FRENCH P. (1999) Journal of Advanced Nursing 29(1), Traduzione a cura della collaboratrice di Modena Federica Davolio

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1 Journal of Advanced Nursing, 1999, 29(1), Issues and innovations in nursing practice Lo sviluppo dell assistenza infermieristica basata su prove di efficacia Peter French PhD BA(Hons) STD(Lond) DipN(Lond) RGN, RMN CPsychol FRSH Principal, The Hospital Authority Institute of Advanced Nursing Studies, Queen Elizabeth Hospital, 30 Gascoigne Road, Kowloon, Hong Kong Accepted for publication 9 December 1997 FRENCH P. (1999) Journal of Advanced Nursing 29(1), Traduzione a cura della collaboratrice di Modena Federica Davolio Lo sviluppo del nursing basato su prove di efficacia. Questo articolo sostiene che la concezione corrente della medicina basata su prove di efficacia (EBM) presenta le proprie limitazioni nella promozione della ricerca attuata nel campo della qualità del servizio in tutto il sistema sanitario. Inoltre propone alcune delle difficoltà per lo sviluppo di una pratica infermieristica basata su prove di efficacia. Questo articolo affronta il più vasto concetto di pratica basata su prove di efficacia e propone la propria potenzialità per discutere i problemi di raffronto tra pratica e teoria e l introduzione della ricerca infermieristica. Il più ampio concetto di pratica basata su prove di efficacia focalizza l attenzione sull'integrazione tra prove di efficacia disponibili e tacita consapevolezza del ricercatore. Un progetto riguardante la pratica assistenziale basata su prove di efficacia che è stato intrapreso a Hong Kong si rivela essere la base di molte delle conclusioni presentate in questo articolo. Tre esempi sono forniti per dimostrare la natura dei progetti di pratica professionale basata su prove di efficacia che sono stati condotti. Vengono poi descritti gli elementi critici dei progetti di pratica basata su prove di efficacia. Infine vengono discussi più dettagliatamente gli argomenti riguardo al processo di produzione delle prove di efficacia, e il rapporto tra miglioramento continuo della qualità e i costi benefici di questa pratica professionale. Parole chiave: evidence based practice, nursing, ricerca INTRODUZIONE L' utilizzo dell espressione basato su prove di efficacia sta sempre più entrando nel linguaggio retorico di tutto ciò che riguarda l assistenza infermieristica e lo sviluppo del sistema sanitario più in generale. Come derivato del concetto di medicina basata su prove di efficacia (EBM), esso ha attirato l'attenzione degli amministratori a causa della potenzialità a razionalizzare i costi del sistema sanitario. In particolare questo articolo ha come scopo quello di aggiungersi al dibattito sulla promozione dell assitenza infermieristica basata su prove di efficacia. Il concetto che ha in realtà determinato la stesura di questo articolo è che questo principio è ancora molto semplice come costrutto scientifico e ciò è da ricondursi probabilmente ai problemi relativi al suo utlizzo proprio, ma anche improprio del termine. Il concetto di EBN ha anche generato un notevole interesse per la stretta connessione con i problemi largamente riportati associati all adozione e utilizzo nella pratica clinica dei risultati delle ricerche condotte in ambito sanitario. In effetti l eterno dibattito teoriapratica si è arricchito di una nuova connotazione grazie all introduzione del concetto di ricerca infermieristica (Burrows & Mcheish 1995, Kitson et al. 1996, Hunt 1996).

