Dermatite atopica con allergia alimentare

Transcript

1 Stefania Seidenari, Alice Vignoli Clinica Dermatologica, Università di Modena Introduzione Il caso clinico descritto presenta la dermatite atopica in associazione ad allergia alimentare, con sintomatologia addominale. Il paziente è stato seguito per diversi anni, fin dai primi mesi di vita; centrale, in questo caso, è stata la diagnosi di allergia alimentare, ottenuta mediante l esecuzione di test allergologici e dieta diagnostica. La dieta di eliminazione degli alimenti verso cui il paziente risulta sensibilizzato ha assunto in seguito un valore terapeutico, testimoniato dalla regressione della sintomatologia cutanea e addominale. Caso clinico desquamante al volto, in particolare alle guance, e in zona retroauricolare, dove assume aspetti ragadiformi, alla regione addominale e ai glutei. La madre riferisce inoltre che il bambino si presenta frequentemente infastidito, piange spesso e riposa male.il bambino è nato a termine e viene allattato al seno in modo esclusivo. Accertamenti eseguiti e procedimento diagnostico Sulla base dei dati raccolti e dell obiettività viene calcolato lo SCORAD (Scoring for Atopic Dermatitis),che risulta essere 37,3. Indice SCORAD = [Estensione/5] + [Intensità x 3,5] + Criteri soggettivi. Figura 1. Raffigurazione grafica dell indice SCORAD. 34 Anamnesi Il paziente giunge alla nostra osservazione all età di quattro mesi, per dermatite atopica presente dal terzo mese. Nel corso dell indagine anamnestica familiare emerge storia di atopia nel padre, che attualmente è affetto da rinite allergica accompagnata da episodi di broncospasmo nel periodo pollinico. La madre riferisce intolleranza a oggetti metallici nichelati, ma non ha mai eseguito accertamenti allergologici. Al momento della prima visita, il paziente presenta dermatite eritematosa e 4,5 18 4,5 4, ,5 18 4,5 4,

2 Estensione: regola del nove. Intensità: 0=assente, 1=lieve, 2=moderata, 3=grave. Parametri per l intensità della malattia. Eritema Edema e papule Escoriazioni e croste Lichenificazione Secchezza cutanea Sintomi soggettivi Prurito/Perdita di sonno: da 0 a 10 In considerazione dell esclusivo allattamento materno, si procede alla prescrizione di una dieta ipoallergenica per la madre, priva di latte e uovo, fino al divezzamento, che sarà ritardato all età di nove mesi. La terapia farmacologica viene impostata come di seguito descritto. - Mometasone furoato 0,05% crema: un applicazione due volte a settimana nelle zone interessate, a eccezione del viso, per 15 giorni. Tabella I. Terapia consigliata. Farmaci topici Mometasone furoato 0,05% crema Gentamicina solfato 0,1% unguento Zinco ossido 20% Farmaci sistemici Diemtindene maleato 0,1 mg/kg/die Dieta Priva di latte e uovo - Gentamicina solfato 0,1% unguento: una applicazione/die per sette giorni. - Zinco ossido 20% in vaselina alba: un applicazione/die e a ogni cambio del pannolino, alla regione perineale. - Dimetindene maleato gtt 0,1 mg/kg di peso corporeo: una volta al giorno (Tab. I). Contestualmente vengono forniti alla madre i principi della gestione della cute atopica: bagni poco frequenti e brevi, utilizzo di tessuti naturali e non colorati, utilizzo esclusivo di prodotti ipoallergenici per l igiene del bambino, idratazione quotidiana della cute con emollienti (Tab. II). Proscritto l uso di salviette e lozioni detergenti e altri cosmetici da banco, di ammorbidenti e detersivi profumati per la biancheria. Al momento della visita di controllo, effettuata dopo un mese, la dermatite risulta molto migliorata, in estensione e gravità: le localizzazioni sono limitate alle guance; ancora qualche lesione ragadiforme retroauricolare. Lo SCORAD è 12,8. Si prescrive pertanto alla madre di continuare la dieta priva di latte e uovo e l allattamento al seno esclusivo. All età di nove mesi viene iniziato il divezzamento, durante il quale vengono progressivamente introdotti tutti gli alimenti. In accordo con quanto indicato in relazione all introduzione degli allergeni più importanti, all età di quindici mesi vengono introdotti anche il grano e il latte. La somministrazione di frutta esotica, crostacei, uovo e semi oleosi sarà rimandata al compimento del secondo anno di vita. Il decorso della dermatite è nettamente migliorato, consistendo in duetre poussés annuali nel periodo inverna- 35

