La Ricerca Clinica Principi generali

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1 La Ricerca Clinica Principi generali Corso di Formazione "Metodologia della Ricerca" per Infermieri Gualberto Gussoni Fondazione FADOI

2 Sviluppo delle competenze professionali correlate alla Ricerca Comprendere le componenti di un processo di ricerca e i diversi disegni e tipi di studio Ricercare le evidenze disponibili in letteratura Analizzare criticamente un articolo di ricerca Utilizzare i risultati delle ricerche per prendere decisioni assistenziali Descrivere e documentare i problemi con importanti implicazioni per la pratica Partecipare a progetti di ricerca Elaborare progetti di ricerca Prefazione alla edizione italiana del volume "La ricerca infermieristica: leggerla, comprenderla e applicarla" di J.A. Fain

3 Sviluppo delle competenze professionali correlate alla Ricerca Comprendere le componenti di un processo di ricerca e i diversi disegni e tipi di studio Ricercare le evidenze disponibili in letteratura Analizzare criticamente un articolo di ricerca Utilizzare i risultati delle ricerche per prendere decisioni assistenziali Descrivere e documentare i problemi con importanti implicazioni per la pratica Partecipare a progetti di ricerca Elaborare progetti di ricerca Prefazione alla edizione italiana del volume "La ricerca infermieristica: leggerla, comprenderla e applicarla" di J.A. Fain

4 Quale ruolo per l Infermiere (di Medicina) nella ricerca clinica?

5 La Ricerca Biomedica Pre-clinica Clinica

6 Che cosa è la ricerca clinica? E la parte di ricerca biomedica che riguarda soggetti umani

7 Quale è l obiettivo della ricerca clinica? E rispondere ad un need medico conoscitivo diagnostico / terapeutico

8 Ricerca clinica Studi sperimentali / quasi sperimentali per dimostrare gli effetti di un intervento Studi epidemiologici / descrittivi per esplorare e comprendere i fenomeni e i problemi relativi alla pratica assistenziale Studi qualitativi per comprendere esperienze, vissuti e percezioni dei pazienti e/o del personale sanitario

9 Ricerca clinica Sperimentazione clinica ("interventistica") Studi osservazionali

10 Sperimentazione clinica / Studio Ogni sperimentazione su soggetti umani intesa ad identificare o verificare - gli effetti clinici, farmacologici e/o altri effetti farmacodinamici - le reazioni avverse - l assorbimento, la distribuzione, il metabolismo e l eliminazione con l obiettivo di valutare sicurezza e/o efficacia di un prodotto

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12 Sperimentazione non interventistica Studi osservazionali L inclusione del paziente in una determinata strategia diagnostica o terapeutica non è decisa in anticipo da un protocollo di sperimentazione, ma rientra nella normale pratica clinica Ai pazienti non deve essere applicata nessuna procedura supplementare di diagnosi o monitoraggio e per quanto riguarda l analisi dei dati raccolti sono utilizzati metodi epidemiologici

13 "A new paradigm for medical practice is emerging" "Evidence-based-medicine de-emphasize intuition, unsystematic clinical experience, and pathophysiologic rationale as sufficient grounds for clinical decision making and stresses the examination of evidence from clinical research "

14 Italian Journal of Medicine 2009; 3(4):

15 La piramide dell evidenza SRs di RCTs RCTs Studi di coorte Studi caso-controllo Serie di casi Case-report Opinioni di esperti ( vitro Studi preliminari (animals, in

16 RCTs Studi randomizzati controllati Randomizzazione" Attribuzione casuale del paziente ad uno dei trattamenti / procedure in studio Controllo" Il trattamento / procedura in studio viene confrontato/a con uno o più trattamenti o procedure alternativi/e (es. trattamento standard o placebo) In cieco" Singolo generalmente il paziente non conosce il trattamento, il medico sì, in alcuni casi avviene il contrario Doppio né il paziente né il medico conoscono il trattamento

17 "Parachutes reduce the risk of injury after gravitational challenge, but their effectiveness has not been proved with RCTs" " we feel assured that those who advocate evidence based medicine and criticise use of interventions that lack an evidence base will not hesitate to demonstrate their commitment by volunteering for a doubleblind, randomised, placebo controlled, crossover trial." Smith & Pell, BMJ 2003

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21 Studi osservazionali vs RCTs ENOXACAN-2 Incidenza del TEV sintomatico dopo chirurgia oncologica Tutti i pazienti consecutivi operati per neoplasie a livello addominale toracico urologico - ginecologico G. Agnelli, G. Gussoni et al. Ann Surg 2006 Effetto di una EBPM nella profilassi prolungata del TEV dopo chirurgia oncologica Esclusi pazienti con - anestesia locale - durata intervento < 45 minuti - significativi recenti precedenti trombotici o emorragici - ipertensione arteriosa non adeguatamente controllata - insufficienza epatica o renale D. Bergqvist, G. Agnelli et al. NEJM 2002

