La protesi femoro-rotulea

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1 La protesi femoro-rotulea S. Cerciello Università del Molise Dipartimento di Scienze per la Salute

2 Definizione del problema L artrosi isolata della femoro-rotulea è infrequente 2% degli uomini e 8% delle donne sopra i 55 aa Snow 1992

3 Definizione del problema Numerosi studi RX dimostrano degenerazione isolata della FR nella fascia di età >55 aa ( % nelle donne e % negli uomini). Lustig 2008

4 Definizione del problema Artrosi FR: Classificazione di Iwano Stage 1: remodeling Stage 2: joint line narrowing > 3mm Stage 3: joint line narrowing < 3mm Stage 4: bone on bone Iwano 1990

5 Definizione del problema Evoluzione stadio 3 stadio 4 stadio 2 8aa 2aa stadio 1 8aa Da stadio 1 a 4 in 18aa

6 Definizione del problema Artrosi FR: Artrosi isolata della faccetta laterale: 80% Artrosi isolata della faccetta mediale: 10% Artrosi di entrambe le faccette: 10% Newman 2006

7 Definizione del problema Artrosi FR: Il coinvolgimento della faccetta laterale è spesso la conseguenza di una instabilità rotulea Il 22% di questi pz ha sofferto di dolore anteriore nell adolescenza Il 14% riporta una storia di instabilità rotulea Newman 2006

8 Definizione del problema Artrosi essenziale FR: 49% Artrosi FR post instabilità: 33% Artrosi FR pot traumatica: 9% Condrocalcinosi: 8% Dejour 2004

9 Artrosi essenziale FR: 56aa Artrosi FR post instabilità: 55aa Artrosi FR pot traumatica: 54aa Condrocalcinosi: 72aa Definizione del problema Dejour 2004

10 Definizione del problema Artrosi FR: sintomi Difficoltà alle scale 34% Sollevarsi da una sedia 92% IKS: knee score 59 IKS: function score 47 L artrosi FR è un problematica focale che influenza la funzionalità globale del ginocchio Dejour 2004

11 Riposo Fisioterapia Ac. Ialuronico Riallineamenti prossimali o distali Patellectomia esterna MACI AMIC Arthrosurface Protesi FR Opzioni di trattamento

12 Arthrosurface Il sistema Hemicap è una protesi di rivestimento da impiegare nelle lesioni condrali focali

13 Arthrosurface: indicazioni Articolazione tibio-femorale in asse o con minima deformità Buona stabilità articolare (integrità del LCA e LCP) Condropatia III-IV grado localizzata alla rotula e/o troclea

14 Arthrosurface Molteplici opzioni geometriche HemiCAP P-F F ricostituisce la geometria articolare della rotula e della troclea femorale utilizzando un sistema di mappatura TRIDIMENSIONALE

15 Arthrosurface

16 Protesi FR Indicazioni Artrosi della FR con o senza malallineamento, asse FT conservato e coinvolgimento FT assente o < grado 2 De Cloedt 1999

17 Protesi FR Controindicazioni Artrosi FT, malallineamento FT e patologie infiammatorie Laedbetter 2005

18 Protesi FR Proiezione di Merchant: Angolo del solco >145 Traslazione rotulea (da 0 a 15mm) Tilt rotuleo (da 2 a 22 ) (Laurin) Sublussazione laterale (Merchant)

19 Protesi FR Rx laterale vera: Displasia della troclea Altezza della rotula Crossing sign

20 Protesi FR Studio RX della tibio-femorale RX AP sotto carico Proiezione di Rosenberg RX in stress

21 Protesi FR Asse meccanico sotto carico Ginocchio varo > 5 Ginocchio valgo > 8 Rischio aumentato di artrosi femoro-tibiale secondaria Witwoet 1994, Argenson 1995, Mertl 1997

22 Protesi FR Di 53,420 artroprotesi totali di ginocchio impiantate annualmente solo 195 (0.37 %) erano protesi isolate della FR Becher 2008

23 Presupposti anatomici Troclea Muro laterale più prominente rispetto al mediale La tangente ai due margini anteriori ha una RI di 10 rispetto ai condili posteriori

24 Rotula Contatto tra faccetta esterna e troclea: dall inizio della flessione Contatto tra faccetta interna e troclea: dai 110 di flessione Presupposti anatomici

25 Presupposti anatomici Rotula Escursione disto-prossimale della rotula: ~8cm Dai 90 di flessione il tendine rotuleo è a contatto con la troclea

26 Tecnica tissue sparing Vantaggi 10%-20% dei candidati hanno < di 50aa La cinematica della protesi riproduce quella del ginocchio nativo Facile la conversione a protesi totale protesi FR

27 protesi FR Svantaggi Degenerazione artrosica di uno o entrambi i compartimenti femoro-tibiali Sublussazione persistente

