Rassegna delle principali Linee Guida nazionali e internazionali

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1 Rassegna delle principali Linee Guida nazionali e internazionali Prof. Valerio De Stefano, ematologo, Roma; Dr. Elvira Grandone, ostetrico-ginecologo, San Giovanni Rotondo Dr. Francesco Nonino, neurologo/epidemiologo, CeVEAS, Modena Prof. Anna Maria Paoletti, ostetrico-ginecologo, Cagliari Introduzione 1 Lo scopo di questa revisione è di identificare linee guida (LG) qualitativamente valide che affrontino il problema della contraccezione ormonale (CO) e dell associato rischio tromboembolico, sintetizzandone e confrontandone le principali raccomandazioni. E stata considerata come LG un documento che fornisca indicazioni per la pratica clinica e che contenga raccomandazioni chiaramente esplicitate nel testo. La qualità delle LG reperite è stata valutata sulla base della presenza di almeno uno dei seguenti requisiti essenziali: produzione da parte di un gruppo multidisciplinare, formulazione delle raccomandazioni sulla base di una revisione sistematica della letteratura, presenza di un sistema di grading. Se di un documento erano disponibili più aggiornamenti, è stato preso in esame il più recente. Sono state considerate anche LG riguardanti la contraccezione in generale; in questi casi sono state estrapolate e analizzate solamente le raccomandazioni riguardanti i rischi di evento tromboembolico ad essa associati. La ricerca è stata effettuata relativamente al periodo aprile 2008 consultando le seguenti fonti bibliografiche: Banche dati di linee guida National Guidelines Clearinghouse: termini liberi: contracepti* AND (thrombo* OR emboli*) National Library of Health (NLH): termini liberi: contracepti* AND (thrombo* OR emboli*) CMA Infobase: termini liberi: contracepti* Siti di agenzie governative Australian Government National Health and Medical Research Council - Clinical Practice Guidelines - Ricerca con funzione browse National Institute for Health and Clinical Excellence NICE - Ricerca con funzione browse New Zealand Guidelines Group NZGG Ricerca con funzione browse Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN - Ricerca con funzione browse Haute Autorité de Santé - Ricerca con funzione browse GuiaSalud - Ricerca con funzione browse WHO - Ricerca con funzione browse 1 Abbreviazioni: LG: Linee Guida; CO: contraccezione ormonale; COC: contraccezione ormonale combinata (estroprogestinica); TEV: tromboembolismo venoso.

2 Banche dati bibliografiche MEDLINE strategie per trombofilia e contraccettivi orali e filtri per linee guida Descrizione delle Linee Guida disponibili La ricerca sopra descritta, integrata con indicazioni di esperti, ha prodotto 12 documenti. La tabella 1 presenta un elenco in ordine cronologico dei documenti, con una sintesi dell organizzazione dei contenuti di ciascuna LG secondo il tipo di CO (estroprogestinici o progestinici nelle varie formulazioni o genericamente come contraccettivi orali), il tipo di rischio considerato (trombosi arteriosa, trombosi venosa o genericamente rischio vascolare) e la popolazione target (tutte le donne in età fertile o gruppi particolari). Una LG (7) rappresenta un adattamento formale alla realtà del Regno Unito delle raccomandazioni della World Health Organization riguardo ai criteri clinici di esigibilità relativi alla contraccezione da parte del Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care (FFPRHC). Tabella Sintesi delle principali caratteristiche delle linee guida reperite Linea Guida Organismo SOGC WHO RCOG ANAES FFPRHC NICE FFPRHC ACOG AHA FFPRHC REG FFPRHC produttore PIEM Nazione CAN WHO UK F UK UK UK USA USA UK I UK Anno O7 08 Contraccettivi orali X Estroprogestinici X X X X X X X X X Progestinici X X X X X X X X X Rischio vascolare X X X X X Rischio di trombosi X X X X X X X arteriosa Rischio di trombosi X X X X X X X venosa Donne in età fertile X X X X X X X X X X Gruppi particolari di donne X X I documenti reperiti sono qualitativamente buoni: 9 LG soddisfano tutti e 3 i criteri essenziali sopra descritti, una LG ne soddisfa 2 su 3, e due LG ne soddisfano solo 1 su 3 (Tabella 2). La linea guida n 12, prodotta dalla Regione Piemonte, offre scarsi elementi per giudicarne la qualità, in quanto non vengono dichiarati i componenti del panel produttore, ne la metodologia seguita. Abbiamo tuttavia ritenuto appropriato includerla in questa revisione in quanto è l unico documento italiano reperito che formula raccomandazioni ricavate da linee guida internazionali. 2 Abbreviazioni: ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists; AHA: American Heart Association; ANAES: Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé; FFPRHC: Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence; Reg Piem: Regione Piemonte; RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists;; SOGC: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; WHO: World Health organisation. 2

