LE STRATEGIE PER MIGLIORARE L ADERENZA TERAPEUTICA NELLA POPOLAZIONE ADULTA

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1 Patrizia Fabbri e Angela Sartini 2010 LE STRATEGIE PER MIGLIORARE L ADERENZA TERAPEUTICA NELLA POPOLAZIONE ADULTA INTRODUZIONE Le professioni sanitarie hanno un ruolo importante nella prevenzione delle complicanze della malattia e nell educazione verso comportamenti atti a mantenere e migliorare la qualità della vita. L educazione terapeutica costituisce uno degli sviluppi più importanti nel campo dell educazione alla salute. L'educazione terapeutica al paziente dovrebbe permettere, secondo la definizione dell'oms regione Europa (1998), di acquisire e mantenere la capacità e le competenze che lo aiutano a vivere in maniera ottimale con la sua malattia ; è quindi rivolta a chi ha già una patologia e punta a far capire al paziente quanto sia importante riporre fiducia nelle strutture sanitarie, negli operatori e nell efficacia della cura al fine di ottenere il miglior risultato possibile. Si tratta di un processo permanente, integrato alle cure e centrato sul paziente. L'educazione implica attività organizzative, di sensibilizzazione, informazione, apprendimento dell'autogestione e sostegno psicologico, concernenti la malattia, il trattamento, le terapie, il contesto ospedaliero e di cura, nonché informazioni relative all'organizzazione e i comportamenti di salute e di malattia. L allungamento dell età media di vita è accompagnato da un aumento delle malattie croniche, e il 65% della popolazione anziana con più di 65 anni ha una o più malattie croniche, come l asma, il diabete, malattie cardiache e malattie renali ( Wolff et al. 2002). Componenti importanti nel management delle malattie croniche sono le prescrizioni farmacologiche e l efficacia dei farmaci. I benefici a lungo termine dipendono dall aderenza alle prescrizioni dei farmaci (Sabatè 2003), che viene definita come la capacità delle persone di seguire le prescrizioni farmacologiche (Haynes et al. 2005). Le problematiche legate all assunzione dei farmaci, come la difficoltà ad aderire ai regimi prescritti e gli effetti avversi degli stessi, possono essere più fastidiosi per i pazienti rispetto agli stessi trattamenti (Williams et al. 2007). La non aderenza ai farmaci è un evento pericoloso per la salute, riduce il benessere dei pazienti e aumenta i costi sanitari; negli U.S.A la non aderenza ai farmaci causa circa morti all anno (Andrew et al. 2003). OBIETTIVO E DEFINIZIONE DEL QUESITO Con questo lavoro ci siamo posti l obiettivo di revisionare la letteratura scientifica per verificare se ci sono evidenze che supportino metodologie mirate all educazione terapeutica e in particolare a migliorare l aderenza dei pazienti verso la terapia farmacologica, e ricercare eventuali strategie per il miglioramento della NON adesione. PICO P paziente adulti sopra i 65 anni I Strategie per Educazione Terapeutica 1

2 C - O migliorare la comprensione, adesione alla terapia STRINGA DI RICERCA La ricerca è stata effettuata, tramite internet consultando la Banca dati Generale Medline e utilizzando i termini Mesh come: "Health Education"[Mesh] "Health Education/methods"[Mesh] "Health Education/utilization"[Mesh] "Patient Compliance"[Mesh] I termini mesh sono stati combinati in diverso modo attraverso gli operatori logici producendo la seguente stringa ("Health Education"[Mesh] OR ("Health Education/methods"[Mesh] OR "Health Education/utilization"[Mesh])) AND "Patient Compliance"[Mesh] I limiti utilizzati sono stati riferiti alla popolazione umana, pubblicazioni in lingua inglese e italiano, studi riguardanti revisioni o metanalisi e riguardanti popolazione al di sopra dei 65 anni di età. SELEZIONE STUDI DI RICERCA PERTINENTI AL QUESITO Gli articoli rilevati dalla ricerca bibliografica sono stati selezionati attraverso i seguenti criteri: 1. Pertinenza di quanto trattato dagli articoli con il quesito di ricerca 2.Tipologia di studio: abbiamo dato la preferenza a revisioni sistematiche, metanalisi, revisioni narrative, studi qualitativi. 2

