Listeriosi neonatale. Dott.ssa Matteucci/ Dott.ssa Ilaria Stolfi Per corso di Scienze della Nutrizione Umana

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1 Listeriosi neonatale Dott.ssa Matteucci/ Dott.ssa Ilaria Stolfi Per corso di Scienze della Nutrizione Umana

2 Alcuni cenni storici 1924 Australia Murray descrive per la prima volta un germe ancora sconosciuto, che lui chiama Bacterium monocytogenes 1940 Stati Uniti Pirie dedica il genere a Lister 1949 Germania Caso di granulomatosi infantiseptica (85 feti abortiti e neonati morti) Potel isola da tutti un batterio che crede un Corynebacterium, ma è Seeliger che lo riconosce come una Listeria 1983 Francia Rocourt distingue L. monocytogenes da altre listerie e comincia a intuire che è l unica patogena per l uomo 1983 Canada Schlech e coll. descrivono il primo caso di listeriosi umana da alimenti, crauti fermentati

3 GENERE LISTERIA 8 SPECIE L. Monocytogenes L. ivanovii L. seeligeri L. innocua L. welshimeri L. grayi L. rocourtiae L. Murrayi L. monocytogenes è la principale specie patogena per uomo e animali Annie Beaufort EU RL for L. monocytogenes

4 Listeria monocytogenes E la sola specie in grado di infettare l uomo 13 sierotipi in base agli antigeni O somatici (polisaccaridi) e antigeni flagellari H (proteici) I sierotipi 1/2a, 1/2b e 4b sono responsabili di più del 90% dei casi di infezioni umane Cocco-bacillo Gram +, non sporigeno, anaerobio facoltativo, mobile a C, catalasi pos, alotolerante (Nacl 10-12%)

5 Listeria monocytogenes È un batterio i cui ambienti naturali sono: suolo, liquami, acque superficiali, piante, da cui diffonde alla catena alimentare Trasmissione: alimentare ma anche aerogena Gli alimenti più frequentemente implicati sono i cibi pronti al consumo, i prodotti lattiero-caseari (formaggi a pasta molle o poco stagionati), le carni lavorate (salumi), i prodotti della pesca (crudi e affumicati), i vegetali. Nell uomo entra a far parte della normale flora microbica intestinale, nella maggior parte dei casi senza determinare alcuna manifestazione clinica.

6 Caratteristiche della Listeria M. Resistenza a temperature e condizioni sfavorevoli Temperatura 0-45 C crescita (30-37 ottima) > 50 C inattivazione < 0 C moderata inattivazione ucciso con la cottura resiste a congelamento, scongelamento, essiccazione ph < 4,3 inattivato crescita acloridria, uso di antiacidi e altre condizioni di aumento del ph gastrico ne facilitano la crescita

7 Fattori di virulenza Emolisina (listeriolisina O) il più significativo fattore di virulenza responsabile della β-emolisi sugli eritrociti e della distruzione delle cellule fagocitiche presente in tutti i ceppi di L. monocytogenes codificato dal gene hly Internalina A (enterociti) e B (epatociti) 2 Fosfolipasi Proteina ActA

8 Modalità di infezione Entra per via orale, aderisce e invade la mucosa intestinale Entra nella lamina propria Internalizzazione nei fagosomi Produce listeriolisina O per degradare i fagosomi ed entrare nel citoplasma dei fagociti Si moltiplica nei fagociti e invade le altre cellule e tessuti

9 Dall intestino al fegato Il batterio scolla le gap junction tra gli enterociti, arriva alla sottomucosa e da lì raggiunge i vasi linfatici e i capillari sanguigni Tramite i capillari arriva al fegato e inizia a colonizzarlo Con l internalina B aderisce alla membrana dell epatocita e si fa fagocitare Con la listeriolisina O e le 2 fosfolipasi lisa la membrana del fagosoma e si libera nel citoplasma Con la proteina ActA ricava dal citoscheletro dell epatocita una trama di fibrille di actina contrattili, le accumula a un polo, evagina la membrana dell epatocita e penetra nella cellula adiacente e il ciclo si ripete Risultato finale Listeria invade progressivamente gran parte del viscere senza mai venire in contatto coi liquidi extracellulari e gli anticorpi

