Il cuore senile. L invecchiamento può essere espresso come una minore capacità di un organismo a reagire agli stimoli esterni

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1 Il cuore senile L invecchiamento può essere espresso come una minore capacità di un organismo a reagire agli stimoli esterni

2 Il cuore senile

3 Il cuore senile

4 Cuore senile ed Esercizio fisico Giovane GC = FC Anziano FC GC = Dilatazione Aumentata Rigidità aorta PAS = POSTCARICO IPERTROFIA VENTRICOLARE SX Postcarico = determinato dallo spessore della parete e dalla pressione e volume della cavità all apertura della valvola aortica. Postcarico = PA sistemica

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6 DEFINIZIONE SCOMPENSO Lo scompenso cardiaco è dato dall incapacità del cuore a pompare sangue a sufficienza con conseguente minore apporto di ossigeno ai tessuti periferici; il cuore non riesce a soddisfare le esigenze metaboliche dell'organismo e può farlo solo con un aumento della pressione di riempimento. Tutto ciò si traduce in facilità a stancarsi (anche per sforzi minimi), dispnea durante il compimento di sforzi (e nei casi più seri anche a riposo),edemi periferici..

7 La prevalenza dello scompenso cardiaco In Europa circa 14 milioni di persone soffrono di scompenso cardiaco. La diffusione aumenta del 10-15% negli ultra ottantenni

8 PREVALENZA, INCIDENZA In Italia circa un milione di persone è affetta da scompenso cardiaco La prevalenza e l incidenza dello scompenso cardiaco sono elevate; nel 30% dei casi questi pazienti hanno più di 65 anni ; la frequenza è leggermente maggiore nel sesso femminilie proprio negli anziani 170 mila ricoveri all anno (Ministero Salute) Ruolo del MMG La prevenzione dello scompenso

9 Prevalenza di SCC nella popolazione generale, per età e sesso 80 Framingham, USA Firenze, Italia Prevalenza (n/1.000) Uomini Donne Prevalenza (%) Età (anni) 0 Totale Età (anni) Sesso Ho KK, et al. J. Am. Coll. Cardiol Marchionni N, et al. Arch. Gerontol. Geriatr. 1996

10 Motivo principale di ricovero ospedaliero in 116 anziani con diagnosi di SCC (età > 65 anni, mediana 86 anni) Malattia polmonare (10%) Altro (14%) Perdita della autonomia o aggravamento di disabilità preesistente (48%) Segni e sintomi di scompenso cardiaco (28%) Lien CT, et al. Eur. J. Heart Fail. 2002

11 LO SCOMPENSO CARDIACO NELL ANZIANO Gli anziani rappresentano la fascia di età maggiormente colpita da questa patologia. Spesso si tratta di pazienti al di sopra degli 80 anni prevalentemente di sesso femminile. La prima diagnosi viene effettuata in ospedale spesso tardivamente rispetto all insorgenza dei sintomi.

12 LO SCOMPENSO CARDIACO DELL ANZIANO: COME NELL ADULTO? 1. Quali sono le sue caratteristiche? 2. Si presenta come nell adulto? 3. Come si gestisce?

13 LO SCOMPENSO CARDIACO NELL ANZIANO 1. Quali sono le sue caratteristiche? Vi è un elevata comorbilità (Insufficienza renale cronica, BPCO, ipertensione arteriosa, diabete, alterazioni cognitive, depressione) Cause più frequenti sono: cardiopatia ischemica ed ipertensione arteriosa E prevalentemente di tipo diastolico con funzione sistolica spesso conservata.

14 Cuore senile e scompenso cardiaco diastolico 1. Quali sono le sue caratteristiche? Compliance ventricolare Velocità di riempimento diastolico Pressione di riempimento atrioventricolare GC Funzione diastolica: 1. Rilasciamento isovolumetrico 2. Riempimento rapido (50-80% diastole) 3. Riempimento lento (5% diastole) 4. Contrazione atriale (15-40% diastole) ATP Dipendente

15 Age-associated Changes in Left Ventricular Filling Pattern in Normal Subjects Flusso transmitralico Doppler 100 riempimento rapido E Giovane A E A Anziano Riempimento VS (%) E= Riempimento rapido ventricolare sn A= Contrazione atriale 0 contributo atriale Età (anni) Swinne, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 1989

