Hand Pain and Impairment

Transcript

1

2 Hand Pain and Impairment Cause di rigidità funzionale a livello della mano Stanford health assessment test to assess assess disability in British patient with upper limb traumatic diseases aa stifness ef3 stiffness ef2 p.pattern esiti Lesione intracapsulare Lesione extracapsulare Esclusione, instabilità Artrodesi

3 Ligamentous Anatomy Minor variations Extrinsic (connect forearm bones to carpus) volar ligaments dorsal ligaments Intrinsic (origins/insertions significant for stability reinforce dorsal capsule Intrinsic (origins/insertions intra-articular articular) Histological and biomechanical differences

4 Extrinsic Ligaments volar/palmar Significant for stability Radioscaphocapitate ligament a) Radial collateral b) Radioscaphoid c) Radiocapitate Long Radiolunate (augments scapho-lunate) Short Radiolunate Ulnocapitate Ulnolunate Ulnotriquetral

5 Extrinsic Ligaments dorsal Reinforce dorsal capsule Dorsal intercarpal scaphotriquetral Dorsal radiocarpal radiotriquetral

6 Intrinsic Ligaments Short and stout Same row Scapholunate interosseus Lunotriquetral interosseus DCR interosseus lig Adjacent rows Scaphotrapezium-trapezoid Scaphocapitate Triquetrocapitate Triquetrohamate lunate/capitate no ligaments

7 Biomechanics Traditional Theory Initially considered as two functional rows Movement only occurring at midcarpal and radiocarpal joints No movement occurring between bones in same row Transverse Row Concept Subsequently challenged motion between and within the rows Ruby JHSA, 1988

8 Biomechanics Columnar Carpus Navarro Vertical Columns: Lateral Central Medial Mobile Flex/Ext Rotation

9 Biomechanics Columnar Carpus Modified Taleisnik 1978 Pisiform excluded Trapezium and trapezoid now in central column Strong ligaments between DCR and metacarpals Taleisnik, 1978

10 Biomechanics Oval Ring Lichtman 1981 Ring with 2 mobile links a) Trapezioscaphoid b) Triquetrohamate Break in ring abnormal motion Lichtman,, JHS 1981

11 Kinematics Force distribution neutral position 50%-60% load from DR capitate scaphoid and lunate Garcia-Elias,1996

12 Stabilizing Mechanisms Ligaments integrity bone geometry, joint contacts, and ligamentous interconnection Scaphoid acts as an intercalated bridge between PCR and DCR Gilford 1943 Stability of PCR depend on opposite motion of scaphoid (flexes) and lunate (extends) under load Kauer, Hand Clin. 1987

13 Biomechanics Many theories many contradictions wrist biomechanics are complex Different wrists behave differently under identical loading conditions

14 Evoluzione negli ultimi 30 aa.. (imaging( imaging) Biomeccanica complessa in gran parte compresa: GEOMETRIA VARIABILE (adattabilità) Non è più accettato l assioma l malallineamento- instabilità (dipendendo quest ultima ultima da configurazione oseea,, integrità delle struttura leg.. estrinseche ed intrinseche) Instabilità: : incapacità di mantenere l l equilibrio cinetico radio-carpico Significato ancora controverso (Anatomy and Biomechanics Commitee Commitee of the IFFSH: position statement: definition of Carpal Instability.. J. Hand Surg.. 24 A: , 867, 1999) Patologia con implicazioni sociali in termini di disabilità e di morbilità (Watson HK, Ballet FL: the SLAC wrist,, J And Surg.. 9 A: , 365, 1984) IWIW: International Wrist Investigators Workshop (Terminology Commitee: Wrist.. JBJS 84 A: 1-69,2002) 1

15 Patomeccanica meccanismo diretto: azione diretta all osso con sua conseguente dislocazione. (lesione da pressa) Meccanismo indiretto: il carico deformante è applicato a distanza dalla zona di lesione. (posizione del polso al momento del trauma)

