Evitare stress inutili

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1 Assistere gli anziani Collana diretta da Maria Luisa Raineri Chris Bonner Evitare stress inutili alla persona con demenza

2 Indice Assistere gli anziani: presentazione della collana 7 Introduzione 11 Capitolo primo Fattori di stress 15 Capitolo secondo Prevenire e ridurre lo stress 21 Capitolo terzo Gestire le reazioni legate allo stress 47 Capitolo quarto Gestire i problemi di nutrizione 67 Capitolo quinto Gestire i comportamenti sessuali inappropriati 73 Capitolo sesto Gestire i disturbi del sonno 77 Capitolo settimo L importanza del lavoro in équipe, della formazione e del sostegno 81 Bibliografia 83

3 Introduzione Questo volume riunisce indicazioni provenienti dalla letteratura, dai numerosi caregiver con cui ho lavorato e dall esperienza personale nell assistere persone affette da demenza e nello stare bene in loro compagnia. Esso si concentra sulla possibilità di diminuire la soglia dello stress in persone affette dal morbo di Alzheimer (Hall, 1994). Le proposte presentate nel libro trattano specificamente di Alzheimer, la forma di demenza più comune ma, benché siano particolarmente appropriate per questa sindrome, nulla ne impedisce l applicazione anche ad altre forme di demenza. Il fatto che io, l autore di un libro sull assistenza a persone affette da demenza, sia un farmacista clinico, potrebbe sembrare un po inusuale, ma la motivazione a scriverlo mi è giunta dalla personale preoccupazione che nutro a proposito degli effetti devastanti di alcuni farmaci tradizionalmente utilizzati per modificare i comportamenti di persone affette da demenza. Non voglio affermare che le terapie farmacologiche siano controindicate nel trattamento di questa patologia, ma è necessario prenderle in considerazione con la dovuta cautela e, ove possibile, pensare alla loro integrazione o sostituzione con altre pratiche di cura, altrettanto appropriate, che possono avere il beneficio aggiuntivo di ridurre significativamente la dipendenza da farmaci psicotropi (Shelkey e Lantz, 1998). Se questo libro risulterà utile, nonostante la mia formazione farmacologica, significa che i molti caregiver con cui ho lavorato negli anni sono stati dei buoni insegnanti. In molti casi, le modalità assistenziali proposte in questo manuale sono state sottoposte a sperimentazione nell ambito della ricerca. Altre

4 12 Evitare stress inutili alla persona con demenza non sono che suggerimenti. Alcune delle informazioni potrebbero sembrare addirittura contraddittorie. Dai dati che sono stati confermati dalla ricerca ci si può aspettare che siano validi in un numero significativo di contesti, mentre i suggerimenti indicano che una certa pratica è ritenuta potenzialmente efficace ma che la validità della sua applicazione non è stata ancora dimostrata. Nel campo dell assistenza a persone affette da demenza molto deve ancora essere esplorato. I fondi destinati alla ricerca tendono a essere indirizzati all individuazione di una cura o allo sviluppo di farmaci che possano rallentare il processo degenerativo della malattia o dei suoi effetti. È più facile reperire ricerche sulle caratteristiche comportamentali delle persone affette da demenza e sugli effetti dei vari interventi che non sulla loro condizione emotiva. Benché siano stati molti gli autori che hanno indagato in modo eccellente il mondo di una persona affetta da demenza, è necessario guardare a ogni individuo e situazione soggettivamente, piuttosto che basare le relazioni di assistenza su teorie o nozioni universali. Non ci sono test, né protocolli, come spesso invece accade in medicina, che possano indicare con certezza cosa debba essere fatto. Di conseguenza, gli sforzi per migliorare il percorso clinico delle persone affette da demenza richiedono conoscenza, empatia, verifiche attente e sperimentazioni pazienti di una gamma di interventi per eliminare qualunque causa di stress e ottenere gli esiti migliori. Sia che l approccio sia verificato dalla sperimentazione sia che si tratti solamente del resoconto di un caso, oppure ancora di un intuizione, ciò che conta è quel che risulta efficace per quella persona in particolare. Lo scopo di questo volume è quello di raccogliere il maggior numero di idee possibile da una grande varietà di fonti. È necessario, ovviamente, evitare pratiche che possano essere rischiose e abbandonare metodi che non funzionano per costruire, invece, su ciò di cui è comprovata l efficacia, condividendo le conquiste e i progressi con tutti coloro che sono coinvolti nell assistenza di persone affette da demenza. Il libro è pensato in primo luogo per gli operatori delle strutture residenziali che accolgono persone anziane, ma i suggerimenti proposti possono essere applicati anche a casa da membri della famiglia e da caregiver di diverso tipo: badanti, medici, volontari, infermieri, assistenti sociali, amministratori di sostegno, amici. Normalmente, si utilizza il termine «ospiti» per indicare coloro che ricevono assistenza nel contesto di una struttura residenziale per

