Boxer, femmina non castrata, 4 anni

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1 GIPSY

2 Segnalamento ed anamnesi Boxer, femmina non castrata, 4 anni Gipsy ha prurito ed otiti ricorrenti da 2 anni All'inizio il prurito era stagionale ma ora è costante, anche se più intenso in primavera-estate Gipsy migliora (si riduce Il prurito) solo con la somministrazione di prednisolone 1 mg/kg PO SID Gipsy è stata trattata recentemente con 3 applicazioni di selamectina spot on/ 3 settimane senza osservare una riduzione del prurito Tre mesi prima della visita sono stati eseguiti un esame sierologico (IFI) per la diagnosi di leishmaniosi (titolo anticorpale 1:80) ed un proteinogramma (valori nella norma) Al momento della visita Gipsy si gratta ovunque, si lecca le 4 estremità distali e scuote la testa

3 Anamnesi Gipsy vive in un appartamento con terrazzo senza altri animali Mangia alimenti secchi commerciali e beve normalmente I fratelli e le sorelle di Gipsy hanno avuto problemi di prurito

4 Esame fisico generale Normale Esame fisico Esame dermatologico Eritema, lichenificazione, papule eritematose ed escoriazioni sulla parte ventrale del collo Papule ed aree alopeciche sul tronco e sugli arti Alopecia, eritema, lichenificazione ed iperpigmentazione della parte distale dei 4 arti

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8 Definizione dei problemi Prurito Dermatite papulare Alopecia multifocale

9 Diagnosi differenziali Dermatite atopica In associazione o no con allergia/intolleranza alimentare Con follicolite batterica Con/senza dermatite da Malassezia Demodicosi

10 Protocollo diagnostico Raschiati cutanei: negativi Esami tricoscopici: negativi Esame citologico per apposizione (collo e interdigitale): corneociti, neutrofili ed alcuni cocchi Dermatite allergica e follicolite batterica

11 Cosa si dovrebbe fare a questo punto? 1. Un test allergico 2. Cambiare tipo di alimento per diagnosticare un'allergia/intolleranza alimentare 3. Una terapia antibatterica 4. Una terapia acaricida

12 Protocollo diagnostico-terapeutico Cefalexina 30 mg/kg PO BID per 4 settimane Bagni con shampoo clorexidina 2% ogni 4-5 giorni Dieta oligoantigenica casalinga (carne di cavallo e patate) per 8 settimane Controllo delle pulci con adulticida spot on ogni 4 settimane

13 Follow up Dopo 2 mesi Le lesioni cutanee sono migliorate Il prurito è ridotto ma persiste Challenge con la dieta precedente (2 settimane): non si osserva peggioramento Dermatite atopica

14 PRURITO NEL CANE Alessandra Fondati Roma

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16 Prurito nel cane cause principali Reazioni di ipersensibilità (dermatiti allergiche*) Dermatite allergica al morso delle pulci Allergia/intolleranza alimentare Dermatite atopica Malattie parassitarie Rogna sarcoptica * Il termine allergia è usato, in generale, come sinonimo di reazione di ipersensibilità di tipo I

17 Reazioni di ipersensibilità di tipo I : mastocita : mediatori dell infiammazione : allergene : IgE IgE allergene-specifiche unite alla superficie del mastocita Unione dell allergene con le IgE allergene-specifiche con conseguente degranulazione del mastocita e rilascio dei mediatori dell infiammazione

18 Prurito nel cane segni clinici Prurito di corta durata: alopecia parziale, eritema, scaglie, escoriazioni, croste Prurito di lunga durata: alopecia parziale, eritema, scaglie, escoriazioni, croste, lichenificazione, iperpigmentazione