16 Schema analitico di Larsen Cat.1 Cat.2 Cat.3 Cat.4 Cat.5 Cat.6 Cronicità Costanza Eziologia Sede Direzione Modelli Acuta < 1 sett Predinam. Congenite Radiocarp. VISI CID Subacuta 1-66 sett. dinamica Traumatica Intercrpica prox DISI CIND Cronica > 6 sett. Statica riducibile Infiamm. Mediocar. Tr.uln uln. CIC Statica irriducibile Artrosica Intercarp. dist. Tr.rad rad CIA Neoplastica Carpo- metac. Tr.vol. iatrogena Tr.dor (Garcia Elias M., Geissler WB: Carpal Instability. In Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW (eds): Green s Operative Hand Surgery, 5 th Edition, 2004, )

17 C.I.D. Instabilità Carpale Dissociativa Instabilità derivante da una alterazione funzionale a carico delle ossa della stessa filiera carpica CID distale: lux assiale del carpo (rara) CID prossimale: dissociazione S-L, S dissociazione L-P, L fx instabili di scafoide, PSA, Kiemboeck (stadio avanzato).

18 C.I.N.D. Instabilità Carpale Non Dissociativa Instabilità carpale derivante da una alterazione funzionale a carico di ossa delle filiere limitrofe o tra radio-ulna e prima filiera del carpo (più rara) IMC palmare IMC dorsale IMC dorsale e palmare IMC estrinseca Lichtman DM, Bruckner JD, et AL: Palmar Midcarpal Instability: Results of surgical reconstruction J Hand Surg. 18 A: , 1993

19 C.I.A. Instabilità Carpale Adattativa Malallineamento del carpo secondario a fratture del radio - Dobyns Allieu et Al Taleisnik et Watson 1984 (instabilità mediocarpale estrinseca) (Taleisnik J., Watson HK, Midcarpal Instability caused by malunited fractures of the distal radius.. J. Hand Surg.. 9 A: , 357, 1984)

20 C.I.C. Instabilità Carpale Complessa Lussazioni e fratture-lussazioni del carpo 5% delle lesioni del carpo Maschi in giovane età a seguito a traumi ad alta energia 43-65% in associazione con fx di scafoide Spazio di Poirier

21 Ligamentous Anatomy Space of Poirier (1926) Mayfield, 1980 Berger, 1997 Tamai & Gupta, 2003 A potentially weak spot overlying the Luno-Capitate joint

22 Intrinsic Ligaments Short and stout Same row Scapholunate interosseus Lunotriquetral interosseus DCR interosseus lig Adjacent rows Scaphotrapezium-trapezoid Scaphocapitate Triquetrocapitate Triquetrohamate lunate/capitate no ligaments

23 Instabilità Perilunare Progressiva (Mayfield) Stadio 1: dissociazione scafo-lunata Stadio 2: lussazione luno-capitata Stadio 3: dissociazione luno-piramidale Stadio 4: lussazione del semilunare (Mayfield JK, Johnson RP, Kilkoyne RK, Carpal Dislocations: Pathomechanics and progressive perilunar instability.. J. Hand Surg.. 5: , 241, 1980) - Witwoet Allieu - Green O Brien - Herzberg et Al. - Taleisnik (Taleisnik J: The Wrist. Churchill Livingstone, 1985, )

24 Trattamento Capacità diagnostica Timing diagnostico (1-6 6 sett.) Trattamento: - Riduzione incruenta ed immobilizzazione in a.g. - Riduzione incruenta e stabilizzazione percutanea - O.R.I.F. e ricostruzione legamentosa

25 An Algorithm for Treatment LUNATE / PERILUNATE INJURY ACUTE / EARLY SUBACUTE CHRONIC / LATE SUBACUTE CLOSED MANIPULATION SURGICAL EXPLORATION REDUCED NOT REDUCED REDUCIBLE NO DEGENERATION IRREDUCIBLE DEGENERATION + PERCUTANEOUS WIRES Open reduction LUNATE EXCISION + STT / SC FUSION PRC W FUSION ligament reconstruction IMMOBILIZATION x 4 WEEKS

