Concetto di analisi ANQ. Misurazione nazionale indicatori di prevalenza caduta e decubito tra gli adulti e decubito tra i bambini, dal 2013

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1 Concetto di analisi ANQ Misurazione nazionale indicatori di prevalenza caduta e decubito tra gli adulti e decubito tra i bambini, dal 2013 Versione 2.1, agosto 2014

2 Indice 1. Preambolo Situazione di partenza e obiettivo della misurazione degli indicatori di prevalenza Metodo e rilevamento dei dati Partecipanti Misurazione Aspetti etici Rilevamento, trasferimento all istituto di misurazione LPZ/BFH ed elaborazione dei dati Salvaguardia della qualità Armonizzazione della procedura di misurazione Armonizzazione dell immissione dei dati Controllo della qualità dei dati Rappresentazione dei risultati per ogni ospedale Rappresentazione tabellare dei risultati Rappresentazione grafica dei risultati Altre analisi Rappresentazione comparativa dei risultati complessivi Analisi descrittiva Rappresentazione comparativa e aggiustamento secondo il rischio Trasferimento dei risultati dalla BFH all ANQ Rapporto comparativo nazionale Pubblicazione nazionale dei risultati Rapporto internazionale Bibliografia Annesso analisi bambini Impressum

3 1. Preambolo L elaborazione dei concetti di analisi dell ANQ si svolge per processi. La presente versione 2.1 è stata aggiornata dopo la seconda misurazione degli indicatori di prevalenza nel 2012 sulla scorta di nuove conoscenze e sviluppi. Il concetto 2.1 descrive l analisi a partire dalla misurazione L annesso presenta aspetti particolari dell analisi specifica per i bambini. Le basi dei concetti di analisi dell ANQ sono il contratto nazionale di qualità e il Regolamento dell ANQ per l utilizzo dei dati rilevati. 2. Situazione di partenza e obiettivo della misurazione degli indicatori di prevalenza Le misurazioni degli indicatori di prevalenza concernenti eventi indesiderati (adverse events) nel settore ospedaliero consentono di trarre conclusioni sulla qualità dell assistenza e della cura, e di approfondire la frequenza (prevalenza) di eventi o stati desiderati o indesiderati, come pure delle cure e dei provvedimenti di prevenzione adottati a tale proposito. Forniscono inoltre un importante base comparativa per sfruttare il potenziale di miglioramento nei settori della prevenzione e della cura. La misurazione nazionale degli indicatori di prevalenza caduta e decubito 2012 analizza gli indicatori sensibili per le cure caduta e decubito [1, 2] negli ospedali svizzeri. L obiettivo primario è quello di rilevare i tassi di prevalenza dei decubiti nosocomiali delle categorie 1-4 e 2-4, come pure le cadute negli ospedali svizzeri (medicina somatica acuta). Vengono inoltre analizzati in modo descrittivo i tassi di prevalenza complessivi per la caduta e il decubito, comprendendo anche gli eventi precedenti l ammissione. Dal 2013, nel quadro del piano di misurazione tra bambini e adolescenti è stato introdotto anche il modulo per il decubito tra i bambini ricoverati in cliniche pediatriche specializzate e in reparti "esplicitamente pediatrici di ospedali acuti. L impiego di uno strumento unico e riconosciuto internazionalmente consente confronti a livello nazionale e internazionale, e lo sviluppo continuo della qualità dell assistenza, in considerazione delle risorse a disposizione. Il metodo utilizzato per il rilevamento dei dati è una procedura affermata e diffusa a livello internazionale dell Università di Maastricht, Olanda [3-5]. L istituto di misurazione di tale università rileva ogni anno da quindici anni in Olanda tassi di prevalenza di fenomeni legati alla cura (International Prevalence Measurement of Care Problems, LPZ International). Nel frattempo, altri paesi europei hanno adottato tale procedura [6, 7]. L organizzazione della misurazione nazionale degli indicatori di prevalenza è invece compito della scuola universitaria professionale di Berna, reparto sanità, su mandato dell ANQ. Le sue mansioni comprendono lo svolgimento operativo della misurazione, l analisi comparativa dei dati tra istituti e la redazione del rapporto nazionale. Per il rilevamento dei dati in Ticino e in Romandia, la BFH coopera con la Scuola universitaria professionale della Svizzera italiana (SUPSI) di Manno e con la Haute école de santé (HEdS-FR) di Friborgo. 3

