PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PER NEOPLASIE TESTA COLLO

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1 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PER NEOPLASIE TESTA COLLO PDT SC Otorinolaringoiatria Protocollo Neoplasie Rev 2 del 28/12/2010 1/14

2 1.BACKGROUND E RAZIONALE I tumori della testa e del collo costituiscono un gruppo eterogeneo di neoplasie che mostrano un ampio range di comportamenti biologici. Costituiscono circa il 3% dei tumori rilevati in totale ogni anno e il 90% circa di essi sono dei carcinomi squamocellulari (HNSCC). Questi interessano con maggiore frequenza la laringe (20, 8%), seguita da cavo orale (14, 1%) ed orofaringe (12, 3%). Nel cavo orale, più della metà delle lesioni si situano a livello della lingua mobile (31, 9%) o del pavimento orale (28, 4%) (3,4); a carico di quest ultima sede è stato riportato un modesto incremento di incidenza, nonostante la distribuzione per età e razza sia rimasta sostanzialmente invariata. In Italia il carcinoma del cavo orale ha un incidenza pari a 0.5 persone per per anno, mentre quello dell orofaringe, nel periodo , si attesta sui 3 casi per abitanti. Maggiore è invece l incidenza negli U.S.A. dove il National Cancer Institute riporta circa 3 nuovi casi per abitanti per anno. I tumori dell ipofaringe hanno un incidenza molto variabile nel mondo (la più alta in India). Fra i paesi europei è la Francia quello che presenta la più alta frequenza (15% dei tumori delle vie aeree digestive superiori). L incidenza in Italia corrisponde a circa la metà, quantificabile in 2,3 per abitanti per anno. L età media in cui la neoplasia viene diagnosticata è elevata, essendo compresa tra i 60 e i 70 anni. Tuttavia si nota come la neoplasia tenda a presentarsi prima nei soggetti di sesso maschile (61,2 anni) rispetto a quelli di sesso femminile (66,3 anni). Il sesso maschile è inoltre genericamente più colpito rispetto al femminile con un rapporto di 1,5:1. In alcune sedi come il palato duro e la base della lingua tale rapporto è ancora più elevato. La popolazione femminile tuttavia negli ultimi anni, sia negli U.S.A. che in Italia, sembra in progressione di interessamento, fatto questo da attribuirsi verosimilmente alla diffusione dell abitudine al fumo tra le donne. Negli uomini il carcinoma squamoso continua tuttavia ad essere più frequente, a presentarsi in stadio più avanzato e ad avere una più bassa sopravvivenza a 5 anni (ad esempio 47,1% vs 54% nel cancro del cavo orale). Nelle donne, invece, è doppia la frequenza di adenocarcinomi ad origine dalle ghiandole salivari. Lo stadio alla presentazione riveste una notevole importanza per le inevitabili ripercussioni sulle possibilità e indicazioni terapeutiche. Le neoplasie del distretto cervico-faciale vengono per PDT SC Otorinolaringoiatria Protocollo Neoplasie Rev 2 del 28/12/2010 2/14

3 lo più evidenziate in stadi iniziali: I (36%), II (19,4%), III (16,1%), IV (25,7%), e 0 (2,6%). Il carcinoma della laringe e della lingua mobile è più frequentemente localizzato (stadio I e II) alla prima osservazione, mentre una presentazione in stadio IV è l evenienza più frequente nel caso del cancro della base della lingua (57%), del trigono retromolare (56,4%) e del palato duro (50,1%). Un recente report policentrico italiano mostra come negli ultimi anni la diagnosi degli HNSCC si verifichi sempre più spesso precocemente, tutto ciò con un conseguente evidente miglioramento della sopravvivenza. Si può spiegare tutto ciò considerando in primo luogo che vi è stato un cambiamento dell approccio diagnostico-terapeutico, passando dal singolo specialista ad un team multidisciplinare; in secondo luogo, grande importanza hanno avuto le campagne di prevenzione che negli anni sono state rivolte alla popolazione per sensibilizzarla verso quelli che sono i fattori di rischio per questo tipo di neoplasia; in terzo luogo vi è stata un opera di incoraggiamento del paziente a consultare il medico già dai primi sintomi. 2 SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente protocollo ha lo scopo di uniformare l assistenza dei pazienti ricoverati presso la Struttura Complessa di Otorinolaringoiatria. Il protocollo si applica per i pazienti ricoverati presso la Struttura Complessa di Otorinolaringoiatria affetti da neoplasie del distretto cervico-cefalico. 3. DOCUMENTAZIONE DI RIFERIMENTO Manuali d uso dei Programmi Informatici in adozione. Istruzione Operativa prericovero Istruzione Operativa Accettazione Ordinaria Istruzione Operativa Assistenza preoperatoria Istruzione Operativa Assistenza postoperatoria Istruzione Operativa Dimissione Ordinaria Programma Informatico MONITOR Scheda prenotazione Cartella Clinica PDT SC Otorinolaringoiatria Protocollo Neoplasie Rev 2 del 28/12/2010 3/14