26 T.F.C.C. Complesso fibro cartilagineo triangolare Sostanziale incongruenaza del caput ulnae e la faccetta sigmoidea del radio (40%) Fovea quale centro di rotazione della prono-supinazione Principale stabilizzatore della RUD

27 T.F.C.C. Disco articolare Legamenti RUD palmare e dorsale Menisco omologo Ispessimento della guaina dell ECU Legamenti ulno-carpici (ulno-piramidale, ulno- lunato) Capsula articolare RUD MIO ECU PQ Ulteriori stabilizzatori della RUD

28

29 T.F.C.C.

30

31 Palmer 1 lesione trattamento Classe A Perforazione centrale Debridement artroscopico Classe B Avulsione ulnare (legamentosa/ossea) Sutura artroscopica Reinserzione open Classe C Avulsione distale Sutura artroscopica Reinserzione open Classe D Avulsione radiale (legamentosa/ossea) Sutura artroscopica Reinserzione open

32 Palmer 2 Classe A Classe B Classe C Classe D Classe E lesione Assottigliamento senza perforazione Usura centrale e condromalacia semilunare e testa ulna Perforazione centrale e condromalacia semilunare e testa ulna 2C+lesione porzione prossimale leg.. L-PL Artrosi ulno-carpica trattamento Debridement artroscopico + wafer Recentazione del disco articolare (artro( artro)/wafer Recentazione del disco articolare (artro( artro)/wafer Recentazione del disco articolare (artro( artro)/wafer Accorciamento diafisario ulna open

33 Clinica La valutazione clinica è difficoltosa a causa dell affollamento in questa zona ristretta di strutture osto-legamentose, tendinee e vascolo-nervose L esordio sintomatologica può riconoscere -un evento scatenante -insorgere in maniera subdola senza trauma in patologie degenerative -da overuse Può insorgere in associazione ad altre patologie del polso (Colles; Galeazzi; Essex-Lopresti Lopresti) ed evidenziarsi dopo immobilizzazione (scafoide) il trauma di polso è sempre distorsivo

34

35 Approccio conservativo Mayo : gradi 1 e 2 Larsen e classe a Palmer 1 e classe a e b Palmer 2 Protezione - Immobilizzazione con tutori statici Terapia manuale Terapia fisica Remissione del dolore con risultato alternante a 6 w Protezione statica Ergonomia Mancata remissione del dolore con risultato alternante da 6 w Approfondimento diagnostico rapido Segni vascolari Irradiazione Karolinshka 1998 Pain 2002 Remissione del dolore da 6 w con risultato stabile a più di 3 mesi Protezione elastica:taping taping e compressione Training propriocettivo Training forza ms. Ripresa attività

36 TRATAMENTO CONSERVATIVO NEL DOLORE OSTEOARTICOLARE DELLA MANO Evidenza e GRADAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI A Trials controll., rand.consistenti risultati a supporto delle linee guida B Studi caso controllo e trials ris. E campioni - consist. C Opinioni di singoli esperti o gruppi di esperti a supporto delle linee guida 1 GRADO DI RACCOMANDAZIONE FORTE 2 GRADO DI RACCOMANDAZIONE DEBOLE Beneficio>ris Rischio Bilanciato Incerto chio >beneficio 1A 1A 2A 1B 1B 2B 1C 1C 2C 2C