19 Rogna sarcoptica Sarcoptes scabiei, var. canis Zoonosi Azione diretta dei parassiti e reazione di ipersensibilità tipo I Prurito costante (che di solito non risponde ai glucocorticoidi): testa, estremità, addome Lesioni suggestive: scaglie-croste giallastre sui margini dei padiglioni auricolari, i gomiti ed i tarsi, papule eritematose ventrali Diagnosi: riflesso oto-podale, raschiati cutanei superficiali, prova terapeutica

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22 Rogna sarcoptica terapia Sistemica (tutti i cani e gatti?- presenti nell'ambiente) Selamectina spot on 2-3 applicazioni/ 2-3 settimane Altri lattoni macrociclici (ivermectina SC/PO, milbemicina PO, moxidectina SC/PO/spot on) Topica Fipronil spray: 2-3 applicazioni/2-3 settimane Amitraz (0.025%): 1 applicazione/settimana per 2-3 settimane

23 Prurito nelle dermatiti allergiche È multifattoriale Soglia di tolleranza del prurito Ogni individuo può tollerare una determinata quantità di stimoli "pruritogenici" senza sperimentare prurito Allergeni alimentari e ambientali (reazioni di ipersensibilità) Batteri, Malassezia, pulci Se questi stimoli, allergici e non, "si sommano" si oltrepassa la soglia individuale di tolleranza del prurito con conseguente comparsa dei segni clinici (prurito)

24 "Fattori di amplificazione" del prurito nelle dermatiti allergiche azione diretta e immunomediata S. intermedius (piodermite) Cocco Gram + commensale della cute e del condotto uditivo esterno Reazioni di ipersensibilità? Malassezia pachydermatis (dermatite da Malassezia) Lievito lipofilo commensale della cute e del condotto uditivo esterno Reazioni di ipersensibilità di tipo I e IV nei confronti di Malassezia in cani atopici Pulci (Ctenocephalides spp) Reazioni di ipersensibilità di tipo I e IV

25 Dermatite da Malassezia segni clinici Secondaria a dermatiti allergiche e difetti di cheratinizzazione-cornificazione ( dermatiti da Malassezia ricorrenti) Basset hound, West Highland White terrier, Cocker spaniel Alopecia parziale, eritema, scaglie giallastre untuose, lichenificazione, iperpigmentazione Pieghe cutanee, giunzioni muco-cutanee Prurito variabile (dipende dalla malattia primaria)

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28 Dermatite da Malassezia diagnosi Esame citologico: >2 microrganismi/100x Tecniche: Apposizione (nastro adesivo trasparente)

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30 Dermatite da Malassezia terapia Sistemica (3 settimane) Ketoconazolo 5 mg/kg PO SID (con alimento) Itraconazolo 5 mg/kg PO SID 5 mg/kg PO 2gg/settimana Topica (1-2 volte/settimana) Clorexidina 3-4% Enilconazolo 0.2%

31 Dermatite allergica al morso delle pulci Ctenocephalides felis felis Allergeni contenuti nella saliva della pulce Ipersensibilità di tipo I e IV Cani adulti Prurito nella metà posteriore (dorsale e ventrale) del corpo del paziente Alopecia, eritema, escoriazioni, croste, scaglie, papule eritematose (per il morso delle pulci)

32 Dermatite allergica al morso delle pulci diagnosi Risposta al trattamento anti-pulci 4-8 settimane Evidenza di pulci/feci di pulci/proglottidi di Dipylidium Test allergico (in vivo/in vitro) Poco utilizzato

33 Dermatite allergica al morso delle pulci Ctenocephalides felis felis 1-5%: adulti (parassiti permanenti dell animale) 95-99%: uova, larve, pupe (ambiente) Ciclo vitale medio: 1 mese

34 Dermatite allergica al morso delle pulci terapia Animali (trattare tutti gli animali presenti nell ambiente) Adulticidi-larvicidi indiretti (agiscono sul SN delle pulci) Topici (spot on-spray): fipronil, imidacloprid Sistemici: selamectina (spot on), nitenpyram (PO) IDI: lufenuron (PO) Ambiente interno Aspirapolvere Adulticidi microincapsulati (permetrine) Organofosfati