3 Tabella 1- Descrizione degli studi AUTORI Williams A, Manias E, Walker R. Interventions to improve medication adherence in people with multiple chronic conditions: a systematic review J Adv Nurs Jul;63(2): Review.PMID: [PubMed - indexed MEDLINE]Related articles for DISEGNO DI STUDIO E OBIETTIVO Systematic Review Obiettivo: revisione della letteratura per identificare gli studi che valutano la gestione polifarmacologica di un campione adulto, con più di 3 malattie croniche, nella finalità di ridurre i costi sanitari. CAMPIONE E CONTESTO INTERVENTO VARIABILI STUDIATE RISULTATI Vengono esaminati RCT dal 1997 al 2007 con trial della durata di almeno 3 mesi, con pazienti adulti, non ospedalizzati, non affetti da malattie psichiatriche, con 3 o più condizioni croniche, con più di 70 anni, con autonomia nell assunzione dei farmaci. Da 248 abstracts sono stati selezionati 97 studi con fulltext, ma solo 8 avevano tutti i requisiti richiesti. Tutti gli 8 studi selezionati utilizzano un approccio sia educativo che comportamentale. Tutti gli 8 studi selezionati utilizzano un approccio sia educativo che comportamentale. Bernsten e Sturgess : si avvalgono di farmacisti per focalizzare le problematiche relative ai farmaci, adottano un promemoria per i farmaci e un regime farmacologico semplificato. I pazienti nei due studi non sono stati assegnati agli interventi in modo cieco. Grant : utilizza oltre alla educazione, anche le telefonate per valutare l aderenza al regime farmacologio. Nazareth : utilizza counselling e un piano farmaceutico alla dismissione. Ponnusankar : utilizza un counselling individualizzato. Geest : usa una combinazione di educazione all assunzione dei farmaci e promemoria. Lee : ha proposto un programma educativo, un confezionamento personalizzato dei farmaci e un follow up condotto dai farmacisti per migliorare l aderenza all assunzione dei farmaci. Wu : utilizza i farmacisti 1- aderenza ai farmaci (tutti gli studi), 2- valutazioni di indici di salute es. pressione arteriosa, lipidi serici. (Lee), 3- riduzione dei costi sanitari, 4- migliore controllo delle malattie croniche, 5- prevenzione delle malattie indotte dai farmaci. Negli studi di Bernsten e Sturgess venne trovato un lieve miglioramento dopo 18 mesi sia nel gruppo di controllo che in quello di intervento. Gli autori rilevano che quando la durata dell intervento è maggiore di un anno, la migliore aderenza ai farmaci induce una riduzione dei costi sanitari. Grant : dopo 3 mesi non ha avuto miglioramenti significativi rispetto l aderenza, tra il gruppo di controllo e quello di intervento. Nazareth : non ha visto miglioramenti rispetto alle valutazioni di partenza. Ponnusankar : ha visto un miglioramento dell aderenza ai farmaci nel gruppo di intervento ma l allocazione dei soggetti ai gruppi non era cieca. Geest : ha avuto molti drop out e quindi non si possono trarre conclusioni. Lee : rileva un aumento dell aderenza ai farmaci dal 5% al 98,7% con una significativa riduzione della pressione del sangue. 3