16 1. Quali sono le sue caratteristiche? Disfunzione diastolica con funzione sistolica normale: Coronaropatia aterosclerotica Fibrosi + Ischemia = alterato rilasciamento ventricolo e asincronia diastolica Cardiomiopatia ipertrofica Ridotta tolleranza allo sforzo Ipertensione arteriosa essenziale Aumento del postcarico riduce la velocità del rilasciamento ventricolare

17 LO SCOMPENSO CARDIACO NELL ANZIANO 2. Si presenta come nell adulto? Sono presenti prevalentemente sintomi atipici Alterazione della compliance alla terapia Incapacità a riconoscere e segnalare i sintomi di un eventuale progressione della malattia

18 CRITERI DIAGNOSTICI ANAMNESTICI (SINTOMI) Astenia (e / o confusione non altrimenti spiegabili nell anziano) Dispnea a camminare in salita o a salire le scale Dispnea a camminare in piano a passo veloce Dispnea a camminare in piano a passo normale Dispnea a riposo Ortopnea Tosse notturna Dispnea parossistica notturna Oliguria Nicturia Nausea, dolore addominale (dovuti a congestione epatica) RMP-;Anno 24-N 604-Novembre 2004 Criteri anamnestici; anamnesi

19 Dispnea Meccanismo: pressione venosa e capillare polmonare con stasi polmonare interstiziale attivazione recettori polmonari respiro rapido e superficiale richieste di O2 per attività muscoli respiratori fame d aria ANZIANO SCOMPENSO LATENTE: Astenia, nicturia, insonnia, tosse secca, dispnea da sforzo, tachicardia, rantoli di lieve entità. Negli anziani sedentari la dispnea da sforzo può mancare!

20 Ortopnea Dispnea presente in posizione supina, alleviata dalla posizione seduta. Meccanismo: in posizione supina si verifica una redistribuzione dei liquidi dalle estremità inferiori verso il torace con conseguente congestione venosa polmonare.

21 Dispnea parossistica notturna Gravi episodi di dispnea improvvisa e tosse che insorgono durante la notte e risvegliano il paziente Meccanismo: -Aumento del ritorno venoso in posizione supina -Depressione centri respiratori durante il sonno

22 Anoressia Gonfiore addominale Dolenzia addominale Congestione portale Stipsi Nausea

23 Astenia Affaticabilità Ridotta tolleranza all esercizio Ipoperfusione muscolare Confusione Difficoltà di concentrazione Cefalea Ipoperfusione cerebrale Insonnia Ansia

24 SCOMPENSO CARDIACO Manifestazioni tipiche Dispnea( a riposo, da sforzo parossistica nott.) Astenia Intolleranza allo sforzo Tosse notturna Edema polmonare acuto Rantoli polmonari Versamento pleurico Turgore delle giugulari Epatomegalia Edemi declivi Manifestazioni atipiche (Anziano) Malessere generale Stanchezza, astenia, affaticabilità Ridotta attività fisica Perdita dell autonomia, disabiltà Stato confusionale (Delirium) Instabilità Ansia, depressione Disturbi del sonno Anoressia Disturbi addominali, nausea Nicturia, oliguria diurna

25 Forme cliniche Meccanismo Sinistro Destro Accumulo di liquidi a monte del ventricolo coinvolto Congestione polmonare Congestione periferica

26 Forme cliniche Meccanismo Acuto IMA esteso Rottura valvolare acuta Cronico Evoluzione di patologia cronica (valvulopatia, cardiopatia ischemica, cardiopatia ipertensiva, cardiomioipatia dilatativa ecc.)

27 Forme cliniche Bassa portata Alta portata Meccanismo Portata cardiaca insufficiente o non in grado di aumentare a sufficienza durante attività fisica Richieste metaboliche aumentate in corso di ipertiroidismo, anemia, gravidanza, fistole AV, beri-beri, malattia di Paget.