4 Diario Clinico Cartella Infermieristica Diario Infermieristico Scheda Termometrica Scheda Terapia Relazione clinica di dimissione ordinaria Relazione oncologica Modulo dimissione ordinaria 4. RESPONSABILITA I medici specialisti in otorinolaringoiatria cha afferiscono alla S.C. di ORL, sono responsabili della gestione del paziente. Ne valutano lo stato clinico e adottano le misure terapeutiche necessarie. L infermiere professionale è responsabile delle terapie mediche impostate dal medico di reparto, cosi come della scheda termometrica e valutazione dei parametri vitali (per es. P.A., ecc) PDT SC Otorinolaringoiatria Protocollo Neoplasie Rev 2 del 28/12/2010 4/14

5 5 FLOW CHART DELLE ATTIVITA Paziente con neoplasia testa e collo Biopsia; Accertamenti generali; Accertamenti specifici: - TC - RMN - TC/PET - ECO COLLO/ADDOME Discussione collegiale gruppo oncologico Pazienti chirurgici Pazienti non chirurgici Trattamento specifico per la neoplasia Valutazione pezzo operatorio Trattamento integrato Follow up PDT SC Otorinolaringoiatria Protocollo Neoplasie Rev 2 del 28/12/2010 5/14

6 6 STEP DEL PERCORSO Il percorso diagnostico terapeutico si svolge secondo i seguenti capitoli: Prenotazione Stadiazione Decisione terapeutica Gestione dei pazienti chirurgici Gestione dei pazienti non chirurgici 6.1 Prenotazione La prenotazione del paziente viene effettuata dal medico specialista ORL il quale compila l apposita scheda di prenotazione in ogni sua parte e riporta la data e l ora di eventuali accertamenti già programmati (es. TC). Il codice di priorità è sempre A. La scheda deve essere fatta pervenire entro le 24 ore successive presso l ufficio di prenotazione della Clinica ORL. Il ricovero per la stadiazione del paziente avviene secondo le procedure di prericovero e/o ricovero ordinario secondo le relative I.O. della Struttura complessa di Otorinolaringoiatria. All atto dell accesso del paziente il medico di reparto deve controllare sempre la scheda di prenotazione in modo da riportare al personale infermieristico tutte le date di eventuali prenotazioni di esami strumentali. 6.2 Stadiazione La stadiazione comprende tutti gli accertamenti che si rendono necessari per fare la diagnosi di certezza di neoplasia e procedere poi alla proposta di trattamento. Durante il ricovero vengono eseguiti i seguenti accertamenti: Esami ematochimici di routine completi (elettroforesi per m.di c.) Rx torace ECG Fibroendoscopia delle prime vie aerodigestive valutazione NBI Valutazione anestesiologica Biopsia Diagnostica per immagini PDT SC Otorinolaringoiatria Protocollo Neoplasie Rev 2 del 28/12/2010 6/14

7 Altri esami o consulenze in base alle condizioni cliniche del paziente L esecuzione degli esami ematochimici, ECG, RX torace è effettuata secondo le istruzioni operative del prericovero e/o ricovero ordinario. L endoscopia a fibre ottiche rigide e/o flessibili viene effettuata dal medico specialista ORL per visualizzare la neoplasia e per escludere una seconda localizzazione neoplastica delle alte vie aeree. L endoscopia deve essere sempre registrata su apposito sistema di videoregistrazione ed archiviazione per i pazienti oncologici. La biopsia può essere eseguita sia in anestesia generale sia in anestesia locale. Tutte le biopsie vengono indirizzate all attenzione dello specialista anatomopatologo di riferimento presso l Istituto di Anatomia Patologica della Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo. Vengono eseguite in anestesia locale le biopsie delle lesioni neoplastiche presenti nelle seguenti sedi anatomiche: Rinofaringe Regione naso-etmoidale Cavo orale ed orofaringe (esclusa la base lingua) Vengono invece eseguite in anestesia generale le biopsie delle lesioni neoplastiche presenti nelle seguenti sedi anatomiche: Base lingua Ipofaringe Laringe Nei pazienti con neoplasie della laringe e/o dell ipofaringe deve sempre essere eseguita e registrata anche un endoscopia intraoperatoria a fibre ottiche rigide con luce bianca, NBI ed autofluorescenza per lo studio dell estensione della neoplasia. In particolare in quei pazienti in cui si può ipotizzare un intervento di faringo/laringectomia parziale particolare attenzione deve essere posta a: PDT SC Otorinolaringoiatria Protocollo Neoplasie Rev 2 del 28/12/2010 7/14