22 SPECIFICITA Pazienti valutati Pazienti arruolati Pazienti eligibili Popolazione screenata GENERALIZZABILITA Popolazione osservata Popolazione generale

23 Alcune caratteristiche dei RCTs I pazienti sono selezionati per patologie "pure, senza comorbilità importanti o terapie che possono condizionare le valutazioni sugli effetti del trattamento sperimentale Gli Sperimentatori sono in genere particolarmente esperti Il monitoraggio dei pazienti è più assiduo e completo di quello routinario La compliance è generalmente mantenuta alta? Efficacy vs Effectiveness Trasferibilità al mondo reale

24 BMJ 2008;336:737 (5 April) News Trial participants need to be more representative of patients Bob Roehr 1 1 Washington, DC

25 Comorbidity Applying evidence-based medicine in the real world : which proportion? Trials (Guidelines) Community? and over Age

26 Comparative Effectiveness Research (CER) Può essere definita come "Una modalità di ricerca intesa a generare e sintetizzare le evidenze riguardanti il confronto, in termini di benefici e rischi, di metodi alternativi di prevenzione, diagnosi, cura o monitoraggio di una determinata condizione clinica, o di erogazione delle prestazioni sanitarie nel mondo reale" Negli scorsi mesi le Autorità Sanitarie USA hanno definito uno stanziamento iniziale di 1,1 miliardi di dollari a favore di progetti CER

27 La regolamentazione della ricerca clinica Legislazione / Linee-guida internazionali Normative nazionali Regolamentazione regionale Procedure /regolamentazioni locali (Comitati Etici) Procedure operative standard dello sponsor (SOP)

28 Principali riferimenti normativi D.M G.U. n.191 del (GCP) D.L G.U. n.184 del (GCP) D.L G.U. n.43 del (Studi non-profit) D.M (GCP) D.M (presentazione richieste di autorizzazione) Determinazione AIFA 20 marzo 2008 (Studi osservazionali) Deliberazione del Garante della Privacy D.M (Assicurazioni per gli studi)

29 Buona Pratica Clinica (GCP) E una serie di requisiti in materia di qualità in campo etico e scientifico, riconosciuti a livello internazionale, vincolanti ai fini della progettazione, conduzione, registrazione e comunicazione degli esiti della sperimentazione clinica con la partecipazione di esseri umani. Il rispetto della buona pratica garantisce la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti e assicura la credibilità dei dati concernenti la sperimentazione clinica. Direttiva 2001/20/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio

30 Una esigenza primaria: la protezione del paziente / soggetto Dichiarazione di Helsinki Tutela del soggetto Good Clinical Practice (GCP) Comitati Etici Consenso Informato Copertura assicurativa

31 Chi autorizza lo svolgimento di una ricerca clinica? Comitato etico del centro ove viene svolta la ricerca salvo i casi di - terapia cellulare somatica sperimentazioni su - terapia genica - farmaci contenenti O.G.M. MINSAL studi su farmaci di nuova istituzione I.S.S.

32 Il percorso autorizzativo di una ricerca clinica Comitato etico del centro Coordinatore (studi multicentrici) Comitato etico di ciascuno dei centri partecipanti - protocollo - consenso informato - privacy - copertura assicurativa Amministrazione Ospedale - ASL etc. (convenzione economica)

33 Determinazione AIFA - 20 marzo 2008 Linee-guida per la classificazione e conduzione degli studi osservazionali sui farmaci " Per gli studi di coorte prospettici nei quali i soggetti sono inclusi nello studio in base all assunzione di un determinato farmaco (o di una combinazione approvata di essi) e seguiti nel tempo per la valutazione degli esiti, deve essere sempre richiesta la formale approvazione al Comitato Etico Per quanto concerne le altre tipologie di studi osservazionali sarà sufficiente, da parte del Proponente, la notifica ai Comitati Etici dei centri partecipanti; in seguito lo studio potrà iniziare dopo 60 giorni dalla data di notifica utilizzando la procedura del silenzio / assenso

34 Le fasi della Ricerca (es.farmaco) a n n i Fase IV - Post-marketing A.I.C. Fase III Fase II Fase I Chimica - Farmacologia C l i n i c a

35 Dove può essere condotta la ricerca clinica? Ospedali, Università, IRCCS, Cliniche private provviste di specifica autorizzazione etc. Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta (DM 10 maggio 2001)

36 Chi può essere il promotore (sponsor) di una ricerca clinica? la persona, società, istituzione oppure organismo che si assume la responsabilità di avviare, gestire e/o finanziare una sperimentazione clinica Direttiva 2001/20/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio

37 La ricerca sui farmaci in Italia Sperimentazioni per tipo di promotore Profit Non-profit 17.4% 31.1% Anno % Anno 2004 Anni % Anno 2008 Fonte: Rapporto Nazionale AIFA 2009 La sperimentazione clinica dei medicinali in Italia

38 Tipo di promotore non-profit in Italia ( ) Fonte: 8 Rapporto Nazionale La sperimentazione clinica dei medicinali in Italia

