Il melanoma maligno cutaneo rappresenta una forma

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1 Il melanoma maligno cutaneo: i compiti del medico di base DONALD W. SHENENBERGER Naval Medical Center, Portsmouth, Virginia, USA. Il melanoma maligno cutaneo è responsabile del 3-5% di tutti i carcinomi cutanei, ma del 75% dei decessi attribuibili a tali carcinomi. Risultano esposti ad un rischio più elevato di sviluppare melanomi maligni cutanei, rispetto alla popolazione generale, i soggetti con un numero elevato di nevi, con nevi displasici (detti anche atipici) o con una storia familiare positiva. Per una corretta valutazione dei melanomi, sia da parte degli operatori sanitari sia da parte del paziente, è utile l approccio basato sull acronimo inglese ABCDE (Asymmetries, Border irregularities, Color variation, Diameter, Evolution; asimmetrie, irregolarità dei margini, modificazioni di colore, diametro, evoluzione). Tutte le lesioni pigmentate sospette devono essere sottoposte ad esame bioptico. Per l esecuzione della biopsia sono disponibili metodi diversi, che comprendono la biopsia tangenziale (shave) profonda, la biopsia con utilizzazione di un bisturi circolare (punch), la biopsia escissionale. Indipendentemente dalla procedura utilizzata, è essenziale che le dimensioni del campione bioptico siano sufficienti per consentire una corretta valutazione della profondità istologica di penetrazione della lesione, nota con il termine di spessore di Breslow. Quest ultimo rappresenta il parametro prognostico più importante nella valutazione dei tumori primari. Una diagnosi ed un trattamento precoci possono consentire l identificazione di lesioni meno profonde, con conseguente miglioramento dei tassi di sopravvivenza. È pertanto essenziale che il medico di base sia in grado di identificare in maniera corretta le lesioni sospette, e di fornire al paziente un assistenza adeguata, indirizzandolo quando necessario ad uno specialista. (Am Fam Physician. 2012; 85 (2): Copyright 2012 American Academy of Family Physicians). Il melanoma maligno cutaneo rappresenta una forma potenzialmente letale di carcinoma della cute. Malgrado rappresenti solo il 3-5% di tutti i carcinomi cutanei, il melanoma maligno cutaneo è responsabile del 75% dei decessi attribuibili a tali neoplasie. 1,2 Il melanoma maligno cutaneo è il risultato della trasformazione neoplastica dei melanociti, le cellule produttrici di pigmenti responsabili del colore della cute. I fattori Tabella 1. Acronimo ABCDE per la valutazione dei melanomi Asymmetry (asimmetria) Border (margini) Color (colore) Diameter (diametro) Evolving (evoluzione) Una metà della lesione ha un aspetto diverso rispetto all altra metà Margini irregolari o scarsamente definiti Variabile da un area all altra; diverse sfumature di marrone, nero; a volte colore rosso, bianco o blu all interno della stessa lesione Superiore a 6 mm Nevo di aspetto diverso rispetto ai nevi circostanti (segno del brutto anatroccolo ), oppure nevo che cambia di colore, dimensioni, forma Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 15 responsabili della trasformazione maligna non sono completamente chiari, ma è noto che la neoplasia riconosce un eziopatogenesi multifattoriale, che comprende ad esempio il danneggiamento cutaneo da esposizione alla luce ultravioletta e una predisposizione genetica. Incidenza e mortalità L incidenza del melanoma maligno cutaneo è più elevata tra i soggetti di razza bianca, nei quali il rischio di sviluppare la neoplasia è all incirca 20 volte più elevato rispetto a quanto descritto nella popolazione di razza nera. Il melanoma maligno cutaneo è raro tra i giovani: solo il 2% di queste neoplasie interessa infatti pazienti di età inferiore a 20 anni, e solo lo 0,3% pazienti di età inferiore a 14 anni. 3 Il melanoma maligno cutaneo, d altro canto, è il carcinoma più frequente tra le donne di età compresa tra 25 e 29 anni, ed è secondo solo al carcinoma della mammella tra le donne di età compresa tra 30 e 34 anni. 4 Nel periodo compreso tra il 2004 ed il 2008 l incidenza complessiva adattata all età del melanoma maligno cutaneo è risultata pari a 20,8 ogni uomini e donne per anno. 5 L incidenza annuale è significativamente aumentata tra i soggetti di razza bianca di età superiore a 65 anni (8,8% per anno a partire dal 2003); in questo gruppo di età il rischio di sviluppare un melanoma maligno cutaneo è doppia rispetto a quanto descritto tra le donne. 4,6 Sono esposti ad un rischio più elevato, rispetto alla popola giugno Minuti