5 Introduzione 13 persone anziane. L accezione qui utilizzata, tuttavia, è estesa e include anche le persone che vengono assistite a casa. Spero che i lettori possano trarre giovamento da una conoscenza più approfondita delle persone affette da demenza e del loro mondo, nell ottica di fornire un assistenza centrata sulla persona, una persona unica e con una varietà di emozioni e sensazioni che vanno apprezzate e valorizzate. Allo stesso modo, auspico che chi si prende cura degli anziani possa, nel suo lavoro quotidiano, sperimentare nuove idee sull assistenza e condividerle con altri, anche attraverso risorse come questo manuale.

6 Capitolo terzo Gestire le reazioni legate allo stress Reazioni ostili verbali e fisiche Le persone affette da demenza, quando superano la soglia di tolleranza allo stress, possono reagire colpendo, scalciando, graffiando, insultando, imprecando, mordendo o sputando. Disinnescare crisi di natura verbale o fisica Lasciare che i membri più efficaci del personale prendano il controllo della situazione (Wick e Reid, 1997). Presentarsi in modo appropriato, posizionandosi allo stesso livello della persona, rimanendo calmi, parlando in modo sommesso, utilizzando il contatto visivo, chiedendo il permesso e spiegando quello che è necessario che accada. Isolare la persona e deviare l attenzione dall evento. Distrarre o reindirizzare la persona, utilizzando a proprio vantaggio la mancanza di memoria a breve termine.

7 48 Evitare stress inutili alla persona con demenza Analizzare le paure; non negare o minimizzare preoccupazioni della persona, ma invece convalidarle. Quando opportuno, utilizzare il contatto fisico (ad esempio tenendo la mano della persona). Dare una possibilità di scelta e offrire rassicurazioni. Ridurre gli stimoli ambientali. Mettere qualcosa nelle mani della persona per evitare che le utilizzi per opporre resistenza alle cure che è eventualmente indispensabile praticarle. Tenere gli oggetti pericolosi fuori portata. Valutare le reazioni verbali o fisiche Gli strumenti di valutazione sono utili per ottenere una comprensione più completa e più accurata di un comportamento e possono guidare verso strategie assistenziali più mirate, fungendo da punto di riferimento per la misurazione dei progressi (Cohen-Mansfield, 1999). L approccio ABC (Antecedents, Behaviour, Consequences) indica le domande più appropriate da porre quando ci si confronta con i comportamenti ostili: Antecedenti: chiedere e ricercare i fattori di stress che possono aver provocato il comportamento. Comportamento: documentare tutti gli aspetti del comportamento. Cosa sta succedendo, dove, quando, quanto frequentemente? Conseguenze: notare le conseguenze del comportamento per la persona interessata e per gli altri. Verificare se ciò che ci aspettiamo dalla persona è realistico e considerare se il suo comportamento stia danneggiando qualcuno o si ripercuota sul suo benessere. Evitare di interpretare male l incidente o di reagire in maniera eccessiva. Un riflesso di prensione palmare, ad esempio, è comune negli stati avanzati della demenza e per questo motivo la persona può non essere in grado di lasciare la presa volontariamente. Questo però rischia di essere recepito come un tentativo di opporre resistenza o di fare del male al caregiver. La resistenza al posizionamento corretto di un arto quando la persona viene vestita può essere una reazione involontaria al movimento passivo (chiamata anche Gegenhalten). Notare se la persona indirizza la