3 Stefania Seidenari, Alice Vignoli Tabella II. Norme di gestione della cute atopica. Igiene della cute Utilizzo esclusivo di prodotti ipoallergenici, che dovrebbero avere la composizione più semplice possibile, ed essere privi di profumi, coloranti, conservanti. Bagno o doccia poco frequenti e non troppo prolungati Ripristino della funzione di barriera cutanea Applicazione quotidiana di una adeguata dose di emollienti, che soddisfino i criteri di ipoallergenicità. Abbigliamento Tessuti naturali (cotone, seta) e non colorati; evitare gli indumenti che presentino parti metalliche (bottoni, zip) Trattamento della biancheria Evitare l uso di ammorbidenti e di detersivi e contenenti lanolina e profumi 36 le in occasione di episodi da raffreddamento o somministrazione di antibiotici, che vengono gestite autonomamente dalla madre con la sola terapia topica. Al momento della visita è presente soltanto una moderata xerosi cutanea. Il paziente torna alla nostra osservazione all età di tre anni, per la comparsa di bronchiti asmatiformi frequenti in concomitanza con l inizio della frequenza in comunità (scuola materna). Sul versante cutaneo, il bambino presenta xerosi cutanea moderata e dermatite flessurale ricorrente di modesta entità, non presente al momento della visita. Si procede all esecuzione di test allergologici: i prick test, per allergeni inalatori e alimentari, risultano tutti negativi (Tabb. III, IV). Vengono eseguiti anche gli atopy patch test per acari e alimenti, riscontrando una positività per acari (+++) e uovo (++) (Tab. V). Si consigliano le norme di profilassi ambientale per acari. Per quanto attiene alla positività all uovo si decide, data la scarsa entità Tabella III. Allergeni inalanti testati con skin prick test. 1. Graminacee 2. Composite 3. Parietaria 4. Ambrosia 5. Cipresso 6. Fagacee 7. Betullacee 8. Salicacee 9. Oleacee 10. Pino 11. Ippocastano 12. Farinaccio 13. Tiglio 14. Lanciuola 15. Dermatophagoides pteron 16. Dermatophagoides farinae 17. Epitelio cane 18. Epitelio gatto 19. Alternaria 20. Cladosporium 21. Aspergillus delle manifestazioni cutanee, di lasciare il bambino a dieta libera. All età di sette anni rivediamo il paziente, che presenta una riaccensione della dermatite, con localizzazione al dorso delle mani, alla superficie volare di polsi e avambracci, alle pieghe di gomiti e ginocchia e in zona pretibiale. Presenta

4 Tabella IV. Allergeni alimentari testati con skin prick test. 1. Avena 14. Pesce azzurro 27. Pisello 40. Oliva 2. Grano 15. Tonno 28. Carota 41. Latte di mucca 3. Mais 16. Coniglio 29. Patata 42. Alfa lattoglobulina 4. Orzo 17. Maiale 30. Pomodoro 43. Beta lattoglobulina 5. Riso 18. Manzo 31. Lievito 44. Melone 6. Gamberetto 19. Pollo 32. Noce 45. Kiwi 7. Ciliegia 20. Sedano 33. Segale 8. Pesca 21. Banana 34. Caseina 9. Prugna 22. Mela 35. Aglio 10. Albume 23. Pera 36. Cipolla 11. Tuorlo 24. Arancia 37. Soia 12. Merluzzo 25. Arachide 38. Tacchino 13. Pesce bianco 26. Fagiolo 39. Mandorla Tabella V. Allergeni utilizzati per l atopy patch test. 1. Dermatophagoides pteronyssinus 2. Dermatophagoides farinae 3. Dermatophagoides mix 4. Alternaria 5. Composite mix 6. Graminacee mix 7. Arachidi 8. Albume 9. Tuorlo 10. Latte 11. Latte di soia lesioni a chiazze eritemato-desquamanti nelle sedi citate, ed eritema delle guance. Accusa prurito intenso per il quale ha spesso il sonno disturbato. Indagando le abitudini di vita del paziente si rileva che da qualche mese ha iniziato a praticare il nuoto. Accusa inoltre dolori addominali ricorrenti con 12. Farina di soia 13. Farina tipo Farina integrale 15. Riso 16. Avena 17. Mais 18. Caseina 19. Lactalbumina 20. Glutine 21. Gliadina aumento della frequenza dell alvo e feci molli, da circa tre mesi; gli episodi si presentano con una frequenza di circa tre a settimana. Al momento della visita è a dieta libera. Ha eseguito ecografia dell addome, che non mostra alterazioni patologiche, ricerca di parassiti e miceti nelle feci, negativa. Nell ultimo mese ha 37