2 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Commenti Alcune società scientifiche consigliano un esame della cute durante tutte le visite di controllo condotte in soggetti adulti; secondo la U.S. Preventive Services Task Force le evidenze in favore e contrarie allo screening annuale per i carcinomi della cute non sono conclusive Nel trattamento dei melanomi maligni cutanei non esistono differenze statisticamente significative di sopravvivenza tra gli interventi che prevedono margini chirurgici ristretti o ampi Nei pazienti con melanoma maligno ed uno spessore di Breslow superiore o uguale a 1,0 l esame bioptico del linfonodo sentinella è utile per la stadiazione e la prognosi Livello di evidenza Referenze bibliografiche C 2,8,9 - B 1 Benefici statisticamente non-significativi per i margini ampi C 20, 30, 32 La biopsia del linfonodo sentinella è utile per stadiazione e prognosi; non è stato descritto un miglioramento dei tassi di sopravvivenza A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito zione generale, i soggetti con un numero elevato di nevi, con nevi displasici (detti anche atipici) o con una storia familiare positiva. Diagnosi Il melanoma maligno cutaneo può svilupparsi de novo oppure a livello di un nevo pre-esistente; è pertanto necessario un accurato esame di tutti i nevi del paziente. 7 Alla luce della miriade di problemi che necessitano dell attenzione del medico in occasione di ogni singola visita, un compito del genere può risultare, per il medico di base, particolarmente impegnativo. Alcune società scientifiche consigliano di eseguire di routine un esame della cute nel corso delle visite di controllo periodiche condotte nei pazienti adulti; secondo la U.S. Preventive Services Task Force, d altro canto, non esisterebbero sufficienti evidenze in favore o contrarie all esecuzione con frequenza annuale, da parte del medico di base o del paziente, di un esame completo della cute nella popolazione generale adulta, volto all identificazione precoce di carcinomi cutanei. 2,8,9 Questa indicazione riguarda i soggetti indenni da una storia di lesioni cutanee maligne o premaligne. Anche se il buon senso suggerisce al medico di base di consigliare adeguatamente i pazienti sulla prevenzione della malattia, nonché di sottoporre periodicamente i pazienti ad esami di screening, non esistono finora sicure evidenze in favore dell efficacia di tali approcci. Linee-guida per la prevenzione e l auto-screening del melanoma maligno cutaneo sono disponibili al sito Web FamilyDoctor.org ( Acronimo ABCDE Il metodo di valutazione delle lesioni pigmentate della cute basato sull acronimo inglese ABCDE (Asymmetries, Border irregularities, Color variation, Diameter, Evolution; asimmetrie, irregolarità dei margini, modificazioni di colore, diametro, evoluzione) venne proposto per la prima volta nel 1985, e continua a mantenere la propria utilità, sia per i pazienti che per gli operatori sanitari Il metodo (Tabella 1 15 ) è stato modificato nel 2004, con l aggiunta della lettera E (lesioni in evoluzione). Secondo alcuni studi il carattere evolutivo della lesione rappresenterebbe il reperto più specifico per la presenza di un melanoma. 16,17 Il segno del brutto anatroccolo Il riconoscimento del segno del brutto anatroccolo rappresenta una tecnica recente ed innovativa utile nella diagnosi di melanomi. La tecnica è semplice e di facile apprendimento, ed è basata sulla diversità di aspetto del melanoma rispetto ai nevi circostanti. Dermoscopia La dermoscopia (o dermatoscopia) è una tecnica utilizzata nella valutazione di molti tipi di lesioni cutanee. Lo strumento (dermoscopio o dermatoscopio) somministra luce polarizzata alla cute, ed ingrandisce le lesioni cutanee con o senza un interfaccia liquida (acqua, olio, alcool); ciò consente al medico di visualizzare i pig giugno Minuti

