LA CALCOLOSI RENALE IN MEDICINA GENERALE. Scuola Regionale di Medicina Generale Reggio Emilia, 28/1/2015 Fernanda Bastiani

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1 LA CALCOLOSI RENALE IN MEDICINA GENERALE Scuola Regionale di Medicina Generale Reggio Emilia, 28/1/2015 Fernanda Bastiani

2 NEFROLITIASI EPIDEMIOLOGIA Condizione clinica piuttosto frequente ma variabile per : Condizioni socio-economiche e ambientali Dieta Stili di vita

3 NEFROLITIASI Costi : danno biologico costi economici sanitari costi economici indiretti ( perdita di produttività, giornate lavorative etc.) con IRC e IPB è fra le cause più frequenti di ricorso al PS per motivi nefro-urologici

4 LA NEFROLITIASI EPIDEMIOLOGIA : PREVALENZA Paesi asiatici : 1-5% fino al 20% in Arabia Saudita ( fascia calcolotica USA s.o., Mediterraneo e M.O.) (Usa : 13% dei maschi e 7% delle femmine. Recidive stimate: 50% entro 5 anni, 80% entro 20 anni) Europa: 3,8% GB, 4,7% Germania, 14,8 Turchia (Goldfarb DS, In the clinic. Nephrolithiasis,2009)

5 Dati epidemiologici carenti LA NEFROLITIASI IN ITALIA ISTAT 1994 : prevalenza del 1,7% ( pz.) Incidenza : 0,17 casi ogni 1000 ab nuovi casi/anno ISTAT 2005 (dati aggregati con calcolosi fegato e vie biliari) : prevalenza del 1,9 maschi e 2,5 % femmine

6 LA NEFROLITIASI IN ITALIA: ISTAT Ricoveri ospedalieri : trend in aumento 1% pazienti che arrivano al PS (Trinchieri,Cupisti 2008), di + estate/autunno 1988 : / anno dal 1995 in poi ca / anno, interventi chirurgici e ESWL spesa annua ospedaliera stimata : 250 milioni di euro

7 LA NEFROLITIASI IN ITALIA Uno studio epidemiologico italiano Dal 1986 al 1998 la prevalenza di calcolosi è aumentata dal 6,8% al 10,1 % negli uomini e dal 4,9 al 5,8 % nelle donne. L incidenza è stimata di 4 casi su 1000 abitanti ( 6/1000 per gli uomini e 1,8/1000 per le donne).la recidività : 50% a 10 aa. e 75% a 20 aa. ( Trinchieri A,Ostini F,Nespoli R et al. Increase in the prevalence of symptomatic upper urinary tract stones during the last ten years. Eur Urology 2000)

8 LA NEFROLITIASI NEL SETTING DELLE CURE PRIMARIE Aspetti della GESTIONE CLINICA : educazione del paziente, in prevenzione primaria e secondaria gestione dell episodio acuto gestione della nefrolitiasi asintomatica prevenzione delle recidive gestione delle complicanze gestione condivisa delle indicazioni della tp interventistica e del follow-up

9 UNO STUDIO CLINICO (S.CAMPO,A.PASQUA ET AL. HS, SIMG APRILE 2011) Dati di Health Search/CSD LPD (HS) Popolazione studiata al 31/12/2008 : femmine e maschi Tot. : , con fasce età sovrapponibili a popolazione generale 500 migliori medici MG Prevalenza della nefrolitiasi nel campione 6,5% M 6,9% F 6,1 % (> media europea )

10 UNO STUDIO CLINICO eziologia determinata solo in 32 casi ( 12 ossalato, 20 urato) Rapporto M:F : 1,13: 1. Fra i 35 e 84 anni, over 65 : nefrolitiasi + calcolosi tratto urinario inferiore Idronefrosi : 0,9 %

