L a$vità fisica nella prevenzione e nel tra3amento del diabete come un farmaco, più di un farmaco

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1 L a$vità fisica nella prevenzione e nel tra3amento del diabete come un farmaco, più di un farmaco Giulio Marchesini Alma Mater Studiorum Università di Bologna

2 Cause di morte negli U.S.A Numero di decessi annuali (in migliaia) Tabacco Dieta inadeguata & Inattività fisica Consumo di alcol Infezioni microbiche Agenti tossici Veicoli a motore Armi da fuoco Comportam. sessuale Uso illecito di droghe Adapted from Mokdad et al. JAMA 2004

3 50 anni di calorie tutta colpa del telecomando.i mutamenti di costume hanno fatto scendere il fabbisogno di 350 kcal in 40 anni 60 AUTO PER POCHI: nel 1961 le Fiat 500 e 600 esistevano già ma la maggioranza andava ancora a piedi. Il fabbisogno era di 2553 kcal a persona 70 LE QUATTRO RUOTE: la motorizzazione di massa ogni famiglia ha una quattro ruote, in 10 anni ci si è impigriti per un equivalente di 100 Kcal 2440 kcal a persona 80 ANCHE I MOTORINI: arrivano i televisori con il telecomando, motorini vespe si regalano ai figli a anni il fabbisogno cala 2320 kcal 90 BASTA UN DITO: è il boom dei computer telecomandi anche per stereo cancelli, etc. L invecchiamento medio della popolazione fa il resto 2296 Kcal 00 ALLARME OBESITA : telefonino, playstation e internet da 10 a 90 anni.. ma sono i teen-ager ad ingrassare più degli adulti Il fabbisogno ormai è ai minimi 2192 kcal 10 ALLARME DIABETE: siamo ormai oltre il 5% della popolazione, ed il peso diviene insostenibile per il SSN

4 Wen, Lancet 2012 Impatto di fumo e sedentarietà sulla salute

5 Aumento dell attesa di vita con attività fisica raccomandata Physical inactivity causes 6% of the burden of disease from coronary heart disease, 7% of T2DM, 10% of breast cancer, and 10% of colon cancer. Inactivity causes 9% of premature mortality, or >5.3 million of the 57 million deaths that occurred worldwide in Lee, Lancet 2012

6 Diabete Trend di prevalenza

7 Cosa abbiamo imparato (la lezione dall analisi dei cos=) Se il costo del tra3amento è alto, la prevenzione è lo strumento migliore per abba3ere i cos= Il Diabete negli anni Progressivo aumento della prevalenza Minori risorse per la prevenzione Maggiore intensità terapeu=ca Aumento del costo dei farmaci Prolungamento della vita media Aumento del costo totale della mala$a E tempo di passare da una medicina rea$va ad una medicina pro- a$va

8 T2DM prevention 3 factors: Healthy diet; BMI < 25 Mod-Vigorous exercise > 30 min/day Account for 85-90% of the risk of T2DM in women Nurses Health Study - Hu et al, N Engl J Med 2001

9 PA and T2DM prevention Nurses Health Study - Hu et al, JAMA 1999

10 PA and T2DM prevention Risk of T2DM over 7 years in 2924 healthy, Japanese male officers (no DM of IFG, no raised AP, no medications at entry) Nakanishi et al, Diabetologia 2004

11 PA, TV watching and Risk of undiagnosed IFG, IGT, T2DM AusDiab Study. 8,299 randomly selected adults, free of clinical T2DM and medications for raised blood pressure, dyslipidemia, and CHD Dunstan et al, Diabetes Care 2004

12 DPP-Cumulative incidence of T2DM The diagnosis of T2DM was based on ADA criteria The incidence of diabetes differed significantly among the three groups (P<0.001 for each comparison). Knowler - DPP; N Engl J Med 2002"

13 DPP - Goal achievement DPP Research Group, Diabetes Care 2003

14 DPS - Results and targets Weight Loss > 5% Total fat <30% kcal Saturated fat <10% kcal Fiber > 15 g/1000 kcal Moderate physical activity: 30 min/day No patients achieving 4 or 5 targets (15 in controls, 49 in the intervention group) develop T2DM Tuomilehto et al, N Engl J Med 2001