8 laringectomia sovracricoidea: estensione sottoglottica al I anello tracheale estensione commissura interaritenoidea estensione seno piriforme estensione alla base linguale cordectomia laser: possibilità di inserimento agevole del laringoscopia possibilità di una buona visualizzazione laringea estensione sottoglottica estensione laterale commissura anteriore emifaringolaringectomia verticale: estensione retrocricoide estensione commissura interaritenoidea estensione orofaringe La diagnostica per immagini comprende TC, RNM e TC-PET, ecografia collo. I criteri per l esecuzione di questi accertamenti sono i seguenti: TC con MDC delle vie aeree superiori per tutte le neoplasie escluse corpo linguale, base lingua e lingua. In caso di neoplasie estese dell ipofaringe o neoplasie con metastasi laterocervicali la TC deve essere estesa anche al polmone. RNM con MDC vie aeree superiori per il massiccio facciale, base lingua e corpo linguale, ipofaringe ed esofago cervicale TC-PET per neoplasie estese con metastasi laterocervicali importanti per ricerca di metastasi a distanza L ecografia del collo solo per lo studio delle metastasi laterocervicali in caso di recidiva e nell eventualità di agobiopsia. L esecuzione di tali indagini può essere eseguita durante il ricovero se gli esami sono stati precedentemente prenotati oppure in regime di post-ricovero se l appuntamento per l esecuzione di tali indagini non è stato prenotato prima del ricovero. PDT SC Otorinolaringoiatria Protocollo Neoplasie Rev 2 del 28/12/2010 8/14

9 Le richieste per le prenotazioni delle indagini radiologiche vengono effettuate dal medico specialista ORL che provvede a compilare la relativa modulistica ed a farla pervenire presso la segretaria dell ufficio prenotazioni. La segretaria provvede all invio tramite fax delle richieste in radiologia. Il servizio di radiologia mette a disposizione per i pazienti oncologici della Clinica ORL dei posti riservati secondo il seguente calendario: 4 posti per la TC al giovedì ed 1 al venerdi 3 posti al venerdi per la RM 2 posti al giovedì per l ecografia I posti TC sono a disposizione solo ed esclusivamente per i paziente oncologici, le prenotazioni di pazienti non oncologici in questi posti verranno automaticamente cancellate. La prenotazione dei pazienti non affetti da neoplasia deve seguire la procedura ordinaria tramite invio della richiesta via fax al servizio di radiologia I posti RNM sono a disposizione anche per i pazienti con particolare patologie del massiccio facciale (papillomi, neoformazioni naso etmoidali ecc.). Tali pazienti, a discrezione del radiologo di riferimento (Dr. Giuseppe Di Giulio), eseguiranno anche la TC lo stesso giorno. L esame TC-PET viene eseguito presso il serivizio di medicina nucleare (Dr. Aprile). L appuntamento viene richiesto previa compilazione di apposito modulo e suo invio tramite fax. Al momento della stadiazione del paziente si possono rendere necessari altri tipi di esami che verranno richiesta di volta in volta. L esofagoscopia verrà richiesta con modulistica apposita dal medico di reparto e sarà inviata dalla segretaria dell ufficio prenotazioni della Clinica ORL che provvederà a comunicare la data dell esame in reparto. In caso di esofagoscopia ambulatoriale il medico specialista ORL deve preparare un impegnativa mutualistica. La necessità di tale esame si PDT SC Otorinolaringoiatria Protocollo Neoplasie Rev 2 del 28/12/2010 9/14

