TRIBUNALE CIVILE SEZIONE CIVILE - - G. I. DOTT. XX. Causa LV / OSPEDALE XX POLICLINICO XY USL R.G. /20

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1 TRIBUNALE CIVILE SEZIONE CIVILE - - G. I. DOTT. XX Causa LV / OSPEDALE XX POLICLINICO XY USL R.G. /20 Siamo stati incaricati dall Ill.mo Signor Giudice del Tribunale Civile Dott. XX di espletare Consulenza Tecnica d Ufficio sulla persona di LV per la causa LV/ Ospedale XX Policlinico XY al fine di valutare la sussistenza o meno di elementi di responsabilità professionale da parte dei Sanitari, relativamente ai ricoveri ospedalieri del 17/7/201_ e 9/9/201_. DOCUMENTAZIONE SANITARIA ALLEGATA Copia cartella clinica relativa al ricovero presso Ospedale XX nr /201_, da cui: 17/7/201_ frattura scomposta testa omero sinistro e lussazione gleno-omerale ridotta Pronto soccorso nr. caduta accidentale rx frattura completa metafisi prossimale omero con distacco multi frammentario del trochite. Lussazione scapolo omerale antero inferiore prognosi gg. 30 s.c. descrizione intervento preparazione del campo secondo protocollo di sterilità, demarcazione operatorio con teleria in tnt sterile. Incisione deltoide pettorale, si reperta frattura pluriframmentaria della testa dell omero, che si sintetizza con placca philos e viti libere prove funzionali e dinamiche. Lavaggio della ferita, emostasi, sutura, medicazione, braccio al collo, fotoscopia finale medicazioni ordinarie della ferita

2 chirurgica. 24/7/201_ Terapia domiciliare Tachidol 1 cpr al bisogno... Mantiene tutore appoggio braccio Codice 5 per medicazione torna il 5/8/201_ dimissione. Copia cartella clinica relativa al ricovero del 9/9/201_ presso il Policlinico XY, da cui: cartella clinica P.S. pz già operata all arto superiore sin. giunge per rif. caduta accidentale durante orario di lavoro con rif. Trauma contusivo dell arto superiore dx edema dolore e limitazione funzionale rx frattura scomposta del collo e trochite omerale dx gg. 30 s.c. (rilevazione T ) 10/9 h.6, H.18,00 36,4 11/9. 36,4. Dal 12/9 al 14/ /9 36,5 16/9 36,5. 17/ /9 h.18, /9 37,5. 20/9 36,2. 36,7 12/9 presenza di tumefazione arrossata e dolente sulla parte distale della cicatrice chirurgica spalla sn. Si richiede emocromo, VES, PCR e si prosegue ter. Antibiotica con Ciproxin. 14/9 VES 28. PCR 49,10 continua terapia in atto 17/9/201_ Intervento Operatorio. Preparazione del campo operatorio a drappi sterili in fase preoperatoria si procede alla palpazione ed identificazione della tumefazione di consistenza molle centralmente e duro elastica ai margini delle dimensioni di un mandarino, incisione in corrispondenza della pregressa si reperta fuoriuscita di materiale di colliquazione parzialmente corpuscolato, si reperta tramite fistoloso che si approfonda verso il tessuto osseo. Prelievi multipli per esami culturali. Asportazione della tumefazione e recentazione dei margini. Dieresi dei piani. Bonifica. Si tenta l identificazione del n. circonflesso la cui sede tuttavia

3 risulta disabitata. Si giunge sul piano osseo e si reperta la placca precedentemente impiantata. Si reperta la presenza di 4 viti a stabilità in sede prossimale posizionate fuori placca. Rimozione della placca e delle viti. Si saggia sotto controllo amplioscopico la stabilità che appare soddisfacente, nonostante la presenza di scarsi fenomeni riparativi. Si procede ad asportazione di frammento necrotico isolato del trochite. Abbondanti lavaggi antibiotati. Sutura a piani, cute in clips, medicazione a piatto. Rx 17/9/201_ buon allineamento dei segmenti ossei in esiti di frattura del collo omerale a sinistra presenza di tubo di drenaggio con apice che si proietta in corrispondenza dei tessuti molli della spalla omolaterale Dimissione 24/9/201_ (controlli ematochimici) 10/9 neutrofili 71,8 (v.n. 70,0) VES 29 (v.n. 0-25) 13/9 VES 21 Prot. C Reatt. 54,60 (v.n. 0-5).14/9 VES 28 Prot. C reatt. 49,10 16/9 VES 35. Prot. C Reatt. 56,89.19/9 VES 33. Prot. C Reatt. 53,33 (esami colt) 20/9. + Staphylococcus Haemolyticus 24/9. + Pseudomonas aeruginosa + Proteus mirabilis + Staphylococcus epidermidis..