4 3. Metodo e rilevamento dei dati Gli strumenti LPZ per la misurazione degli indicatori di prevalenza sono stati sviluppati dall istituto di misurazione LPZ dell Università di Maastricht. Nella loro versione originale, essi comprendono sei indicatori: decubito, cadute, incl. misure restrittive della libertà, incontinenza, malnutrizione e intertrigine. Il modulo dell indicatore decubito è considerato affidabile e valido [3-5]. Il modulo caduta si basa su opinioni di esperti e ottiene una validità manifesta [3, 5, 8]. Gli strumenti LPZ sono aggiornati e rielaborati almeno una volta l anno nel quadro dell incontro del gruppo di ricerca internazionale LPZ. Lo strumento di rilevamento LPZ 2012 comprendeva questionari incentrati su tre livelli: - dati generali sull ospedale (p.es. tipo di ospedale, indicatori di qualità di struttura a livello di ospedale); - dati dei reparti partecipanti (p.es. tipo di reparto, indicatori di qualità di struttura a livello di reparto); - dati dei pazienti: dati generali (p.es. indicazioni sulla persona, sulla diagnosi e sulla dipendenza assistenziale) e caratteristiche specifiche dei pazienti e dei processi sugli indicatori caduta e decubito. Ai sensi della decisione dell ANQ, dalla misurazione 2012 si rileva obbligatoriamente anche la scala di dipendenza assistenziale (SDA) per tutti i pazienti a partire dai diciotto anni. Tra gli ospedali che nel 2011 l avevano rilevata, la SDA si è dimostrata importante per la predizione degli indicatori dei risultati. Ciò ha indotto a dichiarare obbligatorio il suo rilevamento. Analogamente a quella tra gli adulti, per la misurazione dell indicatore di prevalenza decubito tra i bambini si è fatto ricorso al metodo International Prevalence Measurement of Care Problems (LPZ International) dell Università di Maastricht, in Olanda. Nello strumento LPZ per la misurazione nazionale degli indicatori di prevalenza caduta e decubito sono state integrate la scala di Braden per il rilevamento (al momento della misurazione) del rischio di decubito individuale del paziente [9, 10] e la scala di dipendenza assistenziale (SDA). Analogamente a precedenti rilevamenti di indicatori di prevalenza in Svizzera, il rilevamento del rischio tra i bambini e adolescenti è stato svolto con la scala di Braden per gli adulti, integrata da spiegazioni specifiche per l infanzia. La scala di dipendenza assistenziale comprende quindici categorie (p.es. mangiare e bere, continenza, mobilità), valutate in base a cinque categorie di risposta, da completamente dipendente a completamente indipendente [11-13]. Gli strumenti LPZ sviluppati in seno all Università di Maastricht erano già stati approntati in italiano, tedesco e francese per le misurazioni Come l anno scorso, le scale (Braden, dipendenza assistenziale) sono state utilizzate nelle versioni tradotte approvate, con l eccezione della versione francese della scala di dipendenza assistenziale. Le traduzioni su più livelli (doppia traduzione e contro-traduzione, gruppi di pari e debriefing cognitivo) delle nuove domande/categorie del ciclo di misurazione 2012 si sono orientate alla procedura adottata e riconosciuta a livello internazionale della International Society for Pharmaeconomics and Outcomes Research (ISPOR) [14-18]. In vista della misurazione 2013, la versione svizzera dello strumento LPZ per gli adulti è stata ulteriormente ottimizzata convalidando dal punto di vista cognitivo il questionario per le cadute nelle tre lingue e verificando la versione francese della scala di dipendenza assistenziale secondo criteri di qualità centrali. Su mandato dell ANQ, la BFH ha sviluppato il modulo per il decubito tra i bambini in italiano, tedesco e francese. Il questionario è invece stato creato in collaborazione con l LPZ Maastricht e con 4