10 pone ogni qualvolta il paziente lamenti disfagia ingravescente per la ricerca di eventuali estensioni/localizzazioni neoplastiche esofagee. La TC polmone con agobiopsia deve essere concordata direttamente con il radiologo di riferimento ed è compito del medico di reparto prendere contatto con il medesimo e programmare l esame. Questo esame va effettuato nel caso di lesioni sospette emerse all esame RX standard del torace. Altri esami o consulenze sono richiesti dal medico di reparto a seconda delle condizioni cliniche del paziente o qualora si rendano necessari particolari indagini nel caso di programmazione di una chirurgia ricostruttiva con lembi liberi microvascolarizzati. In particolare, qualora sia previsto l utilizzo di un lembo libero di avambraccio radiale è necessaria l esecuzione di un ECO doppler dei tronchi sovraortici e degli arti superiori con test di Allen; mentre nel caso di un lembo di coscia, di fibula o di cresta iliaca saranno necessari un ecografia od un angiografia o angiorm degli arti inferiori. E compito del medico di reparto provvedere alla prenotazione dei seguenti accertamenti. La dimissione del ricovero eseguito per la stadiazione al paziente è eseguita seguendo le I.O. della dimissione ordinaria vigenti presso la S.C. di Otorinolaringoiatria. 6.3 Decisione terapeutica Il quadro clinico del paziente, una volta pervenuti tutti gli esami, viene discusso collegialmente durante la riunione del Gruppo Oncologico (auletta martedì ore 14.00). Alla riunione, aperta a tutto il personale medico ed infermieristico, sono di norma presenti oltre agli otorinolaringoiatri che si occupano dei pazienti oncologici, i colleghi radioterapisti, l oncologo medico, l anatomo patologo della Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo. La decisione terapeutica risultante dalla decisione collegiale viene riportata alla fine del diario clinico della cartella. Alla cartella viene inoltre allegata copia della relazione clinica oncologica redatta dopo la riunione collegiale che andrà a completare le informazioni della lettera di dimissione ordinaria. PDT SC Otorinolaringoiatria Protocollo Neoplasie Rev 2 del 28/12/ /14

11 Il paziente verrà convocato presso la Clinica per la comunicazione della decisione terapeutica. Il colloquio informato con il paziente avrà carattere riservato e dovrà avvenire in ambiente idoneo alla presenza di quei famigliari che il paziente vorrà. In caso di decisione di trattamento mediante intervento chirurgico il colloquio si conclude con la richiesta del consenso informato, che il paziente potrà firmare seduta stante o riservarsi di firmare in un secondo tempo, in occasione di un colloquio successivo. 6.4 Gestione dei pazienti chirurgici La programmazione del ricovero non deve mai avvenire il giorno precedente all intervento, se non in casi eccezionali, in modo da poter completare eventuali accertamenti preoperatori necessari (doppler vasi, angiografia, ecografia collo ecc.), ricontrollare gli esami già eseguiti, rivalutare le condizioni da parte dell anestesista. Le procedure generali da seguire per la gestione del ricovero del paziente oncologico candidato ad intervento chirurgico sono formulate nelle I.O. di accettazione ordinaria ed assistenza pre-operatoria in vigore presso la S.C. di Otorinolaringoiatria. La gestione del paziente oncologico prevede però anche la conoscenza da parte del personale medico ed infermieristico di particolari procedure terapeutiche e di assistenza pre e postoperatoria. Esse sono le seguenti: Richiesta di sangue, obbligatoria per ogni intervento di chirurgia oncologica, ad eccezione dei trattamenti laser laringei, viene effettuata il giorno precedente all intervento dai medici di guardia o di reparto mediante la compilazione della relativa modulistica su programma informatico Monitor. Profilassi antibiotica che prevede l impiego di Amoxicillina-ac.clavulanico 1 gr ev all induzione da ripetere ogni 4 ore il I giorno e poi ogni 8 ore. Nei pazienti allergici alle betalattamine possonod essere utilizzati chinolonici o clindamicina. Copertura gastrica che viene effettuata mediante omeprazolo 40 mg/die ev. Trattamento antiaggregante mediante Nadroparina 0.4 ml al di s.c. dal mattino precedente all intervento per i pazienti sottoposti a lembo rivascolarizzato. Giorno dell intervento PDT SC Otorinolaringoiatria Protocollo Neoplasie Rev 2 del 28/12/ /14