8 Gestire le reazioni legate allo stress 49 propria rabbia verso uno dei caregiver o se sta semplicemente cercando di eliminare uno stimolo disturbante. Organizzare apposite riunioni sui singoli casi spesso è un modo efficace per ottimizzare l assistenza: alcuni operatori possono avere individuato modalità di assistenza specifiche che dovrebbero essere condivise con tutti; un operatore riporterà una preoccupazione particolare in relazione al comportamento di un ospite, mentre un altro potrebbe riferire che il suo modo di approcciarsi a quella persona non produce le medesime reazioni. Le riunioni daranno la possibilità di mettere in comune strategie efficaci, incoraggiare e aiutare gli operatori che hanno delle difficoltà, promuovere una comprensione condivisa della persona e un approccio coerente nel modo di interagire e di assistere quel determinato ospite. C è anche qualche esempio in cui all équipe e/o alla formazione degli operatori partecipano anche gli anziani direttamente interessati, singolarmente o in gruppo (Swift, Williams e Potter, 2002). Prevenire le reazioni ostili verbali o fisiche Identificare le cause e il significato dello stress Comprendere le cause di un dato comportamento è il primo passo. Certi comportamenti possono avere un significato particolare per la persona anziana affetta da demenza, differente da quello attribuito dall osservatore. Allo stesso modo, gli atti disfunzionali possono rappresentare l unico strumento di comunicazione disponibile per la persona, in momento di forte stress o di paura. La resistenza passiva all assistenza può essere interpretata, in modo scorretto, come aggressività. È stato dimostrato che solo il 2% degli episodi violenti accade senza un antecedente (Katz, 2000). In più del 70% dei casi, il contatto con il personale ha rappresentato la causa scatenante della reazione aggressiva (Ryden, Bossenmaier e McLauchlan, 1991). Pertanto le tecniche di assistenza adeguate costituiscono un elemento importante nel limitare la resistenza verbale o fisica all assistenza. Gli operatori che si dimostrano più disponibili e più sensibili ai problemi legati alla demenza riscontrano, nei pazienti che assistono, un numero minore di sintomi di iperattività, rispetto a operatori meno sensibili ai bisogni della persona (de Vugt et al., 2004).

9 Capitolo secondo Prevenire e ridurre lo stress Per fornire la migliore assistenza possibile a persone affette da demenza che manifestano i sintomi dello stress è indispensabile una valutazione iniziale approfondita delle cause sottese ai cambiamenti comportamentali del paziente. Vanno inoltre adeguatamente trattati eventuali disturbi in comorbilità e l impoverimento sensoriale. Una valutazione di questo genere è una componente essenziale dell assistenza nei casi di demenza (Herrmann, 2001). Sapere il più possibile sulla persona Dal momento che, in pazienti affetti da demenza, la memoria a lungo termine si preserva in modo più duraturo rispetto a quella a breve termine, la percezione della realtà della persona malata apparterrà spesso a un lontano passato. Di conseguenza, l assistenza non può prescindere da una conoscenza intima della vita del paziente. È necessario anche avere una visione precisa di quali fossero le capacità funzionali della persona in momenti significativi, ad esempio al momento dell ammissione nella

