RICERCA DI BATTERI PATOGENI IN CAMPIONI FECALI

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1 75 75 METODO NAZIONALE STANDARD RICERCA DI BATTERI PATOGENI IN CAMPIONI FECALI BSOP 30 Emessa da Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Centre for Infections Revisione no: 6 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 1 di 33

2 STATO DEI METODI NAZIONALI STANDARD I Metodi Nazionali Standard, che includono le procedure operative standard (POS), algoritmi e linee guida, promuovono l adozione di elevati livelli di qualità, contribuendo ad assicurare la possibilità di confronto delle informazioni diagnostiche ottenute in laboratori diversi. Ciò consente la standardizzazione della sorveglianza sostenuta dalla ricerca, sviluppo e verifica, promovendo nello stesso tempo la salute pubblica e la fiducia del paziente nelle proprie strutture sanitarie. I metodi sono ben referenziati e rappresentano un buon standard minimo per la microbiologia clinica e per la salute pubblica. Comunque, utilizzando i Metodi Nazionali Standard, i laboratori dovranno tenere in considerazione le esigenze locali e potranno intraprendere ricerche addizionali. I metodi forniscono inoltre un punto di riferimento per un loro ulteriore sviluppo. I Metodi Nazionali Standard sono stati sviluppati, revisionati ed aggiornati con una procedura aperta di consenso ove le opinioni di tutti i partecipanti sono state tenute in adeguata considerazione ed i documenti elaborati riflettono il consenso della maggior parte degli stessi. I rappresentanti di alcune organizzazioni professionali, incluse quelle il cui logo appare sulla prima pagina, sono membri dei gruppi di lavoro che sviluppano i Metodi Nazionali Standard. L inclusione del logo di una organizzazione nella prima pagina implica sostegno agli obiettivi ed al processo di preparazione dei metodi standard. I componenti di queste organizzazioni scientifiche hanno partecipato allo sviluppo dei Metodi Nazionali Standard ma le loro opinioni personali non rispecchiano necessariamente quelle dell organizzazione di cui sono membri. L elenco attuale delle organizzazioni professionali partecipanti può essere ottenuto tramite all indirizzo standards@hpa.org.uk. Le prestazioni dei metodi standard sono condizionate dalla qualità di reagenti, strumentazione, procedure commerciali o prove messe a punto in loco. I laboratori dovrebbero assicurare che queste siano state validate e dimostrate idonee allo scopo prefissato. Devono essere adottate procedure di controllo di qualità interno ed esterno. Nonostante siano state osservate le più scrupolose attenzioni nella preparazione di questa pubblicazione, la Health Protection Agency o qualsiasi organizzazione di sostegno non può essere ritenuta responsabile dell accuratezza o dell utilizzo o di qualsiasi conseguenza derivante dall uso o da modifiche delle informazioni contenute in questo documento. Queste procedure sono intese solamente come una risorsa generale per i professionisti che esercitano in questo settore, operanti nel Regno Unito, pertanto si dovrà ricorrere ad altri consulenti quando ritenuto necessario. Se si apportano modifiche a questa pubblicazione, si deve porre in evidenza dove sono state apportate modifiche al documento originale. La Health Protection Agency (HPA) dovrà essere informata in ogni circostanza. La HPA è una organizzazione indipendente che ha lo scopo di proteggere la salute della popolazione. Ad essa confluiscono esperienze professionali già appartenenti ad organizzazioni ufficiali. Maggiori informazioni riferibili alla HPA possono essere ottenute al sito La HPA è un organizzazione che mira ad essere completamente in accordo con le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza 1. Maggiori dettagli possono essere ottenuti dal sito web Contributi allo sviluppo dei documenti possono essere forniti contattando l indirizzo standards@hpa.org.uk. Per cortesia prendere nota che la bibliografia è attualmente formattata con il software Reference Manager. Se si modifica o si cancella il testo senza avere installato nel computer il Reference Manager; la bibliografia non sarà aggiornata automaticamente. Riferimento suggerito per questo documento: Health Protection Agency (2004). Investigation of faecal specimens for bacterial pathogens. NationalStandard Method BSOP 30 Emissione 6. Revisione no: 6 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 2 di 33

