI DIREZIONE IRREGOLARITA DEL TERRENO CONTRASTI DI GIOCO

25 SEQUELA LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE LATERALI CAPSULA ANTERO-LATERALE LEG. PERONEO-ASTRAGALICO ANT. FASCI ANTERIORI SINDESMOSI TIBIO-PER. DIST. LEG. PERONEO-CALCANEARE LEG. PERONEO-ASTRAGALICO POST. GRACE,1984

26 TRAUMA IN EVERSIONE COMPLESSO CAPSULOLEGAMENTOSO MEDIALE (10%) DELLE DISTORSIONI DI CAVIGLIA MENO FREQUENTE GENERALMENTE NON GRAVE LEGAMENTO DELTOIDEO MINIMAMENTE STIRATO (PERUGIA, 1995) TRAUMA IN FLESSIONE Capsula posteriore TRAUMA IN ESTENSIONE Capsula anteriore e lussazione dei peronieri

27 LESIONI ASSOCIATE CORRELATE ALL EVENTO TRAUMATICO INIZIALE OPPURE DOVUTE AGLI STRESS RIPETUTI NELLE INSTABILITA CRONICHE DI CAVIGLIA

28 Lesioni associate all instabilità di caviglia Strutture patologiche Tenosinovite dei peronei Impingement Lassità del retinacolo Sinovite Corpi mobili intra-articolari Rottura longitudinale del peroneo breve Lesioni condrali dell astragalo 77% 67% 54% 49% 26% 25% 23% (DiGiovanni 2000)

29 LESIONI DELLA SINDESMOSI TIBIO-PERONEALE DISTALE Distorsione di caviglia/danno sindesmosi: 63% (diagnosi con RMN, Brown 2004) Lesione isolata della sindesmosi in una distorsione di caviglia: 1%-11% (Grass 2000) INSUFFICIENZA DELLA SOTTOASTRAGALICA Strutturale: danno anatomico Funzionale: da squilibri muscolari, da disordini propriocettivi da lassità legamentosa DEVONO ESSERE DIAGNOSTICATE E TRATTATE

30 DIAGNOSI LA PRECISA DIAGNOSI QUALITATIVA E QUANTITATIVA DELL INSTABILITA DI CAVIGLIA CORRETTO MANAGEMENT TERAPEUTICO

31 CLASSIFICAZIONI Criteri anamnestico-evolutivi Criteri anatomo-patologici Segni e sintomi clinici Criteri funzionali

32 CLASSIFICAZIONE ANAMNESTICO EVOLUTIVA LESIONI ACUTE LESIONI ACUTE SU PRECEDENTI LASSITA CRONICA (LANZETTA,, 1983 ) CLSSIFICAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 4 GRADI SENZA VERA ROTTURA LESIONE P.A.A. LESIONE P.A.A. + P.C. LESIONE P.A.A. + P.C. + P.A.P. (CASTAING, 1968, 1972)

33 CORRELAZIONE GRADO DI LESIONE- ESAME CLINICO WEST POINT GRADING SISTEM, 1996 GRADO I: allungamento del LPAA. Lieve tumefazione, dolorabilità ed ecchimosi. Capacità di carico completa o parziale. Non instabilità. GRADO II: parziale lesione del LPAA e LPC. Moderata dolorabilità, tumefazione ed ecchimosi. Deambulazione difficoltosa senza stampelle. Instabilità assente o lieve. GRADO III: completa lesione del LPAA, LPC e LPAP. Tumefazione dolorabilità ed ecchimosi marcata e diffusa. Non capacità di carico. Franca instabilità.

34 ITER DIAGNOSTICO Anamnesi Es. Clinico Es. strumentali morfologici Es. strumentali funzionali

35 ANAMNESI ELEMENTI DI MAGGIOR RILIEVO Meccanismo traumatico Sensazione avvertita dal paziente spostamento articolare Instabilità al tentativo di carico Precedenti eventi traumatici alla medesima caviglia o alla controlaterale Instabilità cronica post-traumatica Instabilità costituzionale

36 GRADO 1 ESAME OBIETTIVO CLASSIFICAZIONE IN 3 GRADI Lieve tumefazione, Dolorabilità ed ecchimosi. Capacità di carico completa o parziale. Non instabilità GRADO 2 GRADO 3 Moderata tumefazione, dolorabilità ed ecchimosi, deambulazione difficoltosa senza stampelle. Instabilità assente o lieve Marcata tumefazione, dolorabilità ed ecchimosi. Non capacità al carico. Franca instabilità