37 PRINCIPALI COMPONENTI DEL TRATTAMENTO DELLE INSTABILITA DOLOROSE RAPPORTATE ALL EVIDENZA COMPONENTE RACCOMANDAZIONI GRADO DI EVIDENZA TRATTAMENTO L'EVIDENZA SCIENTIFICA NE SUPPORTA 1B 1C CONSERVATIVO T manuale T fisica T ortesico L'ADOZIONE ROUTINARIA SELETTIVAI IMMOBILIZZAZIONE L'EVIDENZA SCIENTIFICA NE DIMOSTRA LA CONCAUSA NELLO SVILUPO DI DSR72% IASP 1A 1B 1 C DIAGNOSI PRECOCE I NTERVENTI EDUCAZIONALI W W APPROFONDIMENTO DIGNOSTICO STRUMENTALE ENTRO 4 SETTIMANE L'VIDENZA SCIENTIFICA NON NE SUPPORTA I BENEFICI A BREVE TERMINE COME SINGOLA MODALITà TERAPEUTICA, INTERVENTI A LUNGO TERMINE INTEGRATI POSSONO APPORTARE BENEFICIL 1C 2C PERFORMANCE RIDUZONE DELLE GIORNATE LAVORATIVE PERSE RIENTRO ALLE ATTI. SPORTIVE RIENTRO ALLE ADL 2A 1A 3 ANNI MEDIA 1C

38

39 Approccio conservativo Dissociazione scafolunata Les. Leg. scafolunato Trauma in iperestensione, dolore versante radiale del polso, Scatto: legato a specifiche attività click Test di Watson: poco specifico molto diffuso Lo scafoide affonda Tet della chiave TEST DI CARICO DELLO SCAFOIDE TEST CONTRORESIST DI 2 E 3 DITO

40 Dissociazione luno-piramidale Lunate triquetum test Sublussazione dorsale del piramidale e click dopo pressione in direz.dorsale sul pisiforme e palmare sul semilunare Patologia specifica del piramidale: test della tabacchiera anatomica ulnare Dolore a pressione sul margine mediale del piramidale e tra FUC e ECU

41 Medio carpica Edema dorsale Medio carpica radiale dorsale: cambio di relazione tra le due filiere:clunk Sublussazione dorsale dolorosa Test per l instabilità medio carpica ulnare sotto carico

42 ARUD TFCC Test di stabilità della RUD membrana interossea Test della farfalla Test del cameriere MC Murray Palmer Test dell affondamento ulnare tasto di pianoforte manipolazione prossimale

43 Trattamento conservativo protezione ortesica Elastomero o pressore Neoprene e rinforzo termoplastic

44 Trattamento conservativo protezione ortesica Riposo/neutralizz neutralizz.. Compressione polso 0, 0, no deviaz. rad/ulnare Sostegno-decontrazione

45 SEF Rettangolare bifasica Durata impulso e pausa almeno 8 secondi Piano canadese Bicanale agonista- antagonista Il paziente somma la sua contrazione attiva all impulso elettrico

46 Elettroterapia SEF

47 A 8 settimane Valutazione/bilanciamento del protocollo Dati ISHT Sidney 2007 Pinch test 1,5 kg presa Jamar test 5 kg presa a 3 Inclinometro 70% del controlaterale Riportati al controlaterale in relazione percentuale alla mano non dominante, alla performance preoperatoria e ad un protocollo standard fornito dalla Società americana

48 12w AROM Goniometro inclinometro dinamometro

49 12 w AROM Pronosupinazione (completa la pronazione 80% supinazione)

50 12 W Flessione estensione (80%)

51 Test del cameriere MC Murray Palmer Ottimo risultato ma necessità di protezione ulteriore Taping,, piccole ortesi,, pressori e neoprene

52 Outcomes PRWE Patient rated wrist evaluation (Mc Dermid J.Hand Surg.) VALUTAZ A 3 MESI 8 MESI DUE ANNI PRWE AROM VAS o McGill score DASH Test funzionali : Jamar, carico e test isocinetico

53 12 w Test funzionali PRWE Trazione 75% del peso corporeo no dolore Carico (75% ) Carico tempo Forza statica Jamar p3 60% al controlaterale no dolore Test isocinetico o

54 FOLLOW UP A 2 ANNI 71 PZ APROM VAS TIME 4W 12W 6M 2A um DASH CARICO JAMAR vmax GRUPPO OMOGENEO LES POSTTRAUM. 39 ARTROSC. 32 CIELO APERTO 24/05/2008 TFCC CIND RE-SURG ARTR TFCC ARUD

55 Grazie