11 TABELLA I. Sintesi delle caratteristiche dello studio HS sulla nefrolitiasi Tipo di studio Obiettivi primari Obiettivi secondari Criteri di eleggibilità Disegno dello studio Studio descrittivo Valutare la prevalenza e l incidenza della litiasi urinaria nota nella popolazione assistita, distinta per genere e classe di età Ottenere dati sui seguenti indicatori di processo: a) Verificare la codifica della nefrolitiasi su base eziologica e in particolare per: litiasi uratica, ossalica e cistinurica b) Assistiti con nefrolitiasi sottoposti ad iter diagnostico d imaging (Rx apparato urinario <DIRETTA RENALE>, urografia endovenosa, eco renale e addome, TAC reni e addome) c) Prescrizione di farmaci correlati alla nefrolitiasi e alla colica renale (FANS, antispatici, tamsulosina, chinolonici, antibiotici) d) Assistiti con nefrolitiasi e problemi correlati sottoposti a visita urologica e a ricovero Popolazione assistita, di entrambi i generi, d età superiore a 14 anni, dei migliori 500 medici HS, attiva dal 31/12/2008 Dai dati degli assistiti inclusi nell archivio HS e afferenti a 500 MMG viene rilevata la

12 Femmine Maschi Totale numero % numero % numero % Nefrolitiasi Rx apparato urinario 328 3,0% 458 3,8% 786 3,4% Urografia endovenosa 692 6,4% 946 7,8% ,2% TAC 231 2,1% 354 2,9% 585 2,6% ECO ,8% ,0% ,8% Visita urologica ,0% ,4% ,0% Ricovero urologia 372 3,4% 673 5,6% ,6% Colica Renale Rx apparato urinario 407 3,0% 491 3,6% 898 3,3% Urografia endovenosa 573 4,2% 780 5,7% ,0% TAC 266 2,0% 355 2,6% 621 2,3% ECO ,6% ,0% ,3% Visita urologica ,4% ,3% ,9% Ricovero urologia 259 1,9% 495 3,6% 754 2,8% Idronefrolitiasi Rx apparato urinario 27 4,8% 21 4,8% 48 4,8% Urografia endovenosa ,1% ,3% ,0% TAC 66 11,8% 71 16,4% ,8% ECO ,7% ,8% ,5% Visita urologica ,1% ,0% ,2% Ricovero urologia 74 13,3% ,1% ,5%

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14 UNO STUDIO CLINICO Procedure diagnostiche : Ecografia prescritta nel 50% dei casi, poi Urografia ev., indi Tac Consulenza urologica : 1 caso su 5, specie se coesiste idronefrosi Terapia : 1 su 4 ricorso a FANS ; antibiotici (prev. chinolonici) 1 su 5 ( over-use?) ; tamsulosina ( = placebo? off-label?) nifedipina?

15 UNO STUDIO CLINICO CONCLUSIONI dello STUDIO Il Mmg gestisce la nefrolitiasi direttamente, senza ricorrere a consulenza, nel 80% circa dei casi ma se questo testimonia il suo impegno professionale deve d altro canto stimolarlo ad adeguare la performance ai saperi attuali Criticità : Urografia ev. o TAC spirale? Antibiotici sì o no? Strategie di prevenzione, profilassi recidive e studi metabolici ancora scarsamente implementati

16 LA COLICA RENALE SINTOMATOLOGIA Addome acuto Dolore ( acme scala 8-10 ), lombare o ant. irradiato all inguine *** Nausea /vomito ** Fenomeni neurovegetativi * Macroematuria * Disuria, pollachiuria* SEGNI Giordano positivo **

17 Pielonefrite A dx : coliche biliari Diverticolite acuta ( prev. a sx ) Appendicite Torsione del funicolo spermatico LA COLICA RENALE:DIAGNOSI DIFFERENZIALE Gravidanza extrauterina, torsione ovarica Rottura aneurisma aorta addominale Angina o infarto intestinale