4 Peterson AM, Takiya L, Finley R. Meta-analysis of trials of interventions to improve medication adherence. Am J Health Syst Pharm Apr 1;60(7): PMID: [PubMed - indexed MEDLINE]Related articles for Banning M, Older people and adherence with medication: A review of the literature Meta analisi di RCT per valutare gli effetti di metodi e strumenti che aumentano l aderenza all assunzione di farmaci Questa revisione della letteratura ha l obiettivo di esaminare le conoscenze del Selezionano tra il 1966 e il RCT con almeno10 soggetti per gruppo di intervento, con una adeguata descrizione dei risultati degli interventi o con i dati della grandezza del campione. Di 484 articoli trovati solo 61 vengono selezionati per la meta analisi. Ciascun intervento venne considerato come uno studio separato, fornendo così 95 coorti e un totale di soggetti. Tra questi il 51% ha ricevuto l intervento e il 49% è stato utilizzato come controllo. Il 56% delle coorti era condotto in uno studio medico e il 26% coinvolgeva pazienti ipertesi. Le caratteristiche dei soggetti non sono sempre riportate. Nelle 51 coorti che riferiscono l età 34 (67%) sono costituite da adulti tra i 19 e i 65 anni. E stata effettuata una ricerca completa della letteratura, utilizzando numerosi approcci, dai semplici questionari a grounded come educatori e un counselling telefonico. 41 coorti adottavano un intervento comportamentale: 1- cambiamento della posologia, 2- modifica della confezione, 3- aumento delle abilità dei pazienti attraverso il sostegno dei professionisti sanitari, 4- conteggio delle pillole, 5- uso del calendario, 6- scatolina a comparti apposita per le pillole, 7- promemoria attraverso la posta, la mail o il telefono. 22 coorti utilizzavano un intervento educazionale: 1- colloquio a tu per tu, con o senza supporti cartacei condotti da medici, infermieri o farmacisti, 2- educazione tramite video tape o audio tape per gruppi, 3- educazione attraverso depliant, o materiale spedito per posta o per mail. 32 coorti impiegavano un intervento misto educativo e comportamentale. Aderenza all assunzione dei farmaci. Poiché sono stati usati vari sistemi di misurazione dell aderenza ai farmaci, è stato necessario convertire tutte le misure di aderenza in una unica misura: denominata ES. Un ES a 0.3 significa un effetto minimo di efficacia. Un ES tra significa effetto medio di efficacia. Un Es > di 0.5 significa effetto importante di efficacia. Sono stati individuati quattro temi : 1- l esperienza di aderenza, 2- le percezioni, 3- gli atteggiamenti Wu : ha rilevato che il gruppo di intervento ha migliorato l aderenza all assunzione dei farmaci, ma dopo 2 anni dalla fine dell intervento è diminuita l aderenza all assunzione. Gli Interventi comportamentali mostrano un ES di 0.07 (effetto minimo). Solo l iperlipemia ha mostrato un ES di 0.14 per gli interventi comportamentali (effetto minimo). Gli interventi educativi mostrano un ES di 0.11 (effetto minimo). Gli interventi misti mostrano una ES di 0.08 (effetto minimo). I risultati di questa revisione implicano che vi sia necessità di una maggiore enfasi sul processo decisionale 4

5 International Journal of Nursing Studies 45 (2008) paziente, le sue percezioni e le opinioni in relazione al rispetto delle prescrizioni terapeutiche. Il lavoro fornisce una valutazione delle ricerche più importanti che hanno trattato dell aderenza ai farmaci nelle persone anziane. Disegno: si tratta di una revisione narrativa che esamina le credenze, gli atteggiamenti e le opinioni concernenti la gestione dei farmaci nelle persone anziane. theory, da studi qualitativi a studi fenomenologici e studi di coorte. La ricerca ha individuato 30 articoli che sono stati inizialmente valutati utilizzando il metodo Critical Appraisal Skills per identificare quelli più significativi. Gli studi rilevanti sono stati poi sottoposti ad una analisi narrativa. Sono stati presi in considerazione quelli pubblicati dal 1990 ad oggi. favorevoli rispetto alla assunzione dei farmaci, 4- un processo decisionale condiviso. condiviso tra i pazienti più anziani e il medico prescrittore. Bisogna cercare di aumentare la fiducia del paziente nel medico e solo in questo modo i pazienti possono sentirsi in grado di esprimere le proprie preoccupazioni, migliorando l aderenza all assunzione del farmaco. Possono essere ulteriormente esplorati i campi che trattano le strategie, le prospettive del paziente sulla malattia e l assunzione delle medicine, in particolare i nuovi farmaci usati per trattare le malattie croniche. Ruppar TM, Conn VS, Russell CL. Medication adherence interventions for older adults: literature review. Res Theory Nurs Pract. 2008;22(2): Review.PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]Related articles Questa revisione della letteratura esplora la natura della aderenza ai farmaci nella popolazione adulta più anziana. Le ricerche sono state condotte per identificare gli studi randomizzati controllati di aderenza ai farmaci; sono state consultate banche dati informatizzate, e la ricerca ha prodotto 63 studi pubblicati tra il 1977 e il 2005 in cui i partecipanti avevano una età media di 60 anni. Il gruppo degli intervistatori era formato da farmacisti, medici, infermieri, ricercatori, dietiste ed educatori. Sono state utilizzate varie strategie metodologiche di studio: 1- l utilizzo di computer per l inserimento dei dati, 2- le interviste telefoniche, 3- interviste direttamente con l operatore, 4- la registrazione vocale. Uno studio ha utilizzato la teoria sociale cognitiva, uno la teoria della motivazione ed uno ha usato la teoria del Self Care della Orem. Ogni intervento negli studi revisionati ha tenuto conto di uno dei 3 fattori che incidono sulla gestione del farmaco: 1- fattore paziente, dove si intendono le conoscenze, le abilità e l atteggiamento nel confronto del farmaco, 2- fattori dipendenti dai farmaci, intesi come il dosaggio, l utilizzo di specifici tipi di imballaggi, I risultati migliori si sono ottenuti tra i partecipanti al gruppo di trattamento rispetto a quello di controllo Gli studi esaminati forniscono molteplici esempi di interventi che possono essere utilizzati per promuovere l adesione al farmaco; la maggior parte di questi sono orientati a migliorare le conoscenze e le competenze. Purtroppo, mentre alcuni esperti affermano che la conoscenza dei farmaci può essere un requisito per l adesione, spesso non è 5