3 INDICE STATO DEI METODI NAZIONALI STANDARD... 2 INDICE... 3 PROCEDURA DI MODIFICA... 4 SCOPO DEL DOCUMENTO... 5 INTRODUZIONE... 5 INFORMAZIONE TECNICA CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA RACCOLTA DEL CAMPIONE TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE PROCEDURA ANALITICA SUL CAMPIONE PRELIEVO DEL CAMPIONE TEMPO OTTIMALE PER IL PRELIEVO DEL CAMPIONE TIPO DI CAMPIONE APPROPRIATO E METODO DI PRELIEVO QUANTITA ADEGUATA E NUMERO APPROPRIATO DI CAMPIONI TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE TEMPO FRA PRELIEVO DEL CAMPIONE E PROCEDURA ANALITICA ACCORGIMENTI PARTICOLARI PER RIDURRE IL DETERIORAMENTO PROCEDURA SUL CAMPIONE SELEZIONE DELLA PROVA ASPETTO MICROSCOPIA COLTURA E MODALITA DI RICERCA IDENTIFICAZIONE PROVE DI SENSIBILITA AGLI ANTIBIOTICI PROCEDURA DI REFERTAZIONE ASPETTO ESAME MICROSCOPICO COLTURA PROVE DI SENSIBILITA AGLI ANTIBIOTICI SEGNALAZIONI ALLA HPA (LOCALE E SERVIZI NAZIONALI E CENTRO CDSC PER LE INFEZIONI) RINGRAZIAMENTI E CONTATTI BIBLIOGRAFIA Revisione no: 6 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 3 di 33

4 PROCEDURA DI MODIFICA Documento di riferimento controllato Titolo del documento controllato BSOP 30 Ricerca di batteri patogeni in campioni fecali Ciascun documento controllato possiede una registrazione separata con le correzioni specificate in modo dettagliato in questa Procedura di Modifica. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la Sull emissione di pagine nuove o rivedute ciascun documento controllato deve essere aggiornato dal proprietario del Laboratorio. Modifica Numero/ Data 8/ Emissione no. Scartata Inserita Emissione no Pagina Sessione(i) interessate Modifica Prima pagina Aggiunto logo dell Irlanda del Nord Tutte Tutte Titolo del documento modificato da Feci in Fecale 5 Scopo del documento Inserito collegamento alla BSOP Introduzione Contenuti aggiornati e sezioni ristrutturate in modo che Diarrea Associata ad Antibiotici precede Batteri associati a tossina causa di intossicazione alimentare. Ampliata sezione dei virus. Informazioni tecniche estese per includere i VTEC fermentanti sorbitolo 20 Prove supplementari Eliminato metodo con shock alcolico per spore di C. difficile perché descritto nella BSOP Terreni di coltura, condizioni e microrganismi 24 Invio al Laboratorio di Riferimento Inserito riferimento alla BSOP 10 Inseriti collegamenti ai manuali di utilizzo in laboratorio 28 Bibliografia Bibliografia riveduta ed aggiornata Revisione no: 6 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 4 di 33

5 Tipo di campione: Feci RICERCA DI BATTERI PATOGENI IN CAMPIONI FECALI SCOPO DEL DOCUMENTO Questo Metodo Nazionale Standard considera brevemente i batteri responsabili dell infezione enterica ed i metodi per il loro isolamento. Raccomanda lo screening di routine sui campioni di feci di tipo diarroico (semiformati o liquidi) per Campylobacter, Salmonella, Shigella, Escherichia coli O157:H7 2. In ogni modo, per la raccolta dei campioni di feci dei pazienti ospedalizzati si deve fare riferimento alla regola dei tre giorni (consultare la sezione che segue Raccolta dei campioni di feci, pagina 6). Inoltre le feci possono essere esaminate per singoli microrganismi come indicato dai rilevi clinici. In questa introduzione è inclusa una breve rassegna dei virus implicati nella malattia enterica. Sono disponibili gli algoritmi per l isolamento e l identificazione di questi virus (VSOP 2 - Gastroenteritis: sporadic cases e VSOP 3 - Gastroenteritis: Outbreaks ). La sezione di microscopia include i metodi standard per la preparazione della concentrazione dei parassiti fecali e l allestimento di strisci per microsporidium. La ricerca dei parassiti fecali e descritta in modo completo nella BSOP 31 - Investigation of specimens other than blood for parasites. Per specifiche riguardanti C. difficile consultare BSOP 10 - Processing of faeces for Clostridium difficile INTRODUZIONE Diarrea Questa può essere definita come un insolita frequenza dell attività intestinale, con transito di feci sciolte, non formate. Può essere associata a sintomi quali crampi addominali, nausea e malessere, vomito, febbre e conseguente disidratazione. Si può ritenere che siano soggetti a dissenteria i pazienti con evidenza di sangue e muco nelle feci, indicativi di infiammazione intestinale, associati a sintomi quali crampi addominali e malessere generalizzato. Un ampio spettro di batteri patogeni, virus e parassiti