39 Decreto Ministero della Salute "Prescrizioni e condizioni di carattere generale, relative all esecuzione delle sperimentazioni cliniche dei medicinali, con particolare riferimento a quelle ai fini del miglioramento della pratica clinica, quale parte integrante dell assistenza sanitaria" Quando il Promotore e proprietario dei dati è NON PROFIT No pagamento tariffa Comitato Etico Copertura assicurativa a carico della struttura Farmaci forniti dal SSN Possibile usufruire di fondi / risorse da terzi purchè - garantita indipendenza dello studio - dichiarato al Comitato Etico

40 Il puzzle dello studio clinico Medical need Fattibilità Qualità dei dati Tempi Costi

41 Sviluppo di uno studio clinico IDEA Protocollo Scheda raccolta dati (CRF) Approvazione Autorità competenti Consenso pazienti Registrazione dati Studio Verifiche (interne/esterne) Analisi dei risultati Rapporti finali

42 Obiettivi dello studio Disegno sperimentale

43 La ricerca clinica appare sempre più sfidante I costi per la ricerca tendono a crescere, le risorse disponibili sono sempre più limitate, e gli investimenti privati si indirizzano verso Paesi emergenti

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45 La ricerca clinica appare sempre più sfidante I costi per la ricerca tendono a crescere, le risorse disponibili sono sempre più limitate, e gli investimenti privati si indirizzano verso Paesi emergenti Va ricercato un corretto equilibrio fra il rigore metodologico e la rappresentatività clinica della ricerca Dicotomia mega-trials vs medicina personalizzata L interesse tende a spostarsi dal "nuovo" all "innovativo" I margini per la innovazione si riducono progressivamente Gli obiettivi della ricerca si orientano verso il clinical outcome piuttosto che verso end-points surrogati

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47 La ricerca clinica appare sempre più sfidante I costi per la ricerca tendono a crescere, e le risorse disponibili sono sempre più limitate Va ricercato un corretto equilibrio fra il rigore metodologico e la rappresentatività clinica della ricerca Dicotomia mega-trials vs medicina personalizzata L interesse tende a spostarsi dal "nuovo" all "innovativo" I margini per la innovazione si riducono progressivamente Gli obiettivi della ricerca si orientano verso il clinical outcome piuttosto che verso end-points "surrogati "

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49 Clinical Governance Systems for Quality Evidence- Based Practice and Policy Risk Management Accountability and Performance Audit and Evaluation Technology Assessment Co-Ordinated Clinical Governance Managing Resources and Services Reliable Data Learning Culture Research and Development G. Ricciardi, 2004

50 Assistenza Ricerca - L assistenza fornisce impulso e indirizzi alla ricerca - La ricerca propone conoscenze e strategie da utilizzare in ambito assistenziale - Il partecipare a progetti di ricerca favorisce la crescita culturale e un miglioramento della qualità assistenziale

51 Le Società Scientifiche nella ricerca clinica: cosa si può fare - Integrazione fra ricerca ed altre attività istituzionali - formazione residenziale / FAD / FSC - pubblicazioni - riviste Societarie - linee-guida della Associazione etc. - Promuovere la cultura della ricerca (metodologia etc.), soprattutto per i giovani Medici, e il valore formativo della ricerca per la pratica clinica - Favorire il coinvolgimento nella ricerca di tutti gli operatori sanitari - Costituire delle Unità di Ricerca dedicate al coordinamento delle attività correlate agli studi, con obiettivo di efficienza e QUALITA -.

52 Le sei fasi di uno studio Entusiasmo Disillusione Panico Ricerca del colpevole Punizione dei partecipanti Beatificazione degli assenti Bert Spilker

53 Vi ringraziamo per la presenza, e speriamo che il Corso sia di Vostro gradimento

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55 Patient-Driven Research (PDR) Origina dalle communities di pazienti e caregivers sviluppatesi attraverso Internet, in particolare per malattie orfane Si richiamano al modello della "medicina partecipativa", nella quale il contributo del paziente consiste nel bilanciare le raccomandazioni derivate dalla EBM e dall esperienza del medico con ciò che è possibile, auspicabile o maggiormente accettabile per l ammalato Obiettivo è quello di contribuire ad identificare trattamenti efficaci in tempi più rapidi e a minori costi rispetto a quanto avviene nella ricerca convenzionale

56 Patient-Driven Research (PDR) Life-Raft-Group Imatinib (farmacosorveglianza - QOL) "It has provided patients, doctors, investigators with a unique kind of data bank that cannot be replicated anywhere else, not even in patients trials " Daniel Vasella, CEO Novartis, 2002 Patients-Like-Me ha raccolto il più grande database su pazienti affetti da SLA The Association of Online Cancer Resources si occupa anche di indirizzare i pazienti per l arruolamento in studi clinici Vari Gruppi di pazienti hanno lavorato alla costituzione di banche cellulari o di tessuto per studiare nuovi farmaci