12 o Pazienti senza lembo: controllo dei parametri vitali e della ferita chirurgica durante il giro pomeridiano da parte del medico di guardia e del personale infermieristico o Pazienti con lembo: controllo dei parametri vitali, del lembo, della ferita chirurgica cervicale, del sito donatore e dell emocromo durante il giro serale. - I giorno postoperatorio o Pazienti senza lembo: controllo dei parametri vitali e della ferita chirurgica durante il giro del mattino. La medicazione non è necessaria se la ferita è in ordine. o Pazienti con lembo: controllo dei parametri vitali, del lembo, della ferita chirurgica cervicale, del sito donatore e dei parametri ematochimici durante il giro del mattino. Le cordectomie laser di I, II, III tipo possono essere dimesse. Gli altri tipi di cordectomia saranno dimesse sulla base di un esame endoscopico di controllo. Nei pazienti portatori di cannula tracheale si deve procedere a sgonfiare la cuffia. II giorno postoperatorio Tutti i pazienti vanno medicati in II giornata. I drenaggi rimarranno in sede sino ad un quantitativo di sierosità non superiore a 20 ml. La cannula tracheale dovrà essere sostituita con una cannula non cuffiata. Se la ferita è in ordine la medicazione sarà lasciata libera. Il lembo andrà controllato due volte al giorno a cura del medico della medicazione (mattino) e del medico di guardia del pomeriggio. Tutte le osservazioni sulla ferita chirurgica andranno annotate nel diario clinico del paziente e riferite all infermiere di turno. Gli esami ematochimici di controllo verranno eseguiti il lunedì ed il giovedì, salvo diversa indicazione del medico specialista ORL. Dal III giorno postoperatorio i pazienti andranno medicati alla demande. Per i pazienti sottoposti a chirurgia parziale della laringe o del cavo orale si dovrà posizionare una cannula tracheale del n. 4 non appena le vie respiratorie saranno pervie. I tentativi possono essere effettuati sino dalla III giornata in poi. PDT SC Otorinolaringoiatria Protocollo Neoplasie Rev 2 del 28/12/ /14

13 Ripresa dell alimentazione per os, salvo complicazioni può riprendere in VIII giornata per le laringectomie totali ed in XV giornata per i pazienti con lembi. Il tipo di alimentazione verrà concordato tra il personale medico, infermieristico e la dietista. Nel caso dei pazienti sottoposti a laringectomia parziale la ripresa dell alimentazione viene seguita e gestita dal medico ORL e dalla logopedista che forniscono alla dietista e quindi al personale infermieristico le istruzioni per il tipo di alimenti che il paziente può assumere e le modalità con le quali li può assumere (da solo, sorvegliato da un medico o dalla logopedista). Rimozione del sondino nasogastrico, è decisa una volta verificato che il paziente è in grado di assumere un adeguata quantità di alimenti e di liquidi per os senza perdere peso. Quando questa condizione è raggiunta il medico ORL provvede alla rimozione del sondino. La rimozione della cannula tracheale e la chiusura dello stoma, nei paziente con tracheotomia temporanea, vengono effettuate una volta constata la pervietà delle vie respiratorie superiori e l assenza di aspirazione endolaringea durante la deglutizione mediante studio fibroendoscopico. 6.5 Gestione dei pazienti non chirurgici Il paziente verrà convocato presso la Clinica per la comunicazione della decisione terapeutica. In occasione del colloquio al paziente sarà consegnata: la relazione clinica riassuntiva del quadro clinico e della proposta terapeutica l esenzione del ticket eventuale richiesta di materiale di consumo (mod.03) Nella relazione clinica consegnata saranno contenute le date relative agli appuntamenti del loro trattamento preventivamente concordate con il servizio di radioterapia e di oncologia medica. La cartella clinica verrà chiusa ed archiviata non appena il trattamento inzierà. Sino ad allora la cartella si troverà nell ufficio prenotazioni (Sig.ra Mosella) PDT SC Otorinolaringoiatria Protocollo Neoplasie Rev 2 del 28/12/ /14

14 7. INDICATORI DI PERFORMANCE E DI PROCESSO Indicatori di performance Numero dei controlli a 3 mesi /su numero pazienti operati Numero dei controlli a 6 mesi /su numero pazienti operati Numero dei controlli a 12 mesi /su numero pazienti operati Indicatori di outcome Numero dei pazienti con deficit delle funzioni vitali non ricostruiti/ numero pazienti operati Numero dei pazienti con deficit delle funzioni vitali ricostruiti/ numero pazienti operati Numero complicanze/numero di pazienti operati con lembi liberi Numero complicanze/numero di pazienti operati con lembi peduncolati Numero complicanze/numero pazienti operati senza ricostruzione Numero complicanze in pazienti ASA III Numero complicanze in pazienti ASA IV Numero complicanze in pazienti già trattati prima dell intervento PDT SC Otorinolaringoiatria Protocollo Neoplasie Rev 2 del 28/12/ /14