37 CLANTON T., 2000 La domanda che ci dobbiamo porre è: Caviglia stabile Caviglia instabile Test clinici specifici patognomonici Esami strumentali mirati

38 TEST DEL CASSETTO ASTRAGALICO Corretta esecuzione Comparazione con controlaterale L eccessiva traslazione anteriore del piede indica che almeno il legamento peroneoastragalico anteriore è completamente rotto CLANTON, 2000

39 TEST DELLO STRESS IN INVERSIONE Sensazione di un eccessivo movimento del piede durante l inversione Lesione dei legamenti PAA e PC

40 LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE MEDIALI Il 2,8 % di lesioni laterali si associa a lesione del compartimento mediale Bruns J. et al., 1987 La lesione isolata del legamento deltoideo senza lesione legamentosa laterale è rara Il suo interessamento viene valutato mediante test di stress in eversione

41 ULTERIORI TEST CLINICI PER LE LESIONI ASSOCIATE Test della pressione: : viene esercitata una pressione con il pollice sulla porzione anteriore della sindesmosi T.P Lesione Sindesmosi T.P. distale Pressione sulla porzione prossimale del perone Frattura di Maisonneuve Pressione sul 5 metatarso per valutare la eventuale concomitanza Test per la valutazione della sottoastragalica Frattura di Jones Lesione legamento interosseo

42 ESAMI STRUMENTALI MORFOLOGICI RX-GRAFIE STANDARD E DINAMICHE ECOGRAFIA TC RMN Gli esami strumentali, quando necessari, devono essere mirati in base al quadro clinico, ed inoltre nelle lesioni acute minori siamo d accordo con C.N. Van Dijk, 2000:

43 ESAME RADIOGRAFICO Rimane l esame di base per la valutazione dei traumi Non necessario nelle forme piu lievi e qualora non sia presente una dolorabilità ossea localizzata Esame Rx standard con proiezioni AP Laterale Obliqua (visualizzazione mortaio con la sindesmosi TP) Rx dinamiche (sotto stress). Trovano indicazione, se i test clinici di instabilità sono positivi, per la quantificazione dell instabilità, sia nelle lesioni acute che nelle croniche piu severe. M.J. Breitenseher,, 1999

44 CLASSIFICAZIONE RX-GRAFICA STRESS IN VARO-EQUINO FORZATO STRESS IN EQUINO CON ANTERO-PULSIONE LANZETTA, 1977 VARO ANTERO-PULSIONE GRADO 0 < 10 < 5mm GRADO mm GRADO mm GRADO 3 > 25 > 15 mm

45 SUCCESSIVAMENTE ALTRI VALORI ASSOLUTI DI LESIONE PER IL TILTING DELL ASTRAGALO M. GLASGOW, 1980 O. KORKALA, 1987 L. Konradsen, 1991 C.N. Van Dijk, 1996 F. Spechiulli, 1999 > 6 > 15 > 9 > 10 > 3 Peraltro un Tilting negativo non esclude la presenza di lesioni legamentose. Infatti studi clinici e su cadavere hanno dimostrato che lo stress in varo diventa positivo solo se entrambi i legamenti PAA e PC sono lesionati J.R. Cass,, 1994

46 ECOGRAFIA: Operatore dipendente TAC: se si sospetta un difetto osteocondrale o una frattura subtalare non visibile radiograficamente RMN: Può essere utile nei casi piu gravi e per la diagnosi delle lesioni associate Sindesmosi T. P. Distale K.W. Sottoastragalica O. Jard,, 2002 K.W. Brown,2004 Lesioni condrali J. Linklater,, 2002

47 ANAMNESI, ESAME CLINICO ED ESAMI STRUMENTALI MORFOLOGICI Ci consentono di distinguere Instabilità meccaniche Instabilità funzionali

48 Riabilitazione delle distorsioni di caviglia Dott. C.Fusco

49 TRATTAMENTO INSTABILITÀ ACUTA QUANDO? COME? PERCHE?

50 QUANDO SEMPRE (TUTTI I GRADI DI LESIONE) TEMPESTIVAMENTE

51 COME I e II GRADO: CONSERVATIVO PRICE EVENTUALE TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE LESIONI ASSOCIATE OSSEE LEG. DELTOIDEO CONDRALI ATLETI, TILT TEST, RX STRESS > 15 gradi