5 Stefania Seidenari, Alice Vignoli Tabella VI. Apteni della serie SIDAPA pediatrica Balsamo del Perù 2. Benzocaina 3. Colofonia 4. Cobalto cloruro 5. Diaminofenilmetano 6. p-dimetilaminoazobenzene 7. Disperso blu 8. Disperso giallo 9. Disperso rosso 10. Disperso arancio 11. Disperso blu 12. Euxyl K 13. Formaldeide 14. Idrochinone 15. Imidazolidinil-urea 16. Kathon CG assunto probiotico, che non ha influenzato il decorso dei sintomi. Lo SCORAD riscontrato in questa visita è 25,2 (A=6%, B=6, C=3). Vengono eseguiti skin prick test per pollini, acari, muffe e alimenti, che risultano nuovamente negativi. Il paziente esegue inoltre test epicutanei della serie pediatrica SIDAPA, da cui emerge sensibilizzazione a nichel (+++), neomicina (++), propoli (+++) (Tab. VI). È stato recentemente osservato che, mentre i genitori spesso riconoscono gli alimenti che scatenano eczema associato a orticaria e li evitano, è assai più difficile per loro identificare gli alimenti responsabili di reazioni ritardate. Dato anche l esito negativo del prick test, si procede a ripetere atopy patch test per acari e alimenti, che risulta positivo per 17. Lanolina alcoli 18. Lyral 19. MBT mix 20. Mercaptobenzotiazolo 21. Mercurio-amm-cloruro 22. Neomicina 23. Nichel solfato 24. Parabeni mix 25. Parafenilendiamina 26. Potassio bicromato 27. Profumi mix+sorbitan 28. Propoli 29. Resina fenolformaldeidica 30.Tiuram mix 31. Trementina perossido MBT=mercapto benzotiazolo Tabella VII. Terapia consigliata. Farmaci topici Mometasone furoato, due volte a settimana Zinco ossido 20% in vaselina alba, una applicazione/die Farmaci sistemici Levocetirizina 2,5 mg/die Dieta Priva di grano per un mese acari (+++) e grano (++). Viene quindi prescritta una dieta priva di grano, che il paziente seguirà per quattro settimane (Tab. VII). La dermatite viene trattata a livello topico con zinco ossido 20% in vaselina alba, un applicazione due volte al giorno nelle zone interessate, e due applicazioni a settimana di mometasone furoato. Per il controllo del prurito viene inoltre prescritta terapia antistami-