15 Attività fisica e DM2 p< > 40 Peso Kg Cm vita HBA1c % PA max mmhg PA min mmhg COL tot mg% COL LDL mg% COL HDL mg% TG mg% CHD % Di Loreto, Diabetes Care 2005

16 Modifiche della spesa SSN dopo 2 anni * p<0.05 % * * * * GRUPPI Di Loreto, Diabetes Care 2005

17 Come uscire dal circolo vizioso? L obesità (e presto anche il diabete) non sono più un problema limitato al SSN Occorrono politiche generali che portino le persone a comportamenti più salutari Occorre entrare nella logica dei default favorevoli, ovvero rendere più facili le scelte salutari e più difficili quelle svantaggiose per la salute

18 Incongruenze tra sfera Biologica e Culturale nell adattamento all ambiente CIBO Impulsi forti che spingono a mangiare Deboli segnali di stop Aumento della disponibilità di cibo Mangiare è gratificante Non ci sono alternative: bisogna mangiare Mangiare bene è segno di status elevato ATTIVITA FISICA Impulsi deboli che spingono all attività fisica Forti segnali di stop Riduzione della possibilità di fare attività fisica L inattività è gratificante L inattività è una buona alternativa L inattività è segno di status elevato Girelli, Erice 2006

19 Cosa Fare? Piste ciclabili Corsi di ballo Percorsi vita Parchi e giardini Trasporto urbano ed extraurbano Attività fisica nelle scuole Johnson & Goldstein, Science, 2003 Do defaults save lives?

20 Il commi3ment del terapeuta Passo Giau, 2001

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22 Wadden, Obes Res 2004 Ges=one dell obesità: Perdita di peso/mantenimento

23 Sandrine RAFFIN Co-director EPODE: a methodology to prevent childhood obesity, involving local stakeholders in a sustainable way

24 EPODE today FRANCE National coordination team since regions 167 cities SPAIN National coordination team since autonomies 5 pilot cities BELGIUM National coordination team since pilot cities (Flemish and Walloon communities) German speaking community 24

25 Immagine sociale della mala$a (pre- crisi economica ) Indagine MAKNO per gli italiani la salute è un bene prezioso tanto che, se ci fosse un ipote=ca possibilità di scambio, 2 su 3 sarebbero dispos= ad avere meno soldi in cambio di più salute; la mala$a (propria o dei propri cari) è una paura ricorrente nella mente del 10% dei ci3adini (mentre i problemi economici si a3estano, ad esempio, sul 3%); i tumori sono la mala$a di gran lunga più temuta (con oltre il 40% delle indicazioni, a fronte del 6% della seconda, l infarto); nella percezione degli intervista=, al ver=ce della graduatoria di gravità delle mala$e croniche si colloca l insufficienza cardiaca, seguita dalla depressione/ansia cronica e poi, alla pari, dal diabete e dall osteoporosi.

26 Gravità percepita di alcune mala$e croniche (vo= 1-10) Base: intero campione 1, meno grave 10, più grave

27 Wellness metabolico e immagine sociale BENESSERE PSICOFISICO BENESSERE FISICO BENESSERE METABOLICO A$vità spor=va ma anche a$vità ludica come forma di soddisfazione e di gra=ficazione Abba$ment o di barriere come la sedentarietà Corre3a ges=one della patologia 55% 75% 30%

28 Studio BALLANDO Ballo Controllo P Maschi/Femmine (%) 43/57 60/ Età (anni) 58.5 ± ± Body Mass Index (kg/m 2 ) 32.7 ± ± Diabete (SI/NO)(%) 60/40 55/ Normopeso/Sovrappeso/ Obesità (%) 7 / 24 / 69 2 / 15 / Circonferenza vita (cm) 103 ± ± Aderenza alle sessioni (mediana IQR, %) 80-14