52 GRANDE CONTROVERSIA III GRADO TRATTAMENTO CHIRURGICO Vs TRATTAMENTO CONSERVATIVO Brostrom 1966 Gronmark 1980 Brooks 1981 Korkala 1987 Pijnenburg 2000 Sommer 1989 Zwipp 1989 Kannus 1991 Kaikkonen 1996 Povacz 1998 Kerkhoffs 2003

53 TRATTAMENTO CONSERVATIVO CHIRURGICO

54 TRATTAMENTO CONSERVATIVO Protection Rest Ice Compression Elevation

55 PROTECTION IMMOBILIZZAZIONE Gesso Splint TRATTAMENTO FUNZIONALE Tape Bendaggio elastico Lace-up Supporto semi-rigido

56 REST Relativo riposo ridurre il livello di attività incoraggiare precoce mobilizzazione protetta La immobilizzazione ritarda la sintesi di collagene e la riparazione legamentosa Andriacchi 1988 Buckwalter 1995 Eccessiva mobilizzazione dopo lesione acuta può condurre ad instabilità articolare Cawley 1991 Buckwalter 1996

57 ICE 15 X 4/die vasocostrizione, < tumefazione Più veloce ritorno alla completa funzionalità Hocutt, 1982

58 COMPRESSION Bendaggio elastico Splint pneumatico > Pressione interstiziale promuove rissorbimento nel sistema venoso e linfatico. RIDUZIONE EDEMA ELEVATION

59 TRATTAMENTO CHIRURGICO SCOPO IDEALE DELLA CHIRURGIA E RISTABILIRE FUNZIONE E STABILITA, SENZA COMPLICANZE. Artroscopico Artrotomico Artrotomico/Artroscopico RIPARAZIONE LEGAMENTOSA ANATOMICA NON ANATOMICA

60 PRINCIPI DELLA RIABILITAZIONE MINIMIZZARE GLI EFFETTI DELL IMMOBILIZZAZIONE NON STRESSARE ECCESSIVAMENTE I TESSUTI IN FASE DI GUARIGIONE PROGREDIRE DOPO RAGGIUNGIMENTO DI OBIETTIVI BASARE IL PROTOCOLLO SULLE RICERCHE ATTUALI ADATTARE IL PROGRAMMA RIABILITATIVO AL PAZIENTE

61 FASE IMMEDIATA POST-trauma BENDAGGIO CRIOTERAPIA TERAPIA FARMACOLOGICA ARTO IN POSIZIONE ANTIDECLIVE MOBILIZZAZIONE PRECOCE ESERCIZIO ISOMETRICO LIMITAZIONI DEL CARICO secondo tipo di intervento ed indicazione del Chirurgo EVENTUALE USO PLANTARI - Correzione asse di carico - Indicazione del Chirurgo

62 PRIMA FASE Obiettivi Recupero dell articolarità Minimizzare l ipotrofia muscolare Ripristino di un corretto schema del passo (Iniziale recupero dell equilibrio e della coordinazione) Ripresa attività della vita quotidiana

63 PRIMA FASE MOBILIZZZAZIONE -Attiva - Attiva assistita - Passiva Inibizione reciproca: la contrazione isotonica di un agonista causa rilassamento riflesso dell antagonista consentendo il suo allungamento. W.D. BANDY ET AL, 1994 Importanza degli esercizi attivi per il ROM

64 PRIMA FASE STRETCHING DEL GASTROCNEMIO-SOLEO Stretching dinamico dalla posizione seduta PROPRIOCETTIVA ELETTROSTIMOLAZIONE ARTO INF.

65 PRIMA FASE ESERCIZI IN ACQUA -ROM - Esercizi per la deambulazione - Iniziale recupero tono muscolare - Rieducazione propriocettiva precoce - Coordinazione neuro-muscolare - Ricondizionamento aerobico

66 PRIMA FASE ESERCIZI IN ACQUA

67 PRIMA FASE ESERCIZI IN ACQUA

68 SECONDA FASE Obiettivi Recupero del tono-trofismo muscolare Ripristino del controllo propriocettivo e della kinestesia Preparazione alla fase avanzata

69 SECONDA FASE POTENZIAMENTO MUSCOLARE CON THERABAND: Muscoli della caviglia - Flessione plantare - Flessione dorsale -Inversione -Eversione