2 Si dice ancora che molte delle pratiche infermieristiche negli anni 90 si basino su esperienza, tradizione e consuetudine lavorativa, intuizione, buon senso e teorie non dimostrate. (Burrows & Mcheish 1995, Kitson et al. 1996, Hunt 1996). Si argomenta l assenza di implementazione dei risultati prodotti dalla ricerca nella pratica clinica in relazione a (Hunt 1996): Le infermiere non conoscono i risultati delle ricerche; Le infermiere non capiscono i risultati delle ricerche; Le infermiere non credono ai risultati delle ricerche; Le infermiere non sanno come utilizzare nella pratica professionale; alle infermiere non è permesso utilizzare i risultati delle ricerche. Proseguendo Hunt (1996) riferisce che ci sono diversi particolari ricorrenti della ricerca infermieristica a supporto di questo panorama in cui le infermiere: non producono i risultati della ricerca in un formato utilizzabile, non studiano i problemi dei medici; non si sforzano di convincere gli altri circa l importanza dei risultati evidenziati dalla ricerca non sviluppano adeguati e necessari programmi per l introduzione e l implementazione delle innovazioni all interno dell ambiente lavorativo; non hanno l autorità necessaria per introdurre cambiamenti. Questo articolo cercherà di dimostrare come il concetto di pratica basata su prove di efficacia (EBP) ce (EBP) e la conduzione di progetti di pratica basata su prove di efficacia (EBPP) possono tamponare molti dei fattori inibenti descritti da Hunt (1996). Questa dimostrazione inizierà con l analisi e la chiarificazione del concetto di pratica professionale basata su prove di efficacia. Chiarificazione del concetto di EBP L autore avendo assunto un ruolo rispettoso nei confronti dell applicazione del concetto di EBP, per necessità, ha dovuto differenziare il nuovo concetto da quelli più vecchi di applicazione della ricerca in modo da ragionare attentamente su come si può poi spostare da un piano retorico a quello più prettamente pragmatico. Il concetto del EBN è al momento spesso collegato al concetto di EBM. Il lavoro su di un progetto di pratica basata su prove di efficacia (EBPP), ha portato alla conclusione che l EBM, così come è attualmente concepita, potrebbe avere effetto deleterio sullo sviluppo dell assistenza infermieristica e del sistema sanitario perchè ci sono dei limiti riguardo il suo valore per lo sviluppo della sanità. Questa conclusione è supportata da tre motivazioni maggiori. La prima è il concetto che l EBM medicalizza ulteriormente l ambiente sanitario e può trascurare altri punti di vista scientifici che producono prove di efficacia importanti per lo sviluppo del sistema sanitario nella sua globalità. Per esempio sembra esserci un applicazione limitata e un impiego limitato di risorse nella medicina preventiva. La seconda è che l EBM sembra valutare la prospettiva positivista e anche sperimentale sulla ricerca e così inevitabilmente definisce evidenza- prova di efficacia in termini esclusivamente quantitativi non tenendo conto delle forme qualitative ed ermeneutiche di evidenza. L ultima motivazione è che la maggior parte della corrente retorica sembra interessarsi ben poco del rapporto fra le conoscenze di base dei medici e le prove di efficacia già esistenti. Una rilevante quantità di materiale esistente riguardo le prove di efficacia non viene però utilizzata. Questo è un fenomeno abbastanza comune sia in campo medico che in campo infermieristico (Smith 1996, Castledine 1996).Si tratta di una questione delicata, in quanto ragionevolmente chi si occupa di costi benefici nel sistema salute potrebbe chiedersi: perché generare altra ricerca se quella già prodotta non viene ancora utilizzata? Viene suggerito qui che ogni processo di recente introduzione, finalizzato alla promozione della ricerca, dovrebbe avere a disposizione i mezzi per determinare come I risultati ottenuti dalla ricerca stessa possano poi essere implementati nella pratica.

3 Per questi tre motivi quindi si può dire che il concetto di EBP dovrebbe essere adottato come un termine generico ed è di primaria importanza che ci si adoperi per la traduzione di questo concetto come costrutto scientifico per i suoi benefici. Un comune punto di partenza per definire la pratica basata su prove di efficacia è il concetto di EBM così come è stato definito da Sackett e colleghi (Sackett et al. 1996). La medicina basata su prove di efficacia viene da loro definita come il `conscienzioso e giudizioso utilizzo della migliore evidenza disponibile per prendere decisioni riguardo l assistenza dei singoli pazienti (Sackett et al. 1996). Inoltre gli autori affermano che è un processo di integrazione fra l abilità clinica del singolo operatore, e la migliore evidenza clinica esterna che deriva da ricerca sistematica. La letteratura riguardo l EBM, comunque, ha un importante orientamento rivolto a trial clinici e ciò non è molto utile nel promuovere la rilevanza della ricerca infermieristica. Un piccolo sforzo di immaginazione allarga il campo di applicazione. Essenzialmente il concetto di EBP appare essere simile alla ricerca applicata con alcune minime differenze che si sono rilevate abbastanza significative mano a mano che procedeva il progetto di pratica assistenziale basata su prove di efficacia (EBPP).La definizione data sopra da Sackett et al.viene riconsiderata e analizzata più in profondità. Gli elementi critici sembravano essere le definizioni `migliore evidenza corrente' prendere decisioni e `assistenza ai singoli pazienti'. Il termine `migliore evidenza' è stato scelto per dare il significato di prova di efficacia empirica o scientifica. Il significato scientifico è stato allargato e quindi include prospettive positive e interpretative. Se la prova di efficacia fosse applicata ai pazienti di chi investiga, allora sarebbe necessario che fosse legato al contesto di quell