sono in grado di causare diarrea con meccanismi patogenetici diversi. Ad esempio, la malattia può essere conseguente alla moltiplicazione dei microrganismi nell intestino, come nell infezione da specie Salmonella o Shigella, o per ingestione di tossine prodotte dai batteri nell alimento prima della sua ingestione, come la tossine scombroide. Il consumo di alimento contenente composti chimici irritanti, quali i metalli pesanti, può pure causare malattia. Epidemie Le epidemie possono manifestarsi come risultato di un infezione che si diffonde da persona a persona tramite l ingestione di alimento ed acqua infetti e per contatto diretto con animali. Le epidemie di origine alimentare richiedono che due o più persone presentino una malattia simile dopo l ingestione dello stesso alimento 3 ed attualmente sono ritenute causa di morte in 3 milioni di persone all anno 4. L epidemia di origine idrica è definita quando due o più persone presentano una malattia simile conseguente all ingestione di acqua proveniente dalla stessa sorgente o al contatto con acqua utilizzata per motivi ricreativi di una fonte comune. Si ritiene che le epidemie idriche siano causa di morte per 2 milioni di bambini l anno come conseguenza di una malattia diarroica 4. Pazienti immunosoppressi od immunodepressi Questi pazienti presentano un aumentata suscettibilità all infezione e pertanto la loro condizione può essere gravemente compromessa da microrganismi che causano solo un infezione di grado moderato od asintomatica nei soggetti immunocompetenti. I fattori che possono condizionare la resistenza dell ospite includono l età (gli anziani e quelli in tenera età sono più suscettibili), la presenza di malattie croniche o debilitanti, quali l AIDS e l uso di farmaci (quale la terapia antiacida), alcool, o droghe. La malnutrizione grave condiziona i sistemi di difesa. Esempi di aumento della suscettibilità dell ospite comprendono l incidenza Revisione no: 6 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 5 di 33

6 della salmonellosi nei pazienti con AIDS, che supera di volte quella della popolazione generale 5 ; i pazienti con HIV/AIDS sono pure a rischio di diventare portatori cronici di Salmonella sviluppando infezioni ricorrenti. I parassiti fecali rappresentano anch essi una causa frequente di diarrea nei pazienti immunosoppressi od immunocompromessi (consultare BSOP 31 - Investigation of specimens other than blood for parasites). In questi pazienti i virus di comune riscontro nella gastroenterite possono causare infezioni prolungate; ciò può avere importanti implicazioni nel controllo delle infezioni. In alcuni gruppi di soggetti deve essere valutata la possibilità di infezione da virus erpetici. La colite da citomegalovirus (CMV) può causare diarrea in alcuni pazienti trapiantati ed il CMV induce esacerbazione dei sintomi nelle infiammazioni croniche dell intestino come nella malattia di Crohn e nella colite ulcerosa. Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) sono stati isolati dalle feci di pazienti immunocompromessi. Le procedure di isolamento sono di difficile applicazione, forniscono una scarsa percentuale di successo e non sono raccomandate in questa POS (Consultare la sezione 4). Entrambi questi microrganismi possono essere isolati dal sangue in caso di infezioni disseminate. Le colture per la ricerca del MAI possono richiedere l invio al laboratorio di riferimento. Raccolta del campione di feci Alcuni clinici fanno riferimento all utilizzo della regola dei tre giorni. Questa è conseguente al ridotto numero di patogeni fecali isolato da pazienti che sono ricoverati in ospedale da 3 o più giorni. Essa suggerisce che i campioni fecali di questi pazienti non devono essere sottosti ad esame colturale se non nelle circostante di seguito riportate 6, 7 : pazienti che presentano diarrea nei primi tre giorni dopo il ricovero adulti con diarrea di tipo nosocomiale solo se è riscontrata almeno una delle seguenti condizioni: età superiore a 65 anni con malattia preesistente che determina una funzione d organo permanentemente alterata pazienti HIV positivi pazienti con neutropenia pazienti con neutropenia in pazienti con sospette manifestazioni non diarroiche di infezioni enteriche Conformemente a questa regola dei tre giorni fare riferimento alle opportune informazioni cliniche che accompagnano il campione. La regola può non essere attendibile se i moduli di richiesta non sono