70 POTENZIAMENTO MUSCOLARE: Altri Muscoli arto inferiore SECONDA FASE

71 SECONDA FASE POTENZIAMENTO MUSCOLARE IN ACQUA: - nuoto con pinne - galleggianti - pesi

72 SECONDA FASE POTENZIAMENTO MUSCOLARE IN PALESTRA: - a carico naturale - con macchine (resistenze adeguate)

73 SECONDA FASE STRETCHING STATICO E DINAMICO - Gastrocnemio-soleo - Altri Muscoli arto inferiore Inibizione autogena: il muscolo allungato si contrae per azione del fuso neuromuscolare; se la durata è > a 6 sec. gli impulsi dall organo tendineo di Golgi per riflesso inibiscono il fuso con rilassamento ed allungamento. D. WALLIN ET AL, 1985 L allungamento deve essere mantenuto per almeno 15 prolonged Low Load Stretch W.D. BANDY ET AL, 1994 K.E. LIGHT ET AL, 1984

74 SECONDA FASE PROPRIOCEZIONE - Tavolette - Esercizi complessi in acqua - KAT 2000

75 TERZA FASE Obiettivi Preparazione sport-specifica Ricondizionamento globale dell apparato locomotore Ritorno allo sport in condizioni di sicurezza

76 TERZA FASE POTENZIAMENTO MM ARTO INFERIORE IN PALESTRA CORSA Attendere più a lungo se lesione cartilagine in zona di carico RESISTENZA ED ELASTICITA MUSCOLARE GRADUALE RITORNO ALLA GESTUALITA RIPRESA ATTIVITA SPORTIVA - Valutazioni funzionali - Test di agilità e coordinazione

77 TERZA FASE RINFORZO MM ARTO INFERIORE IN PALESTRA EQUILIBRIO, FLESSIBILITA E COORDINAZIONE

78 TERZA FASE CORSA RITORNO ALLA GESTUALITA

79 TERZA FASE RIPRESA ATTIVITA SPORTIVA: VALUTAZIONI FUNZIONALI RITORNO ALLO SPORT: ROM COMPLETO RECUPERO DELLA FORZA-ATTIVITÀ MUSCOLARE DELLA CAVIGLIA OTTIMALE CONTROLLO PROPRIOCETTIVO RIADATTAMENTO DELL APPARATO LOCOMOTORE ALLA DISCIPLINA SPORTIVA RECUPERO DEL PROPRIO PATTERN IDEALE

80 TERZA FASE RIPRESA ATTIVITA SPORTIVA: AGILITA E COORDINAZIONE Per determinare se un atleta è pronto o meno per iniziare la progressione funzionale per il ritorno allo sport ESEMPIO DI TEST : Single Leg Hop Series Prima si esegue con il lato sano 2 cicli di riscaldamento Media di 2 prove effettuate Calcolo della differenza % lato/lato (media lato sano/media lato leso *100) Ritorno allo sport: Hop test > 85%

81 PRINCIPI DEL RECUPERO NEUROMUSCOLARE DELLA CAVIGLIA INSTABILE C. Fusco

82 CONTROLLO NEUROMUSCOLARE MUSCLE STRENGHT MUSCLE REACTION TIME PROPRIOCEPTION POSTURAL CONTROL Richie Jr. 2001

83 Deafferentazione articolare Riduzione della risposta propriocettiva dopo lesioni capsulari e legamentose della caviglia. INSTABILITA FUNZIONALE Freeman,M.A.R. 1965

84 SISTEMA PROPRIOCETTIVO IL SISTEMA PROPRIOCETTIVO NEL SUO INSIEME E COMPOSTO DA: PROPRIOCEZIONE, CHINESTESIA, INFORMAZIONI SENSORIALI, VISIVE E VESTIBOLARI ALLUM, FITZPATRICK, 1994

85 SHERRINGTON, 1906 PROPRIOCEZIONE: (RE)CEPTUS: RICEVERE PROPIUS:SE STESSO CHINESTESIA: KIN(ĒMA): MOVIMENTO CISTHĒS(IS): SENSAZIONE