35 Allergia/intolleranza alimentare Allergia e intolleranza alimentare sono indistinguibili clinicamente (reazione avversa agli alimenti) Allergeni: glicoproteine idrosolubili MW>12kDa (umani) Ipersensibilità di tipo I (III, IV) A partire da < 1 anno Prurito (che in alcuni casi risponde ai glucocorticoidi) con distribuzione variabile (perianale?) Otite esterna Problemi gastroenterici: 10-60% dei casi

36 Allergia alimentare Diagnosi: prova dietetica per 4-8 settimane I test allergici non sono utili per la diagnosi Prova dietetica Dieta casalinga oligoantigenica con una nuova e unica fonte di proteine e di carboidrati Dieta ipoallergenica commerciale con proteine idrolizzate (ridotto MW)

37 DIAGNOSI DELL ALLERGIA/INTOLLERANZA ALIMENTARE Prova dietetica (4-8 settimane) Persistenza del prurito Riduzione del prurito Challenge (1g-3 settimane) Esclusa diagnosi di allergia/intolleranza alimentare Prurito non recidiva Prurito recidiva Dieta precedente seguita da dieta commericiale oligoantigenica di mantenimento con/senza test provocativo

38 Dermatite atopica Malattia cutanea ereditaria (predisposizione genetica) associata ad una reazione di ipersensibilità nei confronti di allergeni ambientali, che penetrano per via percutanea (e respiratoria) Allergeni: acari della polvere, pollini, muffe Patogenesi multifattoriale: ipersensibilità tipo I, squilibrio linfociti Th1-Th2, alterazione della barriera cutanea..

39 Dermatite atopica segni clinici Terriers, Dalmata, Boxer. 6 mesi-3 anni Prurito stagionale costante Faccia, estremità distali, addome, ascelle Otite esterna

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45 Dermatite atopica diagnosi Diagnosi clinica per esclusione delle altre cause di prurito (allergiche e non) Criteri diagnostici utili a definire la diagnosi clinica (presenza di almeno 3 criteri maggiori) "Criteri maggiori : inizio dei segni clinici tra 6 mesi-3 anni d età, prurito che risponde ai glucocorticoidi, pododermatite anteriore bilaterale, cheilite, otite eritematosa esterna.

46 Protocollo diagnostico-terapeutico del prurito nel cane Escludere le cause non allergiche di prurito (anche se meno probabili) Rogna sarcoptica (Altre malattie parassitarie) Raschiati cutanei Esami tricoscopici Prova terapeutica con acaricidi

47 Protocollo diagnostico-terapeutico del prurito nel cane Contemporaneamente eliminare i "fattori di amplificazione del prurito" Batteri e lieviti Diagnosi (esami citologici) e terapia di piodermite e/o dermatite da Malassezia Pulci Trattamento antiparassitario

48 Protocollo diagnostico-terapeutico del prurito nel cane Se il prurito persiste o se la piodermite e/o la dermatite da Malassezia recidivano frequentemente Protocollo diagnostico delle dermatiti allergiche

49 Protocollo diagnostico delle dermatiti allergiche Continuare con il controllo delle pulci Eseguire una prova dietetica (4-8 settimane) Dieta casalinga oligoantigenica Dieta commerciale con proteine idrolizzate Se il prurito si riduce, eseguire un challenge con la dieta precedente (2-3 settimane)

50 Protocollo diagnostico-terapeutico del prurito nel cane Una volta escluse correttamente le altre cause di prurito Diagnosi clinica di dermatite atopica

51 Dermatite atopica terapia 1. Terapia farmacologica combinata 2. Desensibilizazione (immunoterapia allergene-specifica) 3. Terapia immunomodulatrice sistemica con ciclosporina A (CsA)