28 Storia della protesi FR Protesi di rivestimento della FR Protesi a resezione anatomica della FR

29 Storia della protesi FR Protesi Lubinus

30 Storia della protesi FR Protesi Hermes

31 Storia della protesi FR McKeever (1955): primi report Levitt (1973): risultati scadenti Lubinus (1975): due problemi principali 6% progressione dell artrosi 32% malallineamento FR Laskin (1999) e Mont (2002): buoni risultati Ackroyd 2007: buoni risultati e no usura

32 Storia della protesi FR

33 protesi FR: tecnica chirurgica Esposizione Para-rotulea esterna Para-rotulea interna Centrale Bisogna sempre considerare la possibilità di cambiare indicazione intraoperatoriamente

34 protesi FR: tecnica chirurgica Artrotmia Para-rotulea mediale: sezionare la capsula mediale a 0.5cm dalla rotula Rispettare la vascolarizzazione in caso di accesso mediale e lisi laterale

35 protesi FR: tecnica chirurgica Artrotmia Para-rotulea larterale: shift della sezione della capsula e della membrana sinoviale

36 protesi FR: tecnica chirurgica Osteotomia della TTA con approccio laterale Da considerare negli esiti di instabilità rotulea

37 protesi FR: tecnica chirurgica Lisi laterale Sempre in caso di artrosi post instabilità: per la cinematica FR e la recidiva di instabilità Alla fine dell intervento in caso di maltracking Incidere la superficie profonda a 1cm dalla rotula per rispettare l arteria ricorrente fibulare

38 protesi FR: tecnica chirurgica Troclea Rimozione accurata degli osteofiti Asportazione della membrana sinoviale della corticale anteriore del femore Considerare sempre le possibili varianti anatomiche a causa della displasia (solco lateralizzato)

39 protesi FR: tecnica chirurgica Troclea Riferimento anatomico: fondo del solco Evitare il poszionamento in valgo dello stelo: medializzazione e RI della componente

40 protesi FR: tecnica chirurgica

41 protesi FR: tecnica chirurgica Troclea Resezione insufficiente: superficie di contatto femore-protesi, dimensione componente femorale Resezione eccessiva: sovradimensionamento componente femorale, e rischio di notching

42 protesi FR: tecnica chirurgica Troclea La resezione ossea si esegue con una fresa dedicata e i 3 pegs aumentano la stabilità dell impianto

43 protesi FR: tecnica chirurgica Componente femorale Posiz. distale: overhang distale e conflitto con le spine tibiali in estensione completa Posiz. prossimale: perdita di contatto e conflitto tra rotula e troclea in flessione completa

44 protesi FR: tecnica chirurgica Rotula Resezione parallela alla superficie articolare: ideale Resezione parallela alla faccia superficiale: possibile incremento del tilt rotuleo

45 protesi FR: tecnica chirurgica Patella Resezione corretta: 8mm (lasciare uno spessore di almeno 15mm) Usura: difetto osseo sul versante laterale (riempire il gap del cemento) In caso di grave usura della rotula: considerare la possibilità di accorciare i pegs

46 overhang mediale o laterale: ben tollerato overhang prossimale o Rotula distale: scarsamente tollerato (conflitto con il tendine rotuleo e quadricipitale) protesi FR: tecnica chirurgica Correggere l altezza della rotula traslando la componente rotulea

47 protesi FR: tecnica chirurgica Rotula Cresta rotulea nativa: mediale Componenti rotulee simmetriche: rischio di medializzazione Impiantare la componente rotulea in posizione leggermente mediale e superiore

48 protesi FR: tecnica chirurgica Controllo finale Scatti o sublussazione: ev malposizionamento delle componenti Altrimenti considerare la possibilità di una lisi laterale

49 protesi FR: riabilitazione Rehabilita tion Stretta collaborazione tra fisioterapista e chirurgo: Tipo di protesi Fissazione (cementata/non cementata) Motivazione del paziente Condizioni preoperatorie Complicazioni

50 protesi FR: riabilitazione Rehabilita tion Le condizioni preoperatorie sono fondamentali Stessa età, differenti motivazioni e condizioni preoperatorie

51 protesi FR: riabilitazione Obiettivi della riabilitazione: Controllo del dolore Recupero articolare Recupero della deambulazione corretta Rinforzo muscolare Rehabilita tion

52 Our rehabilitation protesi FR: riabilitazione protocol Recupero articolare da G1 (CPM 3 volte al di per 2 ore partendo da 40 ed incrementando di 10 al di) Recupero della deambulazione fisiologica (carico completo con 2 canadesi da G1)

53 protesi FR: riabilitazione Rinforzo muscolare Isometrico: da G1 Non isometrico: da 0 a 30 dopo 2 mesi

54 protesi FR: riabilitazione Il 50% dei pazienti operati di protesizzazione parziale (UNI e PFJ) seguono un programma riabilitativo Il 98% dei pazienti operati di protesizzazione totale (PTG) seguono un programma riabilitativo Perchè???