3 Tabella 2 - Sintesi qualitativa delle linee guida reperite Linea Guida Organismo SOGC WHO RCOG ANAES FFPRHC NICE FFPRHC ACOG AHA FFPRHC REG FFPRHC produttore PIEM Nazione CAN UK F UK UK UK USA USA UK I UK Anno O7 08 Panel SI SI SI SI SI SI SI Non Non SI Non SI multidisciplinare chiaro chiaro chiaro Grading SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI Ricerca sistematica della letteratura SI SI SI SI SI SI SI SI Non chiaro SI Non chiaro SI Considerazioni specifiche sui contenuti Sotto il profilo dei contenuti alcune LG risultano generiche nell identificazione del tipo di CO, del tipo di rischio vascolare, e del tipo di problematica clinica potenzialmente presente nella donna. In particolare: La LG 1 (SOGC 2004) formula raccomandazioni tese a ridurre il rischio di trombosi arteriosa legato all assunzione di estroprogestinici in donne fumatrici > 35 anni, o con ipertensione, o con ipetrigliceridemia, o con emicrania con aura. Il rischio di tromboembolismo venoso legato all assunzione di estroprogestinici viene considerato solo in relazione all anamnesi (pregressa trombosi venosa) e alla presenza di trombofilia. L impiego di progestinici viene considerato sicuro sotto questo profilo. La LG 2 (WHO 2004) formula raccomandazioni analitiche distinguendo il tipo di CO, il tipo di rischio vascolare, il tipo di situazione clinica presente nella donna. Vengono inoltre identificati 4 livelli di rischio: nessuna restrizione d uso (categoria 1), benefici superiori ai rischi (categoria 2), rischi superiori ai benefici (categoria 3), rischio non accettabile (categoria 4). I contenuti della LG WHO sono esplicitamente richiamati in LG prodotte successivamente, tese a implementare tali raccomandazioni, con lievi modifiche, in realtà nazionali (LG 4, prodotta in Francia dalla agenzia governativa sanitaria ANAES, e LG 7, prodotta nel 2006 nel Regno Unito da parte del Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care - FFPRHC), o in particolari sottogruppi di donne (LG 5 e LG 10 prodotte dal FFPRHC britannico nel 2006 e 2007, rispettivamente, per donne di età > 40 anni e per donne con prima prescrizione di estroprogestinici) o in particolari tipi di CO (LG 12 prodotta dal FFPRHC nel 2008 per l impiego di impianti progestinici). In particolare, nella LG WHO (LG 2) sono presenti delle categorie a rischio intermedio in caso di uso di contraccettivi estroprogestinici. Nella LG 4 (ANAES) tali categorie non vengono recepite e alcune situazioni di rischio trombotico arterioso vengono attribuite dalla categoria 2 / 3 alla categoria 3 (iperlipidemia) e dalla categoria 3 / 4 alla categoria 3 (diabete di durata > 20 anni) o alla categoria 4 (diabete con complicanze vascolari o presenza di più fattori di rischio). Inoltre viene introdotta la diagnosi di LES nella categoria 4. Per quanto riguarda il rischio di trombosi venosa legato all impiego di progestinici, la presenza di trombofilia o 3

4 un anamnesi di tromboembolismo venoso vengono considerate di grado 2 (come nella LG 2, WHO) eccetto che per i preparati iniettabili, in cui il grado di rischio è 3 (e non 2 come nella LG WHO). La LG 7 (FFPRHC) ripropone senza modifiche i livelli di rischio della LG WHO (inclusi i rischi cosiddetti intermedi) ma introduce alcune categorie cliniche. L obesità come fattore di rischio per trombosi venosa viene non più definita come BMI > 30 (rischio 2 in caso di uso di estroprogestinici secondo la LG WHO) ma scomposta in BMI > 30 < 35 (rischio 2), BMI > 35 < 40 (rischio 3), e BMI > 40 (rischio 4). Viene introdotta come situazione a rischio l ipomobilità o immobilità (plegia, ospedalizzazione, trauma) (rischio 3 per tromboembolismo venoso in caso di uso di estroprogestinici). Infine, viene introdotta l astensione dal fumo da più o da meno di un anno come fattore di possibile modulazione del rischio (p.es. per una donna > 35 fumatrice il rischio legato all uso di estroprogestinici è di grado 3 o 4 (a seconda del numero di sigarette) ma di grado 2 in caso di astensione dal fumo > 1 anno). La LG 3 (RCOG 2004) limita l analisi al rischio di tromboembolismo venoso ma è del tutto sovrapponibile alle LG WHO e derivate (LG 2, 4, 5, 7, 10, e 12). La LG 6 (NICE 2005) formula raccomandazioni tese a ridurre il rischio vascolare legato all assunzione di contraccettivi progestinici di lunga durata (iniettabili o a impianto) in donne con emicrania, obesità, diabete. Viene raccomandato genericamente di impiegare tali prodotti nelle situazioni in cui l impiego di estrogeni è controindicato. La raccomandazione viene fornita solo sulla base dell esperienza del gruppo di lavoro ( good practice point ) La LG 8 (ACOG 2006) formula raccomandazioni tese a ridurre il rischio vascolare legato all assunzione di contraccettivi estroprogestinici in donne con situazioni concomitanti di interesse clinico, dettagliate in maniera analitica. In questa LG le raccomandazioni vengono articolate non per livello di rischio (diversamente dalle LG WHO e analoghe) ma per livello di evidenza scientifica. La LG 9 (AHA 2006) riguarda la prevenzione primaria dello stroke ischemico in generale. L unica raccomandazione qui considerata è focalizzata sull incremento di rischio di stroke ischemico associato all uso di contraccettivi orali (senza distinzioni tra i diversi tipi), definito come basso in donne prive di fattori di rischio aggiuntivi. Viene anche suggerito di evitare la CO in donne con fattori di rischio aggiuntivi (p.es. fumatrici, o con episodi tromboembolico nell anamnesi). Se la donna decide di correre il rischio di ictus associato a CO, potrebbe essere utile intraprendere una terapia aggressive dei fattori di rischio. Tutte queste raccomandazioni vengono formulate con una forza bassa (condizioni per le quali le prove disponibili non consentono di stabilire con precisione un bilancio benefici/rischi). La LG 11 (Reg Piem 2007), è l unico documento reperito prodotto in Italia. Considera due livelli di rischio vascolare (non sempre distinto in arterioso e venoso), con una necessità di cautela (assimilabile alle categorie WHO 2 e 3) o con una controindicazione (assimilabile alla categoria WHO 4). Inoltre formula dei suggerimenti per l impiego dei contraccettivi progestinici in quelle categorie di donne per le quali il rischio associato a estroprogestinici non risultasse accettabile. Essa è l unica che segnala l opportunità di ricercare la presenza di trombofilia (ereditaria e acquisita) in donne con pregresse complicanze ostetriche e segnala la 4

5 necessità di cautela nella prescrizione di estroprogestinici in tali situazioni, interpretabili come possibili eventi-indice di trombofilia Punti di sostanziale accordo Rimandando alle sinossi specifiche per l analisi dettagliata delle raccomandazioni, i punti di sostanziale accordo possono essere così riassunti: Controindicazione assoluta all uso di contraccettivi estroprogestinici (categoria WHO 4): Età > 35 anni e fumo ( > 15 sigarette) Ipertensione (sistolica > 160, diastolica > 100) (in particolare con complicanze vascolari) Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) Presenza di più fattori di rischio (età, fumo, diabete, ipertensione) * Emicrania con aura (anche senza aura in donne > 40 anni) Chirurgia di durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato) Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva, tromboembolismo venoso * La LG 11 non pone una controindicazione assoluta in tale condizione Controindicazione relativa all uso di contraccettivi estroprogestinici (categoria WHO 2/3): Età < 35 anni e fumo (in caso di età > 35 anni solo se < 15 sigarette o se ex fumatrici) Obesità (BMI > 30) Iperlipidemia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato) Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 140 < 160, diastolica > 90 < 100) Diabete senza complicanze vascolari Emicrania senza aura (in particolare > 35 anni) # Chirurgia di durata > 30 minuti senza immobilizzazione prolungata Puerperio (< 21 giorni) Ipomobilità o immobilità (plegia, ospedalizzazione, trauma) Storia di tromboembolismo venoso in un consanguineo di primo grado (in particolare < 45 anni) Anamnesi di tromboflebiti superficiali # La LG 8 consiglia comunque di evitare l impiego di estroprogestinici per l impatto altamente invalidante di una possibile ischemia cerebrale, anche se rara. raccomandazione di LG 7 e LG 10. 5