10 22 Evitare stress inutili alla persona con demenza struttura residenziale. È importante anche stabilire un punto di riferimento, in modo da riuscire a valutare in maniera obiettiva i risultati. Valutare le capacità funzionali Al momento dell ammissione nella struttura residenziale, è importante condurre una valutazione cognitiva, dell umore, delle performance nelle routine quotidiane, della capacità motoria e delle funzioni generali. Per le persone accudite a domicilio, un infermiere o un medico, possibilmente su richiesta di uno specialista, potrebbe raccogliere questo tipo di informazioni. Somministrare un test che valuti lo stato cognitivo, ad esempio il Mini- Mental State Examination (MMSE; Folstein, Folstein e McHugh, 1975), il quale misura attribuendo un punteggio su una scala da 1 a 30 la memoria, l orientamento (la consapevolezza temporale e spaziale), la comprensione, l attenzione (l abilità di mantenere la concentrazione), il controllo sull interpretazione dei messaggi visuospaziali (abilità di processare e interpretare le informazioni visive su come sono posizionati gli oggetti nello spazio) e le capacità motorie. Valutare l umore. Sono disponibili numerose scale per la misurazione della depressione geriatrica, alcune delle quali possono risultare adatte per certi pazienti. Tuttavia, la depressione può essere fluttuante, il paziente mostrarsi «stoico» o le risposte essere influenzate da deficit cognitivi, fattori che rischiano di sottostimare l incidenza della depressione. Se si ha il sospetto di trovarsi di fronte a uno di questi casi, è meglio raccogliere informazioni da qualcuno che sia vicino alla persona in questione (Rubin et al., 2001), oltre che documentarne l umore sia durante il colloquio che durante la somministrazione del test sullo stato cognitivo. La depressione, nelle persone anziane, è associata a prestazioni ridotte nei test cognitivi, specialmente in quelli più complessi e impegnativi a livello di tempo o che valutano la memoria (Palsson et al., 2000). Documentare la condizione generale, il livello di consapevolezza, l atteggiamento nei confronti di chi esegue l intervista, la capacità di comprendere e comunicare informazioni e la presenza di raccordi logici nei processi di pensiero. In aggiunta alle ridotte abilità verbali, le persone affette da demenza possono manifestare anche un indebolimento della capacità di recepire informazioni in modo logico. Controllare quanta consapevolezza ha la persona della propria disabilità. I pazienti con un elevata autoconsapevolezza sono generalmente più soggetti

11 Prevenire e ridurre lo stress 23 alla depressione, mentre quelli scarsamente consapevoli possono rivelarsi inclini all ideazione paranoide. Valutare le capacità motorie, la stabilità posturale e la presenza di qualunque tipo di disturbo motorio. È disponibile una gamma di test standardizzati per valutare questa tipologia di funzioni. Verificare l abilità di portare a termine le attività della vita quotidiana, la capacità di ritenzione e i ritmi di veglia e sonno. Informarsi sulle preoccupazioni personali del paziente. Controllare se la persona soffre d allucinazioni, deliri, ossessioni o compulsioni. Nei casi in cui siano evidenti comportamenti direttamente connessi allo stress o manifestazioni di agitazione, utilizzare un diagramma di comportamento per descrivere e documentare il comportamento di riferimento. L uso di un diagramma migliora la solidità della valutazione, fornisce informazioni affidabili per giudicare l efficacia degli interventi e aiuta nel prendere decisioni. È importante specificare se il comportamento sia persistente oppure occasionale. Valutare le condizioni sanitarie Nonostante la valutazione medica sia essenzialmente di pertinenza del personale sanitario, anche quello di assistenza, a tutti i livelli, è coinvolto nel monitoraggio e nella rilevazione dei sintomi. I caregiver si troveranno spesso nel ruolo di portavoce dei bisogni medici del paziente, al fine di contribuire a determinare la causa di ogni nuova sintomatologia che si manifesta. Le persone affette da demenza che presentano comportamenti agitati richiedono una valutazione medica e psichiatrica completa per le seguenti patologie. Depressione: nelle persone affette da demenza può assumere la forma di comportamenti agitati; in questi casi, il paziente andrebbe valutato per la depressione e, se necessario, curato (Menon et al., 2001). Nonostante la prima scelta in materia di terapie per la cura della depressione siano interventi di tipo non farmacologico l intervento basato sull assistenza, un cauto tentativo con antidepressivi può rivelarsi efficace. Manie, allucinazioni: i disordini legati allo stress possono essere associati a manie e allucinazioni. Le prime sono ferme convinzioni circa qualcosa