55 protesi FR: riabilitazione La PFJ e la UNI sono interventi più anatomici: Minore danno ai tessuti molli Resezioni ossee ridotte Conservazione dei crociati Selezione del paziente

56 protesi FR: riabilitazione Selezione del paziente Rehabilita tion Osteonecrosi Artrosi isolate della FR Malallineamento< 10 Contrattura in flex< 10 ROM > 100 I pz candidati alla PFJ hanno condizioni preoperatorie migliori

57 protesi FR: riabilitazione Rehabilita tion Minore danno ai tessuti molli (incisioni ridotte e preservazione del quadricipite), minori resezioni ossee I pz con PFJ hanno minore dolore postoperatorio

58 protesi FR: riabilitazione Rehabilita tion Conservazione di entrambi i crociati (propiocezione) Cinematica normale (preservazione del sistema a 4 barre)

59 protesi FR: riabilitazione Quindi Rehabilita tion I Pz con PFJ spesso non hanno bisogno di riabilitazione

60 Analisi della letteratura 12 months after surgery, more patients treated with UKA returned to or increased their sporting activities (67%) compared with those who had undergone TKA (44%) but not sooner Walton 2006

61 Conclusioni Recupero funzionale Selezione del paziente (condizioni preop e motivazioni) Tecnica chirurgica Tipologia dell impianto (minima invasività e risparmio tissutale)

62 protesi FR: risultati standardised questionnaire was sent to 744 German departments of orthopaedic surgery, traumatology and general surgery. Negative attitude and disbelief towards the success of isolated patellofemoral arthroplasty were stated by the majority (62 %) of non-users. Becher 2008

63 protesi FR: risultati A lack of appropriate indications was reported by 22 % and lacking know-how by 16 %. The treatment was considered successful in 67.8 % of cases. The overall revision rate was 30.3 %. The highest failure rates were in patients with progression of tibiofemoral osteoarthritis or malalignment. Becher 2008

64 protesi FR: risultati Buoni risultati 62%-90% Sopravvivenza 96% Miglioramento soprattutto su dolore e stabilità Risultati migliori in caso di artrosi post traumatica Risultati peggiori in caso di artrosi essenziale Argenson 1995, De Cloedt 1999, Ackroyd 2007, Becher 2008

65 protesi FR: risultati Artrosi femoro-tibiale mediale: causa più frequente di revisione (2%-28%) Problemi di tracking (forma dell impianto): frequenti (fino al 23%) Mobilizzazione asettica: molto rara Argenson 1995, De Cloedt 1999, Laedbetter 2005, Ackroyd 2007, Becher 2008, Lonner 2008

66 protesi FR: risultati PFA is most successful in patients who have isolated patellofemoral arthritis secondary to trochlear dysplasia or patellar fracture and in patients who are younger than 60 years; TKA is recommended for older patients who have primary or idiopathic isolated patellofemoral arthritis. Delanois 2008

67 protesi FR: risultati meta-analysis to compare the incidence of complications, re-operations, and revision following PFA and TKA for patellofemoral osteoarthritis Dy 2011

68 protesi FR: risultati a higher likelihood of any reoperation and revision in PFA compared to TKA. Reoperation and revision were more likely in 1G-PFA than 2G-PFA. Dy 2011

69 protesi FR: risultati When comparing 2G-PFA to TKA, there was no significant difference in re-operation, revision, pain, or mechanical complications. Dy 2011

70 Conclusioni Punti chiave Selezione del paziente Tecnica chirurgica Morfologia dell impianto

71 Conclusioni Nei casi dubbi andare sul sicuro (PTG) opzione inovativa (bimono)

72 Grazie

73 protesi FR: risultati We analysed 12 studies (459 implantations; 390 patients) in the literature review. The treatment was considered successful in 67.8 % of cases. The overall revision rate was 30.3 %. The highest failure rates were in patients with progression of tibiofemoral osteoarthritis or malalignment. Becher 2008

74 protesi FR: risultati We analyzed 12 studies reporting results of patellofemoral arthroplasty between 1979 and Commonly cited contraindications for using these devices have been tibiofemoral arthritis, uncorrected patellofemoral or tibiofemoral malalignment, and inflammatory arthritis. The highest failure rates were in patients with progression of osteoarthritis in other compartments or persistence of congenital or surgically uncorrected malalignment. Laedbetter 2005

75 protesi FR: risultati Forty-five consecutive patients operated betwee 1986 and 1995 were evaluated to assess the long term results of patellofemoral arthroplasty. Revision had t beperformed in 8 cases for the following reasons loosening (3), lateral impingement (3), malposition (1 and persistent patella instability (1). To the authors, it appears that the best indication fo patellofemoral arthroplasty is femoropatella osteoarthritis with malalignment in patients having normal femorotibial axis even in the presence o femorotibial osteoarthritis as long as the latter doe not exceed grade II. De Cloedt 1999