28 Forme cliniche Meccanismo Sistolico Alterazione fase di contrazione Diastolico Alterazione fase di rilasciamento e/o riempimento ventricolare

29 Reperti obiettivi Terzo tono Crepitii/rantoli polmonari bilaterali Versamento pleurico (più frequentemente destro) Epatomegalia dolente (fegato da stasi) Edemi declivi simmetrici Estremità fredde, sudate, possibile cianosi labiale e ungueale Cachessia Anoressia Alterazione assorbimento intestinale richieste O 2 per muscoli respiratori Citochine

30 Specie fra anni Spesso associata Di solito associato Occasionalmente associata Di solito associata Occasionalmente associato Di solito associata Spesso associata.. fonte:n Engl J Med 2003;48:2012-classificazione

31 VALUTAZIONE DELLA GRAVITA La classificazione più usata è quella codificata dal New York Heart Association ( NYHA ) Classe I : assenza di limitazioni. L attività fisica abituale non provoca astenia,palpitazioni,dispnea ( pazienti con scompenso divenuti asintomatici grazie alla terapia) Classe II : limitazione lieve: i pazienti stanno bene a riposo, ma l'attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina Classe III : Marcata limitazione all attività fisica. I pz. sono asintomatici a riposo, un attività fisica minima provoca astenia, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso. Classe IV: limitazione totale dell'attività fisica: i sintomi di scompenso sono presenti a riposo e aumentano per sforzi di minima entità, rendendo il paziente incapace di svolgere qualsiasi attività senza avvertire disturbi.

32 INVECCHIAMENTO PATOLOGIA Riduzione della capacità contrattile Sovraccarico di volume e/o di pressione Perdita di 25 milioni di miociti per anno Aumento del volume telediastolico sotto sforzo Riduzione della modulazione β adrenergica sul miocardio Cardiopatia ischemica Aumento del volume telediastolico sotto sforzo RIMODELLAMENTO DEL MIOCARDIO RIMODELLAMENTO DEL MIOCARDIO

33 Fisiopatologia Fattori ischemici, meccanici, neuroormonali e genetici inducono il processo di RIMODELLAMENTO VENTRICOLARE che determina una progressiva alterazione delle dimensioni, della forma e della funzionalità ventricolare

34 Fattori precipitanti Infezioni Anemia Aritmie Maggiore suscettibilità ad infezioni polmonari Aumento richieste metaboliche per febbre, tachicardia, ipossiemia Le richieste metaboliche possono essere soddisfatte solo da un aumento della portata cardiaca che non sempre il cuore è in grado di garantire Tachiaritmie: riducono la durata della fase di riempimento ventricolare Bradicardie: riducono la portata cardiaca (FC X GS) Perdita del contributo atriale al riempimento ventricolare Alterazioni conduzione intraventricolare: riduzione efficacia contrazione ventricolare

35 OBIETTIVI DEL MANAGEMENT DELLO SCOMPENSO NEI PAZIENTI ANZIANI Riduzione della gravità dei sintomi Prevenzione della progressione della malattia Miglioramento della qualità della vita

36 3. Come si gestisce? INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Non differisce sostanzialmente dall approccio al giovane adulto Tuttavia deve essere integrato da un approccio geriatrico volto non solo a misurare un alterazione patologica ma soprattutto a valutarne l impatto sulla eventuale disabilità che può generare (VMD)

37 DIAGNOSI La diagnosi di scompenso cardiaco è basata sulla valutazione clinica sull esame fisico e su appropriate indagini strumentali.

38 ESAME OBIETTIVO Principali elementi da cercare nel corso dell'esame obiettivo ( Terzo tono )

39 Diagnosi differenziale Condizioni che possono simulare lo scompenso cardiaco Obesità Patologie respiratorie (BPCO) Insufficienza venosa degli arti inferiori Ritenzione idrica da farmaci Ipoalbuminemia Nefropatie o epatopatie primitive Embolia polmonare Grave anemia Tireopatie Stenosi bilaterale dell arteria renale

40 LO SCOMPENSO CARDIACO NELL ANZIANO Impatto su di una popolazione che necessita di un elevato fabbisogno assistenziale ed è legata ad un elevato rischio di disabilità. FRAGILITA

41 I pazienti anziani con scompenso cardiaco sono quindi a maggior rischio di fragilità, sono affetti da alterazioni cognitive, richiedono con più frequenza l ospedalizzazione, presentano una maggiore mortalità. Le alterazioni cognitive presentano una eziologia multifattoriale talora anche iatrogena.

