ECHO-VIRUS. NEWSLETTER N. 9 dicembre 2009

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1 Responsabile: Dott. Massimo Valsecchi Redazione: D.ssa Giuseppina Napoletano NEWSLETTER N. 9 dicembre 2009 Dott. Federico Gobbi fgobbi@ulss20.verona.it D.ssa Nguyen Thi My Dung thimydung.nguyen@ulss20.verona.it Recapiti: tel La presente newsletter e le edizioni precedenti sono reperibili nel sito della Regione del Veneto al seguente indirizzo: +Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vit a+e+salute/malattie+viaggiatori+interna zionali/newsletter.htm Nel sito del Dipartimento di Prevenzione ULSS 20 all indirizzo: ews.html Si ringraziano per la collaborazione alla redazione delle Notizie dal mondo il dr. Pietro Caramello, il dr Guido Calleri e la d.ssa Silvia Zucco della divisione A dell ospedale Amedeo di Savoia di Torino. Supporto tecnico: Andrea Comin ECHO-VIRUS Il caso Nell agosto 2006 un gruppo di scout della provincia di Torino trascorre 15 giorni del campo estivo in India e più precisamente a Krishnanagar, una città situata a circa 80 km da Calcutta. I partecipanti sono 17, di cui 11 femmine e 6 maschi, di età compresa tra i 18 e i 32 anni. Prima di partire si recano presso un centro di medicina dei viaggi dove vengono vaccinati per epatite A e B, tetano e febbre tifoide: tutti si sottopongono a profilassi antimalarica assumendo meflochina (15 persone), clorochina/proguanil (1), atovaquone/proguanil (1). Prestano il loro servizio in una scuola elementare, in un orfanotrofio per bambini disabili, in un ospizio e nei villaggi limitrofi alla città. Durante il soggiorno riferiscono di aver assunto gamberi e carne (di pollo, coniglio, agnello, maiale e cinghiale) non sempre ben cotta, gelati, verdura cruda, succhi di frutta, creme, burro, frutta e acqua di rubinetto. Il primo di settembre fanno ritorno in Italia e dopo 3-4 giorni 8 di essi sviluppano i seguenti sintomi: 8/8 febbre alta, 8/8 cefalea, 2/8 rigidità nucale, 1/8 faringodinia e 1/8 vomito. Su 8 persone, 7 vengono ricoverate presso il reparto di malattie infettive dell ospedale Amedeo di Savoia di Torino. Ad uno dei 2 pazienti con rigidità nucale viene effettuata una rachicentesi che evidenzia liquor limpido, ma con 1390 cellule di cui il 70% neutrofili; nel sospetto di una meningite batterica la rachicentesi viene effettuata anche agli altri pazienti ricoverati, ad eccezione di un caso dove era controindicata per presenza di idrocefalo. I risultati dell esame chimico-fisico dei liquor riportano una marcata linfocitosi che suggerisce una causa virale della patologia. La Real-Time PCR evidenzia nei liquor di tutti i pazienti una positività per enterovirus; in 4 su 6 casi dalle feci e in 1 su 6 casi dal tampone faringeo viene isolato un Echovirus. Al momento del ricovero i sieri dei pazienti risultano negativi per Echovirus-4; tre settimane dopo, si evidenzia in tutti una siero-conversione. Rx torace, Tac cranio e gli altri parametri di laboratorio risultano negativi in tutti i soggetti. Dopo un ricovero di 3-5 giorni tutti i pazienti vengono dimessi e nessuno riporta sequele.