6 modifica della posologia 3- fattori di somministrazione, che comprendono promemoria, tipo calendario e monitoraggio. sufficiente; l autocontrollo, inteso come sorveglianza dei sintomi, è stato un intervento che ha prodotto discreta aderenza al farmaco in quanto meccanismo che coinvolge maggiormente il paziente. 6

7 DISCUSSIONE Nonostante l aumento di pazienti che assumono giornalmente più tipi di farmaci, ci sono minime evidenze a supporto di interventi che possono migliorare l aderenza all assunzione (Williams A, Manias E, Walzer R.) Tutti gli interventi valutati si sono avvalsi della collaborazione di farmacisti. Gli approcci di intervento utilizzati sono stati: 1- adozione di un promemoria per i farmaci, 2- semplificazione del regime farmacologico, 3- educazione terapeutica, 4- telefonate per valutare l aderenza ai farmaci, 5- counselling, 6- pianificazione degli orari di assunzione dei farmaci, 7- confezionamento personalizzato dei farmaci, 8- follow up finalizzato per migliorare l aderenza all assunzione dei farmaci, 9- counselling telefonico. Una metaanalisi (Peterson et al 2003) rivela un aumento di aderenza tra il 4-11%, malgrado nessuna strategia sembri essere migliore dell altra. Gli studi che misurano sia l aderenza all assunzione che gli outcome di salute contribuiscono meglio a comprendere se il paziente aderisce all assunzione dei farmaci. Benché l aderenza ai farmaci sia una problematica a livello mondiale, non esistono a tutt oggi linee guida, raccomandazioni o indirizzi che ci portano in una direzione specifica. Ruppar TM, Conn VS, Russell CL. nella loro revisione della letteratura, in particolare, non prendono in considerazione gli interventi eseguiti dagli infermieri nella pratica clinica. E generalmente assunto che una buona aderenza all assunzione ai farmaci produce affetti positivi sulla salute, ma questa credenza è basata su dati limitati. Dalla lettura degli studi descritti in tabella 1, è emerso che le misure volte a facilitare l aderenza dei pazienti all assunzione dei farmaci dovrebbero essere considerate parte integrante della cura delle persone anziane; tuttavia la compromissione delle funzioni cognitive può compromettere in modo sostanziale il comportamento di aderenza. I metodi per misurare l'aderenza possono essere diretti o indiretti, anche se nessuno dei due metodi può essere considerato come ottimale. Tra i metodi diretti vanno ricordati: La terapia direttamente osservata. La misurazione della concentrazione del farmaco o di un suo metabolita nel sangue o nelle urine. La ricerca o il dosaggio nel sangue di un indicatore biologico, aggiunto durante la preparazione del farmaco. Fra i metodi indiretti troviamo: Chiedere al paziente se ha assunto i farmaci prescritti. Valutare le risposte cliniche. Raccogliere i questionari del paziente. Usare monitor elettronici. Misurare gli indicatori fisiologici. Contare le compresse. I fattori che portano alla non aderenza si possono riassumere in: Presenza di problemi psicologici, in particolare la depressione. Presenza di disturbi cognitivi. Trattamento di malattie asintomatiche. Effetti collaterali del farmaco. Mancanza di convinzione da parte del paziente sui benefici del trattamento. Mancanza di conoscenze sulla malattia da parte del paziente. 7