10 Adesione alla membrana cellulare (Inl A e B) Internalizzazone nel fagosoma Fuoriuscita nel citosol dopo degradazione del fagosoma (Listeriolisina O) Diffusione cellula-cellula Polimerizzazione actina cellulare (Act A) e spostamento del bacillo attraverso il citoplasma fino al raggiungimento della cellula adiacente

11 Processo invasivo Nel fegato e nella milza viene neutralizzata principalmente dai neutrofili. Nel caso in cui la risposta immunitaria T mediata dell ospite è inadeguata, L.M. sarà in grado di moltiplicarsi negli epatociti e nei macrofagi ed arrivare, tramite il flusso sistemico, fino al sistema nervoso centrale (attraversando la barriera ematoencefalica) o al feto (attraversando la placenta).

12 - Zoonosi Listeriosi - Malattia a trasmissione prevalentemente alimentare - Incubazione: da 2 giorni a 3 mesi (media: 1 mese) - La listeriosi può manifestarsi come: batteriemia, sepsi infezione del sistema nervoso centrale infezione materno-fetale che può portare a : aborto spontaneo nascita pretermine infezione del neonato - Raramente è causa di gastroenterite - Tasso di letalità: 20%; maggiore vs Salmonella e Cl. botulinum: 25-50% - Tasso stimato di portatore sano intestinale: tra 1 e 15%

13 Gruppi a rischio Soggetti immunodepressi: Donne in gravidanza (20-30% dei casi) Neonati Anziani Pazienti affetti da AIDS, neoplasie, cirrosi, malattie autoimmuni, splenomegalia, alcolismo, ecc. Pazienti in dialisi, in terapia prolungata con corticosteroidi 40-70% dei casi Pazienti trapiantati (specie rene)

14 Listeriosi umana Malattia a veicolo prevalentemente alimentare che può decorrere in forma lieve e autolimitante (forme enteriche) o in forme gravi, talvolta letali (forme extraintestinali).

15 Incremento dei casi di Listeriosi in Europa Il numero dei casi in Europa è aumentato da 910 casi nel 2001 a 1645 casi nel 2009

16 Incidenza Listeriosi neonatale 8,6-17,4 casi ogni nati (USA) 1-1,3 ogni nati (Europa) Incidenza infezione GBS ogni nati (USA) ogni nati (GB) 270 ogni nati (Italia, Emilia Romagna)

17 Alimenti coinvolti LATTE E DERIVATI CARNE E DERIVATI PRODOTTI ITTICI READY TO EAT VEGETALI

18 Quasi tutti i casi di infezione da L.M. nell uomo sono acquisiti tramite l ingestione di cibo contaminato Latte e derivati non adeguatamente pastorizzati (formaggi a pasta molle) Verdure mal lavate Carne e pesce mal cotti Coltelli e utensili da cucina mal lavati Conservazione non separata di cibi crudi, cotti e precotti

19 Carica infettante Carica infettante non nota: CONSIDERATA PERICOLOSA LA PRESENZA di >10 6 UFC/g negli individui sani, 10 3 UFC/g nei soggetti a rischio (EFSA report 2006)

20 Tante occasioni per infettarsi ma non sempre per ammalarsi!

21 1/3 dei casi di listeriosi umana sono rappresentati dalla forma neonatale (incidenza probabilmente sottostimata poiché non si considera il tasso di abortività causato da L.M.) 2/3 dei casi si manifestano nell adulto immunodepresso o affetto da patologie croniche (Dati USA) Ruolo del sistema immunitario nella infezione da L.M.

22 Studio 2008: dati non pubblicati 34 neonati sani + relative madri Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA), emocoltura, tamponi di superficie (solo per i neonati) 30/34 neonati (88%) ELFA POS, emocoltura e tamponi NEG 32/34 madri (94%) ELFA POS, emocoltura NEG N.B. i neonati ELFA pos figli delle madri con test pos 22 neonati patologici + 5 madri ELFA test, emocoltura, tamponi di superficie (solo per i neonati) 17/22 neonati (77%) ELFA POS, emocoltura e tamponi NEG 5 madri ELFA POS, emocoltura NEG Hanno collaborato: ISS - TIN Policlinico Umberto I Roma Neonatologia Ospedale di Colleferro