compilati in modo completo e sono stati segnalati problemi per riscontri tardivi di epidemie nosocomiali dopo la sua adozione 8. I clinici ed i laboratoristi dovrebbero attenersi alle direttive locali relative alla regola dei tre giorni per la coltura dei campioni di feci nei loro dipartimenti e la loro adozione dovrà essere attentamente valutata in funzione nei recenti cambiamenti della prevalenza e della gravità della diarrea associata a Clostridium difficile. Batteri comunemente associati ad infezioni gastrointestinali Campylobacter Le specie Campylobacter sono state riscontrate come causa di aborto nel bestiame e nelle pecore e di diarrea nel bestiame e nei maiali. Questi batteri sono stati isolati per la prima volta dalle feci dell'uomo nei primi anni 70. È noto che le specie di Campylobacter rappresentano la causa maggiore di enterite nel mondo sviluppato e quella più comune di diarrea di tipo batterico nel Regno Unito. Le enteriti da Campylobacter in Gran Bretagna presentano marcati picchi stagionali che si manifestano nei mesi di Maggio e Settembre. Il Campylobacter jejuni rappresenta circa il 90% delle infezioni denunciate e la maggior parte delle rimanenti è causata da Campylobacter coli, Campylobacter lari; sono state isolate dai casi di diarrea anche altre specie di Campylobacter 9. Le specie più comunemente associate alla malattia nell'uomo sono termofile, vale a dire crescono a C e 37 C, ma non a 25 C. Campylobacter jejuni, sottospecie doylei e Campylobacter fetus non crescono a 42 C. Nell uomo la diarrea è di solito di breve durata e le sequele sono insolite. Inizialmente i sintomi possono essere gravi, con febbre e dolore addominale simulanti un appendicite. Frequentemente le feci contengono muco con sangue e leucociti. Raramente le infezioni da specie Campylobacter possono divenire invasive, con conseguenze che vanno da una batteriemia transitoria autolimitante alla sepsi Gram negativa fulminante. Occasionalmente l'infezione può produrre sequele quali artrite reattiva, borsite, endocardite e sepsi neonatale. Si può sviluppare una demielinizzazione acuta post infettiva, che coinvolge il sistema nervoso periferico (Sindrome di Guillain Barré), e/o il sistema nervoso centrale ed i nervi cranici (come la Sindrome di Miller- Revisione no: 6 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 6 di 33

7 Fisher (areflessia, atassia, paresi dei nervi cranici; polineurite cranica). In queste situazioni sono implicati specifici sierotipi. Il quadro clinico di queste ultime condizioni morbose (che coinvolgono il tronco cerebrale ed i nervi cranici) deve essere differenziato dal botulismo. E noto che i riflessi dei tendini profondi sono conservati nelle fasi iniziali dei casi di botulismo, ma sono persi precocemente nei casi di malattia demielinizzante post infettiva. Nelle malattie demielinizzanti la conduzione dei nervi è rallentata ed il liquido celebrospinale presenta di solito un aumento della concentrazione di proteine, senza manifestare pleiocitosi 10. Entrambe le manifestazioni cliniche possono condurre ad una in insufficienza respiratoria che richiede una ventilazione di tipo meccanico. Altri Campylobacter, Helicobacter e specie Arcobacter Un certo numero di altre specie di Campylobacter ed Helicobacter è pure implicato come agente causale di malattia gastroenterica nell'uomo (quali Campylobacter upsaliensis, Campylobacter hyointestinalis, Helicobacter fennelliae (già Campylobacter fennelliae) ed Helicobacter cinaedi (già Campylobacter cinaedi). Alcune specie già classificate nel genere Campylobacter sono ora assegnate al genere Arcobacter 11 (quale Arcobacter butzleri). A. butzleri è stato anche segnalato come causa di gastroenterite nell'uomo 12. Alcuni dei microrganismi segnalati in precedenza sono stati isolati dalle emocolture. Persistono alcuni problemi tecnici correlati all'identificazione dai campioni fecali di questi diversi gruppi batterici: I microrganismi possono essere sensibili ai componenti selettivi incorporati negli agar per campilobacter (ad esempio C. upsaliensis, C. hyointestinalis, e H. fennelliae sono sensibili alla cefalotina) Le specie Arcanobacter e H. cinaedi possono non crescere a 42 C C. hyointestinalis può richiedere una concentrazione di idrogeno superiore a quella che di consuetudine è presente nelle confezioni commerciali disponibili per produrre una atmosfera microaerofila. In ogni modo, nel Regno Unito, il contributo