2 Tutti i ragazzi, compresi quelli non sintomatici, riferiscono di aver bevuto acqua di rubinetto in un ospizio il giorno prima di ritornare in Italia; considerato il tempo di incubazione, sembra essere questa la causa più probabile dell infezione da Echovirus-4. Secondo diversi studi scientifici la percentuale di febbri al ritorno dai tropici che rimane di origine sconosciuta può arrivare fino al 25%. Come dimostrato dai casi riportati, la meningite da Echovirus deve essere considerata nel panorama diagnostico delle febbri di importazione. Le meningiti da enterovirus sono la prima causa di meningite virale nel mondo ed è più facile contrarre la malattia all estero (soprattutto nei paesi in cui le condizioni igieniche sono scarse) in quanto sono riportati sierotipi diversi da quelli del paese d origine. In questo caso il tasso d attacco è stato elevato in quanto la patologia ha interessato circa la metà dei partecipanti. LA FEBBRE NEL PAZIENTE PROVENIENTE DAI TROPICI Criterio geografico Il paziente proveniente da aree tropicali può avere febbre per una causa ubiquitaria o per una causa tropicale. Lo schema seguente si applica indistintamente dal criterio geografico, che dovrà naturalmente guidare il lettore nell escludere eventualmente dal protocollo le cause di febbri non presenti nelle aree visitate. Criterio cronologico La data di insorgenza della febbre rispetto a quella del rientro permette di escludere automaticamente alcune cause incompatibili con il potenziale periodo di incubazione. Come guida sintetica (e assolutamente non esaustiva) si può utilizzare la seguente tabella n. 1. Tabella 1: ripartizione di alcune cause di febbre in rapporto con il periodo d incubazione. Breve (<10 giorni) Medio (10-21 giorni) Lungo (>21 giorni) arbovirosi (Dengue) febbri emorragiche epatiti virali febbri enteriche febbre tifoide leishmaniosi viscerale rickettsiosi rickettsiosi malaria borreliosi malaria amebiasi epatica peste brucellosi HIV (infezione acuta) malaria (P. falciparum) leptospirosi tripanosomiasi africana febbre gialla tripanosomiasi africana tubercolosi febbre Q febbre di katayama filariosi linfatiche acute Durata della febbre È opportuno, anche se un po scolastico, distinguere tra febbri di recente insorgenza (<15 gg.), che rappresentano la grande maggioranza di quelle che si presentano all osservazione dopo un viaggio e febbri di durata più lunga. 2

3 FEBBRI DI RECENTE INSORGENZA (<15 GIORNI) Caratteristiche della febbre In questi casi le caratteristiche della febbre non sono utili per la diagnosi, a parte la febbre periodica classica (recidiva di P. ovale, P. vivax e P. malariae) e la febbre ricorrente (borrelia, brucella, dengue). Nel paziente immigrato, i danni tissutali provocati dall anemia falciforme (che specialmente negli africani ha un alta prevalenza) sono in grado di provocare anche febbre, caratteristicamente ricorrente. Esame clinico a. ricerca di segni di allarme (petecchie; emorragia; ipotensione; cefalea grave e/o rigidità nucale; dispnea): per ogni segno di allarme si dovrà tener conto del rispettivo panorama diagnostico differenziale (Graf. 1) e attuare le procedure diagnostiche previste dalle linee guida delle rispettive patologie. Graf 1: Febbre al ritorno dai tropici, diagnosi differenziale in base ai segni di allarme. 3

4 b. ricerca dei segni di localizzazione e/o sistemici (splenomegalia, dolore ipocondrio dx, ecc.): per il panorama diagnostico di alcuni segni di localizzazione (Graf. 2): attuare le procedure diagnostiche previste dalle linee guida delle rispettive patologie. Graf. 2: Febbre al ritorno dai tropici, diagnosi differenziale in base ai segni locali e/o sistemici. 4

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6 Febbri senza sintomi evocativi, esame clinico negativo Panel minimo da attuare immediatamente: ricerca plasmodio con goccia spessa (GS) e striscio, emocromo con formula leucocitaria, transaminasi, lattico deidrogenasi (LDH), azotemia, creatininemia, proteina C reattiva (PCR), (VES), tempo di Protrombina (PT), tempo di Tromboplastina parziale (PTT), es. urine. Esami strumentali: Rx torace, ecografia dell addome. Per la diagnosi: se GS/striscio positivo: malaria. se GS negativa: ripetere la goccia spessa/striscio (± test rapidi) se è altamente sospetta la malaria (ad esempio per la presenza di febbre periodica, piastrinopenia, recenti trattamenti o profilassi incompleta). NOTA BENE: goccia spessa e striscio possono rivelare anche la presenza di borrelia, tripanosoma, babesia, ehrlichia. Nel caso di artefatti di strana morfologia, è indispensabile cercare di che cosa si può trattare!!! 6