23 ne consegue che: Quasi tutte le madri vengono a contatto con L.M. durante la gravidanza Se le madri sono antigene-positive, gli antigeni passano nel sangue fetale e sono rintracciabili nel neonato Nonostante il contatto materno fetale, esistono validi meccanismi di protezione contro la malattia acuta (emocoltura negativa)

24 Nell adulto immunocompetente La porta d ingresso è l intestino Entro qualche minuto dall ingestione LM è trasportata al fegato Nel fegato dapprima attivazione immunità innata seguita, dopo 3-4 gg, dalla risposta immune specifica di tipo cellulo-mediata CONTROLLO DELL INFEZIONE: NO MALATTIA!

25 SINTOMATOLOGIA nell adulto SINDROME GASTROENTERICA FEBBRILE P.I.: 20-24h. Vomito, diarrea, nausea, crampi addominali, febbre SINDROMI EXTRAINTESTINALI P.I.: 20-30gg. Meningoencefalite (55-70% dei casi), setticemia, endocardite, infezioni focali (cellulite, congiuntivite, ecc.)

26 LISTERIOSI IN GRAVIDANZA E volte più frequente in gravidanza rispetto alla popolazione generale (12/ vs 0,7-1/ ). Si verifica principalmente nel 3 trimestre di gravidanza. La prevalenza della listeriosi perinatale varia da 8,6 a 17,4/ nati vivi. Si presenta per lo più con una sintomatologia simil influenzale (febbre, cefalea, dolori ossei e muscolari, vomito/diarrea) nei 2/3 dei casi. In 1/3 dei casi può essere asintomatica. Può causare aborto spontaneo (10-20%) o nato morto (11%), parto prematuro (50%) o infezione del feto.

27 SINTOMATOLOGIA nella gestante Assente o caratterizzata da una sindrome influenzale (febbre, cefalea, mialgia) o da una gastroenterite (diarrea, dolori addominali). Qualsiasi gestante che presenti questi sintomi va indagata con emocoltura nella fase acuta della malattia (fase batteriemica). Altre situazioni come la corionamnionite o i tamponi positivi per LM vanno considerate situazioni ad alto rischio per il neonato. Se emocoltura pos Ampicillina ev e Amminoglicoside im/ev (in caso di amnionite); Amoxicillina per os ( se esclusa amnionite) per 2 settimane Trattamento antibiotico antenatale efficace nel ridurre le infezioni neonatali

28 CDC, 2012

29 Modalità di infezione nel feto e nel neonato Via transplacentare corionamnionite Ingestione-inalazione di liquido amniotico infetto Attraverso il canale del parto infetto (localizzazione asintomatica nelle vie genitali) Trasmissione orizzontale Epidemie nosocomiali

30 LISTERIOSI NEONATALE La prognosi del neonato la cui madre ha contratto la listeriosi è comunque grave. L infezione fetale nel 90% dei casi di infezione materna. Il tasso di mortalità è piuttosto elevato (20-30%). La malattia si manifesta sia sotto forma di sepsi sia di polmonite e/o meningite. In caso di sopravvivenza, il neonato ha un elevato rischio di sequele neurologiche a lungo termine (idrocefalo, ritardi motori) (12%) Esistono 2 forme di malattia nel neonato: early onset e late onset.

31 EARLY ONSET Rappresenta il 45-70% di listeriosi neonatale. I sintomi compaiono in genere entro le prime ore dalla nascita (< 7 gdv). La madre ha presentato sintomatologia simil-influenzale. E più frequente la nascita pretermine. La trasmissione è transplacentare. Liquido amniotico e meconio appaiono scuri, neonato appare malato. La presentazione clinica è in genere caratterizzata da sepsi (81-88%), RDS (38%), meningite (24%), casi sporadici di granulomatosi infantisettica. Elemento clinico di sospetto: porpora cutanea miliariforme disseminata. Ha una mortalità del 15-50%.

32 LATE ONSET Comunemente dovuta al sierotipo 4b. Si manifesta in genere da 7 giorni a 2 o più settimane dal parto. Neonati a termine. La madre è generalmente asintomatica. Via di trasmissione non è nota; probabile attraverso il canale del parto. E caratterizzata per lo più da meningite (67-93%) o sepsi (17-95%). Ha una mortalità del 10-20%.