52 Dermatite atopica- 1. Terapia farmacologica combinata Profilassi regolare e costante per le pulci Terapia delle infezioni secondarie Terapia farmacologica del prurito (glucocorticoidi, antistaminici) AGE (supplementi dietetici o diete commerciali adeguate)

53 Dermatite atopica- Terapia farmacologica Glucocorticoidi (efficacia 80%) Prednisone-prednisolone-metilprednisolone 0.5 mg/kg PO SID/BID (a scalare) Antistaminici (prova 2-3 settimane) (efficacia 10%) o Cetirizina 0.5-1mg/Kg PO SID o Clorfeniramina 0.4 mg/kg PO SID/BID/TID o Idrossizina 2 mg/kg PO BID/TID

54 Dermatite atopica - Terapia Se si deve ricorrere ad una "terapia cronica"* con glucocorticoidi PO 2. "Desensibilizzazione" Immunoterapia allergene-specifica (efficacia 20-80%) Previa identificazione degli allergeni (test allergico in vivo/in vitro) * 0.5mg/Kg di prednisolone PO ogni 24 ore per > 2-3 settimane

55 Dermatite atopica - Terapia Immunoterapia allergene-specifica È una profilassi Gli allergeni clinicamente rilevanti, identificati col test allergico, vengono iniettati per via sottocutanea a volumi e concentrazioni crescenti Non si conosce il meccanismo d azione Riduzione-assenza della reazione infiammatoria cutanea con l'esposizione agli allergeni Si valuta l efficacia in 8-10 mesi Se efficace, si continua per anni o durante tutta la vita del paziente

56 Dermatite atopica - Terapia Test allergico intradermico (in vivo) Si iniettano gli allergeni per via intradermica Se nel derma sono presenti mastociti con IgE allergene-specifiche unite alla loro superficie, l unione dell allergene con le IgE determina la degranulazione del mastocita, il rilascio dei mediatori dell'infiammazione e la formazione di un pomfo (reazione di ipersensibilità tipo I)

57 Dermatite atopica - Terapia

58 Dermatite atopica - Terapia Test allergico in vitro Si misurano i livelli circolanti, nel siero, delle IgE allergene-specifiche ELISA con Ac mono-policlonale anti IgE Test (HESKA ) che identifica le IgE attraverso il recettore ad alta affinità per le IgE (Fc RI )

59 Dermatite atopica - Terapia ELISA con Ac mono o policlonale anti-ige = IgE = anti -IgE 1 passaggio. Si aggiunge il siero del cane al pozzetto su cui è fissato l'allergene. Le IgE specífiche, se presenti nel siero, si uniscono all'allergene 2º passaggio. Si aggiunge l'ac anti-ige mono-policlonale marcato con un enzima 3 passaggio. Si aggiunge il substrato dell'enzima che produce il colore. L'intensità del colore è proporzionale alla concentrazione di IgE sieriche

60 Dermatite atopica - Terapia 3. Terapia immunomodulatrice sistemica con Quando: CsA Non è possibile realizzare un'immunoterapia allergene-specifica o se questa si è dimostrata inefficace Cani adulti - anziani o con segni clinici cronici

61 Dermatite atopica - Terapia CsA Polipeptide ciclico metabolita di Tolypocladium inflatum Blocca la trascrizione dell IL-2 ed inibisce la proliferazione dei linfociti Effetti collaterali: problemi gastroenterici, iperplasia gengivale, papillomatosi cutanea Costo elevato 5 mg/kg PO ogni 24 ore per 3-4 settimane, quindi si riduce dose e/o frequenza delle somministrazioni Controlli emato-chimici e urinari periodici "Monoterapia"

62 Dermatite atopica - Terapia CsA Attenzione a Interazioni farmacologiche tra ciclosporina A (substrato degli enzimi del citocromo P-450 e substrato e inibitore della glicoproteina-p) e Inibitori/induttori degli enzimi del citocromo P-450 Azoli [CsA] Substrati/inibitori della glicoproteina-p Lattoni macrociclici [CsA]