L esperienza clinica e le statistiche della U.O. di Malattie infettive di Bisceglie

Transcript

1 EPIDEMIOLOGIA L incidenza dell epatocarcinoma L esperienza clinica e le statistiche della U.O. di Malattie infettive di Bisceglie Mazzola M. Francavilla R. Giannelli A. Infante G. Pappalettera A. Fiorella C. R.Frisari e Fontana T. U.O. Malattie Infettive P.O. Bisceglie (BAT) Epidemiologia Il carcinoma epatocellulare (HCC) rappresenta oltre il 90% di tutti i tumori epatici maligni. Negli ultimi decenni ha fatto registrare un notevole incremento di frequenza, tanto da rappresentare fino al % di tutti i tumori solidi negli USA e in Europa e fino al 0 40% in Africa e Sud-Est Asiatico. Il sesso maschile è più frequentemente colpito (4:1) raro al di sotto dei 40 anni. In Occidente e in Giappone il carcinoma epatocellulare si associa alla cirrosi epatica nel 0-80% dei pazienti; nella maggior parte dei casi si tratta di cirrosi post-epatitiche, meno frequentemente di cirrosi alcoliche o secondarie ad emocromatosi. Eziologia Grande rilievo viene dato all associazione con il virus dell epatite B, sia in pazienti cirrotici che non cirrotici. In ampie casistiche di epatocarcinomi sono state segnalati positività per i markers dell epatite B nel % dei pazienti non cirrotici e nell 8% di quelli cirrotici. Alcuni autori hanno documentato l integrazione del DNA virale nel genoma delle cellule neoplastiche, evento che potrebbe rivestire grande importanza nella oncogenesi degli epatocarcinomi. Ruolo di rilievo è rivestito anche dalla cirrosi epatica da HCV soprattutto quando si associa al consumo di alcool Agenti tossici, come le nitrosamine, derivate dai nitrati presenti in diversi alimenti, hanno potere cancerogeno ed il cloruro di vinile Aflatossine dell Aspergillus flavus, diffuso nei paesi tropicali e probabilmente responsabile dell alta incidenza in quei paesi. Dieta Ipoproteica e Kwashiorkor. Androgeni ad alte dosi (contraccettivi orali). Storia Naturale L epatocarcinoma è un tumore a lento accrescimento che può insorgere su fegato sano o su cirrosi. Può trattarsi di un nodulo unico o più noduli. Questi possono essere la dimostrazione di un origine pluricentrica frequente nel cirrotico. Il nodulo primitivo tende ad accrescersi indefinitamente ed è in grado di dare luogo ad una germinazione neoplastica extracapsulare definita satellitosi; è anche in grado di dare metastasi in altri distretti epatici per diffusione venosa.

2 L accrescimento per contiguità può coinvolgere il diaframma. Nella progressione neoplastica compaiono metastasi nei linfonodi del peduncolo epatico ed a distanza soprattutto nel polmone; meno frequenti le localizzazioni ossee, cerebrali, surrenaliche. Diagnosi A) Segni e Sintomi Nelle fasi precoci è asintomatico; possono essere presenti: dolore addominale, dimagrimento, febbricola, epatomegalia, ascite, ittero. In alcuni pazienti cirrotici lo sviluppo della neoplasia coincide con l improvviso deterioramento delle condizioni generali. B) Esami diagnostici Presenti di solito livelli elevati di Gamma GT e Fosfatasi Alcalina, significativa la dissociazione tra rialzo di Fosfatasi Alcalina con Bilirubinemia normale o lievemente aumentata. L alfafetoproteina è una proteina sintetizzata dal fegato fetale e normalmente presente nel siero a valori inferiori a 0 nanogml. Il riscontro di valori superiori a nanogml costituisce una indicazione di epatocarcinoma in quanto detti valori non sono quasi mai osservabili in altre patologie. Ecografia: Sensibilità 90-9% con apparecchi real time ad alta risoluzione con trasduttore lineare. Rappresenta oggi il primo e più comune esame usato per la diagnosi di tumore epatico. Tale esame permette la visualizzazione di lesioni di dimensioni di 1- cm; inoltre fornisce indicazioni sull integrità dell albero vascolare, sulla presenza di eventuali trombosi portali e sullo stato del restante parenchima epatico. - CEUS: la CEUS (ecografia con mezzo di contrasto) è dotata di sensibilità e specificità molto elevate per la differenziazione di lesioni maligne e benigne, primitive e metastatiche del fegato. L unica eccezione è rappresentata dalla valutazione dei colangiocarcinomi, nei quali la tecnica raggiunge un valore di sensibilità inferiore al 0%. La TAC rappresenta l esame successivo da eseguire quindi in casi di risultato ecografico positivo. Generalmente viene eseguita con iniezione sistemica endovenosa di mezzo di contrasto che potenzia l effetto contrastografico. L accuratezza diagnostica di questo esame varia dal al 90%. Non sempre è facile il riconoscimento dei tumori di diametro inferiore a - cm per la loro isodensità rispetto al parenchima di un fegato normale o cirrotico. La risonanza magnetica è un altra metodica di possibile ausilio anche se le sue potenzialità diagnostiche non si conoscono ancora pienamente, di recente introduzione sono i mezzi di contrasto epatospecifici che potrebbero essere di ausilio nella diagnostica delle lesioni solide epatiche a significato incerto. Inoltre evidenzia molto bene le strutture vascolari anche senza iniezione di mezzo di contrasto. Angiografia. Il suo impiego nella diagnostica delle neoplasie epatiche è negli ultimi anni notevolmente diminuito in seguito all avvento di Ecografia, TAC ed RMN. Tuttavia una notevole accuratezza diagnostica è conseguibile soprattutto con l angiografia digitalizzata. La metodica è comunque una metodica invasiva non priva di rischi. PET: A tutt oggi sono pochi i lavori che riguardano l efficacia nella caratterizzazione della PET nello studio degli epatocarcinomi. Prevenzione I livelli sierici di AFP non risultano elevati in percentuali significative di pazienti con HCC precoce, potenzialmente resecabile; inoltre non sono stati ancora identificati altri markers sierici attendibili per