33 Manifestazioni cliniche listeriosi neonatale Early onset Late onset Esordio 1-2 gdv (< 7 gg) 7-14 gg Mortalità 15-50% 10-20% Prematurità + - Sepsi 81-88% 17-95% Sindrome respiratoria 38% 10-17% Meningite 24% 67-93% Emocoltura positiva 75% 20% Sintomatologia materna + -

34 Granulomatosi Infantiseptica Per lo più conseguente a infezione transplacentare. Il neo. in genere muore entro poche ore o pochi giorni dal parto per insufficienza respiratoria o circolatoria. Sindrome caratterizzata da ascessi disseminati o formazioni granulomatose (listeriomi) causati da una disseminazione settica della L.M. negli organi interni (fegato, milza, polmoni, reni, cervello) e a livello mucocutaneo (congiuntiviti, lesioni cutanee sotto forma di papule).

35 Alcuni quadri di listeriosi Prof. V.Voloshyn

36 Meningite E una infiammazione acuta delle meningi, prevalentemente aracnoide e pia madre, ossia delle membrane che avvolgono il cervello ed il midollo spinale. L infiammazione interessa anche il liquor cerebrospinale, il liquido che scorre fra le meningi. L eziologia è frequentemente infettiva, ma può essere anche chimica o neoplastica.

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38 Liquor in corso di Meningite Liquor torbido: aumento cellule > 1000 (leucociti polimorfonucleati) netto incremento proteine riduzione glucosio < 40 mg/dl Liquor limpido: Bassa conta cellule < 1000 (predominanti mononucleati) modesto incremento proteine glucosio non consumato nelle forme virali

39 Valori normali del liquor nel neonato Globuli bianchi: 0-7 GB/mm 3 (0% PMNs) Glucosio: mg/dl (> 50% del glucosio ematico) Proteine: 5-40 mg/dl

40 Eziologia Meningiti a liquor limpido Virus Coxsackie Echovirus Virus della parotite Morbillo Herpesvirus Altri ( Virus coriomeningite linfocitiaria, HIV, Influenza, Arbovirus) Rickettsiae Batteri Micobatteri Leptospire Brucelle Funghi: Criptococco, histoplasma Larve di elminti : trichinella

41 Eziologia Meningiti a liquor torbido - Batteri Pneumococco (Streptococcus pneumoniae) Meningococco (Neisseria meningitidis) Haemophilus influenzae sierotipo b (HIB) Streptococco di gruppo B Listeria Monocitogenes Enterococchi Staphilococchi Klebsiella pneumoniae - Funghi - Candida - Protozoi

42 Epidemiologia casi/1000 nati vivi Eziologia Group B Streptococcus Escherichia coli Listeria monocytogenes Incidenza essenzialmente invariata negli ultimi 20 anni

43 Incidenza delle sequele In un campione prospettico di oltre 1500 neonati sopravvissuti all età di 5 anni, la prevalenza di disabilità neuromotorie è risultata: Paralisi cerebrali 8.1%, Deficit di apprendimento 7.5%, Convulsioni 7.3%, Disturbi dell udito 25.8% (Bedford, 2001)

44 I sintomi della meningite Esordio brusco con febbre, cefalea intensa, rigidità nucale, nausea, spesso vomito, irritabilità o sonnolenza. Nel neonato sintomi più sfumati, tipica la fontanella bombata. Possono essere presenti ipertono in flessione, convulsioni (più comuni nelle meningiti da Listeria che in quelle batteriche da altri germi).