8 Scarsa relazione fra medico e paziente. Presenza di barriere per il trattamento. Complessità del trattamento. Eventuale pagamento del medicamento. Ovviamente l'aderenza è maggiore nei pazienti che presentino una condizione acuta, in confronto a quelli che soffrono di una situazione cronica; la persistenza dell'aderenza è infatti particolarmente bassa nei soggetti con malattie croniche. I metodi che possono essere usati per migliorare l'aderenza possono essere raggruppati in 4 categorie: L'educazione del paziente : non vi è dubbio che gli interventi educativi/informativi sulla famiglia e sul paziente possono avere un effetto favorevole sull'aderenza alla prescrizione. Il miglioramento della comunicazione fra medico e paziente: l'aumento della comunicazione fra paziente e medico è la chiave di un'efficace strategia nel potenziare la capacità del paziente e della famiglia nel seguire il regime terapeutico Il miglioramento dello schema di trattamento: si basa sull'uso di contenitori di compresse, divisi in scomparti, nei quali suddividere i farmaci a seconda dell'ora di somministrazione. Il miglioramento prevede inoltre l'uso di farmaci a lento assorbimento, che riducono la somministrazione di più dosi nell'arco delle 24 ore. L'aumento delle ore nelle quali il medico è a disposizione del paziente: ritardare l'appuntamento con un paziente può avere come conseguenza diretta quella di una sospensione o di un diradamento della somministrazione di un farmaco, in attesa della visita. Poiché molti fattori contribuiscono alla bassa aderenza all assunzione farmaci e l'impiego di una sola strategia può non essere efficace per tutti i pazienti, è necessario adottare un sistema multifattoriale. CONCLUSIONI Per anni si è sempre ricercata la perfetta soluzione al problema, ma sembra che nessun intervento sia migliore dell altro, forse perché molte variabili possono influire sulla decisione di assumere farmaci. Intuitivamente si può ritenere che un intervento combinato (comportamentale ed educativo), possa essere di maggior aiuto per migliorare le modalità e l aderenza di assunzione, e di conseguenza migliorare lo stato di salute, ma più dati devono essere studiati attraverso metodi di ricerca standardizzati, per confermare questa ipotesi. Interventi per migliorare l aderenza di assunzione dei farmaci, basati sulle evidenze scientifiche, potrebbero inoltre ritardare lo sviluppo di complicanze e contribuire a ridurre i costi sanitari. BIBLIOGRAFIA 1. Wolff J.L., Starfield B. & Anderson G. (2002) Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Archives of Internal Medicine 162(20), Sabate E. (ed.) (2003) Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. World Health Organization, Geneva, Haynes, R. B., Yao, X., Degani, A., Kripalani, S., Garg, A., & McDonald, H. P. (2005). Interventions to enhance medication adherence. Cochrane Database Systematic Reviews (4), CD Williams A., Dunning T. & Manias E. (2007) Continuity of care and general wellbeing of patients with comorbidities requiring joint replacement: an Australian study. Journal of Advanced Nursing 57(3), Williams A, Manias E, Walker R. Interventions to improve medication adherence in people with multiple chronic conditions: a systematic review. J Adv Nurs Jul;63(2): Review.PMID:

9 6. Peterson AM, Takiya L, Finley R Meta-analysis of trials of interventions to improve medication adherence. Am J Health Syst Pharm Apr 1;60(7): PMID: Maggi Banning Older people and adherence with medication: a review of the literature. Int J Nurs Stud Oct;45(10): Review.PMID: Ruppar TM, Conn VS, Russell CL. Medication adherence interventions for older adults: literature review. Res Theory Nurs Pract. 2008;22(2):