7 UNA VOLTA ESCLUSA LA MALARIA: Aggiungere emocoltura, urocoltura e coprocoltura seriali prima di iniziare qualsiasi terapia antibiotica! Eseguire eventuali sierologie per rickettsia e brucella o quantomeno stoccare un siero. Discutibile l utilità della Widal per effettuare la diagnosi di febbre tifoide. Dai semplici esami standard si possono ricavare utili indicazioni per porre il sospetto di malattia (Graf. 3), es.: leucocitosi neutrofila linfocitosi WBC (conteggio dei leucociti) normali o piastrinopenia Transaminasi (ALT-AST): epatiti acute, verificando anche il virus di Epstein Barr (EBV) e il Citomegalovirus (CMV); dengue (spesso ALT > AST); schistosomiasi acuta (se presente eosinofilia); cause più rare: fascioliasi, se eosinofilia; febbre Q; Ehrlichiosi eosinofilia (v. capitolo corrispondente) Graf 3: Febbre al ritorno dai tropici, valutazione dei valori dell emocromo. CRITERI DI GRAVITA (impongono l ospedalizzazione indipendentemente dalle ipotesi eziologiche, ±consulto urgente del rianimatore): temperatura > 41 C pressione arteriosa differenziale ridotta pressione sistolica < 100 mmhg frequenza cardiaca > 120/min frequenza respiratoria > 24/min segni di disidratazione cianosi e/o cute marezzata alterazioni dello stato di coscienza oligo/anuria scompenso di una precedente patologia (diabete, cirrosi, ecc ) SE GLI ESAMI SONO NEGATIVI E LA FEBBRE PERSISTENTE > 7 GIORNI: esclusi i segni di allarme o quelli di localizzazione e/o sistemici, seguire il protocollo delle FEBBRI di maggior durata (> 15 giorni). 7

8 FEBBRI DI MAGGIOR DURATA (> 15 GIORNI) Anche in questo caso vanno tenute presenti le possibili cause tropicali, ma diventano più probabili tutte quelle patologie non tropicali che rientrano nel capitolo delle FUO (fever of unknown origin). Le più comuni cause di febbre non specifica in ambito tropicale sono riportate nella tabella 2. Tabella 2. Alcune cause infettive di febbre aspecifica di maggiore durata Più spesso associate al viaggio Febbre tifoide Amebiasi epatica Febbri enteriche Micosi sistemiche Ubiquitarie TBC extrapolmonare CMV Infezione da HIV Brucellosi Endocarditi Non vanno dimenticate poi le cause infiammatorie non infettive, fra le quali il Lupus eritematoso sistemico (LES), l artrite reumatoide con le sue varianti (morbo di Still, variante dell adulto), la febbre reumatica, i processi granulomatosi quali sarcoidosi e morbo di Crohn, le tiroiditi e le cause neoplastiche (linfomi soprattutto, le leucemie, alcuni tumori solidi). Riteniamo comunque che, prima o in concomitanza di un approccio diagnostico a 360 C, sia giustificato un approccio terapeutico anche su base di semplice sospetto per malattie che l approccio diagnostico non ha permesso di diagnosticare, ma nemmeno di escludere, tanto più se sono presenti segni di gravità e/o se la o le patologie sospettate possono evolvere verso complicazioni gravi. Se trattassimo solo i pazienti in seguito ad isolamento di un patogeno, una frazione importante di casi di malattia febbrile rimarrebbero senza trattamento adeguato. Tra le cause infettive di febbre prolungata, la febbre tifoide e la tubercolosi extra-polmonare rientrano sicuramente tra le più frequenti. Quest ultima, vista la molteplicità di organi e apparati che può colpire, e vista la minor sensibilità dell esame colturale rispetto alla tubercolosi polmonare cavitaria tipica, rischia, più di altre patologie, di rimanere misconosciuta e senza terapia. BIBLIOGRAFIA 1. Lo Re V 3rd, Gluckman SJ. Fever in the returned traveler. Am Fam Physician Oct 1;68(7): Review. 2. McLellan SL. Evaluation of fever in the returned traveler. Prim Care Dec;29(4): Review. 3. Suh KN, Kozarsky PE, Keystone JS. Evaluation of fever in the returned traveler. Med Clin North Am Jul;83(4): Review. 4. Schwartz MD. Fever in the returning traveler, part I: A methodological approach to initial evaluation. Wilderness Environ Med Spring;14(1): Review. 5. Schwartz MD. Fever in the returning traveler, part II: A methodological approach to initial management. Wilderness Environ Med Summer;14(2): concl. Review. 6. Magill AJ. Fever in the returned traveler. Infect Dis Clin North Am Jun;12(2): Si ringraziano per la collaborazione Zeno Bisoffi, Anna Beltrame, Massimo Giola. 8

