PRESENTAZIONE DEI RISULTATI DELL AUDIT SULLA SICUREZZA INFETTIVOLOGICA NEL PROCESSO DI DONAZIONE-TRAPIANTO. Si, No, NAT

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1 PRESENTAZIONE DEI RISULTATI DELL AUDIT SULLA SICUREZZA INFETTIVOLOGICA NEL PROCESSO DI DONAZIONE-TRAPIANTO Si, No, NAT I test molecolari nel donatore di organi e tessuti Dott.ssa Maria Rosaria Capobianchi Dott.ssa Tiziana Lazzarotto Dott. Giovanni Gesu Prof. Pier Giulio Conaldi Roma, 16 febbraio 2012

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3 HIV Viremia During Early infection Peak viremia: geq/ml Ramp-up viremia DT = 21.5 hrs p24 Ag EIA HIV MP-NAT HIV RNA (plasma) HIV p24 Ag HIV Antibody Viral set-point: geq/ml HIV ID-NAT blip viremia

4 NAT (Nucleic Acid Testing) Il periodo finestra per i test sierologici va da meno di un mese (per HIV) a 2 mesi o più (per HBV e HCV) La NAT può ridurre la finestra a circa 2 settimane (per HBV a circa 1 mese) L uso della NAT è stato introdotto in alcuni ambiti per ridurre il periodo finestra aumentare la sicurezza permettere un maggiore utilizzo di organi e tessuti

5 Closing the Infectious Window fase di eclissi carica virale geq/ml 10 6 giorno 6 giorno 15 giorno 21 sotto la soglia di infettività? infettivo 10 3 HIV-RNA HIV-Ag Anti-HIV 10 6 giorno 3 giorno HCV-RNA Anti-HCV 10 6 giorno 8 giorno 24 giorno HBV-DNA HBsAg geq/20 ml 10 geq/20 ml giorni

6 La NAT... Voi come la vedete? Problema: Avete una grande piscina e sospettate che alcune rane vi abbiano deposto le uova Disponete di un secchio... (il campione prelevato) e di un colino... (il test NAT) Soluzione: Prelevate un secchio di acqua dalla piscina Immergete il colino nel secchio e Se niente resta nel colino concludete che non ci sono uova di rana in piscina 2. Se qualcosa resta nel colino concludete che sono uova

7 Il colino... Test biomolecolari: Diversi usi Monitoraggio: valutare l'andamento nel tempo di uno o più parametri e/o la risposta alla terapia Soggetti HIV-positivi in terapia anti-retrovirale Diagnosi: differenziare malattia/non malattia o tra diverse patologie Pazienti in fase precoce di infezione Screening: identificare soggetti con malattia / evento in una popolazione di "sani Donatori di sangue

8 Il colino? NAT per monitoraggio Sensibilità 34 UI/mL per volume del campione di 1,0 ml

9 Il colino? NAT per monitoraggio Sensibilità 68 UI/mL per volume del campione di 1,0 ml UI/mL per volume del campione di 0,5 ml 255 UI/mL per volume del campione di 0,2 ml

10 Il colino! Screening Molecolare per la valutazione di idoneità del donatore di sangue Sistema di validazione delle Unità di emocomponenti Tempo tecnico di esecuzione: 4-5 ore Esecuzione contemporanea di: Test combinato HIV-HCV-HBV Test in singolo per: HIV-RNA (20 UI/mL) HCV-RNA (3 UI/Ml) HBV-DNA (7-10 UI/mL)

11 Trasfusione di Sangue e derivati verso Trapianto di Organi/Tessuti Significative similitudini riguardo a specifici patogeni Metodi per test di patogeni trasmessi dal trapianto di organi I tempi del trapianto di organo sono molto più rapidi dei tempi del trasfusionale Ciò che si richiede al test spesso è differente Test trasfusionale altissima sensibilità specificità?? (se ho un falso positivo elimino le sacche donate...) Test per donazione di organi altissima sensibilità specificità?? (se ho un falso positivo PERDO un donatore...)

12 Test Tri-NAT su Donatori di Sangue Procedura Standard Test di Screening Inizialmente Reattivo 5 ore e 30 Ripetizione in duplicato Reattivo Reattivo Reattivo Non Reattivo Non Reattivo Non Reattivo 5 ore e 30 Test Discriminanti Test Negativo HIV-RNA HCV-RNA HBV-DNA 5 ore e 30

13 Test Tri-NAT su Donatori di Organi Procedura Standard (Niguarda) Test di Screening Test di Screening Discriminante HIV Discriminante HCV Discriminante HBV 5 ore e 30

14 Trasfusioni vs. Trapianti: Fattori che Aumentano il Rischio Elementi anamnestici limitati: Generalmente acquisiti dai familiari o da amici in una situazione estremamente dolorosa Informazioni necessariamente limitate per Storia di viaggi Esperienze sessuali Esposizioni ad animali o insetti...