3 la diagnosi precoce. Tuttavia lo screening di popolazioni ad alto rischio per HCC ha dimostrato che un piccolo numero di epatocarcinomi può essere scoperto precocemente usando la sola AFP. Terapia 1) Chirurgia Unica terapia ad intento radicale. Resecabilità -% che si è elevata al 0% in alcune casistiche grazie alla diagnosi ecografica precoce. Indicazione ideale: Localizzazione unica, circoscritta, capsulata, in fegato sano o Child A, nella quale la resezione risulta radicale con sacrificio di poco parenchima sano. Cirrosi con buona riserva funzionale: exeresi economiche con minima decurtazione di parenchima sano (il cirrotico non rigenera). Resezioni segmentarie o anche atipiche purchè a 1- cm di distanza dal tumore. ) Il Trapianto Indicazioni: - tumori non resecabili per multifocalità, per sede, per dimensioni, soprattutto in presenza di cirrosi; - tumori con cirrosi grave Child C in fegati con ridotta riserva epatica funzionale. Vanno escluse con particolare accuratezza eventuali diffusione a distanza. Indicazione ideale: Tumore circoscritto in fegato con ridotta riserva funzionale o con varici esofagee a elevato rischio ) Altre Terapie Negli anni più recenti altri sistemi terapeutici di radiologia interventistica hanno trovato un largo impiego nell epatocarcinoma, primi fra tutti la chemioembolizzazione e l alcoolizzazione. Queste metodiche sono riservate alle forme associate a cirrosi o comunque quando esiste una controindicazione chirurgica. La chemioembolizzazione si realizza mediante cateterismo selettivo del ramo dell arteria epatica afferente al nodulo individuato angiograficamente. La sostanza embolizzata è il lipiodol associato ad uno o più chemioterapici (adriblastina e mitomicina C) che ostruiscono la ricca rete capillare del nodulo e si diffondono all interno della struttura cellulare sviluppando la loro azione citotossica. La manovra si conclude con l ostruzione del vaso interstiziale mediante microframmenti di Spongostan o Gelfoam. Il sommarsi dell effetto ischemico e quello antiblastico rallentano e arrestano la crescita neoplastica. In caso di più noduli la manovra andrà ripetuta su ciascuno di essi. Il Lipiodol rimane definitivamente all interno dei tumori nei capillari embolizzati e consente di seguire con la radiologia diretta e con la TAC l evoluzione del nodulo. L alcoolizzazione si esegue per puntura diretta del nodulo sotto guida TC o ecografica. La quantità di alcool assoluto da iniettare nei singoli noduli è progressivamente aumentata come anche è aumentata la possibilità di trattare simultaneamente più noduli. Ipertemia interstiziale. L ablazione termica dei tumori epatici mediante ipertermia interstiziale é stata perseguita utilizzando sia le onde a radiofrequenza (RF) o le microonde (che hanno una frequenza molto elevata) o il laser. Il trattamento può essere eseguito percutaneamente sotto il controllo dell ecografia, che é capace di monitorare la inserzione dell ago elettrodo o della fibra laser e la lesione termica prodotta, corrispondente ad uno spot iperecogeno. Le lesioni termiche ottenute sono dovute a coagulazione del tessuto attorno all ago elettrodo o alla fibra laser.

4 L esperienza clinica e le statistiche della unità operativa di malattie infettive del Presidio Ospedaliero di Bisceglie Nel territorio pugliese la diffusione dell epatocarcinoma è notevole ed è correlata alle infezioni da virus epatitici che colpisce in modo endemico la popolazione della Puglia. Molte epatiti da virus B e C sono esitate in un tumore del fegato. Attualmente la situazione è stazionaria, ma è certamente attesa una riduzione di questi casi con il ridursi dell incidenza di queste epatiti. L epatite B sta lentamente subendo una costante e inarrestabile discesa grazie al miglioramento della prevenzione ed in particolare alla vaccinazione. L epatite da virus C è in riduzione per il miglioramento generale delle condizioni igieniche che ne hanno sempre favorito la diffusione. Nel futuro è presumibile quindi una contrazione del numero di casi in tutta la Puglia, connessa, appunto, alle attività tese a prevenire la condizione di malattia. La statistica: L aspetto statistico dell attività delle malattie infettive di Bisceglie è significativo e nel periodo tra il 000 ed il 009 l attività diagnostica ha evidenziato la seguente casistica: CITTA DI PROVENIENZA NUMERO DI PAZIENTI ANDRIA BARLETTA 0 BISCEGLIE 0 CORATO 9 MARGHERITA DI SAV. 1 MOLFETTA 4 PALO DEL COLLE 1 RUVO DI PUGLIA 8 SAN SEVERO TERLIZZI 8 TRANI 0 TOTALE 9