indagatore, ai colleghi e al gruppo considerato. Qualora possibile la prima prova di efficacia per definizione deve essere valutata e validata nel contesto del medico. Questo porta ulteriormente una forte motivazione per intraprendere progetti di ricerca su piccola scala nell ambiente lavorativo. All interno di questa ottica si crede che il termine piccolo-scala non implichi mancanza di rigore scientifico o che la ricerca abbia meno significato rispetto a progetti più dispendiosi o studi più lunghi nel tempo. Tale concettualizazione di EBP suggerisce un modo in cui teoria e conoscenze (Schon 1983) potrebbero ulteriormente essere calate e connesse alla pratica. In tale prospettiva sembra esserci più spazio per i professionisti che si propongono di rivalutare i risultati aggiornati delle ricerche in termini di problemi relativi alla propria pratica clinica e ciò dovrebbe determinare una più rapida adozione dei risultati ottenuti. Un fattore estremamente significativo dell EBP è senz altro il fatto di considerare con molta attenzione l esperienza e il contesto lavorativo del professionista. In termini di riduzione del gap pratica/teoria, ciò è considerato particolarmente importante in quanto ritiene che sia l esperienza del medico ed il bagaglio culturale il punto fondamentale nel determinare quale sia la ricerca più utile da intraprendere. In pratica l approccio alla ricerca pratica professionale basato su prove di efficacia è il risultato del personale giudizio dei professionisti ricercatori relativamente a finalità, attinenza, possibilità di attuazione, limiti e variabili significative associate al particolare problema di ricerca. C'è così un' assimilazione della conoscenza tacita del ricercatore. La conoscenza tacita è stata definita come conoscenza che non è nella letteratura scientifica ma è conosciuta bene dai professionisti (Carroll 1988). L EBP sostiene l integrazione della conoscenza tacita ed empirica richiedendo che il ricercatore determini ed espliciti l importanza della ricerca che vuole condurre nel suo contesto lavorativo e poi in seguito la validità nel proprio contesto. Il risultato di questo tipo di approccio è in pratica la differenza che intercorre fra i reports di EBP e i vecchi reports della ricerca tradizionale: l autore deve fare riferimento specifico al proprio ambito lavorativo e non fare vaghe generalizzazioni riguardo un più vasta rilevanza dei risultati ottenuti e raccomandazioni per altri professionisti o ambiti accademici. Comunque, questo non vuole dire che la generalizzazione non sia tra gli scopi dell EBP, ma piuttosto che questo debba essere subordinato al fine primario di fare ricerca nel contesto del professionista. L insieme poi delle prove di efficacia che ogni ricercatore trova in seguito ai propri studi può condurre poi alla meta-analisi e alla possibilità di estendere le scoperte agli altri contesti di assistenza sanitaria.

4 Come conseguenza di questa analisi la definizione di pratica assistenziale basata su prove di efficacia è la seguente: Sistematica connessione di integrazione delle prove di efficacia generate scientificamente con la tacita conoscenza degli esperti, al fine di promuovere un cambiamento in un determinato aspetto della pratica clinica ber il bene di un determinato gruppo di pazienti. L analisi e la chiarificazione di questo concetto precedettero l implementazione di un progetto di EBP il cui scopo inizialmente era di migliorare la ricerca nella pratica infermieristica. La pratica infermieristica basata su prove di efficacia è solo una variazione del tema EBP, che va di pari passo al concetto di EB pratica medica, EB pratica radiologica, EB pratica finanziaria, EB pratica educativa e gestionale. IL PROGETTO DI EVIDENCE-BASED NURSING PRACTICE Fin dall inizio era stato considerato il fatto che cinque elementi erano necessari per completare lo sviluppo dell EBP: La definizione della situazione(contesto) dal punto di vista del medico. Le conoscenze del medico. I risultati della ricerca precedente relativa al problema. I risultati della ricerca intrapresa dal medico. Specifiche migliorie definite dal medico in base al contesto ed applicabili a situazioni specifiche. La tipologia del progetto Al fine di incontrare i criteri appena descritti, è stato deciso che i partecipanti fossero laureati con precedente esperienza nel campo della ricerca con un bagaglio importante di tacita conoscenza come conseguenza di solida esperienza nel proprio contesto di lavoro. Lo scopo sarebbe di abilitarli alla conduzione di un progetto di ricerca basato sulla pratica e facilitare il loro sviluppo professionale. Vennero formulati un numero consistente di obiettivi. Questi obiettivi costituirono i criteri per il completamento del progetto e sono definiti in forma di processi. Risultati I ricercatori dovrebbero: 1. Condurre un progetto di EBP relativamente al settore lavorativo di pertinenza e produrre un rapporto di valutazione al termine di 6 mesi. 2. Consegnare un rapporto sull attività di ricerca condotta dopo il giorno dopo il colloquio con l Hospital Authority Institute of Advanced Nursing Studies. 3. Pubblicare un articolo sul progetto in una rivista infermieristica specializzata. Così facendo ci si auspica che sia promosso sia l avanzare dell EBP sia il personale sviluppo professionale. Partecipanti Per soddisfare i requisiti del progetto fu deciso di favorire le prime esperienza di progetto a infermieri esperti; e visto che Laurea e esperienza erano tra i requisiti, il progetto iniziale è stato designato ad infermieri specializzati. Criteri di accesso I maggiori criteri utilizzati per selezionare i partecipanti sono i seguenti: 1. Essere registrati presso l Hong Kong Nurse Board 2. Essere attualmente impiegati presso l Hong Kong Hospital ed essere d accordo a continuare a lavorare lì per i sette mesi della durata del corso.