6 Controindicazione relativa all uso di contraccettivi progestinici (categoria WHO 2/3): Per tale classe di contraccettivi ormonali non vengono poste controindicazioni assolute. Cautela va impiegata nelle seguenti situazioni: Iperlipidemia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato) Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 160, diastolica > 95) (preparati iniettabili) Diabete senza o con complicanze vascolari * Presenza di più fattori di rischio (età,fumo,diabete,ipertensione) * Emicrania (in particolare con aura) Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva * Chirurgia di durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato) Anamnesi di tromboembolismo venoso * (con particolare cautela per i preparati iniettabili) Punti in cui emergono incertezze o discrepanze significative La presenza di trombofilia viene considerata una controindicazione assoluta (categoria WHO 4) anche in assenza di storia di trombosi. Tuttavia in maniera unanime non viene raccomandato uno screening generalizzato. In presenza di una storia familiare positiva per tromboembolismo venoso (di per sé una controindicazione relativa) alcuni suggeriscono di effettuare uno screening per trombofilie (LG 1). Sono presenti quindi evidenti zone di incertezza in tale campo, che peraltro coinvolge una percentuale di donne potenziali utilizzatrici di estroprogestinici pari a circa l 8%, in base all epidemiologia della trombofilia nella popolazione generale (cfr. De Stefano V et al, Screening for inherited thrombophilia: indications and therapeutic implications. Haematologica 2002; 87:1095). Va notato inoltre: la mancata stratificazione del rischio associato a trombofilia. La distinzione in trombofilia a rischio elevato e a rischio moderato viene effettuata solo nella LG 1, pur essendo ampiamente provato da studi caso-controllo e studi familiari che nei soggetti con trombofilia ereditaria esiste un gradiente di rischio legato al tipo di anomalia presente (cfr. De Stefano V. Inherited thrombophilia and life-time risk of venous thromboembolism: is the burden reducible? J. Thromb. Haemost. 2004; 2: 1522); la mancata acquisizione del dato di una storia di tromboflebiti superficiali (a cui viene peraltro attribuito un livello di rischio 2) come possibile evento indice della presenza di trombofilia (cfr. Martinelli I et al, Genetic risk factors for superficial vein thrombosis. Thromb Haemost. 1999; 82:1215). 6

7 In presenza di diagnosi di LES o di malattie autoimmuni gli estroprogestinici sono: controindicati nella LG 4 (in particolare in presenza di anticorpi antifosfolipidi) e, limitatatamente alle forme con lupus anticoagulant, nella LG 10; utilizzabili con cautela nelle LG 10 (in assenza di lupus anticoagulant) e nella LG11; utilizzabili senza alcuna restrizione (in assenza di anticorpi antifosfolipidi, o di LES con manifestazioni vascolari) nella LG 8. A proposito di quanto raccomandato in questa linea guida, vanno inoltre segnalate: - la scarsità di dati relativa all impatto dell impiego di contraccezione ormonale in donne portatrici di anticorpi antifosfolipidi in assenza di sintomatologia clinica (cfr Vad S et al., Antiphospholipid antibodies in young women with and without oral contraceptive use. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003;14:57. - il fatto che la sicurezza degli estroprogestinici nelle donne con lupus lieve senza anticorpi antifosfolipidi viene formulata con forza (grado A), facendo tuttavia riferimento a due soli studi di ridotta numerosità campionaria (345 pazienti in totale). In generale l impiego di preparati progestinici viene ritenuto più sicuro rispetto ai preparati estroprogestinici e consigliato senza restrizioni in situazioni in cui l impiego di estroprogestinici presenta una controindicazione relativa se non assoluta (età > 35 anni, fumo). In altre situazioni in cui la controindicazione all uso di estroprogestinici è assoluta (ipertensione non controllata, diabete con complicanze vascolari, emicrania con aura, chirurgia maggiore, presenza di trombofilia, storia positiva per eventi trombotici) l impiego di progestinici viene considerata nella maggior parte delle LG una controindicazione relativa (categoria WHO 2/3) (LG 2, LG 3, LG 4, LG 5, LG 7, LG 12). Alcune LG non pongono alcuna restrizione d uso in tali situazioni all impiego di progestinici da soli (LG 1, LG 6, LG 8); la LG 11 considera incerto l impiego solo in caso di storia di eventi trombotici. 7

8 Conclusioni Le LG WHO rappresentano il riferimento della maggior parte delle LG internazionali. Un attenta anamnesi deve costituire il punto di partenza per evidenziare la presenza di fattori di rischio personali o familiari che condizionino l uso di CO. Il cambiamento di fattori di rischio modificabili (fumo, ipertensione, obesità) va considerato un obiettivo da perseguire, oltre che in termini di salute generali, anche per ridurre il rischio legato all assunzione di CO. Il minor rischio vascolare associato all impiego di contraccettivi progestinici rispetto all impiego di contraccettivi estroprogestinici può permettere l utilizzo di CO da parte di donne il cui rischio sarebbe altrimenti inaccettabile. Va comunque sottolineata la raccomandazione alla cautela espressa dalla maggior parte delle LG in una serie di situazioni cliniche. Infine, va ricordato che la definizione di contraccettivi progestinici include una serie di preparazioni commerciali diverse per tipo di progestinico e per via di somministrazione, così da rendere non agevolmente confrontabili i profili di rischio per ogni formulazione. Dalle raccomandazioni contenute nelle principali LG internazionali non emergono indicazioni univoche su se e quando - in donne senza storia di eventi trombotici in procinto di assumere CO sia appropriato effettuare approfondimenti diagnostici relativi alla trombofilia, condizione che tuttavia è sempre considerata una controindicazione assoluta all uso dei CO. Inoltre, la trombofilia viene considerata come una condizione omogenea, senza tener conto dei vari gradi di penetranza clinica associati a differenti anomalie. 8