9 NOTIZIE DAL MONDO MALARIA DA P. FALCIPARUM (Promed 17 dic.09) India Oggi il Dipartimento di Sanità ha comunicato che si stima che 119 persone siano morte nel corso di un epidemia di malaria in Mizoram (stato dell India nord orientale) tra gennaio e ottobre del corrente anno. L incremento del numero di morti è dovuto al fatto che i pazienti affetti da malaria si sono rivolti in ritardo agli ospedali e ai centri di salute. Le persone che sono decedute non hanno assunto nessun trattamento medico per almeno 4 giorni o più dall'insorgenza dei sintomi e mediamente il periodo di ricovero è durato appena 2 giorni e mezzo. Il controllo delle fonti delle malattie trasmesse da vettori fa rilevare che su campioni di sangue testati, persone sono state trovate infette con malattie trasmesse da zanzara (malaria). Malaria-attack-this-year-in-Mizoram RABBIA (Promed ) Indonesia (Bali) La situazione della rabbia, particolarmente diffusa in prossimità di zone turistiche nel sud dell'isola, è in continua evoluzione. Il numero dei decessi è salito a 25, tutti locali. I turisti devono essere informati del rischio: il CDC consiglia ai viaggiatori di prendere le adeguate precauzioni, qualunque zona dell'isola venga visitata. Per maggiori informazioni Protezione: evitare contatti con animali. Se morsicati in zone di diffusione della malattia da animali potenzialmente rabidi (cani, gatti, volpi, lupi, pipistrelli e altri, anche animali domestici), sottoporsi immediatamente alla profilassi specifica (vaccino e imunoglobuline) e rimpatrio, se non disponibile. Per il personale che presta attività a contatto con animali o viaggiatori da soli in aree rurali, consigliabile il vaccino preventivo. Perù Riportato nella località di Loreto un sospetto focolaio di rabbia, contratta da pipistrelli, che ha causato 5 decessi nel gruppo etnico Huambisa. Si stanno conducendo indagini. Russia(Mosca) Riportati 3 casi sospetti, in seguito al morso di un cane probabilmente rabido. Sono in corso accertamenti. DENGUE (Promed ) India (Delhi) I casi riportati nella capitale sono saliti ad oltre 1.100, con 3 decessi Taiwan Il numero dei casi registrati finora ammonta a 648, con 2 decessi. Malesia I casi nel paese continuano ad aumentare e sono, quest'anno, più di , con 79 decessi. Gli stati più colpiti sono Kedah, Negeri Sembilan, Johor, Terengganu, Sabah, Perake e le città di Kuala Lumpur e Putrajaya. 9