29 Studio BALLANDO HDL- Colesterolo (mg/dl) Controllo Ballo Base 3 Mesi 6 Mesi ANOVA, P =

30 Studio BALLANDO Controllo Ballo Insulinemia (µu/ml) Base 3 Mesi ANOVA, P = Mesi

31 Studio BALLANDO Emoglobina A1c (%) Controllo Ballo Base 3 Mesi 6 Mesi ANOVA, P =

32 6- min Walk Test (m) Studio BALLANDO Controllo Ballo Base 3 Mesi 6 Mesi ANOVA, P = 0.028

33 Puntare sugli aspe$ relazionali

34 Domenica 9 settembre 2012 Vieni a scoprire la semplicità e la bellezza di una vita più sana per tutta la famiglia che affonda le radici nella tradizione Bolognese! Medici, dietisti e colleghi del Dipartimento di Scienza dell Educazione, insieme ad una guida turistica, accompagneranno adulti e bambini in un percorso a piedi nel cuore di Bologna. Da Piazza Nettuno, attraverso il Mercato di Mezzo, ai Giardini Margherita per un test di fitness cardiorespiratoria, dando informazioni in tema di sana alimentazione e attività fisica, oltre a curiosità e caratteristiche della città. I clown e un pifferaio magico condurranno i bambini attraverso le varie tappe del percorso. Appuntamento in piazza Nettuno alle ore 15 Durata prevista per l intero percorso circa 3 ore Iscrizione gratuita, ma obbligatoria presso il gazebo di Pizza Nettuno

35 What next: eat less & move more A. Carracci Il mangiafagioli (1583-4) The beans eater

36 I tre fattori della motivazione La dolorosa percezione delle contraddizioni esistenti tra la propria attuale " Disagio condizione, ed importanti aspirazioni, valori personali e mete ideali " Paura ( 1957 (Festinger, " Sofferenza " Insoddisfazione " Preoccupazione " Un trauma Frattura interiore " Toccare il fondo " Disperazione " Stanchezza " Nuovi valori " Una meta da raggiungere " Desiderio " La consapevolezza " Pressioni esterne " Un evento inatteso " Una opportunità " Prevalenza dei pro del cambiamento " Una decisione Disponibilità al cambiamento " Il momento giusto " La volontà Il grado di riconoscimento del problema, di volontà di modificare un comportamento o prendere una decisione ( 1986 DiClemente, (Prochaska e La fiducia nella propria capacità di attuare un comportamento prestabilito, potercela di raggiungere fare un obiettivo specifico in un tempo determinato ( 1977 (Bandura, " Credere di " Vedere opportunità praticabili " Fiducia in se stessi " L esempio di altri " La fiducia di qualcuno Autoefficacia " Condivisione " Confidare sulle proprie forze

37 Sedentarietà nella popolazione Physical inactivity (PA) is a major contributor to death and disability from NCDs worldwide. One problem is that PA is often perceived only in the context of controlling obesity, and therefore PA is regarded as a minor or secondary risk factor for NCDs (Das, Lancet 2012). Hallal, Lancet 2012

38 Temperatura dell abitazione e rischio di obesità Van Marken Lichtenbelt, Am J Physiol Endocrinol Metab 2002 Mean living room temperatures have increased at a rate of 0.4 C per decade from 70, with a steeper rise in most recent years. This results in an estimated decreased energy expenditure accounting for +4 kg weight gain per year.

39 PA and T2DM prevention

40 PA and T2DM prevention The Finnish DPS Risk of T2DM according to tertiles of PA Model 1: adjusted for age, sex, baseline PA and changes in PA Model 2: also adjusted for dietary intake and changes from baseline Model 3: also adjusted for average BMI and BMI changes Laaksonen et al, Diabetes 2005

41 La disponibilità al cambiamento Determinazione Azione Contemplazione Ricaduta Mantenimento Uscita definitiva Precontemplazione Precontemplazione, rifiuto del cambiamento; Contemplazione, ambivalenza; Determinazione, volontà di procedere; Azione, impegno concreto; Mantenimento, mantenimento di comportamen= salutari per oltre 6 mesi Prochaska, Transtheore=cal theory 1982

42 La mancanza di attività distrugge la buona condizione di qualunque essere umano; al contrario, il movimento e l esercizio fisico metodico la conservano e la preservano Platone ( a.c.)