9 Bibliografia - Elenco Linee Guida esaminate (seguono sinossi in dettaglio) LG 1 CANADIAN CONTRACEPTION CONSENSUS (SOGC, MARCH 2004) J. Obst. Gynecol. Canada 143; 219, 2004 ( LG 2 WHO MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (WHO THIRD EDITION, 2004) World Health Organization, Geneva ( LG 3 VENOUS THROMBOEMBOLISM AND HORMONAL CONTRACEPTION (RCOG GUIDELINE N. 40, OCTOBER 2004) RCOG ( LG 4 RECOMMANDATIONS SUR LA STRATEGIE DE CHOIX DES METHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME (ANAES, DECEMBRE 2004) ( LG 5 CONTRACEPTION FOR WOMEN AGED OVER 40 YEARS (FFPRHC JANUARY 2005) J. Fam. Plan. Reprod. Health Care 31: 51, 2005 ( LG 6 LONG-ACTING REVERSIBLE CONTRACEPTION (NICE, OCTOBER 2005) National Institute for Health and Clinical Eccellence ( LG 7 UK MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (UKMEC 2005/2006) FFPRHC ( LG 8 USE OF HORMONAL CONTRACEPTION IN WOMEN WITH COEXISTING MEDICAL CONDITIONS (ACOG JUNE 2006) Obstet. & Gynecol. 107: , 2006 LG 9 PRIMARY PREVENTION OF ISCHEMIC STROKE (AHA 2006) Goldstein LB et al, Circulation 113: e873-e923, 2006 LG 10 FIRST PRESCRIPTION OF COMBINED ORAL CONTRACEPTION (FFPRHC JULY 2006, UPDATED JANUARY 2007) Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care ( LG 11 RACCOMANDAZIONI PER LA PRESCRIZIONE DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE (REGIONE PIEMONTE, NOVEMBRE 2007) ( LG 12 PROGESTOGEN-ONLY IMPLANTS (FFPRHC APRIL 2008) Faculty of Sexual and Reproductive Health Care Clinical Guidance ( 9

10 TITOLO DELLA LINEA GUIDA NUMERO 1 CANADIAN CONTRACEPTION CONSENSUS (SOGC, MARCH 2004) ORGANISMO DI PRODUZIONE Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Journal of Obstetrics and Gynecology Canada 143; 219, March 2004 ( ARGOMENTO GENERALE Raccomandazioni SOGC per la contraccezione CATEGORIA Prevenzione farmacologica POPOLAZIONE TARGET Donne in età fertile DEFINIZIONI Trombofilia severa: difetto di antitrombina, proteina C e S; difetti omozigoti e combinati Trombofilia moderata: eterozigosi isolata per fattore V leiden o protrombina G20210A TEV: tromboembolismo venoso COC: contraccezione orale combinata (estroprogestinica) PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 1 - CANADIAN CONTRACEPTION CONSENSUS (SOGC, MARCH 2004) ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOSI ARTERIOSA Controindicazioni all impiego di COC Età > 35 anni e fumo Ipertensione non controllata Ipertrigliceridemia Emicrania con aura ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) Lo screening generalizzato per trombofilia prima della prescrizione di COC non è raccomandato e va considerato in donne con una storia personale o familiare di TEV Controindicazioni all impiego di COC Trombofilia (specialmente di grado severo) Anamnesi di TEV, specialmente in caso di episodio idiopatico o in presenza di trombofilia (l uso di COC può essere considerato in donne non portatrici di trombofilia e con un primo evento TEV associato a un fattore di rischio rimovibile) PROGESTINICI E RISCHIO VASCOLARE L impiego di progestinici non sembra essere associato ad un aumento del rischio vascolare sia arterioso che venoso. I contraccettivi progestinici possono essere una alternativa agli estroprogestinici nelle donne ad aumentato rischio di infarto del miocardio, stroke ischemico, o TEV. 10

11 TITOLO DELLA LINEA GUIDA NUMERO 2 WHO MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (WHO THIRD EDITION, 2004) ORGANISMO DI PRODUZIONE Reproductive Health and Research, World Health Organization, Geneva ( ARGOMENTO GENERALE Raccomandazioni WHO (WHOMEC) per la contraccezione (criteri di eleggibilità di diversi metodi contraccettivi) CATEGORIA Prevenzione farmacologica e non farmacologica POPOLAZIONE TARGET Donne in età fertile DEFINIZIONI WHOMEC Categoria 1: nessuna restrizione all uso WHOMEK benefici superiori ai rischi WHOMEK rischi superiori ai benefici WHOMEK Categoria 4: rischio non accettabile Trombofilia: difetto di antitrombina, proteina C e S; fattore V Leiden; mutazione protrombina 11

12 PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 2 - WHO MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (WHO THIRD EDITION, 2004) ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOSI ARTERIOSA Età < 35 anni e fumo Obesità (BMI > 30) Anamnesi di ipertensione gestazionale Diabete senza complicanze vascolari(sia insulinodipendente che non) Emicrania senza aura in età < 35 anni Cefalgia insorta dopo uso di estroprogestinici Categoria 2 / 3: Iperlipidemia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato) Età > 35 anni e fumo (< 15 sigarette) Storia di ipertensione senza possibilità di controlli Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 140 < 160, diastolica > 90 < 100) Emicrania senza aura in età > 35 anni Emicrania senza aura insorta dopo uso di estroprogestinici in età < 35 anni Categoria 3 / 4 Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) Diabete da più di 20 anni Presenza di più fattori di rischio (età, fumo, diabete, ipertensione) Categoria 4: Età > 35 anni e fumo (> 15 sigarette) Ipertensione (sistolica > 160, diastolica > 100) Emicrania con aura Emicrania senza aura insorta dopo uso di estroprogestinici in età > 35 anni Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) Storia di TEV in un consanguineo di primo grado Obesità (BMI > 30) Chirurgia di durata > 30 minuti senza immobilizzazione prolungata Tromboflebiti superficiali (la presenza di varici costituisce categoria 1) Puerperio (< 21 giorni) Categoria 4: Chirurgia di durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato) Anamnesi di TEV 12