5 l assistenza specialistica della dr. Anna-Barbara Schlüer (ospedale pediatrico universitario di Zurigo). Il processo di sviluppo del modulo per il decubito tra i bambini è descritto nell annesso. Parallelamente al rilevamento LPZ, la BFH ha svolto un inchiesta separata online sulla mancata partecipazione tra gli adulti e i bambini. 3.1 Partecipanti La partecipazione degli ospedali acuti alla misurazione nazionale degli indicatori di prevalenza caduta e decubito è parte integrante e vincolante del piano di misurazione dell ANQ , purché tali ospedali abbiano aderito al contratto nazionale di qualità dell ANQ. In generale, sono inclusi nella misurazione tutti i pazienti a partire da diciotto anni degenti il giorno del rilevamento negli ospedali acuti in Svizzera e nel Liechtenstein (incl. cure intense e cure continue). La condizione è una dichiarazione di consenso orale del paziente o di una persona autorizzata a rappresentarlo. Sono esclusi i pazienti nelle sale risveglio, quelli delle cliniche diurne, del puerperio, del settore ambulatoriale, del pronto soccorso, della pediatria, i neonati del reparto di neonatologia e i pazienti che non hanno dato il loro consenso. Dal 2013, viene attuato un rilevamento separato per i bambini. La misurazione del decubito tra i bambini coinvolge bambini e adolescenti fino a sedici anni compresi curati in un reparto esplicitamente pediatrico di un ospedale per adulti o in una clinica pediatrica. Ne sono invece esclusi i neonati sani nel reparto puerperio e i bambini degenti in un reparto somatico acuto per adulti. 3.2 Misurazione La misurazione viene svolta in un giorno di riferimento in tutti gli istituti partecipanti (di regola, il primo martedì di novembre, a meno che non sia troppo vicino alla festa di Ognissanti). In ogni ospedale, viene designato un coordinatore, appositamente istruito dalla BFH e dai suoi partner. Il coordinatore si occupa dell organizzazione interna della misurazione (reclutamento e formazione del team interno, garanzia della gestione dei dati e della qualità dei dati). Secondo le dimensioni dell istituto, è possibile nominare una persona di contatto specifica per una determinata sede che si occupa dell organizzazione in loco. Due infermieri per ogni reparto (una persona interna al reparto e una esterna) svolgono le misurazioni il giorno del rilevamento. A eccezione delle indicazioni di ordine amministrativo, i dati vengono acquisiti direttamente dal paziente (caso ideale). Se ciò non fosse possibile, si procede sulla scorta della valutazione clinica professionale del personale di cura e/o della documentazione. Ai sensi del verbale della misurazione LPZ, viene sempre utilizzata la migliore fonte di informazioni disponibile. 3.3 Aspetti etici La misurazione degli indicatori di prevalenza prevede la sola acquisizione dei dati che nel lavoro quotidiano degli ospedali e delle cliniche vengono già rilevati nel quadro del processo di cura. Non si svolgono interventi supplementari. Swissethics e le Commissioni etiche cantonali hanno classificato la misurazione degli indicatori di prevalenza caduta e decubito 2012 come una misurazione della qualità per la quale non è necessario un consenso scritto da parte dei pazienti. Questi ultimi (o la persona autorizzata a rappresentarli) devono però ricevere un informazione scritta sulla misurazione e fornire il loro consenso orale al rilevamento (newsletter ANQ, giugno 2012). I pazienti vengono informati per 5