alla patologia umana da attribuire a questi microrganismi è ritenuta di scarsa entità. Per questo motivo la temperatura di incubazione, la scelta degli agar selettivi ecc. raccomandati nei metodi standard sono indirizzati principalmente all'identificazione di C. jejuni, C. coli e C. lari. Campylobacter fetus è un microrganismo opportunista, che è stato isolato dal sangue e da altri liquidi corporei in pazienti immunodeficienti ed è responsabile dell 8-10% dei casi di batteriemia da Campylobacter. Generalmente non si sviluppano infezioni miste nelle emocolture, pertanto possono essere utilizzate le piastre di agar sangue in sostituzione di quelle selettive per campylobacter. C. fetus e le sottospecie di C. fetus veneralis non sono in grado di crescere a 42 C. Altre specie, quali Campylobacter concisus, Campylobacter rectus e Campylobacter curvus sono state associate ad ascessi dentali e sono state isolate da canali radicolari, sangue ed altre sedi anatomiche 13. Si deve notare che C. upsaliensis è riscontrato nei cani, C. hyointestinalis (e C. coli) sono riscontrati nei maiali, H. cinaedi nei criceti, e le specie Arcobacter in numerosi animali, inclusi bestiame e maiali 14. H. fennelliae e H. cinaedi sono inizialmente giunte all'attenzione come causa di malattia nei maschi che hanno rapporti omosessuali. Un accurata anamnesi può indirizzare le ricerche nei singoli pazienti. Le feci da pazienti con la sindrome gastroenterica, dai quali nessun agente eziologico è stato isolato utilizzando le tecniche microbiologiche standard, possono essere inviate, previo accordo precedente, al Laboratorio di Riferimento, con l'obiettivo di ricercare i batteri di riscontro meno frequente. Salmonella 15 Salmonella non tifoidea (specie Salmonella diverse da Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi A, B, & C) e Salmonella dublin. Revisione no: 6 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 7 di 33

8 Queste specie di Salmonella sono presenti in tutta la popolazione animale. L infezione nell'uomo è di solito associata al consumo di alimento di origine animale, all ingestione di acqua contaminata dagli animali, od a contatto da persona a persona. La trasmissione delle salmonelle non tifoidee per contatto da persona a persona si manifesta ove i livelli di igiene sono particolarmente scarsi, come nelle unità per malattie mentali e nelle scuole. Si nota una consistente variazione stagionale nella frequenza dell'infezione con picchi di incidenza estiva ed autunnale. L'infezione con le specie Salmonella può essere associata a viaggi all estero e possono comportare un maggiore rischio di infezione anche gli alimenti importati 16. Sebbene la maggior parte degli isolamenti provenga da casi di diarrea e/o vomito, i microrganismi possono essere isolati da altri campioni quali il sangue e le urine. La gastroenterite è la manifestazione patologica più comune causata dalle specie Salmonella. La sintomatologia comprende dolore addominale, diarrea, nausea e vomito, spesso associati a febbre. Altre manifestazioni cliniche della salmonellosi includono batteriemia ed infezioni metastatiche (ematogene). Una numero ridotto di pazienti può sviluppare una malattia che assomiglia alla febbre enterica (consultare di seguito). Un numero esiguo di specie Salmonella può anche essere isolato dalle feci di portatori sani asintomatici. Alcune condizioni predisponesti, quali malnutrizione, immunosoppressione, malattia a cellule falciformi, acloridria ed una malattia infiammatoria dell'intestino possono essere associate alle infezioni più gravi. Febbre enterica Sebbene molte specie di Salmonella siano riconosciute causa di infezioni invasive, quelle che sistematicamente producono questa condizione patologica sono la Salmonella Typhi e le Salmonella Paratyphi (gruppi A, B e C) - agenti causali di febbre enterica (tifoidea). Molti sierotipi di Salmonella possono essere trasmessi dagli animali all'uomo, ma la S. Typhi e S. Paratyphi A sono solitamente riscontrate solo nell'uomo, e trasmesse per contaminazione fecale dell'alimento o dell'acqua 17. I pazienti che hanno superato una febbre enterica possono divenire portatori per lunghi periodi. La riattivazione dell infezioni da specie di Salmonella di tipo non enterico può essere riscontrata nei pazienti con HIV/AIDS. Le colture di S. Typhi e S. Paratyphi A, B, o C, note o sospette, devono essere manipolate con Livello di Contenimento 3. La febbre