12 24 Evitare stress inutili alla persona con demenza di falso. Nella demenza si presentano spesso come false credenze legate a carenze cognitive, come la convinzione che un genitore morto sia ancora in vita. In casi più gravi, possono determinare idee distorte sulla realtà: ad esempio che la casa in cui si vive non sia la propria, che un parente stretto sia stato sostituito da un impostore o che le proprie cose siano state rubate. Al di là del vedere, o del sentire, cose inesistenti, le allucinazioni possono portare il paziente a sentire sapori, odori o sensazioni che non sono reali. Le interpretazioni distorte, come il Fuori uso credere che una riga sul tappeto sia un serpente, vanno distinte dalle allucinazioni, ma possono anch esse colpire le persone affette da demenza. È stato dimostrato che le manie normalmente appaiono dopo cinque anni dall inizio del decorso del morbo e con un punteggio all MMSE di 12 (Deutsch e Rovner, 1991), che corrisponde a un grado di demenza da moderato ad avanzato. Delirio: generalmente comporta diminuzione della capacità attentiva, aumento della confusione, disorientamento e difficoltà a pensare chiaramente, e, nei soggetti più anziani, può presentarsi come un disturbo iper- o ipoattivo. Il delirio ha spesso come causa scatenante una malattia ed è potenzialmente reversibile. Molte persone anziane affette da demenza possono manifestare forme di delirio legate alla demenza, non necessariamente transitorie. Cause comuni di delirio sono infezioni, disturbi endocrini (iper- o ipoglicemia), diminuzione della gittata cardiaca dovuta a patologie che colpiscono il cuore, scarsa disponibilità di ossigeno causata da problemi respiratori oppure anemia, disidratazione, attacchi ischemici transitori, assunzione di alcuni farmaci, iper- o ipotermia, cambiamenti nell ambiente circostante, costipazione o ritenzione urinaria (Espino et al., 1998). Deficit uditivi e visivi: possono portare a sperimentare percezioni distorte.

13 Prevenire e ridurre lo stress 25 Disturbi determinati da test biochimici: valori anormali degli elettroliti o funzioni del fegato atipiche; disturbi endocrini come il diabete, l iperattività o ipoattività tiroidea; carenza di vitamina B12, folati o vitamina D; sifilide, infezioni dell apparato urinario; patologie infiammatorie. Anormalità ematologiche: ad esempio l anemia. Dolore, malessere fisico o irritazione: ad esempio a causa di pruriti o vaginiti. Costipazione. Infezioni. Attacchi ischemici transitori (ictus) o crisi epilettiche. Effetti collaterali dei farmaci. La conoscenza del tipo specifico o predominante di demenza (ad esempio Alzheimer, vascolare, da corpi di Lewy, frontotemporale) sarebbe utile per programmare approcci e interventi anche se non sempre è possibile disporre di questo dato. Ad esempio, le persone affette da demenza da corpi di Lewy possono soffrire di gravi reazioni ai farmaci antipsicotici, che devono quindi essere evitati. Quelle affette invece da demenza frontotemporale spesso ottengono buoni risultati ai test cognitivi, nonostante la loro patologia possa essere avanzata al punto da compromettere la capacità di prendersi cura di sé in modo sicuro. Dopo aver partecipato a un seminario sulla depressione, il responsabile di piano segnalò che la persona incaricata della pulizia della stanza della signora Clara aveva riferito che la donna era diventata più assente e passiva durante l ultimo mese. Poteva essere depressa. Si scoprì invece che il suo comportamento era dovuto a un antipsicotico prescritto per curare una forma maniacale. A seguito di ulteriori indagini, si trovò che le manie di Clara erano scatenate, a loro volta, da una procedura di assistenza considerata troppo «intima» dall ospite, che poteva essere sostituita con una alternativa, meno invasiva della privacy. La persona incaricata della pulizia della stanza di Clara aveva evitato così che i suoi disturbi si aggravassero comportandosi come elemento pensante all interno dell équipe di assistenza. I pazienti con un quadro psichiatrico o cognitivo complesso possono trarre beneficio da una valutazione psicogeriatrica o neuropsicologica. Valutazioni di questo tipo chiarificano la diagnosi, misurano le abilità co-