6 iscritto dai rispettivi team prima della misurazione sul rilevamento e sul suo scopo. Il desiderio del paziente o del bambino e dell adolescente, rispettivamente della loro rappresentanza legale, di non partecipare alla misurazione viene rispettato. L informazione per i pazienti è disponibile in quattro lingue (italiano, tedesco, francese e inglese). Il rilevamento dei dati non mette in pericolo l integrità del paziente e un eventuale rifiuto di partecipare non comporta conseguenze negative. Tutti i dati riferiti ai pazienti vengono rilevati in forma pseudonimizzata. Solo gli ospedali possono decodificarli. L Università di Maastricht ha emanato una disposizione sulla protezione dei dati, consultabile all indirizzo: Nell ottica della pubblicazione dei dati sulla qualità, l ANQ ha a sua volta emanato un Regolamento per l utilizzo dei dati rilevati: f_it.pdf. 3.4 Rilevamento, trasferimento all istituto di misurazione LPZ/BFH ed elaborazione dei dati Il rilevamento dei dati viene effettuato per iscritto o, se la necessaria infrastruttura tecnica è disponibile, in forma elettronica. La procedura elettronica prevede l immissione immediata dei dati nella piattaforma in linea LPZ. I dati rilevati in formato cartaceo vengono immessi nell apposito programma dell LPZ entro cinque settimane dalla misurazione. Di questa operazione si occupano i collaboratori amministrativi, i responsabili ID (validazione dei dati ospedalieri) o il coordinatore dell ospedale. Conclusa la procedura di immissione, il coordinatore dell ospedale deve convalidare i dati per l analisi confermando esplicitamente la fine dell immissione nel settore protetto. La BFH conserva questi dati a tempo indeterminato in formato SPSS, affinché sia possibile procedere a confronti tra anni diversi. In caso di scioglimento del contratto tra la BFH e l ANQ, la conservazione dei dati viene riregolamentata. Ai sensi del Regolamento dell ANQ per l utilizzo dei dati rilevati, gli ospedali sono proprietari dei dati grezzi, che restano accessibili in formato SPSS ed Excel nel settore protetto del sito LPZ (livello coordinatore). L ANQ e gli istituti di analisi partecipanti hanno il diritto di utilizzare e analizzare i dati nel quadro delle condizioni di analisi e di pubblicazione convenute tra tutte le parti (ANQ, istituti di analisi, ospedali). L ANQ non riceve dati grezzi. 4. Salvaguardia della qualità Vengono adottati provvedimenti di salvaguardia della qualità sia durante la preparazione delle misurazioni sia al momento del rilevamento e dell analisi dei dati. L obiettivo è quello di armonizzare la procedura di misurazione, l immissione dei dati e il controllo della qualità dei dati. 4.1 Armonizzazione della procedura di misurazione Le fonti di dati, le procedure, le modalità di compilazione dei questionari e i documenti di lavoro a sostegno dei team di misurazione (p.es. elenco del materiale per il decubito, elenco del reparto, consenso alla partecipazione alla misurazione) sono specificati nel manuale. Per le formazioni interne, viene messa a disposizione dei coordinatori dell ospedale la necessaria documentazione in linea. Il manuale aiuta a garantire l omogeneità e l affidabilità della misurazione. Il metodo, gli strumenti di misurazione e il loro impiego sono stati spiegati in modo uniforme nelle formazioni Train the Trainers dai coordinatori dell ospedale agli specialisti. Per assicurare la continuità tra le varie formazioni, 6