3 Tabella 2. Tipi di melanoma maligno cutaneo Tipo Descrizione Percentuale di tutti i melanomi Melanoma in situ Confinato all epidermide Circa 40% Melanoma con diffusione superficiale Melanoma nodulare Lentigo maligna e lentigo maligna melanoma Melanoma amelanotico Melanoma acrale lentigginoso Melanoma subungueale Tipo più comune di melanoma maligno in soggetti con cute chiara. Si manifesta tipicamente in pazienti di età compresa tra 30 e 50 anni. Si manifesta tipicamente a livello del tronco negli uomini ed agli arti inferiori nelle donne Secondo tipo più comune di melanoma maligno in pazienti con cute chiara. Si manifesta tipicamente a livello di tronco, capo, collo. Più frequente tra gli uomini Si manifesta tipicamente in pazienti di età compresa tra 60 e 80 anni con danneggiamento attinico. Crescita molto lenta. Possibili lesioni di grosse dimensioni 70% Raro, aspetto simile a lesioni benigne, spesso diagnosticato in fase avanzata Inferiore a 5% Raro, ma rappresenta il melanoma più comune in pazienti di razza nera o asiatica 2-8% Raro, si manifesta come una singola stria pigmentata a livello di un unghia. La pigmentazione si può diffondere a livello delle pliche ungueali sovrastanti e adiacenti, prossimali o laterali (segno di Hutchinson) Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 7, 22, ,7-3,5% menti e le strutture della cute senza l ostacolo rappresentato dalle strutture cutanee riflettenti. L analisi della pigmentazione e delle strutture cutanee può fornire importanti indizi sull istologia delle lesioni. I melanomi maligni cutanei possono presentare, alla valutazione dermoscopica, alcune caratteristiche altamente specifiche, che possono aumentare il livello di sospetto nei confronti di una determinata lesione ed indurre il medico di base ad eseguire la biopsia. L utilità della dermoscopia è testimoniata dall osservazione per cui, secondo alcuni studi, il metodo aumenterebbe del 10-27% l accuratezza del dermatologo nella diagnosi di melanoma. 16 In uno studio condotto su medici di base, che avevano utilizzato la dermoscopia dopo un addestramento durato un solo giorno, l esame ha determinato un miglioramento del 25% della sensibilità nella diagnosi di melanoma. 16 Per assicurare l efficacia della dermoscopia un fattore essenziale è costituito da un adeguato addestramento dell operatore. A tale proposito sono disponibili dei corsi, anche online. Informazioni sulla dermoscopia sono disponibili anche in una serie di video prodotti dal Dr. Thomas Habif, riguardanti la metodica ( watch?v=gkp_jf6utr4), i dermoscopi ( youtube.com/watch?v= 29Rv2EcBTMSs), i melanomi con diffusione superficiale ( watch?v=jmikd6devdo), il colore dei nevi ( V8Z6XDcz53d). Biopsia Tutte le lesioni pigmentate sospette vanno sottoposte a biopsia. Il metodo bioptico più indicato costituisce un aspetto ampiamente dibattuto. Il metodo che viene in genere preferito prevede una escissione ellittica completa della lesione sospetta, mantenendo un piccolo margine di cute di aspetto normale (circa 3 mm). È importante che la cartella clinica documenti con precisione le dimensioni della lesione (ad esempio: dimensioni preoperatorie, 3 x 4 mm; margini chirurgici, 3 mm; dimensioni post-operatorie, 9 x 10 mm; lunghezza post-operatoria della ferita, x mm o cm). Questi dati servono come riferimento per eventuali margini chirurgici addizionali, che potrebbero rendersi necessari qualora la diagnosi di melanoma venisse confermata. Altre opzioni sono la biopsia tangenziale con cucchiaio (escavazione a sottocoppa ) e la biopsia punch; la scelta della metodica dipende dalla situazione clinica e dal livello di confidenza e di addestramento del medico con le diverse metodiche Lo spessore di Breslow del melanoma maligno cutaneo assume un importanza cruciale per la stadiazione e la prognosi; in presenza di lesioni pigmentate sospette, pertanto, la biopsia tangenziale superficiale va evitata. 20 Se la biopsia viene condotta in modo tale da rendere impossibile la determinazione della profondità del melanoma, questa informazione, di importanza cruciale per la stadiazione della lesione, può mancare. La biopsia punch rappresenta una valida opzione in presenza di 19 - giugno Minuti