45 Fontanella bombata

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47 Eziologia in relazione all età Gruppo di pazienti immunocompetenti Età < 3 mesi Età 3 mesi 18 anni Età anni Età > 50 anni Patogeni Streptococcus agalactiae Escherichia coli Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Bacilli gram negativi

48 Forme particolari di meningite Gruppo di pazienti Immunodepressi Trauma cranico Intervento neurochirurgico Patogeni Listeria monocytogenes Bacilli gram negativi Funghi Stafilococchi Streptococcus pneumoniae Bacilli gram negativi

49 Diagnosi differenziale Sepsi o meningite Sindrome respiratoria Infezione GBS Infezione Gram Negativi Colture sangue, liquor, tamponi di superficie Infezione GBS Malattia membrane ialine S. da aspirazione di meconio* Pneumotorace* Pneumomediastino* Colture, Rx torace

50 Strumenti diagnostici Esami colturali emocoltura, liquorcoltura, urinocoltura, meconio, tamponi di superficie (ombelicale, rettale, auricolare, nasale, faringeo), BAL (se intubato) Identificazione specie, caratterizzazione sierologica e indagini molecolari Esami strumentali ricerca delle lesioni d organo con fundus oculi, studio ecografico di addome, reni, cervello e cuore, RMN in caso di coinvolgimento del parenchima cerebrale

51 Diagnosi La colorazione di Gram del liquor è negativa in 2/3 dei casi di meningite/ meningoencefalite La colorazione di Gram del liquor può essere fuorviante in molti dei restanti casi (spesso interpretati come gram(+) diplococchi, Difteroidi) Esame del liquor Linfociti >25% Aumento delle proteine Ridotta glicorrachia prognosi peggiore

52 Terapia Early onset <2 kg: Ampicillina 100 mg/kg/die in 2 dosi + Gentamicina 5 mg/kg/die in 2 dosi >2 kg: Ampicillina 150 mg/kg/die in 3 dosi + Gentamicina 5 mg/kg/die in 2 dosi Durata terapia gg. Late onset <2 kg: Ampicillina 150 mg/kg/die in 2 dosi + Gentamicina 7,5 mg/kg/die in 3 dosi >2 kg: Ampicillina 200 mg/kg/die in 3 dosi + Gentamicina 7,5 mg/kg/die in 3 dosi Durata terapia gg.

53 Terapia Altre scelte (rare nel neonato): Imipenem e meropenem hanno in vitro un eccellente attività contro Listeria Vancomicina è un alternativa, ma sono stati registrati fallimenti Eritromicina e Tetracicline hanno in vitro attività contro Listeria, ma non sono raccomandate Cefalosporine sono inattive in vitro e inefficaci clinicamente

54 Durata della terapia La durata ottimale della terapia antibiotica non è nota 2 settimane potrebbero essere sufficienti in caso di batteriemia in pz immunocompetenti Almeno da 2 a 3 settimane in caso di meningite da listeria in pz immunocompromessi La risposta alla terapia è monitorata mediante emo e liquorcoltura Il trattamento va proseguito fino a negativizzazione del liquor e RMN encefalo normale I pazienti devono essere monitorizzati per eventuali ricadute

55 Prognosi Una diagnosi precoce e l inizio di una terapia appropriata sono fondamentali 100% è il tasso di mortalità nei pazienti non trattati Il tasso di mortalità della meningoencefalite da L. è tra i più alti tra tutte le cause di meningite La mortalità è più alta tra i pazienti immunocompromessi e tra quelli con convulsioni Oltra il 60% dei sopravvissuti ha sequele neurologiche persistenti

56 lavare accuratamente le mani prima dei pasti; e quando si cucina sanificare i frigoriferi; Raccomandazioni - 1 pulire accuratamente utensili e piani di lavoro consumare solo latte pastorizzato; lavare molto bene frutta e verdure; evitare il consumo di carne cruda o poco cotta; astenersi dal mangiare formaggi a pasta molle; controllare la data di scadenza;

57 Raccomandazioni - 2 conservare gli alimenti coprendoli con una pellicola o in un contenitore, sistemare gli alimenti cotti e crudi in ripiani separati del frigorifero; consumare gli alimenti rapidamente una volta aperti. Evitare la prolungata refrigerazione specie dei prodotti fatti in casa (non più di3 giorni). Riscaldare gli avanzi; se possibile, refrigerare o congelare le pietanze entro 2 ore dalla preparazione; per scongelare gli alimenti, metterli in frigorifero o utilizzare il forno a microonde (ma mai a temperatura ambiente).

58 Conclusioni A causa della gravità della malattia e dei possibili gravi esiti è necessario: Maggiore controllo epidemiologico durante la gravidanza (tasso di abortività?) I neonati con sospetta infezione da LM devono essere gestiti in TIN e necessitano di follow-up prolungato