4 Copia certificate medico a firma del Dott: R., data 19/11/201_, da cui: Esiti frattura 1/3 prossimale omero sinistro e destro. Kinesi attiva e passiva per recupero articolare in piscina. Al fine di meglio definire le condizioni cliniche della P. tra il I ed il II ricovero si sono acquisite le cartelle ambulatoriali di controllo ortopedico, da cui : 5/8/201_ Fr. omero prossimale sn. Medicazione. Controllo il 19/8/2013 per FKT 19/8 Controllo clinico. rigidità sx Si richiede Rx controllo 21/8 Rx spalla sn Rx Clavicola sn Rx scapola sn Controllo in esiti di frattura pluriframmentaria della testa omerale di sn in trattamento mediante placca e chiodi metallici. Ancora incompleti i segni osteoriparativi con evidenza in particolare frammento osseo distaccato in sede intrarticolare meritevole di rivalutazione ortopedica. Non risulta passaggio di rivalutazione ortopedica successiva alla suddetta radiografia. Sono presenti in atti i seguenti Radiogrammi: 17/7/201_, 21/8/201_ (entrambi XX), 8/10/201_ (Centro XZ), 16/10/201_ (Policlinico XY), Sig.ra LV, nata a il 6/8/19 ed ivi residente in Via MM, nr. 40. Il soggetto riferisce che successivamente al I intervento dopo 10/15 gg. più volte è andata a controllo e che la ferita non si era ancora rimarginata, conseguentemente dichiara di essersi medicata da sola anche perché si vedeva un bozzo di colore violaceo. Riferisce inoltre dolore locale con impotenza funzionale ad entrambi gli arti superiori.

5 All esame obiettivo si evidenzia sintomatologia algica a livello della cuffia dei rotatori di entrambe le spalle > a sin ; presenza di esito cicatriziale come da pregresso intervento chirurgico all arto superiore sin della lunghezza di circa cm 16 iperestesico al tatto e con modico affossamento rispetto al piano di riferimento; movimento di elevazione ridotto di circa 20 rispetto il contro laterale in riferita via antalgica; difficoltà nei movimenti di abdu-adduzione così come risultano deficitari il movimento di intra ed extrarotazione, deficit di forza durante le prove di controresistenza. CONSIDERAZIONI MEDICO LEGALI Da quanto risulta dalla documentazione in atti, si ritiene che sussistano 3 elementi da valutare, ed in particolare: - Dagli esami radiologici espletati in data 17/7/201_ e 21/8/201_ presso l Ospedale XX si evidenzia nel controllo 21/8/201_ : Ancora incompleti i segni osteoriparativi con evidenza in particolare frammento osseo distaccato in sede intrarticolare meritevole di rivalutazione ortopedica. Il frammento osseo distaccato in sede intrarticolare non fu però successivamente rivalutato, in quanto il soggetto non risulta aver ottemperato al passaggio di rivalutazione ortopedica successiva alla suddetta radiografia. Tale frammento osseo, che si sarebbe dovuto asportare durante il primo intervento chirurgico, fu successivamente e correttamente rimosso dai Sanitari del Policlinico XY, come elemento necrotico isolato del trochite, indice

6 di una negligenza relativa ad una non corretta rimozione delle componenti pluriframmentarie presenti nella sede fratturativa.. Si evidenzia inoltre un non esemplare allineamento della placca a livello della parte prossimale, che scoda eccessivamente rispetto al piano osseo, e una riduzione non perfettamente anatomica del trochite omerale e della testa dell omero (note di retro posizione). - L infezione successiva è stata determinata dalla presenza di Staphylococcus Haemolyticus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis. I suddetti batteri compaiono da pochi giorni a diverse settimane a seconda se il soggetto è stato trattato con antibiotici, a causa di una possibile antibiotico-resistenza. La sintomatologia è dominata da dolore, febbre, rossore mentre gli esami ematochimici evidenziano Anemia, VES +++, Leucocitosi neutrofila, Proteina C reattiva, a volte CID (trombocitopenia, allungamento tempo di protrombina, < livelli di fibrinogeno). Orbene la P. non presentava nessun dato che potesse asseverare una sepsi in atto, emersa in tempi brevi rispetto all atto medico espletato; solo successivamente al II ricovero si sono presentati alcuni innalzamenti dei valori ematochimici, nonché positività all obiettività clinica. Anche nei 2 passaggi di controllo post- chirurgico successivo al I intervento, non risulta, dalla cartella ambulatoriale, obiettività clinica su una possibile eventuale infezione.