13 PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 2 - WHO MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (WHO THIRD EDITION, 2004) PROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOSI ARTERIOSA Iperlipidemia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato) Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 160, diastolica > 95) (categoria 1 per preparati orali o impianti) Diabete senza complicanze vascolari(sia insulinodipendente che non) Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) o di durata > 20 anni (preparati orali o impianti) Presenza di più fattori di rischio (età,fumo,diabete,ipertensione) (preparati orali o impianti) Emicrania senza aura (categoria 1 per preparati orali, con passaggio a categoria 2 in caso di sintomatologia durante la somministrazione) Emicrania con aura (preparati orali o impianti, con passaggio a categoria 3 in caso di sintomi durante la somministrazione) Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva (preparati orali o impianti) Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) o di durata > 20 anni (preparati iniettabili) Presenza di più fattori di rischio (età,fumo,diabete,ipertensione) (preparati iniettabili) Emicrania con aura insorta dopo uso di progestinici Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva (preparati iniettabili) Ischemia miocardica o cerebrale insorta dopo uso di preparati orali o impianti PROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) Chirurgia di durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato) Anamnesi di TEV Recente TEV 13

14 TITOLO DELLA LINEA GUIDA NUMERO 3 VENOUS THROMBOEMBOLISM AND HORMONAL CONTRACEPTION (RCOG GUIDELINE N. 40, OCTOBER 2004) ORGANISMO DI PRODUZIONE Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ( ARGOMENTO GENERALE Raccomandazioni RCOG su tromboembolismo venoso e contraccezione ormonale CATEGORIA Prevenzione farmacologica POPOLAZIONE TARGET Donne in età fertile Contraccezione orale combinata (COC): basse dosi (20-35 μgr etinilestradiolo + progestinico) Progestinici: noretisterone o levonorgestrel (seconda generazione) desogestrel o gestodene (terza generazione) drospirenone (quarta generazione) DEFINIZIONI WHOMEC Categoria 1: nessuna restrizione all uso WHOMEK benefici superiori ai rischi WHOMEK rischi superiori ai benefici WHOMEK Categoria 4: rischio non accettabile Trombofilia: difetto di antitrombina, proteina C e S; fattore V Leiden; mutazione protrombina 14

15 PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 3 - RCOG GUIDELINE N. 40, OCTOBER 2004 Il rischio relativo per TEV aumenta con l uso di COC (di 3 volte); tuttavia il rischio assoluto è basso in considerazione della rarità del TEV nelle donne in età fertile (da 5 a 15 per 100,000 / anno). L uso di contraccezione con solo progestinici non è associato ad un aumento del rischio di TEV Il rischio di TEV aumenta nei primi 4 mesi di uso di COC, per poi diminuire (pur rimanendo più elevato rispetto ai non utilizzatori). Il rischio si normalizza entro 3 mesi dalla sospensione. I COC con noretisterone o levonorgestrel presentano un rischio di TEV inferiore ai COC con desogestrel o gestodene e dovrebbero essere consigliati come prima istanza. Lo screening generalizzato per trombofilia non è raccomandato; può tuttavia essere considerato in caso di storia di TEV in un consanguineo di primo grado < 45 anni e volontà della donna di impiegare la COC. L interpretazione dei test di screening deve essere effettuata da un esperto. ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) Storia di TEV in un consanguineo di primo grado Obesità (BMI > 30) Chirurgia di durata >30 minuti senza immobilizzazione prolungata Tromboflebiti superficiali (la presenza di varici costituisce categoria 1) Categoria 4: Chirurgia di durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata (raccomandata la sospensione nelle 4 settimane precedenti) Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato) Anamnesi di TEV PROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) Chirurgia di durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato) Anamnesi di TEV Recente TEV 15

16 TITOLO DELLA LINEA GUIDA NUMERO 4 RECOMMANDATIONS SUR LA STRATEGIE DE CHOIX DES METHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME (ANAES, DECEMBRE 2004) ORGANISMO DI PRODUZIONE ANAES (Agence National d Accréditation et d Evaluation en Santé), ora HAS ( Haute Autorité de santé), in collaborazione con AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produicts de Santé) e INPES (Insitut National de Prévention et d Education pur la Santé) ( ARGOMENTO GENERALE CATEGORIA Raccomandazioni per la contraccezione (criteri di scelta tra diversi metodi contraccettivi) Prevenzione farmacologica e non farmacologica POPOLAZIONE TARGET DEFINIZIONI Donne in età fertile Livello ++ corrispondente a WHOMEC Categoria 1: nessuna restrizione all uso Livello + corrispondente a WHOMEK benefici superiori ai rischi Livello - corrispondente a WHOMEK rischi superiori ai benefici Livello - - corrispondente a WHOMEK Categoria 4: rischio non accettabile Trombofilia: difetto di antitrombina, proteina C e S; fattore V Leiden; mutazione protrombina; lupus anticoagulant PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 4 - ANAES STRATEGIE DE CHOIX DES METHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME (ANAES DECEMBRE 2004) ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOSI ARTERIOSA Età < 35 anni e fumo Obesità (BMI > 30) Anamnesi di ipertensione gestazionale Diabete senza complicanze vascolari(sia insulinodipendente che non) Emicrania senza aura in età < 35 anni Cefalgia insorta dopo uso di estroprogestinici Età > 35 anni e fumo (< 15 sigarette) Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 140 < 160, diastolica > 90 < 100) Iperlipidemia Diabete da più di 20 anni Emicrania senza aura in età > 35 anni Emicrania senza aura insorta dopo uso di estroprogestinici in età < 35 anni Categoria 4: Età > 35 anni e fumo (> 15 sigarette) Ipertensione (sistolica > 160, diastolica > 100) Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) Lupus eritematoso sistemico (in particolare con antifosfolipidi) Presenza di più fattori di rischio (età, fumo, diabete, ipertensione) Emicrania con aura Emicrania senza aura insorta dopo uso di estroprogestinici in età > 35 anni Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale 16