enterica è una malattia multi-sistemica caratterizzata da: Febbre prolungata Ipertrofia ed attivazione del sistema reticolo-endoteliale, in modo particolare il tessuto linfoide dell intestino e mesentere, fegato e milza Mantenimento di infezione circolatoria senza colonizzazione endoteliale o dell endocardio Infezione metastatica e complicanze immunologiche da deposizione di immunocomplessi determinanti disfunzioni multi-organo Roseole Associazioni di costipazione (talvolta diarrea presente anche nel decorso protratto della malattia) Artrite reattiva Basso conteggio dei GB I microrganismi che determinano la febbre enterica possono non essere sempre presenti nelle feci. La sola coltura delle feci non è sufficiente per le indagini di laboratorio della febbre enterica. Devono essere sempre prelevate le emocolture e la febbre enterica può essere confermata con l isolamento di S. Typhi/Paratyphi dal sangue (consultare BSOP 37 - Investigation of blood cultures (for organisms other than Mycobacterium species), bile (consultare BSOP 15 - Investigation of bile ), midollo osseo (consultare BSOP 38 - Investigation of bone marrow ) o urine (consultare BSOP 41- Investigation of urine ). Lo stato di portatore cronico si manifesta quando un paziente ha superato la malattia acuta (gastroenterite o febbre enterica) ma continua ad eliminare il microrganismo. Pertanto le specie Salmonella possono essere presenti nelle feci e nelle urine dei pazienti per un anno o più a lungo. Il principale sito nel quale i microrganismi rimangono presenti è il tratto biliare. L'ostruzione da calcoli biliari o cicatrici rende difficile l eradicazione dei microrganismi. In modo analogo, i portatori del tratto urinario possono essere associati ad urolitiasi ed a lesioni causate da schistosomiasi urinaria. Revisione no: 6 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 8 di 33

9 Shigella 18 L infezione da specie Shigella si manifesta con sintomatologia di tipo diverso. Nella sua forma più lieve compare diarrea liquida, ma questa può evolvere in dissenteria con frequenti evacuazioni di volumi ridotti di feci contenenti sangue, muco e pus. La diarrea può essere accompagnata da febbre e crampi addominali. Spesso si manifesta un accentuato coinvolgimento generale (in contrasto con i casi di dissenteria causati da Entamoeba histolytica, nei quali il paziente può mantenere una buona condizione generale se non si considerano i disturbi gastrointestinali). Sono note quattro specie di Shigella: Shigella sonnei Shigella flexneri Shigella dysenteriae Shigella boydii La diagnosi di dissenteria bacillare si avvale dell'isolamento del microrganismo infettante. Le colture di S. dysenteriae, note o sospette, devono essere manipolate con Livello di Contenimento 3. Tutte e quattro le specie sono in grado di provocare dissenteria, ma la Shigella dysenteriae sierotipo 1 causa una forma clinica particolarmente severa con accentuato coinvolgimento generale. Ciò è dovuto alla produzione della tossina di Shiga, che è strettamente correlata alla tossina prodotta dai ceppi verocitotossici di E. coli O157:H7 (VTEC) consultare di seguito. Come nella infezione da VTEC, quella da S. dysenteriae tossigena può evolvere nella sindrome emolitico-uremica. I microrganismi sono principalmente trasmessi direttamente da persona a persona, e la moltiplicazione nell'ambiente si manifesta raramente. I microrganismi sono facilmente trasferiti sulle dita (diffusione oro fecale), tramite alimenti o acqua, o veicoli contaminati. Le specie Shigella sono molto infettive, in modo particolare S. dysenteriae, che può richiedere anche solo microrganismi per una dose infettante 19. Sono state segnalate infezioni asintomatiche, in particolare da ceppi di Shigella sonnei. Le epidemie possono essere associate a sovraffollamento nelle scuole, prigioni, istituzioni per malattie mentali, e dove sono presenti bassi standard di igiene. Le morti sono più frequenti durante le carestie e nei paesi a basse condizioni socioeconomiche 19. S. sonnei è la specie di più frequente riscontro nel Regno Unito. S. dysenteriae e S. boydii sono raramente l'isolante nel Regno Unito, eccetto dopo viaggi all'estero. Escherichia coli E. coli entorotossigene (ETEC) Le ETEC (enterotoxigenic E. coli) causano la diarrea dei viaggiatori, ed anche la diarrea infantile nei paesi in via di sviluppo. Provocano una diarrea liquida di lieve entità con crampi addominali, nausea e febbre