5 3. Possedere un diploma universitario, una laurea o documenti che attestino di aver acquisito formazione di ricerca nel campo dell assistenza infermieristica. 4. Inviare una proposta di ricerca di circa 2 pagine (circa 250 parole) riguardo l applicazione che rappresenta i criteri di sviluppo dell EBP. Il progetto Il progetto è durato per 30 settimane e prevedeva 42 ore di workshop e un minimo di 12 ore di incontro con il project manager e il facilitatore (2 meeting di 1 ora al mese). I participanti dovevano destinare circa 10 ore addizionali per settimana ad attività di lavoro individuale nel progetto di ricerca. Dopo I primi 2 giorni di inserimento, i partecipanti hanno frequentato 10 mezze giornate di workshop contestuali all avanzamento del progetto. I ricercatori coinvolti portarono avanti il progetto per un periodo di 6 mesi in collaborazione con un facilitatore di progetto messo a disposizione dall Institute of Advanced Nursing Education. Tutti i progetti erano sotto la supervisione del project manager. Gli studenti incontravano i loro facilitatori di persona durante ogni giorno di studio, ma anche in sede informale. Inoltre ci si è avvalsi di altre modalità di comunicazione come il telefono, il fax, la posta elettronica. Date obiettivo Sono stati fissati degli appuntamenti obiettivo per tutti i requisiti sopra descritti e inoltre I partecipanti dovevano spedire parte del report finale ogni 2 mesi circa. Descrizione dei workshops Sebbene I partecipanti fossero stimolati a formulare proposte riguardo a tematiche e spessore dei propri bisogni formativi, i seguenti workshops vennero integrati come mezzo di aggiornamento e miglioramento delle loro conoscenze. Ogni sessione aveva come primo obiettivo l informazionedelle ricerche ed altresì fornire strumenti ed esercizi di problem solvine a diversi livelli. I workshops erano così organizzati: 1 Introduzione ai principi dell evidence-based practice; 12 ore. 2 Metodi di osservazione e progettazione di questionari; 3 ore. 3 progettazioni sperimentali e disegni di ricerca (action research); 3 ore. 4 ricerca pratica e raccolta dati; 3 ore. 5 elaborazione e presentazione dei dati; 3 ore. 6 statistiche inferenziali; 3 ore. 7 software per l analisi dei dati; 3 ore. 8 sessioni a richiesta (per esempio analisi e revisione critica della letteratura); 3 ore. 9 Pubblicazione dei risultati e presentazione; 3 ore. Il processo di promozione del EBP in forma di progetto ha prodotto un largo numero di studi.sono di seguito presentati tre schemi per dare l idea dell utilità dell EBPP nel miglioramento della qualità dell assistenza. Disegni di studio Studio 1 Il primo studio ad essere descritto presenta l espressione classica dell EBP che racchiude un paradigma positivista, quindi utilizza dati quantitativi e tende ad un modello medico. Lo scopo dello studio era di identificare l intervallo di tempo migliore per la sostituzione del catetere vescicale nei pazienti in cui il presidio è a permanenza. Nell ospedale oggetto di studio la pratica abituale era di lasciare I cateteri vescicali posizionati per un periodo di tempo prestabilito. LA maggior parte dei reparti aveva adottato l uso di sostituirli settimanalmente. Il ricercatore, comunque, aveva la

6 convinzione che molti cateteri vescicali venissero sostituiti senza che ve ne fosse la necessità e formulò il seguente quesito: Qual è l intervallo di tempo per sostituire I cateteri vescicali?innanzitutto secondo la ditta produttrice I cateteri al silicone trattati al lattice sono da utilizzarsi per un periodo di 3-4 settimane. Il Center for Disease Control (1981) raccomanda la sostituzione del presidio solo in caso di ostruzione. Inoltre il cambio del catetere vescicale dovrebbe essere ridotto al minimo per diminuire il rischio di infezioni del tratto urinario. Perciò il riposizionamento frequente dei cateteri vescicali che non sono ostruiti rappresenta perdita di tempo infermieristico e spreco di materiali insieme all inutile disagio del paziente.studi precedenti hanno