17 PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 4 - ANAES STRATEGIE DE CHOIX DES METHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME (ANAES DECEMBRE 2004) ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) Storia di TEV in un consanguineo di primo grado Obesità (BMI > 30) Chirurgia di durata > 30 minuti senza immobilizzazione prolungata Tromboflebiti superficiali (la presenza di varici costituisce categoria 1) Categoria 4: Chirurgia di durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato) Anamnesi di TEV PROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOSI ARTERIOSA Iperlipidemia Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 160, diastolica > 100) (categoria 1 per preparati orali o impianti) Diabete senza complicanze vascolari(sia insulinodipendente che non) Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) o di durata > 20 anni (preparati orali o impianti) Presenza di più fattori di rischio (età,fumo,diabete,ipertensione) (preparati orali o impianti) Emicrania senza aura (categoria 1 per preparati orali, con passaggio a categoria 2 in caso di sintomatologia durante la somministrazione) Emicrania con aura (con passaggio a categoria 3 in caso di sintomi durante la somministrazione) Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) o di durata > 20 anni (preparati iniettabili) Presenza di più fattori di rischio (età,fumo,diabete,ipertensione) (preparati iniettabili) Emicrania con aura insorta dopo uso di progestinici Presenza di più fattori di rischio (età,fumo,diabete,ipertensione) (preparati iniettabili) Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale PROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) Chirurgia di durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata Chirurgia di durata > 30 minuti senza immobilizzazione prolungata (preparati orali) Trombofilia (preparati orali e impianti) Anamnesi di TEV (preparati orali e impianti) Trombofilia (preparati iniettabili) Anamnesi di TEV (preparati iniettabili) Recente TEV 17

18 TITOLO DELLA LINEA GUIDA NUMERO 5 ORGANISMO DI PRODUZIONE CONTRACEPTION FOR WOMEN AGED OVER 40 YEARS (FFPRHC JANUARY 2005) Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 31 (1): 51, January 2005 ( ARGOMENTO GENERALE Raccomandazioni per la contraccezione in donne > 40 anni CATEGORIA Prevenzione farmacologica e non farmacologica POPOLAZIONE TARGET Donne fertili > 40 anni DEFINIZIONI WHOMEC Categoria 1: nessuna restrizione all uso WHOMEK benefici superiori ai rischi WHOMEK rischi superiori ai benefici WHOMEK Categoria 4: rischio non accettabile Grado A: evidenza basata su studi randomizzati controllati Grado B: evidenza basata su altri validi studi sperimentali o osservazionali Grado C: raccomandazioni basate sul parere di esperti sulla base di evidenze limitate o della miglior pratica clinica (Good Practice Point) 18

19 PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 5 - CONTRACEPTION FOR WOMEN AGED OVER 40 YEARS (FFPRHC JANUARY 2005) ESTROPROGESTINICI E RISCHIO VASCOLARE Età > 35 anni con astensione dal fumo > 1 anno e assenza di altri fattori di rischio (grado B) Età > 35 anni e fumo (grado C) Categoria 4: Emicrania con aura e anche senza aura (grado C) Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale (grado C) La prescrizione di contraccettivi combinati a donne > 40 anni dovrebbe privilegiare in prima opzione preparati con etinilestradiolo < 30 μgr + noretisterone o levonorgestrel (Good Practice Point) PROGESTINICI E RISCHIO VASCOLARE Anamnesi di TEV (grado C) Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale (preparati orali o impiantii) Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale (preparati iniettabili) Recente TEV (grado C) 19

20 TITOLO DELLA LINEA GUIDA NUMERO 6 LONG-ACTING REVERSIBLE CONTRACEPTION (NICE, OCTOBER 2005) ORGANISMO DI PRODUZIONE National Collaborating Centre for Women s and Children s Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence ( ARGOMENTO GENERALE Raccomandazioni per la contraccezione con metodi di lunga durata CATEGORIA Prevenzione farmacologica e non farmacologica (IUD) POPOLAZIONE TARGET Donne in età fertile DEFINIZIONI Un good practice point (GPP) è una raccomandazione per la miglior pratica clinica basata sull esperienza del Gruppo di Lavoro PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 6 - LONG-ACTING REVERSIBLE CONTRACEPTION (NICE OCTOBER 2005) PROGESTINICI DI LUNGA DURATA Good Practice Points: I contraccettivi progestinici a lunga durata iniettabili possono essere impiegati con sicurezza nelle seguenti situazioni: Emicrania con o senza aura Obesità (BMI > 30) Diabete Situazioni in cui è l impiego di estrogeni è controindicato I contraccettivi progestinici a lunga durata a impianto possono essere impiegati con sicurezza nelle seguenti situazioni: Diabete Situazioni in cui è l impiego di estrogeni è controindicato 20

21 TITOLO DELLA LINEA GUIDA NUMERO 7 UK MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (UKMEC 2005/2006) ORGANISMO DI PRODUZIONE Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care ( ARGOMENTO GENERALE Adattamento delle raccomandazioni WHO (WHOMEC) per la contraccezione alla pratica clinica nel Regno Unito CATEGORIA Prevenzione farmacologica POPOLAZIONE TARGET Donne in età fertile DEFINIZIONI UKMEC Categoria 1: nessuna restrizione all uso UKMEK benefici superiori ai rischi UKMEK rischi superiori ai benefici UKMEK Categoria 4: rischio non accettabile Trombofilia: difetto di antitrombina, proteina C e S; fattore V Leiden; mutazione protrombina 21