4 lesioni pigmentate di piccole dimensioni, che possono essere asportate completamente anche con questa metodica. La biopsia escissionale non è di semplice esecuzione. In presenza di lesioni di dimensioni maggiori, ed in particolare quando si sospetta una lentigo maligna melanoma, una singola biopsia punch può non essere in grado di catturare l intera porzione maligna 16 ; in questi casi si può procedere ad una biopsia tangenziale profonda di maggior dimensioni, rivolta alla porzione di lesione con il pattern di pigmentazione che appare più atipico. Indipendentemente dal metodo che viene utilizzato, l aspetto più importante riguarda l ottenimento di un campione adeguato tale da consentire, ad un anatomo-patologo esperto, una diagnosi positiva definitiva (compresa la determinazione dello spessore di Breslow) oppure l esclusione della presenza di un melanoma. La stadiazione del melanoma si basa su un associazione di caratteristiche cliniche ed istologiche. 20 Lo spessore di Breslow, la presenza di ulcerazioni, il tasso mitotico (numero di mitosi per millimetro quadrato) sono tre caratteristiche di importanza cruciale per la stadiazione e la definizione della prognosi. La presenza di un ulcerazione aumenta lo stadio di qualsiasi lesione; i più importanti fattori predittivi della prognosi, tuttavia, sono lo spessore di Breslow ed il tasso mitotico. 20 Tipi di melanoma Melanoma in situ (Figura 1). In questo tipo di melanoma maligno cutaneo i melanociti maligni sono confinati nell epidermide, e non c è stata alcuna invasione delle cellule neoplastiche. La diagnosi precoce del melanoma in situ, seguita da un escissione chirurgica con un margine di 5 mm viene considerata curativa. 22 Melanoma con diffusione superficiale (Figura 2). Questa è la forma più comune di melanoma maligno cutaneo in pazienti con cute chiara. La lesione presenta spesso una fase di lenta diffusione radiale prima di diventare invasiva. La lesione ha spesso inizio come una chiazza asintomatica di colorito marrone o nero (macula), che può avere margini asimmetrici e irregolari, o variazioni di colore. 7 Melanoma nodulare (Figura 3). Si tratta della seconda forma più comune di melanoma maligno cutaneo in soggetti con cute chiara. Si ritiene che questa forma non possieda la fase iniziale di lenta crescita radiale che caratterizza il melanoma con diffusione superficiale. 22 Il melanoma nodulare progredisce infatti rapidamente, nell arco di mesi, in direzione verticale, e si presenta tipicamente come un nodulo bluastro o nerastro, anche se a volte può avere un colore rosa o rosso. Le lesioni possono presentare anche ulcerazioni ed emorragie. Lentigo maligna e lentigo maligna melanoma 23. Queste lesioni si sviluppano più frequentemente in pazienti di età compresa tra 60 ed 80 anni, con cute pesantemente danneggiata dall esposizione alla luce solare. 22 La lentigo maligna è una forma neoplastica in situ che cresce lentamente per 5-15 anni prima di diventare invasiva (lentigo maligna melanoma). Le lesioni possono assumere dimensioni piuttosto cospicue. Si ritiene che solo il 3-5% delle lesioni di lentigo maligna diventino invasive; il rischio di progressione maligna sarebbe proporzionale alle dimensioni della lesione. 24 La lentigo maligna insorge in genere come una chiazza di cheratosi attinica di forma irregolare (macula), che si sviluppa lentamente in una lesione di dimensioni maggiori (placca). La modificazione invasiva può essere evidenziata dalla formazione di papule, anche se l esame clinico non consente in genere di determinare l invasività della lesione. I tassi di mortalità della lentigo maligna e della lentigo maligna melanoma sono gli stessi delle altre forme di melanoma cutaneo maligno, e dipendono essenzialmente dalla profondità della lesione. Melanoma amelanotico. Questo tipo di melanoma maligno cutaneo rappresenta una variante rara (responsabile di meno del 5% dei casi totali), non pigmentata, che può presentare aspetti simili a diverse condizioni patologiche benigne e maligne, come eczemi, infezioni fungine, carcinomi a cellule basali, carcinomi a cellule squamose. 