7 Si sottolinea che dalla documentazioni in atti, ed in particolare al momento dell intervento chirurgico presso l Ospedale XX, risulterebbero essere state applicate regolarmente le procedure per un campo operatorio sterile. Sussiste però un elemento importante che è emerso durante il colloquio anamnestico in sede di operazioni peritali, ovvero: che la ferita non si era ancora rimarginata, conseguentemente dichiara di essersi medicata da sola anche perché si vedeva un bozzo di colore violaceo. Orbene i l f a tto d i a ver e seguito p i ù volte un automedicazione, nei giorni successivi all intervento, ha creato una condizione in cui la sede stessa dell intervento chirurgico (ferita chirurgica) non risultasse più nelle condizioni di sterilità; in tal senso si sottolinea come i cocchi gram + sono presenti sulla cute, nel naso, sulle mani. Conseguentemente lo scrivente C.T.U. non ha elementi validi per definire se l infezione si sia verificata per una manchevolezza del personale sanitario relativo all ambiente nosocomiale di intervento, oppure se si sia verificata a causa delle automedicazioni del soggetto. Dalla descrizione dell intervento correttivo successivo espletato presso il Policlinico XX si evidenzia: identificazione della tumefazione di consistenza molle centralmente e duro elastica ai margini delle dimensioni di un mandarino, incisione in corrispondenza della pregressa si reperta fuoriuscita di materiale di colliquazione parzialmente corpuscolato, si reperta tramite fistoloso che si approfonda verso il tessuto osseo. Tale quadro risulta essere compatibile cronologicamente a partenza del I intervento, ma

8 si ribadisce come non si è in grado di stabilire se lo stesso è ascrivibile al suddetto intervento o alla automedicazione. - Terzo elemento da prendere in considerazione è quello relativo all intervento espletato presso il Policlinico XY. Si ritiene che i Sanitari abbiano correttamente eseguito l intervento sul pregresso operato dei Sanitari del XX, dando assoluta priorità alla bonifica della sede dell infezione, asportanto il frammento necrotico e controllando l allineamento, tenuta ed evoluzione dei processi osteoriparativi. Il fatto di non esser intervenuti sulla successiva frattura contro laterale (trattamento conservativo) si ritiene corretta in quanto esporre in quella fase il soggetto a nuovo intervento chirurgico con campo operatorio aperto ed infezione in atto, avrebbe determinato una ulteriore infezione anche sull altra frattura. Non si ravvisano quindi elementi di responsabilità da parte dei Sanitari del Policlinico XY. VALUTAZIONE MEDICO LEGALE Alla luce di quanto finora esposto così possiamo esprimere la ns. valutazione in merito ai quesiti propostici: - Sussistono elementi di responsabilità professionale del personale Sanitario dell Ospedale XX relativi ad una non perfetta riduzione della frattura e a una non esemplare applicazione della placca, a cui si aggiunge la mancata asportazione di un frammento, successivamente evoluto in necrosi dello stesso, da cui ne derivano esiti quantificabili nella misura del 4% (quattro/percento) a cui si devono

9 necessariamente aggiungere giorni 15 di temporanea assoluta e 20 gg di parziale al 50 %.. - Il C.T.U. non ha elementi per stabilire se l infezione che si è presentata successivamente è stata causata durante una qualunque delle fasi dell intervento stesso oppure se determinata da automedicazione, non rispettando quindi i corretti criteri di sterilità. - Non emergono elementi di responsabilità professionale da parte dei Sanitari del Policlinico XY, che sono intervenuti correttamente sull infezione in atto in quanto si sono trovati nella condizione prioritaria di eseguire revisione chirurgica solo sul pregresso, e attuando un trattamento conservativo sulla successiva frattura all arto controlaterale al fine di evitare una eventuale ulteriore infezione. Il C.T.U. Prof. XXX