22 PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 7 - UK MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (UKMEC 2005/2006) ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOSI ARTERIOSA Età < 35 anni e fumo o età > 35 anni con astensione dal fumo > 1 anno. Anamnesi di ipertensione gestazionale Diabete senza complicanze vascolari(sia insulinodipendente che non) Emicrania senza aura in età < 35 anni Cefalgia insorta dopo uso di estroprogestinici Categoria 2 / 3: Iperlipidemia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato) Età > 35 anni e fumo (< 15 sigarette) o astensione dal fumo < 1 anno Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 140 < 160, diastolica > 90 < 95) Emicrania con aura nell anamnesi remota Emicrania senza aura in età > 35 anni Emicrania senza aura insorta dopo uso di estroprogestinici in età < 35 anni Categoria 3 / 4 Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) Diabete da più di 20 anni Presenza di più fattori di rischio (età, fumo, diabete, ipertensione) Categoria 4: Età > 35 anni e fumo (> 15 sigarette) Ipertensione (sistolica > 160, diastolica > 95) Emicrania con aura Emicrania senza aura insorta dopo uso di estroprogestinici in età > 35 anni Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) Storia di TEV in un consanguineo di primo grado > 45 anni Obesità (BMI > 30 < 35) Chirurgia di durata > 30 minuti senza immobilizzazione prolungata (raccomandata la sospensione nelle 4 settimane precedenti) Tromboflebiti superficiali (la presenza di varici costituisce categoria 1) Storia di TEV in un consanguineo di primo grado < 45 anni Obesità (BMI > 35 < 40) Puerperio (< 21 giorni) Ipomobilità o immobilità (plegia, ospedalizzazione, trauma) Categoria 4: Obesità (BMI > 40) Chirurgia di durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata (raccomandata la sospensione nelle 4 settimane precedenti) Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato) Anamnesi di TEV 22

23 PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 7 - UK MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (UKMEC 2005/2006) PROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOSI ARTERIOSA Iperlipidemia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato) Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 140 < 160, diastolica > 90 < 95) (categoria 1 per preparati orali o impianti) Diabete senza complicanze vascolari(sia insulinodipendente che non) Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) o di durata > 20 anni (preparati orali o impianti) Presenza di più fattori di rischio (età,fumo,diabete,ipertensione) (preparati orali o impianti) Emicrania con aura nell anamnesi remota Emicrania senza aura (categoria 1 per preparati orali, con passaggio a categoria 2 in caso di sintomatologia durante la somministrazione) Emicrania con aura (con passaggio a categoria 3 in caso di sintomi durante la somministrazione) Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva (preparati orali o impianti) Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) o di durata > 20 anni (preparati iniettabili) Presenza di più fattori di rischio (età,fumo,diabete,ipertensione) (preparati iniettabili) Emicrania con aura insorta dopo uso di progestinici Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva (preparati iniettabili) Ischemia miocardia o cerebrale insorta dopo uso di preparati orali o impianti PROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) Chirurgia di durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato) Anamnesi di TEV Recente TEV (preparati iniettabili e impianti) 23

24 TITOLO DELLA LINEA GUIDA NUMERO 8 USE OF HORMONAL CONTRACEPTION IN WOMEN WITH COEXISTING MEDICAL CONDITIONS (ACOG PRACTICE BULLETIN N. 73 JUNE 2006) ORGANISMO DI PRODUZIONE ARGOMENTO GENERALE American College of Obstetricians and Gynecologists Obstetrics & Gynecology 107 (6): 1453, June 2006 ( Raccomandazioni per la prescrizione di contraccezione ormonale in donne con fattori di rischio o patologie CATEGORIA Prevenzione farmacologica POPOLAZIONE TARGET Donne in età fertile con fattori di rischio o patologie COC: contraccettivi orali combinati (estroprogestinici) DEFINIZIONI Raccomandazioni: Livello A: buona e consistente evidenza scientifica Livello B: limitata o inconsistente evidenza scientifica Livello C: opinioni di esperti 24

25 PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 8 - ACOG PRACTICE BULLETIN N. 73 JUNE 2006 ESTROPROGESTINICI Raccomandazioni di livello A I COC sono sicuri per donne con lupus di moderata intensità senza anticorpi antifosfolipidi I COC non sono raccomandati per donne con storia di TEV idiopatico o associato a gravidanza o uso di contraccettivi ormonali (a meno di prescrivere una concomitante anticoagulazione) I COC devono essere prescritti con cautela a donne fumatrici di età > 35 anni In donne diabetiche senza complicanze vascolari può essere prescritto lo IUDlevonorgestrel Raccomandazioni di livello B I COC possono essere prescritti in donne con ipertensione controllata, purchè di età < 35 anni, non fumatrici, esenti da atre patologie o complicanze vascolari I COC possono essere prescritti a donne con diabete, purchè di età < 35 anni, non fumatrici, esenti da altre patologie o complicanze vascolari I COC possono essere considerati per donne con emicrania (senza aura), purchè di età < 35 anni, non fumatrici, esenti da altre patologie. L impiego di progestinici, IUD, o contraccezione meccanica dovrebbe comunque essere considerato a causa dell impatto potenzialmente invalidante di una possibile ischemia cerebrale, anche se rara. I COC devono essere prescritti con cautela in donne obese > 35 anni In caso di intervento chirurgico in corso di COC, deve essere considerata una profilassi con eparina. Raccomandazioni di livello C I COC possono essere prescritti a donne con dislipidemia controllata. Metodi alternativi devono essere considerati per donne con LDL colesterolo > 160 mg/dl, trigliceridi > 250 mg/dl, o fattori di rischio multipli per trombosi arteriosa. I COC sono controindicati per donne con ischemia miocardica o cerebrale, scompenso cardiovascolare. Possono essere prescritti progestinici. 25

26 TITOLO DELLA LINEA GUIDA NUMERO 9 PRIMARY PREVENTION OF ISCHEMIC STROKE (JUNE 2006) ORGANISMO DI PRODUZIONE American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Goldstein LB et al, Circulation 113 (24): e873, June 2006 ARGOMENTO GENERALE Prevenzione primaria dello stroke ischemico CATEGORIA Prevenzione farmacologica e non farmacologica (stili di vita) POPOLAZIONE TARGET Popolazione generale (incluse le donne in età fertile) DEFINIZIONI PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 9 - AMERICAN HEART ASSOCIATION / AMERICAN STROKE ASSOCIATION STROKE COUNCIL (JUNE 2006) ORALI E RISCHIO VASCOLARE Rischio aumentato: Età > 35 anni Fumo Ipertensione Diabete Emicrania Anamnesi di eventi tromboembolici (in particolare se insorti in corso di CO) Raccomandazioni: Il rischio incrementale associato all uso di CO a basse dosi ammesso che esista è basso (Classe III, Livello di prova B). Si suggerisce di scoraggiare l utilizzo di CO nelle donne con fattori di rischio aggiuntivi quali il fumo o una pregressa storia di eventi tromboembolici (Classe III, Livello di prova C). Per le donne che scelgono di correre il rischio può essere utile adottare un trattamento dei fattori di rischio per l ictus (Classe IIb, Livello di prova C). 26