22 Il melanoma amelanotico non è necessariamente più letale rispetto alle altre forme pigmentate della neoplasia, ma viene più frequentemente diagnosticato in stadi più avanzati e maggiormente invasivi. 22 Melanoma acrale lentigginoso (Figura 4). Le superfici acrali sono localizzate al di sopra di prominenze ossee, come ad esempio a livello delle estremità delle dita, delle nocche delle dita, di gomiti, ginocchia, natiche, dita dei piedi, calcagni, orecchi. La cute acrale localizzata a livello dei palmi delle mani e delle piante dei piedi è di tipo particolare, e non presenta i follicoli piliferi. Il melanoma acrale lentigginoso è il tipo di melanoma meno frequente tra i soggetti di razza bianca, essendo responsabile del 2-8% di tutti i melanomi. Il melanoma acrale lentigginoso, d altro canto, rappresenta all incirca il 75% dei melanomi diagnosticati in pazienti di razza nera o asiatici. 25,26 Questo tipo di neoplasia può costituire un problema clinico significativo, proprio a causa della diffusa, ed errata, nozione secondo la quale i soggetti di razza nera o asiatica non possono sviluppare melanomi maligni cutanei. Per tale motivo la lesione non viene spesso diagnosticata prima del raggiungimento di uno stadio avanzato. 25,26 Tutti i pazienti in cui viene condotto un esame di screening alla ricerca di melanomi devono essere esaminati anche a livello dei piedi (come avviene nei pazienti diabetici). Melanoma sub-ungueale 23. I melanomi dell unghia hanno origine a partire dai melanociti della matrice dell unghia, e sono responsabili dello 0,7-3,5% di tutti i melanomi. 27 Strie pigmentate longitudinali a livello 21 - giugno Minuti

5 Figura 1. Melanoma maligno in situ. Figura 4. Melanoma acrale lentigginoso con uno spessore di Breslow pari a 4 mm. biopsia determina invariabilmente una distrofia dell unghia. Le principali caratteristiche dei diversi tipi di melanomi sono riassunte in Tabella 3. 7,22,24-29 Terapia chirurgica Figura 2. Melanoma a diffusione superficiale con uno spessore di Breslow pari a 0,45 mm. Figura 3. Melanoma nodulare con uno spessore di Breslow pari a 0,6 mm. del piatto ungueale a volte non sono patologiche, ma a volte sono l espressione dello sviluppo di un melanoma a livello della matrice dell unghia. La nuova insorgenza di strie pigmentate a livello di una sola unghia (melanonichia longitudinale) rappresenta un segno di sospetto, e deve indurre all esecuzione di una biopsia della matrice ungueale, alla ricerca di un melanoma. 32 L esame viene in genere condotto da uno specialista dermatologo. Il paziente deve essere informato del fatto che questo tipo di Il trattamento primario dei melanomi maligni cutanei è rappresentato dall asportazione chirurgica. Lo spessore di Breslow della lesione è il parametro che determina il margine chirurgico. 30 L obiettivo del margine chirurgico è quello di assicurare l asportazione completa della lesione primaria e di qualsiasi cellula residua del melanoma che potrebbe essersi diffusa nella cute circostante, in modo tale da ottenere un trattamento definitivo della lesione e ridurre le probabilità di recidive. Una review del 2009 dell organizzazione Cochrane, riguardante pazienti, ha analizzato i rapporti tra margini chirurgici e tassi di sopravvivenza. Tra i pazienti con margini chirurgici ampi (3-5 cm) ed i pazienti con margini chirurgici ridotti (1-2 cm) non sono state descritte differenze statisticamente significative dei tassi di sopravvivenza. 1 I dati di questo studio consentono di adottare margini chirurgici più ristretti, che risultano associati ad una minore morbilità rispetto a quanto avveniva con i margini più ampi consigliati in passato. Se il medico che ha eseguito la biopsia non è in grado di eseguire personalmente l intervento chirurgico, il paziente deve essere inviato al più presto ad uno specialista. Anche se in letteratura non esistono dati specifici sul tempo ottimale che deve trascorrere tra diagnosi e trattamento, il trattamento chirurgico definitivo andrebbe condotto non più di 3-4 settimane dopo che siano resi noti i risultati dell esame bioptico. Il trattamento di lentigo maligna e di lentigo maligna melanoma è impegnativo. L escissione chirurgica 23 - giugno Minuti