6 Tabella VIII. Criteri di esecuzione del food challenge, nei bambini con anamnesi negativa per reazione avversa ad alimento. 1. Se segni clinici con andamento cronico sono sospettati di essere alimento-correlati 2. Se il bambino sta eseguendo un incongrua dieta di eliminazione ma ci sono ragioni per sospettare la possibilità di una reazione avversa alla reintroduzione 3. Se è stata posta diagnosi di sensibilizzazione a un alimento ma la tolleranza non è nota (per alimenti cross-reattivi non ancora introdotti nella dieta) nica con levocetirizina 2,5 mg/die. Alle normali misure di utilizzo di prodotti ipoallergenici ed emollienti, si rafforza l indicazione ad applicare emollienti dopo l allenamento in piscina. Al controllo, cui il paziente viene invitato dopo un mese, la dermatite risulta molto migliorata, (SCORAD 15,5), mentre la sintomatologia gastrointestinale è stata poco influenzata dalla dieta. A livello cutaneo il paziente presenta lieve dermatite flessurale, dermatite delle guance. Dalla dieta priva di grano, che il paziente sta seguendo al momento del controllo, si decide di passare a una dieta base diagnostica, che escluda latte e tutti i derivati, uovo, semi oleosi, pesce e crostacei, soia, pomodoro; sono consentiti riso, mais, tutti i tipi di carne tranne il maiale, tutta la frutta e verdura fresca tranne il pomodoro e i frutti esotici, acqua e tè non aromatizzato. A distanza di due settimane dall inizio della nuova dieta, le manifestazioni gastrointestinali sono regredite: il paziente non presenta recidiva del dolore addominale e alterazioni dell alvo da dieci giorni; la dermatite è in remissione clinica, con uno SCORAD di 6,2. Dopo tre mesi di dieta base si inizia la reintroduzione degli alimenti, mediante food challenge in aperto (Tab. VIII). Benché esista la possibilità di influenza da parte di diversi fattori emotivi e ambientali sul valore diagnostico, il test viene fatto eseguire in autonomia al domicilio del paziente. Uno per volta vengono somministrati latte, uovo, pollo, semi oleosi, pesce bianco, pomodoro; ciascuno di questi alimenti o un suo derivato viene proposto al bambino tutti i giorni per una settimana. I familiari del bambino provvedono alla compilazione di un diario alimentare, con indicazione dei cibi somministrati e dei possibili disturbi associati, nonché di tutti i farmaci eventualmente assunti. Da questo test emerge positività per uovo, con ricomparsa della sintomatologia gastroenterica a distanza di quattro giorni dalla reintroduzione. La dermatite presenta un peggioramento a distanza di sette giorni dalla reintroduzione dell uovo, e inizia a migliorare dopo due settimane dalla sospensione di tale alimento. Attualmente il bambino segue una dieta priva di uovo da circa tre mesi. Non ha più presentato dolori addominali e l alvo è regolare. Un nuovo test di provocazione orale verrà proposto, per saggiare l eventuale 39

7 Stefania Seidenari, Alice Vignoli acquisizione di tolleranza nei confronti dell uovo, a distanza di un anno dall inizio della dieta di esclusione. Discussione Il caso illustrato rappresenta un buon esempio di come l allergia alimentare possa associarsi alla dermatite atopica, con manifestazioni anche extracutanee, in questo caso gastroenterologiche. È presente più di un elemento, clinico e strumentale, suggestivo di allergia alimentare: la contemporanea presenza di altre manifestazioni di atopia e la risposta alla dieta di esclusione. Da questo esempio emerge chiaramente come la diagnosi di allergia alimentare sia difficile e scaturisca solo dalla valutazione dei risultati di più test, tra i quali il test di provocazione orale costituisce il gold standard.per quanto concerne i test in vivo, l esecuzione combinata di skin prick test e atopy patch test migliora le possibilità diagnostiche, che nella maggior parte dei casi vengono poi confermate dal challenge. Il test di provocazione orale, dopo dieta di eliminazione (diagnostica e terapeutica), permette di formulare un giudizio definitivo circa la responsabilità di un alimento nei confronti della DA, poiché la sensibilità e specificità dei test cutanei è molto variabile. La sua positività permette di escludere l alimento con sufficiente sicurezza, così come la sua negatività evita al bambino inutili restrizioni alimentari. 40 Bibliografia consigliata 1. Chouraqui JP, Dupont C, Bocquet A et al. Comité de nutrition de la societé française de pediatrie, Feeding during the first months of life and prevention of allergy. Arch Pediatr 2008;15(4): Barnetson RSC, Rogers M. Childhood atopic eczema. BMJ 2002;324: Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to food position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004; 59: Giusti F, Seidenari S. Patch testing with egg represents a useful integration to diagnosis of egg allergy in children with atopic dermatitis. Pediatr Dermatol 2005;22(2): Eller E, Kjaer HF, Høst A, Andersen KE, Bindslev- Jensen C. Atopy patch test in the diagnosis of food allergy in children with atopic eczema dermatitis syndrome. Rocz Akad Med Bialymst 2005;50: Brunetti L, Fiermonte P, Tesse R et al. Skin prick test e challenge nella diagnostica della dermatite atopica e allergia alimentare: risultati di uno studio clinico. Convegno SIDERP Roma 4-6 aprile 2003.