27 TITOLO DELLA LINEA GUIDA NUMERO 10 FIRST PRESCRIPTION OF COMBINED ORAL CONTRACEPTION (FFPRHC JULY 2006, UPDATED JANUARY 2007) ORGANISMO DI PRODUZIONE Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care ( ARGOMENTO GENERALE Raccomandazioni per prima prescrizione di contraccettivi orali combinati CATEGORIA Prevenzione farmacologica POPOLAZIONE TARGET Donne in età fertile (prima prescrizione) DEFINIZIONI UKMEC Categoria 1: nessuna restrizione all uso UKMEK benefici superiori ai rischi UKMEK rischi superiori ai benefici UKMEK Categoria 4: rischio non accettabile Trombofilia: difetto di antitrombina, proteina C e S; fattore V Leiden; mutazione protrombina 27

28 PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 10 - FIRST PRESCRIPTION OF COMBINED ORAL CONTRACEPTION (FFPRHC JULY 2006, UPDATED JANUARY 2007) ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOSI ARTERIOSA Età < 35 anni e fumo o età > 35 anni con astensione dal fumo > 1 anno. Obesità (BMI > 30 < 35) Emicrania senza aura in età < 35 anni Età > 35 anni e fumo (< 15 sigarette) o astensione dal fumo < 1 anno Obesità (BMI > 35 < 40) Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 140 < 160, diastolica > 90 < 95) Emicrania con aura nell anamnesi remota Emicrania senza aura in età > 35 anni Categoria 4: Età > 35 anni e fumo (> 15 sigarette) Obesità (BMI > 40) Ipertensione (sistolica > 160, diastolica > 95) Emicrania con aura Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) Storia di TEV in un consanguineo di primo grado > 45 anni Obesità (BMI > 30 < 35) Chirurgia di durata > 30 minuti senza immobilizzazione prolungata Malattia di Raynaud secondaria (senza lupus anticoagulant) Storia di TEV in un consanguineo di primo grado < 45 anni Obesità (BMI > 35 < 40) Ipomobilità o immobilità (plegia, ospedalizzazione, trauma) Categoria 4: Obesità (BMI > 40) Chirurgia di durata >30 minuti con immobilizzazione prolungata Malattia di Raynaud secondaria (con lupus anticoagulant) Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato; l interpretazione dei test di screening deve essere effettuata da un esperto) Anamnesi di TEV 28

29 TITOLO DELLA LINEA GUIDA NUMERO 11 RACCOMANDAZIONI PER LA PRESCRIZIONE DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE (REGIONE PIEMONTE, NOVEMBRE 2007) ORGANISMO DI PRODUZIONE Regione Piemonte Consultori Familiari ( ARGOMENTO GENERALE Raccomandazioni per la prescrizione della contraccezione ormonale CATEGORIA Prevenzione farmacologica POPOLAZIONE TARGET Donne in età fertile DEFINIZIONI Trombofilia: difetto di antitrombina, proteina C e S; fattore V Leiden; mutazione protrombina; iperomocisteinemia; aumentati livelli di fattore VIII; anticorpi antifosfolipidi (lupus anticoagulant, anticorpi anticardiolipina e antibeta2glicoproteina I) 29

30 PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 11 - PRESCRIZIONE DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE (REGIONE PIEMONTE, NOVEMBRE 2007) ESTROPROGESTINICI E RISCHIO VASCOLARE La valutazione medica prima della prescrizione iniziale dovrebbe prevedere: la raccolta della storia clinica per evidenziare la presenza di fattori di rischio personali o familiari che condizionino particolari precauzioni nell uso; la misurazione della pressione arteriosa per identificare le donne con ipertensione non nota Condizioni per cui è controindicato l uso della contraccezione ormonale combinata Ipertensione non controllata dalla terapia o presenza di danno d organo Cardiopatie (ischemica, dilatativa, valvulopatia complicata) Malattia tromboembolica venosa pregressa o in atto Malattia cerebrovascolare pregressa o in atto Emicrania con aura Diabete (da più di 20 anni o con compromissione d organo) Forti fumatrici (>15 sigarette/die) e con più di 35 anni Obesità (BMI > 40) Post-partum (fino a giorni dopo il parto) Uso con cautela (necessità di accertamenti e/o monitoraggio, scelta di una particolare molecola o formulazione) Associazioni di due o più fattori di rischio tra questi: fumo (<15 sigarette/die), età >35 anni, diabete, ipertensione, obesità (BMI > 30) Dislipidemia familiare (è consentito l uso di pillola a basso dosaggio con colesterolo LDL <160 mg/dl e trigliceridi <250 mg/dl. Monitoraggio di laboratorio a 3-6 mesi Ipertensione controllata dalla terapia. Non vi devono essere altri fattori di rischio cardiovascolare associati LES e malattie reumatiche autoimmuni non in fase attiva, senza positività per anticorpi antifosfolipidi Familiarità per eventi tromboembolici o anamnesi positiva per flebiti superficiali ricorrenti. In questo caso effettuare la ricerca di difetti ereditari della coagulazione. Eventi ostetrici avversi quali poliabortività, preeclampsia severa, grave IUGR, distacco di placenta, morte endouterina. La possibile associazione con la trombofilia ereditaria o con la presenza di anticorpi antifosfolipidi, pur in assenza di consenso unanime tra gli esperti, consiglia di richiedere lo studio della trombofilia ereditaria ed acquisita Intervento chirurgico maggiore con immobilizzazione prolungata: utile la sospensione della pillola almeno un mese prima. PROGESTINICI E RISCHIO VASCOLARE Condizioni in cui si suggerisce l utilizzo del progestinico da solo Emicrania, in particolare con aura (sintomi neurologici focali) Fumo o obesità in donne con età maggiore di 35 anni LES con vasculite, nefrite o presenza di anticorpi antifosfolipidi (in assenza di eventi trombotici nella storia clinica) Nel periodo post-partum prima delle tre settimane dal parto nelle donne che non allattano e dopo 6 settimane nelle donne che allattano. Ipertensione in donne con danno d organo o età maggiore di 35 anni Dislipidemia Trombofilia nota, in assenza di eventi tromboembolici Incerto l utilizzo del progestinico da solo in caso di: Cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, malattia cerebrovascolare Storia di tromboembolismo con o senza trombofilia nota. 30