moderata. Recenti epidemie sono state caratterizzate da pazienti che hanno manifestato una sintomatologia prolungata nel tempo. La ricerca delle ETEC è complessa ed è eseguita di preferenza nei laboratori di riferimento, sebbene siano disponibili confezioni commerciali per il loro rilievo. E. coli enteropatogene (EPEC) Questi microrganismi causano diarrea infantile. Non sembra che i microrganismi siano produttori di tossine, ma aderiscono alla mucosa e danneggiano i villi intestinali. I sintomi includono diarrea grave persistente con presenza di muco ma di solito non ematica. Sono inoltre frequenti febbre e vomito. Sono commercialmente disponibili antisieri polivalenti per la ricerca dell antigene O delle EPEC (enteropathogenic E. coli). Nei paesi sviluppati non si tende al loro uso di routine perché le epidemie da EPEC sono attualmente rare. Le EPEC possono essere associate alla diarrea del viaggiatore. E. coli enteroinvasive (EIEC) Le EIEC (enteroinvasive E. coli) causano una malattia di tipo simile alla dissenteria caratterizzata da febbre, dolori addominali, diarrea liquida con muco e sangue contenente di solito leucociti. La manifestazione clinica può assomigliare in modo significativo alla sigellosi 20. Le EIEC invadono la mucosa del colon distruggendo le cellule epiteliali. Questi microrganismi sono isolati raramente nel Regno Unito e la loro ricerca sistematica non è raccomandata da questa POS. Comunque, le feci dei pazienti con sindrome dissenterica, dalle quali non si isola l agente eziologico utilizzando le tecniche Revisione no: 6 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 9 di 33

10 microbiologiche standard, devono essere inviate al Laboratorio di Riferimento per la ricerca dei microrganismi meno frequentemente isolati. E. coli verocitotossiche (VTEC) E. coli O157:H7 è uno dei sierotipi di E. coli che producono citotossine Vero (VTEC, verocytotoxic E. coli). La tossina è simile a quella di Shiga della Shigella dysenteriae, ed è associata a colite emorragica 21 ed alla sindrome uremica emolitica 22. Le infezioni variano in gravità da forme lievi a diarrea ematica e si possono manifestare in qualsiasi età, sebbene siano più frequenti nei bambini. Il sangue non è sempre presente nelle feci delle infezioni da E. coli O157:H7 produttrici di citotossina Vero e questo riscontro non può essere utilizzato come unico criterio per selezionare i campioni per la ricerca di questo microrganismo. La più elevata incidenza di E. coli O157:H7 produttrice di citotossina Vero si manifesta nei bambini di età <5 anni. Esistono variazioni stagionali evidenti, con un picco di incidenza in estate ed all inizio dell autunno. Le epidemie sono state associate direttamente al latte ed all'acqua, manzo macinato, hamburger, ed indirettamente ai vegetali, succo di mele e maionese 23. Le epidemie si manifestano in istituzioni quali case di cura 24. Si sono manifestate inoltre epidemie da infezione di E. coli O157:H7 che hanno interessato i visitatori di fattorie aperte 25. È richiesto una carica esigua di E. coli O157:H7 produttrici di Vero citotossina per determinare un infezione. L esame culturale per le VTEC è raccomandato in questa POS per tutti i campioni di feci diarroiche. Gli isolati sospetti possono essere confermati come E. coli O157:H7 con prove sierologiche o biochimiche. Le colture di E. coli O157:H7, note o sospette, devono essere manipolate in condizioni di Contenimento di Livello 3. Recentemente sono stati segnalati casi di VTEC fermentanti il sorbitolo (informazioni più specifiche sono disponibili nella sezione di Informazione Tecnica di questo documento) 26. Gli isolati sospetti devono essere inviati al Laboratorio di Riferimento per confermare l identificazione, la ricerca dei geni della citotossina e la tipizzazione fagica. La maggior parte delle VTEC è mobile e dotata dell antigene flagellare H7, ma circa il 20% dei ceppi sono fenotipicamente non-mobili. I metodi disponibili, gli agar selettivi, ecc., sono di aiuto fondamentale per il rilievo delle E. coli O157:H7. Le feci da pazienti con sindrome dissenterica, dalle quali non si isola l agente causale utilizzando le tecniche microbiologiche standard, devono essere inviate al Laboratorio di Riferimento per la ricerca di altri ceppi di E. coli produttrici di tossina Vero. (Consultare anche quanto descritto in precedenza, riguardante le specie Campylobacter e Helicobacter, e le E. coli enteroinvasive). E. coli