42 Prognosi La sopravvivenza dei pazienti anziani a cinque anni è del 35% Scende addirittura al 13% dopo un anno nei pazienti di età superiore a 85 anni che sono ospedalizzati in regime di long term care. La prognosi peggiora con l aumento della classe NYHA

43 Ma: È anche influenzata da: Stato funzionale ( ADL-IADL) Stato sociale ( presenza del coniuge, situazione economica) Equilibrio psicologico

44 CAUSE MEDICHE FATTORI SOCIALI STATO FUNZIONALE VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

45 I farmaci fondamentali per la terapia dello scompenso sono : Diuretici * Ace-inibitori Antagonisti dei recettori per l angiotensina II / Sartani Digitale Betabloccanti Spironolattone Il ricorso ai diversi farmaci disponibili deve essere guidato: Dalle condizioni cliniche Dalla sorveglianza dei risultati terapeutici Dagli eventuali effetti collaterali

46 Scompenso cardiaco: trattamento farmacologico. Diuretici Chi dovrebbe ricevere trattamento diuretico? Tutti i pazienti con segni di ritenzione sodica e idrica (edemi periferici, edema polmonare o pressione venosa centrale aumentata)

47 Come usare un diuretico? Usare la dose minina necessaria per risolvere edemi declivi e dispnea; Se non si ottiene miglioramento entro 3 giorni raddoppiare la dose; Controllare il peso corporeo Preferire diuretici dell ansa Funzionalità renale entro 1 settimana

48 Scompenso cardiaco: trattamento farmacologico - Ace-inibitori Effetti clinici Riducono segni e sintomi Migliorano la tolleranza allo sforzo Rallentano la progressione della malattia Riducono l ospedalizzazione Migliorano la sopravvivenza 1^ scelta nello scompenso sistolico

49 Scompenso cardiaco: trattamento farmacologico. Sartani Chi dovrebbe ricevere il trattamento? Pazienti intolleranti agli ACE-inibitori (tosse) dovrebbero essere considerati candidati al trattamento con sartanici Il trattamento dovrebbe seguire le stesse regole impiegate per gli ACE-inibitori

50 Scompenso cardiaco: trattamento farmacologico. Digitale Chi dovrebbe ricevere il trattamento? 1) Tutti i pazienti in FA non controllata 2) Pazienti con disfunzione sistolica 3) Tutti i pazienti in classe III \ IV : a) sintomatici nonostante diuretici ed ACE-inibitori; b) > 1 ricovero per scompenso; c) con severa disfunzione ventricolare sx o cardiomegalia 4) Pazienti che non tollerano gli ace-inibitori o un Sartano

51 Scompenso cardiaco: trattamento farmacologico. Digitale La digitale riduce i sintomi ed i segni di scompenso Migliora la capacita funzionale Non riduce la mortalita Non raccomandata nello scompenso diastolico

52 Scompenso cardiaco: trattamento farmacologico. Beta-Bloccanti Chi dovrebbe ricevere il trattamento? I beta-bloccanti sono raccomandati soprattutto nel trattamento dello scompenso con disfunzione sistolica. Meno evidenze per l utilizzo nello scompenso diastolico Bisoprololo, Metoprololo, Atenololo

53 Scompenso cardiaco: trattamento farmacologico. Spironolattone E in grado di inibire il sistema RAA Lo studio RALES (1663 pz in classe III o IV) ha dimostrato che 25 mg di Spironolattone riducono la mortalita del 27% Il trattamento richiede accuratissimo controllo della funzione renale

54 classe NYHA I e II : ogni 3-4 mesi classe NYHA III : ogni 2 mesi Classe NYHA IV e pazienti instabili : frequenza personalizzata Verifica: sintomi PA, peso, ricerca edemi, etc esami ematochimici valutare terapie in corso (diuretici, digossina, etc.) o altra patologia (dislipidemia, etc.) -

55 Non bisogna tenere in massimo conto il vivere come tale, bensì il vivere bene. ( Platone )