6 Tabella 3. Stadiazione, sopravvivenza e follow-up del melanomi maligni cutanei Stadio Descrizione Sopravvivenza 5 anni (%) 10 anni (%) 0 (in situ) I II III IV Malattia limitata all epidermide Malattia limitata alla cute, ma con spessore maggiore (fino a 1 mm), senza diffusione. Stadio IA: la cute al di sopra del melanoma è intatta. Stadio IIA: la cute al di sopra del melanoma può presentare delle ulcerazioni Il melanoma ha uno spessore maggiore, compreso tra 1,01 e 4,0 mm, senza diffusione. Possono essere presenti o meno ulcerazioni Il melanoma si è diffuso a uno o più linfonodi o alla cute circostante Melanoma diffuso ad un organo interno o ad altri linfonodi rispetto a quelli che drenano l area del melanoma originale, o ad aree cutanee distanti rispetto al melanoma originale Follow-up specifico del melanoma Ogni 6 mesi per il primo anno, poi ogni anno fino a 5 anni, poi ogni anno per il resto della vita IA: 97; IB: 95 IIA: 81; IIB: 70; IIC: 53 IIIA:78; IIIB:59; IIIC: 40 Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche IA: 95; IB: 86 IIA: 67; IIB: 57; IIC: 40 IIIA:68; IIIB: 43; IIIC: 24 Ogni 3-4 mesi nel primo anno, poi ogni 6 mesi nel secondo anno, poi ogni anno fino al quinto anno, poi ogni anno per il resto della vita Ogni 3-4 mesi dal primo al terzo anno, poi ogni 6 mesi nel quarto e quinto anno, poi ogni anno per il resto della vita Ogni 3-4 mesi dal primo al terzo anno, poi ogni 6 mesi dal quarto al quinto anno, poi ogni anno per il resto della vita Ogni 3-4 mesi nei pazienti ad alto rischio di recidive. Nei pazienti sottoposti a terapie adiuvanti o palliative il follow-up viene definito in base al trattamento specifico Ulteriori esami Nessuno Nessuno Emocromo, esami ematochimici, lattico-deidrogenasi Emocromo, esami ematochimici, lattico deidrogenasi. Tomografia ad emissione di positroni (PET) e/o tomografia computerizzata (TC) Emocromo, esami ematochimici, lattico deidrogenasi. PET e/o TC ogni 2-4 mesi per i primi 5 anni, e successivamente ogni anno. Nei pazienti sottoposti a terapie adiuvanti o palliative ulteriori esami possono essere prescritti in base al trattamento specifico standard, con margini chirurgici compresi tra 5 mm e 1 cm, si associa a tassi di recidive compresi tra l 8% ed il 50%. 31 I margini chirurgici standard possono inoltre esitare in un difetto chirurgico che può richiedere una meticolosa riparazione. La chirurgia di Mohs (nota anche come chirurgia micrografica di Mohs) offre elevati tassi di guarigione con un significativo risparmio dei tessuti circostanti. Il metodo necessita di una colorazione immunoistochimica del tessuto (necessaria per l identificazione dei melanociti) e di uno stretto coordinamento con un anatomo-patologo; la colorazione immunoistochimica e la collaborazione di un anatomo-patologo non sono peraltro tipicamente disponibili presso la maggior parte dei centri che eseguono la chirurgia di Mohs. Anche se la procedura offre la possibilità di un migliore controllo dei margini, essa non rappresenta ancora uno standard terapeutico accettato. Nei casi in cui lo spessore di Breslow è superiore o pari a 1 mm viene spesso condotta una biopsia di un linfonodo sentinella. Quest ultimo rappresenta il primo linfonodo verso il quale il tumore presenta le maggiori probabilità di diffusione a partire dalla lesione prima giugno Minuti