7 la direzione del progetto BFH partecipa a tutti gli incontri e i contenuti vengono standardizzati per tutte le regioni linguistiche. Dal 2013, anche tutte le informazioni sulla misurazione del decubito tra bambini e adolescenti sono contenute nel manuale, la cui versione 2013 è stata completata con un esempio concreto per la formazione sulla scala di dipendenza assistenziale e un indicazione relativa al programma di formazione in linea sulla valutazione del decubito. Alla vigilia del rilevamento e il giorno stesso, inoltre, viene attivato un helpdesk in tre lingue nazionali. Il coordinatore è responsabile del controllo in loco della qualità della misurazione e dei dati, e della correttezza dei dati. 4.2 Armonizzazione dell immissione dei dati L immissione direttamente in linea nella piattaforma LPZ favorisce la completezza dei dati. Le formule e i collegamenti logici della programmazione conducono automaticamente i team di misurazione attraverso i questionari. Se per esempio si indica che un paziente non soffre di decubito, il sistema non fa apparire la tabella per la descrizione delle ferite da decubito. Il programma di immissione dei dati è a disposizione dei partecipanti per sette settimane da metà settembre a fine ottobre per la formazione dei team di misurazione interni e per svolgere i test. 4.3 Controllo della qualità dei dati Gli istituti che rilevano in linea i loro dati possono controllare per due settimane in novembre la prima rappresentazione delle tabelle con i risultati specifici e notificare eventuali errori di immissione. La qualità dei dati viene determinata dall LPZ Maastricht con il profilo dei dati. A tale scopo, sono definite regole e si cercano modelli di errore sistematici (dati che non dovrebbero apparire, che risultano strani, che mancano). Non si procede a una verifica esterna indipendente dei dati rilevati. L LPZ International invia il set con i dati nazionali (in formato SPSS) all istituto di analisi BFH per l analisi. La BFH lo aggiusta per l analisi nazionale, ne verifica la plausibilità e lo elabora in vista dell analisi specifica secondo il tipo di ospedale. Le incertezze nel processo di elaborazione vengono analizzate alla ricerca di eventuali fonti di errore. Se necessario, i risultati sono discussi con l LPZ International e con l ANQ, e il concetto di analisi viene adeguato di conseguenza. Parallelamente, per gli ospedali che partecipano alla misurazione viene proposta l adozione di misure per ottimizzare la qualità dei dati. Il giorno del rilevamento, l ANQ può incaricare l istituto di misurazione di adottare i provvedimenti del caso ed effettuare prove a campione per verificare la correttezza e la completezza dei dati rilevati. 7

8 5. Rappresentazione dei risultati per ogni ospedale 5.1 Rappresentazione tabellare dei risultati I risultati specifici, preparati dall LPZ, vengono messi a disposizione degli ospedali partecipanti mediante un rapporto automatizzato. Si tratta di valori non aggiustati, la cui confrontabilità è quindi limitata (vedi capitolo 6). I risultati specifici saranno consultabili in un area protetta da parola chiave sul sito LPZ in tabelle in formato PDF, Word ed Excel tre-cinque giorni lavorativi dopo l immissione, rispettivamente il via libera da parte del coordinatore dell ospedale. Gli istituti che rilevano i dati direttamente in linea e danno il via libera per l analisi subito dopo la misurazione hanno tempo due settimane in novembre per verificare tutti i risultati e apportare eventuali correzioni sul sito dell LPZ. In seguito, le tabelle, protette da parola chiave, vengono di nuovo pubblicate con la data dell aggiornamento. La descrizione del set di dati complessivo avviene a livello di ospedale, di reparto e di paziente, e secondo l orientamento specialistico (figura 1). Figura 1: accesso ai risultati a livello di ospedale, reparto e nazionale (secondo il tipo di ospedale) I risultati vengono rappresentati in modo tabellare. Le tabelle, suddivise secondo il reparto, contengono per esempio indicazioni sul numero di partecipanti, la prevalenza in % per ogni reparto e la prevalenza di decubiti di categoria 1-4 (figura 2). I valori delle tabelle possono essere visualizzati in cifre o percentuali e secondo il tipo di reparto. La rappresentazione con le percentuali favorisce un confronto tra i reparti. Tutte le tabelle presentano una colonna T che riassume i risultati di tutti i reparti (totale = T). Dalla primavera 2013, tutte le tabelle con i risultati possono essere scaricate in un unico passaggio come file ZIP. 8