dimostrato che vi è una considerevole differenza nei pazienti che hanno la tendenza a formare sedimenti urinari.le prove di efficacia raccolte dimostrano che vi è una larga variazione interindividuale nella tendenza a formare sedimenti urinari. (Hukins et al. 1983). Hedelin et al. (1991) scoprì che il ph urinario è legato alla presenza costante di un microrganismo che produce ureasi e la quantità di fosfati che precipitano nel catetere è legata al ph urinario. Gli studi hannno dimostrato che è dieci volte più grande negli individui con valori di ph urinario superiori a 6.8 rispetto a pazienti con ph urinario inferiore a 6.7 (Kunin et al. 1987, Hedelin et al. 1991). Kunin et al. (1987) suggerirono di identificare 2 sottocategorie di pazienti portatori di catetere vescicale a permanenza: blockers, con importante quantità di sedimento urinario; e I non-blockers, con bassa quantità di sedimento urinario. Questi studi hanno dimostrato che se il ph urinario rimane sotto livello soglia di 6.8, allora il sedimento urinario sarà di bassa quantità. Monitorare I miglioramenti e l assitenza di tuttti I pazienti è di importanza fondamentale per la pratica infermieristica, e un programma individualizzato dovrebbe l attenzione sulla gestione del catetere. La classificazione dei pazienti cateterizzati in due gruppi distinti `blockers' and `non-blockers' ha come scopo quello di individuare se il paziente che assistiamo sarà o meno soggetto ad ostruzioni ricorrenti del presidio. 26 pazienti con catetere vescicale a permanenza ricoverati in ortopedia e clinica medica, sono stati inclusi nello studio. Sono stati monitorati il ph urinario e il tempo di permanenza del catetere vescicale. E stato calcolato il grado di correlazione fra le due variabili ed è stato stimato il valore di ph che differenziasse i pazienti in esame in `blockers' e `non-blockers'. I risultati hanno dimostrato che il punto critico per distinguere I pazienti nei due sottogruppi era ph >7.3.Ciò è differente dagli studi precedentemente considerati che riportavano un valore soglia di 6.8. I risultati hanno portato alla conclusione che nei pazienti `non-blockers'con ph urinario <7.3, il catetere dovrebbe essere sostituito ogni 28 giorni o più, mentre per gli altri pazienti la sostituzione dovrebbe essere effettuata ogni 14 giorni. Dal momento che questo studio ha preso in esame un piccolo numero di pazienti non è stato definito significativo dal punto di vista clinico e ciò ha fermato un cambiamento importante in campo infermieristico; si dovrà aspettare per un campione più ampio che sia statisticamente significativo. (Or 1996). Disegno di Studio 2 In un altro studio il tema d interesse era l efficacia di un programma riabilitativo cardiaco (CRP) gestito da infermieri. Questo semplice studio dimostra la capacità dell EBPPs a validare I risultati di altre ricerche in campo di educazione sanitaria (prevenzione secondaria). Dopo aver consultato la letteratura è stato scoperto che I pazienti che hanno un errata concezione della propria malattia o ne hanno compreso parzialmente le problematiche, possono subire serie conseguenze durante la convalescenza (e.g. Newens et al. 1996). E stato deciso che il programma riabilitativo cardiaco dovrebbe essere valutato in termini degli effetti che può avere sui pazienti con errate considerazioni riguardo malattia, prognosi, abitudini di vita. E stato condotto un disegno di ricerca quasi sperimentale mettendo a confronto un gruppo sottoposto a un programma riabilitativo cardiaco e un gruppo non sottoposto ad alcun intervento.e stata modificata la scala per la rilevazione degli errori di comprensione del malato cardiopatico dopo le informazioni ottenute dal lavoro di Maeland & Havik (1987). Dieci domande indagavano I concetti dei pazienti in relazione a: rischi relativi all infarto del miocardio nel post-acuto;