14 26 Evitare stress inutili alla persona con demenza gnitive in ambiti differenti, identificano atteggiamenti e cambiamenti nel comportamento e forniscono orientamenti per le cure future (Peterson e Lantz, 2001). Molti ospedali hanno reparti geriatrici attrezzati per condurre le necessarie valutazioni, ed hanno anche équipe organizzate per spostarsi a domicilio della persona. Non si preoccupi, a novant anni è normale avere alcuni dolorini e acciacchi! Però anche l altra gamba ha novant anni, e non mi fa male!! Valutare la storia sociale e occupazionale È importante raccogliere la storia sociale, professionale, culturale e spirituale della persona e fare uso di queste informazioni nelle pratiche di assistenza. Una valutazione di questo tipo potrebbe richiedere un intervista dettagliata con il paziente e con una persona a lui vicina, che conosca bene il suo livello quotidiano di funzionalità. È necessario capire l unicità di ognuno e cercare di comportarsi di conseguenza. Mettere assieme un resoconto scritto della storia di vita del paziente, delle sue attività, relazioni sociali, formazione culturale, credenze religiose, bisogni spirituali. Gli aspetti negativi del vissuto di una persona potrebbero emergere come un fattore di stress significativo in associazione all indebolimento cognitivo e alla difficoltà di interpretare la situazione in cui ci si trova. È importante informarsi a proposito dei traguardi raggiunti nello studio e nella carriera, chiedere come il paziente trascorre le sue giornate, quali sono le sue abitudini, le cose che gli piacciono o meno, gli argomenti di cui ama parlare e se preferisce la solitudine o la compagnia; sono importanti anche le preferenze in materia di cibo e di colori. Raccogliere queste informazioni, prima dell inserimento in una struttura di assistenza residenziale per persone anziane, permetterà di strutturare inter-

15 Prevenire e ridurre lo stress 27 venti che valorizzino il più possibile l espressione individuale e il bisogno di realizzazione, di ridurre lo stress e aumentare i livelli di funzionalità. La possibilità di ripetere ciò che di piacevole o significativo si faceva a casa, può rivelarsi importante per mantenere una buona qualità di vita. Qualcosa di semplice, come ripiegare il bucato, può rappresentare, per alcune persone anziane affette da demenza, un occasione di connessione significativa con il proprio passato. Procurarsi informazioni sugli interessi, le attività e il grado di partecipazione sociale. Identificare i punti di forza e le debolezze. Documentare qualunque evento traumatico o abuso, nella vita del paziente, di cui si riesca a venire a conoscenza. Nonostante possa sembrare inopportuno cercare attivamente questo tipo di informazioni, è probabile che qualunque evento del genere assuma una forte rilevanza come causa del disagio in una persona affetta da demenza. Eventi simili possono essere stati vissuti come traumi e il loro impatto potrebbe essere rimasto represso e irrisolto. Una dirigente infermieristica che si occupa di formazione sottolinea che si sente molto frustrata quando ascolta le commemorazioni ai funerali degli ospiti deceduti, perché spesso contengono informazioni significative che, se fossero state disponibili mentre la persona era in vita, avrebbero aiutato nelle attività di assistenza. Il signor Silvio si è adattato bene alla routine da quando abbiamo preso in considerazione i suoi bisogni come ex allevatore di mucche da latte!

16 Capitolo sesto Gestire i disturbi del sonno Fattori che influenzano il sonno nelle persone anziane affette da demenza La correlazione del sonno con i cicli di luce e oscurità diminuisce con l avanzare dell età, con il risultato che di notte si dorme meno, e c è una tendenza a fare dei pisolini durante il giorno. Si verificano una riduzione sostanziale nella quantità di sonno profondo e un aumento del sonno leggero o sonno REM. Una persona anziana può nutrire aspettative inappropriate sul sonno: quelle sole o depresse possono considerarlo un modo per «riempire» le ore vuote in questo senso, l assistenza residenziale può venire incontro a tali bisogni prevedendo lunghi periodi di tempo a letto. La depressione e i disordini cognitivi contribuiscono ulteriormente a un ciclo sonno-veglia disordinato. Inoltre le persone affette dal morbo di Alzheimer possono avere ritmi di sonno circadiani alterati, che si manifestano con intervalli di sonno e veglia multipli, sonnellini giornalieri e sundowning, così come con una più alta prevalenza di apnea nel sonno (Reynolds et al., 1988). In nessuna di queste situazioni sono necessarie terapie farmacologiche. In molti casi le lamentele di sonno in-