10 Australia (Queensland) Riportati finora 10 casi confermati, correlati al sierotipo 1. Messico (Jalisco) Il numero dei casi è salito a 4.635, con 630 casi di DHF. Le municipalità con il più alto numero di casi sono Puerto Vallarta, Tlaquepaque, Zapopan, Tonala. Protezione: si raccomanda di attuare tutte le misure di protezione nei confronti delle punture di zanzare. MORBILLO (Promed 15 e ) Zimbabwe Riportato un focolaio di morbillo che coinvolge varie province del paese. La maggior parte dei casi è rappresentata da membri di gruppi religiosi che rifiutano le terapie mediche convenzionali. Nuova Zelanda Identificato un caso di morbillo in un bambino, durante un recente volo da Londra a Christchurch, via Auckland. Si stanno contattando i passeggeri seduti nelle file vicine. MENINGITE MENINGOCOCCICA (Promed ) Brasile (Bahia) Finora nel 2009 sono stati riportati nello stato di Bahia, 178 casi confermati di meningite meningococcica, sierogruppo C, con 48 decessi. La più alta incidenza si è verificata nelle municipalità di Nazareth, Porto Seguro, Formosa do Rio Preto, Antonio Cardoso e Itacare. Congo DR (Orientale) Riportati almeno 10 decessi tra studenti, nella città di Kisangani. EPATITE E (Promed ) Uganda Riportati 12 decessi e 210 ricoveri, nel distretto di Kaabong, nel nordest del paese. Protezione: si raccomanda particolare attenzione al consumo di cibo e acqua ed all igiene dell acqua e degli alimenti. CHIKUNGUNYA. (Promed ). Malesia Il numero dei casi riportati quest'anno nel paese ammonta a 5.044, la maggior parte dei quali è stata registrata nel Sarawak. FEBBRE GIALLA Repubblica Centro Africana (Promed ). Il 14 novembre 2009, il Ministero della Salute della Repubblica Centro Africana ha riportato 4 casi sospetti di febbre gialla, con 3 decessi. I casi sono stati riscontrati, tramite la sorveglianza della febbre gialla, nella Sub-Prefettura di Yaloké- Bossembelle, Prefettura di Ombella Mpoko e nella Sub-Prefettura di Bagamongone, Prefettura di La Lobaye. Il caso indice è stato registrato nella Sub- 10

11 Prefettura di Yaloké-Bossembelle. E' un uomo di 18 anni, allevatore di bestiame. Il 6 settembre ha manifestato febbre, cefalea, ittero ed emorragie. E' stato ricoverato nel centro sanitario di Yaloke, dove è deceduto il 14 settembre. Nei giorni seguenti sono stati rilevati altri 2 casi con la stessa grave sintomatologia, entrambi sono deceduti. Nello stesso periodo è stato riportato un'altro caso a Bagamongone, una piccola città a 20 km da Yaloke. In 3 casi sono state riscontrate positive le IgM per la febbre gialla, presso il Laboratorio Nazionale dell'istituto Pasteur di Bangui. Gli esami sono stati confermati dal laboratorio dell'istituto Pasteur di Dakar, Senegal. Sono state escluse altre febbri emorragiche. Campioni di siero sono stati raccolti da 80 contatti, tutti sono risultati negativi. Studi entomologici hanno evidenziato una modesta presenza di vettori della febbre gialla silvestre. Questi casi fanno seguito a due focolai di febbre gialla verificatisi nelle Prefetture di Basse Kotto e Ombella Mpoko, all'inizio del Nel 2008, altri casi sono stati riportati nelle Sub- Prefetture di Bozoum (aprile 2008), Boda (agosto 2008), Bimbo e Briac (ottobre 2008). E' stata condotta nel 2009, da un gruppo di esperti di febbre gialla, una valutazione della circolazione del virus, gli esami di laboratorio sono in corso. E' stata pianificata per l'inizio di dicembre 2009, una campagna di vaccinazione di massa contro la febbre gialla, volta ad una popolazione di persone, nelle zone colpite. I vaccini sono forniti dalla scorta globale di emergenza, gestita dal YF- ICG. La Repubblica Centro Africana non fa parte dei 12 paesi africani endemici, dove sono in atto dal 2007 campagne vaccinali di massa, tuttavia in seguito ai recenti focolai riportati, viene ora considerata ad alto rischio di focolai futuri. ENCEFALITE GIAPPONESE (Promed ) India (Uttar Pradesh) Encefalite giapponese e sindrome encefalitica acuta di natura non specificata (forse enterovirosi), continuano a causare vittime in Uttar Pradesh. Il numero dei casi ammonta a più di 4.000, il numero dei decessi sale a 552. Protezione: E raccomandato mettere in atto tutte le misure di protezione necessarie alla prevenzione dalle punture di zanzare. Considerare la vaccinazione. MALARIA (Promed ) Georgia L'Istituto di Parassitologia ha riportato 6 casi autoctoni. Si attendono ulteriori chiarimenti. Secondo il WHO la situazione della malaria ha iniziato a peggiorare dalla metà degli anni 90. Il picco si è raggiunto nel 2002, con 473 casi locali. 11