15 Test Tri-NAT Positivi su Donatori di Sangue Test eseguiti HIV-RNA HCV-RNA HBV-DNA % % % % % % % % % 2006 nd % % % % % % % % % % % % % % % % %

16 Test Tri-NAT Positivi su Donatori di Sangue Prevalenza su persone Test eseguiti HIV-RNA HCV-RNA HBV-DNA nd

17 Comparison of prevalence rates of microbiological markers between bone/tissue donations and new blood donors in Scotland Bone/tissue donors had a prevalence that was a 1.6-fold higher for HCV a 4-fold higher for HBV, an 11-fold higher for HTLV and a 34-fold higher for syphilis Galea & Dow Vox Sanguinis May 2006; 91:28 33

18 Prevalence and Incidence of Viral Infections among Musculoskeletal Tissue Donors and First-Time Blood Donors = P < 0.05 The prevalence of viral markers in tissue donors was much higher than in Australian first-time blood donors, by factors of about 10 for HIV, 3 for hepatitis B virus, 2.5 for hepatitis C virus, and 35 for HTLV (P < 0.05) Yao F et al Annals of Internal Medicine May 2008; 148:

19 Problemi legati all uso della NAT Aumento significativo del TAT Rischio di perdita di donatori Aumento del tempo di ischemia a freddo Costi aggiuntivi significativi Legati al test Legati al trasporto dei campioni Rischio legato alla perdita di donatori per risultati falsamente positivi Più probabili quando il rischio di malattia è basso

20 Test Tri-NAT su Donatori di Organi Procedura Standard (Niguarda) Test di Screening Test di Screening Discriminante HIV Discriminante HCV Discriminante HBV 5 ore e 30 POS NEG NEG POS NEG 8 s/co <5 s/co <5 s/co 14 s/co <5 s/co seconda ripetizione (donatore non accettato) NEG NEG NEG NEG NEG

21 Test Tri-NAT su Donatori di Sangue Frequenza di Test Inizialmente Reattivi Test eseguiti HIV HCV HBV Inizialmente Reattivi % I.R. % Confermati % 11.1% % 19.7% % 15.2% nd % 16.2% % 5.7% 2006 qualcosa rimane nel colino % 23.1% % 19.4% % 12.1% % 23.5% % 28.8% % 23.1% % 25.8%

22 Diagnosi Molecolare di Infezione da HCV Scott and Gretch JAMA. 2007; 297:

23 Viral load distribution of specimens with detectable HCV-RNA NAT per monitoraggio NAT per monitoraggio NAT per donatori Aswad S et al Journal of Viral Hepatitis 2005; 12:

24 Transmission of Hepatitis C Virus to Several Organ and Tissue Recipients from an Antibody-Negative Donor Tugwell BD et al Annals of Internal Medicine November 2005;143:

25 Risk Factors among a Large Patient Cohort with Community-Acquired Acute Hepatitis C in Italy Risk factors for acquiring hepatitis C virus infection Santantonio T et al Clin Infect Dis 2006; 43: (1 November)

26 Rates of newly reported cases of HCV infection among persons aged years and among all other age groups Massachusetts, Onofrey S et al Morbidity and Mortality Weekly Report May 6, 2011; Vol. 60:

27 Infezioni Inattese derivate dal Donatore In generale sono caratterizzate da: Maggiori difficoltà di saggio Tempi di dosaggio (TAT) più lunghi Minore disponibilità di test biomolecolari e di altri test diagnostici Limiti nel campione clinico del donatore da utilizzare (siero, tessuti, ecc.) per il test

28 Esempi di Infezioni Inattese derivate dal Donatore Patogeno Mycobacterium tuberculosis Arenavirus (nuovo virus) 2007 HIV Molti casi segnalati HCV 2000 e 2007 Virus della Coriomeningite Linfocitaria 2003, 2005, 2008 Rabbia 2004 e 2005 Virus del West Nile 2002 Plasmodium sp. (malaria) Anno Molti prima dello screening iniziato nel 1985; nessuno in 20 anni fino al 2007 Molti casi segnalati Tripanosoma cruzi (malattia di Chagas) 2001 e 2006 Nelson Kotton C Clinical Microbiology Newsletter May 2009; 31:63-67

29 Time course of West Nile viraemia and antibody development in humans Petersen & Busch Vox Sanguinis October 2009;

30 Test per West Nile Virus Periodo 15 luglio 30 novembre 2011 Tipo di Donatore # Sangue 32 Organi/tessuti 61 Cornee 172 Osso 91 Staminali 26 Test entro 72 ore dalla donazione Non in regime di urgenza 2 Confezioni utilizzate nel periodo ( test) Totale 382

31 Il donatore aveva ricevuto emotrasfusioni da 63 donatori. Una revisione dei donatori di sangue e i test di follow-up identificarono un donatore che aveva una viremia da West Nile virus (WNV) al momento della donazione e che divenne sieropositivo con IgM anti-wnv nei successivi due mesi Iwamoto M et al New England Journal of Medicine May 29, 2003; 348:

32 Conclusioni......we should realize that the screening of organs for pathogens is about risk mitigation and not about risk elimination. It is unlikely we will ever be able to completely eliminate the risk of disease transmission associated with transplantation. Such a goal is unrealistic with present technology. Humar & Fishman American Journal of Transplantation 2008; 8:

33 Conclusioni... Tecnologia ad alto costo già presente nei trasfusionali Peculiarità del processo algoritmi ad hoc Servizio h24 costo Test non comuni competenze microbiologiche Centralizzazione e condivisione