9 Figura 2: esempio di tabella con risultati specifici (numero/percentuale) Circa due mesi dopo la misurazione, l analisi nazionale tabellare viene attivata nella colonna Nazionale Tipo di reparto Percentuali del portale LPZ (figura 1). Le tabelle riportano i valori complessivi nazionali in cifre o percentuali secondo il tipo di reparto e, nella colonna T, il totale del rispettivo tipo di ospedale (figura 3). Qui, gli ospedali hanno la possibilità di confrontare i loro risultati con il valore medio nazionale per lo stesso tipo di ospedale o di reparto. 9

10 Figura 3: esempio di tabella con risultati nazionali stratificati (stesso tipo di ospedale) Per analisi di singoli casi, il coordinatore dell ospedale può richiamare informazioni su singoli pazienti (dati criptati). Nella cosiddetta tabella dei clienti, è possibile verificare se la persona in questione è stata interessata da fenomeni legati alle cure. Questi casi possono essere analizzati internamente in modo più approfondito in riferimento alle caratteristiche delle strutture e dei processi. L utilità pratica in termini di salvaguardia e di sviluppo della qualità è data dalla discussione interna dei risultati specifici per ogni ospedale, dagli interrogativi da essa scaturiti e dal confronto con ospedali simili. 5.2 Rappresentazione grafica dei risultati Dalla misurazione 2012, i coordinatori degli ospedali dispongono di un modello per l elaborazione e la visualizzazione grafica interattiva dei dati a livello di ospedale nell area protetta del sito dell LPZ (figura 4). Questo nuovo tipo di rappresentazione dei risultati richiede il plug-in Microsoft SilverLight (scaricabile gratuitamente all indirizzo Started/Install/Default.aspx). I coordinatori possono decidere liberamente se concedere anche ai responsabili ID l accesso a questi dati (livello ospedale). Per l utilizzo del modello, i coordinatori possono fare ricorso a un manuale sul sito dell LPZ. 10

11 Figura 4: pannello con la rappresentazione grafica dei risultati Il modello consente l elaborazione grafica dei dati rilevati sulla prevalenza (nosocomiale) con il questionario generale per i pazienti (decubito, caduta ecc.) secondo la sede. Possono inoltre essere rappresentati i dati sulla prevalenza seguenti rilevati nei moduli caduta e decubito: - caratteristiche dei pazienti; - descrizione del decubito e dei rispettivi indicatori di processo (prevenzione, cura); - indicatori di struttura per ogni reparto, rispettivamente anno di misurazione, e per ogni sede. Il modello non permette di generare risultati sull intero nosocomio in caso di più sedi, né un confronto diretto dei risultati di diversi anni di misurazione. È invece possibile confrontare i risultati complessivi di più sedi e dei reparti per ogni sede. Sotto i rispettivi grafici, i risultati vengono rappresentati anche in forma tabellare. Grafici e tabelle possono essere copiati anche in un altra applicazione (per esempio PowerPoint o Excel). Per quanto riguarda gli indicatori non raggruppati, ossia quelli senza caratteristiche assegnate, e altri indicatori, i risultati nazionali (dello stesso tipo di ospedale) vengono rappresentati con una linea nel grafico. Dopo la misurazione del mese di novembre, circa a fine febbraio i risultati nazionali (dello stesso tipo di ospedale) vengono visualizzati alla conclusione dell analisi LPZ. 5.3 Altre analisi Se un ospedale con diverse sedi desidera ottenere i suoi risultati riepilogati in un unico documento, può richiederlo all LPZ Maastricht pagando un sovrapprezzo. Anche la rappresentazione dei risultati in una lingua diversa da quella selezionata come principale è a pagamento. Sottoanalisi differenziate dei singoli ospedali o analisi di interrogativi individuali possono essere commissionate dietro pagamento alla BFH, previa stipulazione di un accordo supplementare. 11