17 78 Evitare stress inutili alla persona con demenza sufficiente non sono fondate: grazie ai sonnellini diurni e andando a letto presto, le persone anziane spesso hanno già raggiunto le loro sei ore di sonno necessarie prima del normale momento del risveglio. Interventi per migliorare il sonno Usare un diario del sonno per documentare gli schemi di sonno-veglia. In molti casi questo può indicare che in realtà il numero di ore di sonno è adeguato (Mant e Bearpark, 1990; Bachman, 1992). Occuparsi delle cause non evidenti dell insonnia, come dolore (che spesso non viene riportato), depressione che può interrompere il ciclo di veglia e sonno (Folks e Burke, 1998), psicosi, apnea, morbo di Parkinson, insufficienza cardiaca, asma, riflusso gastroesofageo o sindrome delle gambe senza riposo. Evitare di dare all ospite, la sera, alimenti che contengano caffeina (come caffè, tè, coca-cola, cioccolata) e alcolici. Bere latte caldo può essere d aiuto. La caffeina è uno stimolante (Brown et al., 1995) e rimane attiva nel corpo da tre a quattro ore (Ancoli-Israel, 1997); la sindrome delle gambe senza riposo e gli spasmi muscolari notturni possono essere aggravati da una sua assunzione. Verificare che la persona non abbia mangiato troppo o troppo poco al momento di andare a letto. Una cena leggera uno spuntino appena svegli possono aiutare. Evitare di bere grandi quantità di liquidi alla sera. Le persone anziane, specialmente quelle soggette a insufficienza cardiaca, producono la maggior parte dell urina quando sono sdraiate. Mantenere la persona a un peso ragionevole: l obesità aumenta l affaticamento durante il giorno e l apnea durante il sonno. Pianificare un controllo dei farmaci assunti per individuare quelli che eventualmente possono essere causa di insonnia, sogni o incubi. Tenere conto delle richieste individuali circa l ora di andare a dormire. Generalmente, comunque, andare a letto e svegliarsi alla stessa ora ogni giorno aiuta a stabilizzare il ciclo sonno/veglia. Prendere in considerazione le passate abitudini di riposo dell ospite, ad esempio quelle tipiche degli agricoltori, o dei lavoratori abituati a fare dei turni.

18 Gestire i disturbi del sonno 79 Ultimamente dorme come un bambino grazie a quei sonniferi, signor Roberto! Evitare lunghi periodi di veglia a letto per gli ospiti deambulanti. Mettere a disposizione la televisione, letture o la possibilità di pranzare a letto può essere controproducente. Cercare di forzare il sonno può non essere d aiuto. Se la persona rimane sveglia durante la notte, incoraggiarla a lasciare il letto e a occuparsi di un attività rilassante fino a quando si sentiranno assonnati. Per tali attività sarebbe meglio spostarsi in un altra stanza. Considerare gli effetti dei sonnellini diurni: in alcuni casi questi pisolini possono ridurre la stanchezza serale, ma invece alcune persone anziane, grazie a un sonnellino diurno, hanno maggiori livelli di funzionalità durante il giorno e così dormono meglio anche di notte (Asplund, 1996). Proporre attività rilassanti come guardare la televisione, video, gruppi di conversazione o attività manuali dopo il pasto serale, per ritardare il momento di andare a letto e migliorare il sonno. Un massaggio alla schiena o l uso di registrazioni rilassanti si sono dimostrati metodi efficaci per conciliare il sonno (McDowell et al., 1998). Incoraggiare una routine di esercizi fisici, ma non prima di andare a dormire. Fornire stimolazioni mentali durante il giorno. Fornire un contesto confortevole per dormire. Le luci notturne possono essere rassicuranti per alcuni, ma disturbanti per altri.