7 complicanze; ricovero, recidive; esercizi fisici; attività della vita quotidiana; ritorno alla vita normale; ripresa del lavoro. I dati sono stati raccolti da intervista telefonica. I risultati hanno dimostrato che c era una differenza significativa tra I due gruppi. Il punteggio del test condotto sui partecipanti al programma era di 7.7, mentre nel gruppo di controllo 3.4. Il punteggio dei partecipanti al programma indica che vi sono errate concezioni sulla malattia in almeno il 50% dei pazienti. Queste false credenze riguardano l attività fisica: ovvero molti credono che l attività fisica e l esercizio dopo un infarto sia pericolosoe che dovrebbe essere condotto sotto supervisione medica; molti inoltre ritengono che il rischio di recidiva rimanga alto sempre per il resto della vita e che sia inoltre inopportune volare in aereo. Questi temi hanno offerto numerosi spunti per rivedere i programmi di riabilitazione cardiologica (Lee 1997). Disegno di studio 3 Un ultimo esempio di processo basato su prove di efficacia dimostra l utilizzo di uno studio osservazionale nel quale I dati possono essere utilizzati per consolidare I risultati di ricerche condotte in altri ambiti di studio. Nel reparto di ostetricia preso in considerazione per lo studio c erano all incirca 4500 parti all anno. Di questi parti, il 5% delle partorienti ha avuto esperienza di perdita del bambino. Le evidenze scientifiche disponibili segnalano che i servizi di supporto per il lutto hanno un effetto significativo sui risultati del processo di perdita elaborato dalle pazienti ceh hanno perso il loro bambino durante il parto. (Henley & Kohner 1991, Too 1995, Pagano et al. 1996). Nel reparto in esame non veniva praticato un intervento di supporto al lutto perinatale in modo strutturato e completo. Si riteneva infatti che alcune delle pratiche più comuni, come ad esempio sollecitare i genitori a vedere e toccare il bambino defunto prendendolo in braccio, oppure fotografarlo per un ricordo successivo, potessero avere conseguenze negative sulle madri in relazione alle diverse concezioni culturali individuali di cui tanto si parla.si è perciò deciso di approfondire l esperienza vissuta dalle madri, infermieri e medici nella situazione. Questa ricerca infermieristica di tipo qualitativo si è avvalsa di un metodo di osservazione prospettivo per esplorare l esperienza dei sanitari coinvolti e valutare la relazione terapeutica con le pazienti che hanno abortito. Sei pazienti, otto infermiere e sei dottori sono stati inclusi nello studio. Tutte e 6 le pazienti sono state intervistate in occasione della visita di controllo dopo parto. Le interviste sono durate da 15 a 45 minuti e sono state condotte utilizzando domande aperte. Tutte le interviste sono state registrate e le conversazioni sono state trascritte per poter essere studiate. Gli argomenti emersi maggiormente sia in modo manifesto che latente dalle conversazioni analizzate, sono state le emozioni e i sentimenti delle madri, la prontezza all intervento dell infermiere, vedere il feto morto, le reazioni della madre e la modalità di intervento del medico. Sono state evidenziate somiglianze e differenze tra le esperienze vissute dalle pazienti, dai dottori e dalle infermiere. L incontro con il feto morto era importante sia per le madri che per le infermiere; la risposta della madre e la pertinenza degli interventi del medico erano presenti sia nel gruppo delle pazienti che nel gruppo dei medici. L atteggiamento dell infermiera e la scelta di fotografare il bambino erano presenti solo nel gruppo delle infermiere. L inadeguatezza del medico e la difficoltà a gestire la situazione era presente solo nel gruppo dei medici. Questo studio ha dimostrato che l opinione sostenuta dai medici, ovvero la resistenza culturale al processo di supporto psicologico era infondata. Nei fatti le pazienti hanno bisogno di interventi di supporto psicologico strutturato.in seguito a questo studio sono stati introdotti numerosi programmi e percorsi di sostegno e servizi di counselling alla madre con la possibilità di incontrare il bambino, prenderlo in braccio e fotografarlo e avere come ricordo l impronta del piedino. (Chong 1996).