18 TERAPIA DELLA COLICA RENALE FANS - (ketorolac, diclofenac, ketoprofene im.ev., piroxicam?) steroidi? paracetamolo? oppioidi? Antiemetici (metoclopramide im.) ANTISPASTICI e MIORILASSANTI - ottilonio bromuro, tiocolchicoside ANTIBIOTICI - chinolonici, sulfametossazolo-trimetoprim NIFEDIPINA, TAMSULOSINA PPI per gastroprotezione

19 TERAPIA DELLA COLICA RENALE Somministrare liquidi durante la colica? Pro : poche evidenze nella colica in atto, solo necessità di avere in uso una vena Contro ( molte evidenze : nausea, vomito, rischio aum. di idronefrosi, nessun beneficio accertato )

20 PROCEDURE DIAGNOSTICHE NELLA COLICA RENALE PER CONFERMARE LA DIAGNOSI Esame urine chimico-fisico e colturale, perché che cosa aggiunge? ECO reni-vie urinarie, perché? Sensibilità 19%- 97% ( bassa sensibilità per calcoli in ureteri) Rx addome diretto : quando? Perché? Esami emato-chimici : creatininemia, azotemia, uricemia, calcemia, fosfatemia

21 PROCEDURE DIAGNOSTICHE NELLA COLICA RENALE - Urografia ev : indicazioni e rischi sensibilità dal 64% al 87%,specificità dal 92% al 94% - TAC spirale : indicazioni e rischi sensibilità 95%-100%, specificità 94-96% - Consulenza specialistica : quando? Quale? Urologo : perché? Ambulatorio dedicato :quando? Nefrologo : quando? - Prevenzione secondaria e studio metabolico : perché?

22 Quando? ANURIA, s. pielonefrite grave INVIO AL PRONTO SOCCORSO : Dolore persistente refrattario a terapia ADEGUATA Perché : IDRONEFROSI - danno renale

23 STRATEGIE TERAPEUTICHE A LUNGO TERMINE Gestione integrata : come? Con chi? Il problema dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Protocolli

24 CASO CLINICO 1 Nicoletta aa figli Leggermente sovrappeso Casalinga ANAMNESI : Sporadiche visite ambulatoriali per faringite, una infezione delle vie urinarie, un evento traumatico per incidente stradale

25 CASO CLINICO 1 Ore 13.30, giornata estiva calda e assolata Chiamata a domicilio urgente Dolore molto intenso da qualche ora, scala 10 Al mattino presto footing Giordano pos. dx Panic Tremore e parestesie Nausea

26 CASO CLINICO 1 Che cosa avreste fatto? Che cosa è stato fatto

27 CASO CLINICO 1 Terapia inefficace Dopo 3 ore : Invio al PS

28 Perché? CASO CLINICO 1

29 CASO CLINICO 1 AL PS : Idronefrosi 3 GRADO non evidenza di calcoli Tre giorni di ricovero in ospedale fino ad espulsione del calcolo ( invisibile )

30 CASO CLINICO : RECIDIVA Che fare?

31 CASO CLINICO 2 Anna, 17 anni Studente liceale con ottimi voti Vive con la madre separata e un fratello più giovane Anamnesi : Epilessia secondaria a trauma da parto per uso di forcipe, sinusite cronica, emicrania, frequenti episodi febbrili, luglio 2014 nel week end ricorso al PS per episodio febbrile, intense mialgie con riscontro di CPK elevato, ricovero day hospital all OBI, esami effettuati negativi

32 CASO CLINICO 2 SINTOMI E SEGNI Viene in ambulatorio accompagnata dalla madre e riferisce recente (da qualche ora ) iperpiressia 38.5 e dolore lombare dx SEGNI : manovra di Giordano positiva a dx

33 CASO CLINICO 2?

34 CASO CLINICO 2 Diagnosi : pielonefrite acuta TERAPIA ECOGRAFIA in URGENZA e VISITA UROLOGICA confermano diagnosi e terapia Osservazione

35 DISCUSSIONE

36 GRAZIE PER L ATTENZIONE