12 6. Rappresentazione comparativa dei risultati complessivi 6.1 Analisi descrittiva Gli indicatori dei risultati analizzati in forma descrittiva consentono di esprimersi sulla prevalenza degli indicatori caduta e decubito. Gli indicatori di processo descrivono le caratteristiche dei pazienti in questione, i possibili fattori di rischio per cadute e decubiti, le caratteristiche delle cadute e dei decubiti, e le misure preventive e di cura. Gli indicatori di struttura forniscono informazioni sugli elementi strutturali della salvaguardia della qualità in relazione agli indicatori caduta e decubito a livello di ospedale e reparto. I dati vengono presentati con valori assoluti (numero), relativi (percentuale) e, qualora utile, con l indicazione dei valori medi e delle deviazioni standard. I risultati vengono elaborati secondo il tipo di ospedale con tabelle di contingenza o istogrammi. A livello di ospedale, i dati sono suddivisi secondo la tipologia degli ospedali dell Ufficio federale di statistica [19]: ospedali universitari (presa a carico centralizzata), ospedali per cure generali (presa a carico centralizzata), ospedali per cure generali (cure primarie) e cliniche specializzate. In singoli grafici e tabelle, i dati vengono specificati secondo il genere di reparto. Le analisi statistiche descrittive sono realizzate con il programma IBM SPSS Statistics Rappresentazione comparativa e aggiustamento secondo il rischio Premessa Il fulcro delle misurazioni nazionali della qualità è il confronto tra gli ospedali partecipanti. L LPZ propone dapprima una rappresentazione comparativa tabellare o grafica dei valori non aggiustati degli ospedali. Considerata tuttavia la diversità dei mandati e, di conseguenza, della composizione della struttura dei pazienti, è imprescindibile procedere a un aggiustamento secondo i rischi esistenti. I risultati dei dati sulla qualità rilevati (indicatori dei risultati) vengono resi comparabili dall aggiustamento secondo il rischio, il che è importantissimo, poiché la qualità dei risultati è influenzata dai rischi dei pazienti e dalla qualità delle cure infermieristiche e dei trattamenti. Gli ospedali possono distinguersi per la composizione della popolazione di pazienti (case-mix) e per le caratteristiche delle strutture, come reparti specialistici e numero di letti. È dunque logico che gli ospedali con pazienti con un rischio più elevato presentino tassi di complicanze più alti, un dato che potrebbe far pensare a una qualità dei risultati inferiore. È quindi necessario tenere in considerazione tali fattori di rischio al fine di interpretare i tassi misurati secondo le diverse caratteristiche dei fornitori di prestazioni Obiettivo L obiettivo dell aggiustamento secondo il rischio è quello di rendere confrontabili ospedali con caratteristiche delle strutture e dei pazienti diverse. Al momento di scegliere le variabili per l aggiustamento occorre accertarsi che i fattori di rischio dei pazienti e dell organizzazione esistano già al momento dell ammissione e non possano essere modificati Procedura di aggiustamento tra gli adulti Nel corso degli ultimi decenni, il tema dei confronti della qualità tra fornitori di prestazioni ha dato avvio a un intenso lavoro di ricerca. Le procedure oggi disponibili comprendono modelli molto semplici (p.es. stratificazione secondo determinate caratteristiche), regressioni multiple che distinguono tra valori osservati e attesi, e modelli relativamente complessi strutturati su più livelli. Questi ultimi sono chiamati modelli gerarchici dalla letteratura specializzata e, al momento, sono considerati i migliori [20]. 12