8 DISCUSSIONE La parte critica dell evidence-based practice Come conseguenza della realizzazione del progetto è possibile descrivere le caratteristiche tipiche dell EBPPs. Il processo si può considerare come una ricerca che prevede l applicazione di diverse fasi. Le fasi sono: 1 EBP è legato al contesto lavorativo e di esperienza del medico. 2 EBP combina la migliore evidenza disponibile e la pratica lavorativa attraverso l unione dei dati emersi dalla ricerca e della conoscenza implicita 3 EBP promuove l applicazione dei risultati della ricerca unendo informazioni di prima e seconda. 4 EBP è coinvolto nella qualità dei servizi in quanto è un attività assicurazione qualità. 5 EBP I progetti di EBP richiedono il coinvolgimento di una squadra motivata i cui membri lavorino in collaborazione. 6 Questo modo di produrre ricerca è il più efficace: basso costo e alta rilevanza. Un processo per convalidare e generare prove di efficacia Si può ritenere che l EBP differisce dalle precedenti espressioni di ricerca infermieristica applicata in quanto è un tipo di ricerca guidata dalla pratica dal principio c e infatti una attiva integrazione della conoscenza acquisita e proposta, questa integrazione risulta legata intrinsecamente ai processi di assicurazione qualità e quindi immediatamente applicabile al lavoro quotidiano del ricercatore. Una cruciale caratteristica del processo EBP e che oltre esplicitare integra: i precedenti risultati di ricerca rilevanti per l impegno incessante del ricercatore al miglioramento qualitativo la conoscenza acquisita del riceratore gli studi e le ricerche svolte dal ricercatore medesimo nel proprio contesto lavorativo Questi 3 aspetti di integrazione non sono presentati in una scala di importanza o di effettiva rilevanza. Gli ultimi due potrebbero essere considerati sorgenti primarie (dirette) di conoscenza mentre il primo potrebbe essere sorgente di conoscenza secondaria. Infatti non e infrequente la situazione in cui progetti EBP assume la forma di replica o di adattamento di studi precedenti. Sovente si possono trovare che ad esempio gli strumenti di raccolta dati sono stati ad esempio tradotti in Chinese per rivalidarne sia validità che affidabilità. La replica di studi esistenti in contesti multiculturali dovrebbe essere pratica normale in quanto le riflessioni precedenti sono di fatto alla base del principio di EBP: le discrepanze tra teoria e pratica sono giustificate dall assunzione, come spesso detto in passato, che la pratica infermieristica dovrebbe trovare modi per applicare i principi teorici in pratica. Evidence-based practice come processo di miglioramento in qualità Una seconda caratteristica importante è che EBP è strettamente collegata ai processi di miglioramento continuo di qualità. Sono stati descritto 10 punti per la qualità dell assistenza infermieristica (Katz & Green 1992).Questi 10 punti rispecchiano il modello di valutazione e controllo dei processi adottato per l EBP. I punti sono: _ definire le responsabilità; _ specificare lo scopo dell assistenza e dei servizi; _ identificare gli aspetti importanti dell assistenza e dei servizi; _ definire gli indicatori; _ stabilire il livello per la valutazione dei risultati; _ raccogliere e organizzare i dati; _ valutare; _ agire; _ valutare le azioni e migliorare la documentazione;

9 _ comunicare le informazioni rilevanti. Tenendo conto di questi semplici aspetti di gestione della qualità si può concludere che lo sviluppo dell EBP non può avvenire finchè le persone coinvolte nel problema non siano indotte e supportate ad attuare il cambiamento nella pratica. Qualora non dovesse essere questo il panorama che si presenta, allora non ci sarebbe nessun cambiamento nella pratica e l attività non potrebbe esser considerata evoluzione di EBP. I risultati della ricerca devono essere considerati necessari per il cambiamento che deriva dal progetto intrapreso. L applicazione dei risultati avviene all inizio del progetto e non alla fine. E inoltre ferma convinzione dell autore che l EBP possa essere sviluppata laddove esistano processi per l assicurazione qualità e siano ben sviluppati in modo da poter in tal modo supportare e sostenere il processo. Questa probabilmente è la distinzione fondamentale e più importante che intercorre tra progetti di EBP e progetti di ricerca. Un processo di ricerca economicamente efficace Una delle assunzioni che è stata determinante nella carriera del ricercatore è che una buona ricerca necessita di risorse cospicue. La regola sembra essere che l unica buona ricerca sia economicamente costosa. Questo lavoro invece prova che molte volte questa affermazione non sia vera. Il principio di EBNPP infatti mostra esempio di come ricerca efficace possa essere svolta utilizzando le risorse normalmente disponibili. Le risorse per la ricerca sono