7 ria. La biopsia viene cioè condotta a livello del linfonodo o dei linfonodi che drenano direttamente dal sito della lesione primaria, con l obiettivo di identificare un eventuale diffusione linfonodale della neoplasia. Anche se gli effetti della biopsia del linfonodo sentinella sui tassi di sopravvivenza devono essere ancora dimostrati, la procedura rappresenta comunque un utile mezzo di stadiazione della neoplasia, e risulta associata ad una morbilità minore rispetto all asportazione elettiva dei linfonodi regionali. 20,21,30,32 Stadiazione ed assistenza di follow-up Lo stadio della neoplasia viene determinato utilizzando il sistema di classificazione TNM, 20 che prende in considerazione lo spessore della neoplasia, il grado di interessamento linfonodale e la presenza di metastasi a distanza. In base alla stadiazione vengono definiti il piano terapeutico, l assistenza di follow-up ed i tassi presunti di sopravvivenza, a 5 ed a 10 anni; queste informazioni devono essere discusse con il paziente (Tabella 3) Fonti dei dati: È stata condotta una ricerca bibliografica su PubMed (Clinical Queries) utilizzando le parole chiave cutaneous melanoma, incidence, diagnosis, treatment. La ricerca ha riguardato meta-analisi, studi randomizzati e controllati, studi clinici, review. Sono state condotte anche ricerche su: Cochrane Database of Systematic Reviews; U.S. Preventive Services Task Force; UpToDate; Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program; National Center for Health Statistics; National Cancer Database. Data della ricerca: 15 Luglio Le opinioni e le affermazioni contenute nell articolo sono personali degli autori, e non possono essere considerate ufficiali di: Department of the Navy, Department of Defense; Governo degli Stati Uniti. Gli autori ringraziano i Dr. Steven Cronquist, Scott McClellan e Michael Yablonski per l aiuto nella revisione del manoscritto e per gli utili commenti. Gli autori Il Dr. Donald W. Shenenberger è dermatologo presso il Naval Medical Center, di Portsmouth, Virginia (Stati Uniti). Note bibliografiche 1. Sladden MJ, Balch C, Barzilai DA, et al. Surgical excision margins for primary cutaneous melanoma. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD American Cancer Society. Cancer facts and figures CancerFactsFigures/cancer-facts-and-figures Accessed July 14, Pappo AS. Melanoma in children and adolescents. Eur J Cancer. 2003;39(18): Geller AC, Miller DR, Annas GD, Demierre MF, Gilchrest BA, Koh HK. Melanoma incidence and mortality among US whites, JAMA. 2002;288(14): National Cancer Institute. SEER stat fact sheets: melanoma of the skin. Accessed July 6, Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2005;55(2): Skender-Kalnenas TM, English DR, Heenan PJ. Benign melanocytic lesions: risk markers or precursors of cutaneous melanoma? J Am Acad Dermatol. 1995;33(6): U.S. Preventive Services Task Force. Screening for skin cancer. February Accessed July 14, American Cancer Society. Guidelines for early detection of cancer. Accessed July 14, Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS, et al. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria. JAMA. 2004;292(22): Friedman RJ, Rigel DS, Kopf AW. Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin. CA Cancer J Clin. 1985;35(3): Rigel DS, Carucci JA. Malignant melanoma: prevention, early detection, and treatment in the 21st century. CA Cancer J Clin. 2000;50(4): Kopf AW, Maize JC. Cutaneous malignant melanoma. J Am Acad Dermatol. 1987;16(3 pt 1): Rigel DS, Friedman RJ, Kopf AW, Polsky D. ABCDE an evolving concept in the early detection of melanoma. Arch Dermatol. 2005;141(8): American Academy of Dermatology. How to examine your skin. Accessed July 14, Tran KT, Wright NA, Cockerell CJ. Biopsy of the pigmented lesion when and how. J Am Acad Dermatol. 2008;59(5): Moore P, Hundley J, Hundley J, et al. Does shave biopsy accurately predict the final breslow depth of primary cutaneous melanoma? Am Surg. 2009;75(5): , discussion Skin Cancer Foundation. Melanoma. cancer.org/melanoma/warning-signs.html. Accessed July 14, Ng JC, Swain S, Dowling JP, Wolfe R, Simpson P, Kelly JW. The impact of partial biopsy on histopathologic diagnosis of cutaneous melanoma: experience of an Australian tertiary 27 - giugno Minuti

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