13 Di conseguenza, insieme all ANQ si è deciso di svolgere l aggiustamento secondo il rischio con un modello gerarchico, nella fattispecie il Multilevel Modeling MLM [21], e si è fatto ricorso a una regressione logistica gerarchica. Il motivo è da ricercare nella non casuale selezione dei pazienti in determinati ospedali, una circostanza tenuta in considerazione dall MLM. L indipendenza della massa critica è tra le ipotesi standard sulle quali poggiano i rispettivi modelli statistici. Nella selezione dei pazienti negli ospedali, tale indipendenza non è garantita. I modelli gerarchici affrontano questo problema, distinguendo per esempio tra caratteristiche del paziente e ospedali (figura 5), e considerando così adeguatamente le dimensioni del nosocomio e la conseguente insicurezza statistica. Figura 5: aggiustamento secondo il rischio: caratteristiche dei pazienti e degli ospedali Nell ambito di un modello gerarchico, esistono diverse procedure da seguire in funzione del set di dati. Non esiste un unica regola da seguire: ci sono diverse possibilità tra cui scegliere in base al set di dati, al tipo di domande e, nel nostro caso, ai requisiti del rapporto per gli ospedali [20]. In determinate condizioni, i cosiddetti modelli a effetti fissi sono l ideale per il confronto tra ospedali. Essi presentavano però uno svantaggio decisivo. Il problema principale era rappresentato dal basso numero di casi di alcuni ospedali, che in assenza di decubiti e cadute non venivano considerati nelle statistiche. Sono dunque stati calcolati, sulla scorta dell attuale discussione metodica [20], modelli a effetti fissi che non presentavano questo svantaggio. La procedura seguita è la seguente (figura 6): per ogni variabile outcome (caduta o decubito in ospedale) viene dapprima calcolata una regressione logistica con le variabili dei pazienti disponibili. Sulla base di tale regressione, vengono ricavati fattori di rischio. Le analisi della regressione fanno riferimen- 13

14 to a tutti i pazienti partecipanti. Questa procedura è stata scelta dopo diverse analisi preliminari svolte per ogni tipo di ospedale (ospedali universitari, ospedali centrali ecc.). Purtroppo, le prove a campione erano in parte talmente limitate da non consentire di estrapolare variabili sufficienti per la selezione del modello, e di conseguenza si è deciso di includere tutti i partecipanti nella prova a campione. Figura 6: procedura per l aggiustamento secondo il rischio L Akaike Information Criterium (AIC) [22] è stato scelto per la selezione delle variabili di rischio. L AIC utilizza una procedura di stima secondo il metodo della massima verosimiglianza e gli specialisti lo preferiscono alle procedure tradizionali [23]. Concretamente, viene adottata una procedura progressiva a ritroso (backward selection), secondo la quale un modello complessivo con tutte le variabili considerate nel set di dati è stato integrato con effetti di interazione tra il tipo di ospedale e singole variabili sociodemografiche e concernenti l affezione. Con le variabili selezionate, viene calcolato un modello gerarchico misto, nel quale i pazienti partecipanti costituiscono il livello 1 e gli ospedali partecipanti il livello 2. Per quantificare gli effetti delle variabili negli ospedali, alla fine sono calcolati e rappresentati graficamente i residui dei singoli ospedali e il loro intervallo di confidenza del 95% (figura 7). In poche parole, i residui sono la differenza tra il valore ospedaliero singolo stimato e il valore complessivo stimato di tutti gli ospedali. In questi grafici, la linea dello zero rappresenta la media di tutti gli ospedali e può essere interpretata come valore atteso [24]. Gli ospedali il cui intervallo di confidenza non tocca la linea dello zero si distinguono sensibilmente dalla media di tutti i nosocomi. Dal punto di vista clinico, le divergenze aritmeticamente negative sono migliori, quelle aritmeticamente positive peggiori. Le analisi statistiche per l aggiustamento secondo il rischio sono state svolte con STATA 10.1 [25]. 14