spesso nascoste, a volte hanno la forma di finanziamenti per lo sviluppo del personale, descrizione di ruoli che identificano tempo da dedicarsi alla ricerca ed alla informatizzazione di dati che resterebbero altrimenti inutilizzati se non per semplici processi verbali. Di fatto si può svolgere EBP utilizzando risorse esistenti normalmente impiegate in assicurazione qualità procurando quindi un servizio eccellente. L EBP, come costantemente argomentato in questo articolo, è così intrinsecamente collegata a questi due processi che di norma non dovrebbero essere necessari specifici ed onerosi finanziamenti. Conclusioni Tre progetti completi di EBP, in totale di 30 studi sono stati completati quando questo articolo è stato sottoposto per la pubblicazione. I progetti attuali riguardano: Introduzione di protocollo di prevenzione dell insorgenza di lesioni da pressione in unità di terapia intensiva; Gli ostacoli relativi al paziente nella gestione del dolore in un unità di cure palliative; Gestione del dolore e atteggiamento degli operatori che lavorano nei reparti di chirurgia generale; studio comparative riguardo la rilevazione della temperatura ascellare e rettale nei neonati prematuri e nati a termine; Fattori che influenzano la resa delle attività della vita quotidiana nei pazienti in trattamento dialitico peritoneale; the impact of hospice inpatient care on the quality of life of terminally ill cancer patients; action research on the introduction of patient-centred hand-over reporting in medical ward; bisogni formativi degli operatori assistenziali che lavorano in ambito psichiatrico con pazienti che hanno comportamenti violenti e aggressive. Il concetto di EBP e la pratica di EBPP mostrano un elevato potenziale per evidenziare il ruolo della ricerca infermieristica e miglioramento continuo della qualità asssitenziale. Questo è possibile in quanto si può dimostrare quanto l esistenza di prove di efficacia giochi un ruolo determinante nel lavoro quotidiano dell operatore sanitario, nella promozione continua della qualità rendendo possibile un sistema di assistenza economicamente efficace applicando al tempo stesso i principi attenti e rigorosi della ricerca scientifica.

10 Ringraziamenti I miei ringraziamenti a Or May-chun, Lee Siu-fong and Chong Yuenchun, per il privilegio accordatami di supervisionare gli studi descritti. Fonti Bibliografiche Burrows D.E. & McLeish K. (1995) A model for research-based practice. Journal of Clinical Nursing 4, 243±247. Carroll E. (1988) The role of tacit knowledge in problem solving in the clinical setting. Nurse Education Today 8, 140±147. Castledine G. (1996) All nurses are responsible for implementing research. British Journal of Nursing 5, 764. Center for Disease Control (1981) Guidelines for Prevention and Control of Nosocomial Infections. US Department of Health and Human Services, Atlanta. Chong Y.C. (1996) The lived experience of nurses and doctors on the therapeutic relationships of women having perinatal loss: a phenomenological approach. The Proceedings of the First Evidence-Based Nursing Practice Colloquium, November, The Hospital Authority Institute of Advanced Nursing Studies, Hong Kong. Hedelin H., Bratt C.G., Echerdal G. & Lincolin K. (1991) Relationship between urease-producing bacteria, urinary ph and encrustation on indwelling urinary catheters. British Journal of Urology 67, 527±531. Henley A. & Kohner N. (1991) Miscarriage, Stillbirth and Neonatal Death: Guidelines for Professionals. Stillbirth & Neonatal Death Society, London. Hukins D.W.L., Hickey D.S. & Kennedy A.P. (1983) Catheter encrustation by Struvite. British Journal of Urology 55, 304±305. Hunt J.M. (1996) Guest editorial. Journal of Advanced Nursing 23, 423±425. Katz J. & Green E. (1992) Managing Quality: A Guide to Monitoring and Evaluating Nursing Services. Mosby, St Louis. Kitson A., Ahmed L.B., Harvey G., Seers K. & Thompson D.R. (1996) From research to practice: one organisational model for promoting research-based practice. Journal of Advanced Nursing 23, 430±440. Kunin C.M., Chin Q.F. & Chambers S. (1987) Indwelling urinary catheters in the elderly: relation of `catheter life' to formation of encrustation in patients with and without blocked catheters. American Journal of Medicine 82, 405±411. Lee S.F. (1997) Patients misconceptions of myocardial infarction: an evaluation of the effectiveness of health education in a cardiac rehabilitation program. The Proceedings of the 2nd Evidence-based Nursing Practice Colloquium, April, The Hospital Authority Institute of Advanced Nursing Studies, Hong Kong. Maeland J.B. Havik O.E. (1987) Measuring cardiac health knowledge. Scandinavian Journal of Caring Science 1, 23±31. Newens A.J., McColl E., Bond S. & Priest J.F. (1996) Patients' and

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