5 CASI DI EPATOCARCINOMA ANNI NUMERO DI PAZIENTI NUMERO 0 ANDRIA BARLETTA BISCEGLIE CORATO MARGHERITA DI SAVOIA MOLFETTA PALO DEL COLLE RUVO DI PUGLIA SAN SEVERO TERLIZZI TRANI CITTA' DI RESIDENZA La possibilità di ottenere un miglioramento della qualità della vita e della sopravvivenza a cinque anni con terapie non demolitive e meglio sopportate dai pazienti ha reso possibile, specie a partire dal 00, un netto miglioramento delle aspettative di vita e il miglioramento della autonomia personale dei pazienti. L approccio terapeutico è stato rivolto particolarmente alla termoablazione ed all alcolizzazione. Casistica operativo-terapeutica ospedaliero di Bisceglie. a partire dal 00 presso le malattie infettive del presidio Nel periodo compreso tra il 00 ed il 009, sono stati effettuati 8 ricoveri con diagnosi di epatocarcinoma che hanno riguardato pazienti (M 190 F ) con età media di 9,8 anni, provenienti dalle città delle AASSLL BA e BAT in particolare: anno 00 (Barletta, Andria, Trani, Bisceglie, Corato, Molfetta, altre 1); anno 004 (Barletta, Andria, Trani 1, Bisceglie, Corato 1, Molfetta, altre 4); anno 00 (Barletta, Andria 9, Trani 1, Bisceglie, Corato, Molfetta, altre ); anno 00 (Barletta, Andria, Trani, Bisceglie 4, Corato, altre ); anno 00 (Barletta, Andria, Bisceglie, Corato, Molfetta, altre ); anno 008 (Barletta, Andria 4, Trani 8, Bisceglie 9, Corato 1, Molfetta ); anno 009 (Barletta 1, Andria 1, Trani, Bisceglie 14, Corato 9, Molfetta, altre 4). Il.9% (18) di questi pazienti, come da linee guida, avvalendoci anche della collaborazione di altre professionalità aziendali - sono stati sottoposti a terapia locoregionale per la patologia epatica evoluta; sono state eseguite in questi anni:

6 4 termoablazioni (8.4%); 1 alcolizzazioni (9.8%); chemioembolizzazioni (1.8%). Quest ultima manovra terapeutica introdotta nella nostra Azienda nel corso degli ultimi mesi del 009. In ordine all eziologia dell epatopatia, in circa il 9% dei pazienti era presente un epatopatia cronica da HCV. Le complicanze della terapia locoregionale sui carcinomi epatocellulari hanno riguardato circa l 80% dei pazienti che ha presentato dolore locale il giorno della manovra, nel 40% dei casi si è manifestato rialzo termico nelle 48 ore successive alla terapia e in un solo paziente sottoposto a chemioembolizzazione si è verificata emorragia nel sito di accesso vascolare, senza peraltro particolari conseguenze emodinamiche per il paziente stesso. In considerazione dell elevata incidenza epidemiologica delle epatopatie croniche evolute nel nostro territorio, per la maggior parte correlate ad infezione da HCV e in minima parte ad infezione cronica da HBV, la possibilità di cura offerta dalla nostra U.O. si pone in linea con le indicazioni terapeutiche attualmente riconosciute e indicate dalle linee guida delle società scientifiche nazionali ed internazionali, offrendo concreta possibilità di approccio terapeutico in loco ed evitando ai pazienti disagi legati a spostamenti verso altre realtà geograficamente più distanti.

7 Caratteristiche demografiche dei pazienti sottoposti a terapia locoregionale per carcinoma epatocellulare: Anno di riferimento Numero di ricoveri Numero di pazienti 1 49 MF Barletta Andria Trani Bisceglie Molfetta Corato Altre città PEI RF TACE Età (media) Distribuzione geografica di pazienti ricoverati con diagnosi di Epatocarcinoma presso la U.O. Malattie Infettive (00-009) barletta andria trani bisceglie molfetta corato altre L esperienza dell attività terapeutica della unità operativa delle malattie infettive del presidio ospedaliero di Bisceglie porta a concludere che l epatocarcinoma, nell ambito odierno delle possibilità terapeutiche, è sicuramente una patologia neoplastica che ha giovamento in termini di sopravvivenza e in qualità di vita per i pazienti e pertanto questi vanno sempre trattati. Tanto nell ambito delle linee guida oggi acclarate.