86 PROPRIOCETTORI CLASSIFICAZIONE FREEMAN E WIKE, 1964 PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI TIPO I (RUFINI): TESSUTI CAPSULO-LEGAMENTOSI E CUTE TIPO II (PACINI): TESSUTI CAPSULO-LEGAMENTOSI, FASCE MUSCOLARI E CUTE TIPO III (GOLGI): TENDINI E GIUNZIONE MUSCOLO- TENDINEA TIPO IV (T. NERVOSE LIBERE): CAPSULA ARTICOLARE E TESSUTO CONNETTIVO INTRAMUSCOLARE RECETTORI PRINCIPALMENTE COINVOLTI NELLA PROPRIOCEZIONE CLELAND E RHYMER,

87 A.Ceccarini,G.Cerulli et.all 1984 Presenza di meccano-recettori tipo II di Pacini e Golgi,tipo I di Ruffini e Terminazioni Nervose libere nei legamenti calcaneoscafoidei plantari e nei fasci ricorrenti scafosustentacolari del tibiale posteriore. Michelson, 1995 Recettori tipo I, II e terminazioni nervose libere nei legamenti peroneo-astragalici e nel legamento deltoideo della caviglia.

88 RECUPERO NEURO-MUSCOLARE: METODI DI VALUTAZIONE NON ESISTE UN UNICO STRUMENTO PER MISURARE IL SISTEMA PROPRIOCETTIVO NEL SUO COMPLESSO

89 TEST RPP (REPRODUCTION OF PASSIVE POSITIONING) DINAMOMETRO ISOCINETICO MODIFICATO: RIPRODUZIONE ATTIVA DI UN ANGOLO ARTICOLARE FISSATO IN MANIERA PASSIVA AD OCCHI APERTI O CHIUSI PROPRIOCEZIONE

90 TEST TTDPM (THRESOLD TO DETECT PASSIVE MOTION) DINAMOMETRO ISOCINETICO MODIFICATO: MUOVENDO L ARTICOLAZIONE,CON VELOCITA ANGOLARE BASSA, IL SOGGETTO AVVERTE IL MOVIMENTO E LA SUA DIREZIONE AD OCCHI CHIUSI CHINESTESIA

91 TEST P.R.T.A.I (Peroneal Reaction Time to sudden Ankle Inversion) VALUTAZIONE CON ELETTROMIOGRAFIA DI SUPERFICIE DEL TEMPO DI REAZIONE DEI MUSCOLI PERONEI DOPO INVERSIONE IMPROVVISA E RAPIDA DELLA CAVIGLIA. Lynch S.A,Eklund U.et all.1996

92 P.N.F TIMING QUANDO IL GRADO DI ELASTICITA CAPSULO- LEGAMENTOSA E LA VALIDITA DEL CONTROLLO MUSCOLARE, PERMETTE MOVIMENTI FINALIZZATI DI CRESCENTE COMPLESSITA SENZA INDURRE DOLORE. TIME - BASED CRITERION - BASED Manal, Snyder-Mackler 96 FRANCAVILLA V.C 2003

93 ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI SEDUTO, pedana di Freeman: - Flesso-estensione - Inversione-eversione - Circonduzione G.Puddu,A.Giombini, A.Selvanetti.2001

94 ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI Tearapia manuale controresistenza Modello KABAT E.VIEL 1986

95 ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI Esercizi propriocettivi in acqua Scarsa letteratura Non provata efficacia

96 ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI Stazione eretta, pedana di Freeman: Appoggio bipodalico Occhi aperti/chiusi Appoggio monopodalico Lepart,S.M.,PinciveroD.M. 1997

97 ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI Spinte destabilizzanti sull atleta Balzi in tappeti elastici Circuiti composti da diverse pedane instabili Irgang,J.J,Whitney 1994

98 ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI Ripresa graduale gestualita sportspecifica THE RATIONALE FOR OPEN AND CLOSED KINETIC CHAIN ACTIVITIES FOR RESTORATION OF PROPRIOCEPTION AND NEUROMUSCULAR CONTROL FOLLOWING ANKLE INJURY J.Irrgang,R.Neri 2000

99 RIPROGRAMMAZIONE NEUROMOTORIA NELLE LESIONI CRONICHE, NON TRATTATE CORRETTAMENTE,SI POSSONO INSTAURARE MECCANISMI DI COMPENSO PERMANENTI ALTERAZIONI POSTURALI GLOBALI Donelli M.1997

100 PREVENZIONE CORREZIONE DEI FATTORI PREDISPONENTI - INTRINSECI - ESTRINSECI PER RIDURRE IL RISCHIO DEI FATTORI DETERMINANTI NEI TRAUMI NON DA CONTATTO -ESERCIZI PROPRIOCETTIVI

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