IL NEMICO IL PROBLEMA. I microbi del cavo orale

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1 I materiali biologici per l esame colturale: tipologia ed importanza di un corretto prelievo Diagnostica Microbiologica delle Infezioni delle Basse Vie Respiratorie Firenze, 13 Marzo 2007 I temi Il problema Il nemico L importanza di un corretto prelievo I materiali biologici Criteri di idoneità A. Raglio, A Grigis A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo U.O. Microbiologia e Virologia Direttore Dott A. Goglio 1 2 IL PROBLEMA La polmonite acuta è fra le prime sei cause di morte ed è la più comune causa di mortalità correlata a infezione (Mandell 99) Tanti quadri clinici Tanti patogeni Tanti materiali biologici Poche diagnosi Solo nel 20-50% delle polmoniti comunitarie si riesce a raggiungere una diagnosi eziologica Mancanza di: - standardizzazione - test di riferimento (gold standard) 3 % 30 CAP: Principali patogeni isolati in corso di differenti studi di sorveglianza /01 Rello 1996 Moine 1994 Feldman 1995 S. pneumoniae H. influenzae Legionella Gram negativi nessun patogeno 4 IL NEMICO I microbi del cavo orale 28 Batteri 28 Virus 10 Funghi 2 Rickettsie 5 Mycoplasmi e Chlamydie 5 Parassiti Mandell, Infectious Diseases, Fourth Edition - Flora endogena del cavo orale:

2 Flora naso-orofaringea Flora naso-orofaringea Opportunisti (raramente patogeni) - Str. α- emolitici - S.coag.negativi - neisseriacee - Candide - Haemophilus spp - Actinobacillus spp - Anaerobi -... Normalmente non presenti: - BGN (ferm. e non) - Enterococchi -. Ma nei pz intubati sì Patogeni (stato di portatore sano) - S. aureus % - N. meningitidis 5-15 % - S. pneumoniae 0-50 % - Haemophilus influenzae 5-20 % Infezioni comunitarie Polmonite ospedaliera o nosocomiale Infanti-bambini: -> 80% virali: Influenza, RSV, adenovirus,.. - altre: Haemophilus, S. pneumoniae, S.aureus Adulti giovani: -> batteriche: M. pneumoniae Adulti e anziani: - < 10-20% virali - altre: S. pneumoniae, Haemophilus, S.aureus e BGN fermentanti e non - La seconda I.O. per frequenza (27% di tutte le I.O.in TI) - Prevalentemente batterica - S. aureus (MSSA) - S. pneumoniae, H. influenzae Enterobatteri - Bacilli GN non fermentanti - S. aureus (MRSA) - Elevata mortalità 9 10 VAP: agenti eziologici in base al tempo CDC Draft 2002 Immunodepressi per patologia di base Early Onset Pneumonia EOP E.coli Klebsiella spp Proteus spp S.pneumoniae H.influenzae MSSA Late Onset Pneumonia LOP P.aeruginosa BGN con ESBL MRSA Acinetobacter spp. - Fibrosi cistica: - P. aeruginosa (spesso mucoso) - Alcaligenes spp - B. cepacia - S. maltophilia - S. aureus - H. influenzae (anche non b) e S.pneumoniae - Aspergillus - Micobatteri spp NON Multi R Spesso Multi R

3 Il nemico L importanza di un prelievo corretto Occorre conoscerne: la patogenicità e i meccanismi di virulenza le caratteristiche colturali (esigenze nutritive, l atmosfera di crescita, i tempi di crescita) e la carica per distinguerlo fra la flora contaminante i determinanti antigenici le sequenze identificative le sensibilità ad antibiotici e disinfettanti oppure meglio: L importanza di una interpretazione corretta in base al prelievo Contributo della microbiologia Diversamente da altre indagini strumentali e di laboratorio, la richiesta di indagini microbiologiche presenta aspetti peculiari: il tipo e la qualità del campione condizionano in modo assoluto i risultati dell'indagine microbiologica, l'invio del campione al microbiologo sottintende la domanda: "C'è qualcosa nel campione che può contribuire alla diagnosi ed alla terapia della malattia infettiva?"; ciò equivarrebbe ad inviare al Laboratorio di chimica clinica un campione di sangue "per ricerca di anormalità chimiche", senza ulteriore indicazione o precisazione 15 Contributo della microbiologia Garbage in Garbage out 16 Il Manuale di raccolta Iter dell indagine microbiologica M&V Ospedali Riuniti di Bergamo PRELIEVO, CONSERVAZIONE ED INVIO DEI CAMPIONI PER INDAGINI MICROBIOLOGICHE 3 a ed., maggio 2001, pag Altri Manuali consultabili al sito:

4 Polmoniti Campioni per la diagnosi eziologica Materiali raccolti con metodiche protette, a bassa contaminazione Lavaggio bronco-alveolare (BAL) Lavaggio bronco-alveolare mirato con cateterino Spazzolatura endobronchiale protetta (PSB) Materiali ad alto rischio di contaminazione con saliva Espettorato (o espettorato indotto o indotto-protetto) Aspirato endotracheale / bronchiale / da tracheostomia Altri materiali Materiali bioptici Liquido pleurico Sangue (emocoltura, indagini sierologiche) Succo gastrico (per micobatteri) Tampone (aspirato) naso-faringeo (virus) Urine (ricerca antigeni Legionella, Pneumococco) 19 Aspirato tracheo-bronchiale Di semplice esecuzione, non richiede manovre invasive La coltura identifica di solito il patogeno in causa (alta sensibilità), ma insieme ad altri microrganismi non responsabili dell infezione (bassa specificità) L indagine microbiologica deve: determinare la carica batterica (coltura quantitativa) accompagnarsi all esame microscopico (batteri e cellularità) Grossman R, Chest, Aspirato tracheo-bronchiale Lavaggio broncoalveolare Fonte N. Sensibilità % Specificità % Riferimento Hill (1976) Biopsia, Emocoltura, liq.pleurico Berger (1985) Autopsia Villers (1985) Biopsia, Emocoltura, liq.pleurico, sierol. Torres (1985) PBS, BAL Lambert (1989) PBS Procedura invasiva Fattori che condizionano la qualità del BAL competenza dell esecutore recupero > 10% della soluzione instillata immediato invio alla microbiologia terapia antibiotica in corso Idoneità del campione > 10 cellule per campo a x500 presenza di < 1% di cellule epiteliali San Pedro, Chest, Grossman R, Chest, Prelievi protetti e risultati microbiologici Infezioni delle basse vie respiratorie Tecniche diagnostiche Sensibilità Specificità Valore predittivo Positivo Valore predittivo Negativo Colture PSB (>10 3 CFU/mL) 82% 89% 90% 89% Colture BAL (>10 4 CFU/mL) Esaminazione microscopica di fluidi da BAL (>5% organismi intracellulari) 91% 78% 83% 87% 91% 89% 91% 89% Mayhall G., Emerging Infectious Diseases, 2001 Tecniche diagnostiche Sensibilità Specificità Colture PSB(>10 3 CFU/mL) Colture BAL(>10 4 CFU/mL) Esaminazione microscopica di fluidi Grossman da BAL R., Chest, 2000 Grosman R, Chest, % 95% 73% 82% % % 23 Solo se CAP grave: Espettorato o BroncoAsp Emocoltura (IDSA 2007) Solo campioni protetti: Broncolavaggio Spazzolatura Emocoltura (FADOI, 07) Possibilmente campioni protetti 24 4

5 Diagnosi delle infezioni respiratorie Diagnosi: due quesiti - Più del 50% non sono diagnosticate - Non c è un solo test per fare diagnosi - coltura secrezioni - emocoltura - ricerca antigeni (RSV, Legionella, S.pneumoniae, Aspergillus, ) - Per i batteri, spesso non è un problema tecnico, ma di interpretazione!!!! - Se isolo patogeni (spesso presenti anche nel cavo orale), sono quelli colonizzanti o sono quelli che hanno raggiunto il polmone? In pratica: Ho raccolto quelli del cavo orale o quelli dell infezione? Diagnosi: due quesiti Infezioni delle basse vie respiratorie - Se isolo non patogeni (normalmente non presenti nel cavo orale), sono quelli che hanno colonizzato il tratto respiratorio alto o hanno raggiunto anche il polmone? In pratica: La contaminazione con la flora del cavo orale inficia il risultato dell esame colturale Ho raccolto quelli delle alte vie o quelli dell infezione? Campioni NON protetti Passano attraverso il cavo orale: - Espettorato (anche indotto, protetto) Raccolti con broncoscopio attraverso il cavo orale: - Lavaggio tracheo-bronchiale Diagnosi Come evitare la raccolta dei colonizzanti? Raccolti con aspirazione: - durante la broncoaspirazione di intubati: - Aspirato tracheo-bronchiale - attraverso fistola tracheostomica: - Aspirato da tracheo-stomia

6 Campioni protetti - PSB= Brushing endo-bronchiale protetto - Mini-BAL= Lavaggio bronco-alveolare protetto - BAL= Lavaggio bronco-alveolare (più negli immunocompromessi o polmoniti interstiziali)

7 - i criteri tradizionali: VAP: Diagnosi CDC Draft GISIG clinici (tosse, febbre, leucocitosi, secrezioni purulente) - strumentali (evidenze radiologiche di un infiltrato nuovo o progressivo) - microbiologici (coltura dell aspirato endotracheale, l.pleurico, sangue) NON SONO SUFFICIENTI PER UNA VAP PERCHE ASPECIFICI E INAFFIDABILI VAP: Standardizzazione dei metodi diagnostici - PSB (Protected Specimen Brush) - BAL (Broncho-Alveolar Lavage) CDC Draft GISIG Mini-BAL (Protected Broncho-Alveolar Lavage) Criteri di idoneità Esame microscopico Esame microscopico Cellule bronchiali epiteliali squamose Neutrofili Batteri intracellulari Flora Cavo Orale Semina Non Protetti con 1 mcl Protetti con 10 mcl Rilevazione cariche Non Protetti > 10 6 ucf/ml Broncolavaggio > 10 4 ucf/ml Mini-BAL > 10 2 ucf/ml Identificazione microrganismi Patogeni Non Patogeni 39 Idoneo Non idoneo

8 Esame microscopico: Q-score Tabella 1 Cellule epiteliali squamose (CS) Globuli bianchi (GB) Lettura del Gram >25 Referto > Punteggio " Q " Lettura: media di 10 campi Semina NON protetti Semina protetti Significative cariche >10 6 ( UCF) 45 Significative cariche >10 3 (1-10 UCF) (10 4 per BAL: colonie) 46 e valutare il germe in causa Microrganismi respiratori Patogeni Cioccolato 1µl (diluito 1:10) - assenza crescita - 1 CFU = CFU = CFU = 10 6 > 100 CFU = 10 7 Non Patogeni FBM Patogeni Non patogeni -BGN (fermentanti e non) -S. pneumoniae e beta-emolitici -S.aureus -Haemophilus influenzae -B.catarrhalis - S.coagulasi negativi - Strept. alfa-emolitici - Neisseriaceae - Altri Haemophilus ATB +ID descrittivo FBM

9 Emocoltura Collaborare per vedere i problemi per quel che sono 20-30% polmoniti batteriche hanno batteriemia L emocoltura dovrebbe essere sempre eseguita in caso di polmonite Tenersi informati 51 9