enteroaderenti (EAEC) 27, 28 Queste formano un gruppo di E. coli entero-aderenti (EAEC, entero-adherent E. coli) associate alla diarrea cronica, in modo particolare nei bambini, in molte parti del mondo. I sintomi dell'infezione da EAEC nei bambini includono: diarrea liquida, vomito, disidratazione, ed occasionalmente dolori addominali, febbre ed emissione di feci ematiche. Questi microrganismi possono inoltre causare diarrea cronica in pazienti infettati da virus HIV. Le EAEC sono rilevate per la capacità di aderire alle cellule HEp-2 ed HeLA, con formazione di aggregati caratteristici considerati come standard di riferimento. La produzione di tossina non sembra essere importante per la patogenicità dei ceppi appartenenti a gruppi di sierotipi diversi. Specie Vibrio Le specie Vibrio sono ospiti naturali delle acque salmastre e salate in ogni parte del mondo. Alcune specie sono patogene per l'uomo e sono di solito associate ad ingestione di acqua o alimenti di origine marina contaminati. Le specie più frequentemente isolate che causano diarrea sono Vibrio cholerae (agente causale del colera), Vibrio parahaemolyticus, Vibrio vulnificus e Vibrio mimicus 29. Vibrio vulnificus non causa diarrea, ma è stato isolato dal sangue e dai tessuti di pazienti settici (specialmente da quelli con epatopatia) 30. I sintomi variano da diarrea moderata ad ematica, spesso associata a crampi addominali e vomito, fino a diarrea di tipo esplosivo. I ceppi di V. cholerae O1 sono gli agenti eziologici del colera epidemico. Il V cholerae O1 comprende 2 biotipi: quello classico e l El Tor. Il V cholerae O1 può anche essere suddiviso in tre sierotipi, Ogawa, Inaba e Hikojima. I ceppi Ogawa ed Inaba agglutinano con gli antisieri specifici. I ceppi Hikojima, sebbene rari, Revisione no: 6 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 10 di 33

11 agglutinano con i sieri anti-ogawa e anti-inaba. Nel 1993 è comparso nell India meridionale un nuovo sierogruppo di colera, classificato O139 Bengal, che si è diffuso in alcune nazioni del continente Asiatico e nelle Americhe 31. I principali sintomi del colera sono rappresentati dal transito consistente di diarrea liquida con muco, ma senza sangue, che conferisce al materiale l aspetto di acqua di riso La perdita di liquidi e la disidratazione sono le principali cause di morte. Il periodo di incubazione varia da poche ore a pochi giorni. La diarrea può perdurare da poche ore a pochi giorni, fino a sei giorni; portatori cronici sono rari. Le epidemie di colera sono spesso associate ad acqua contaminata. Possono anche essere sorgente di infezione alimenti contaminati, in modo particolare cibi poco cotti od alimenti crudi di origine marina. V. cholerae O1 e O139 sono produttori di tossina colerica (TC), mentre i ceppi di V. cholerae non O1/O139 sono occasionalmente produttori di enterotossina. La TC è molto simile all enterotossina termo-labile prodotta da alcuni ceppi di E. coli (ETEC: consultare sopra). Vibrio parahaemolyticus e Vibrio fluvialis 32 sono responsabili in tutto il mondo di gastroenterite (caratterizzata da diarrea acuta, che può essere ematica e che si risolve in circa tre giorni) conseguente ad ingestione di alimenti contaminati dei tipo marino, in modo particolare di crostacei. Si deve ricordare che V. hollisae non si sviluppa su TCBS 33. Diarrea Associata ad Antibiotico (DAA) Clostridium difficile Per informazioni sul C. difficile consultare BSOP 10 Processing of faeces for Clostridium difficle I cambiamenti della flora intestinale associati all'utilizzo di antibiotici ad ampio spettro e ad agenti chemoterapici possono favorire la colonizzazione da Clostridium difficile 34. I farmaci più frequentemente implicati sono quelli che possiedono un azione significativa sulla flora microbica del colon. Questi includono ampicillina, amoxicillina, cefalosporine e clindamicina ed i nuovi fluorochinoloni 35. Si è riscontrato che l incidenza dell infezione da C. difficile diminuisce quando si controlla la terapia antibiotica. La produzione di due tossine A (enterotossina) e B (citotossina) provoca i caratteristici danneggiamenti della mucosa consistenti in lesioni a placche che inducono la formazione di pseudo membrane 36. Non tutti i ceppi di C. difficile sono produttori di tossina e pertanto non tutti causano malattia. Lo spettro della malattia varia da forme auto-limitanti con una diarrea lieve a forme gravi caratterizzate da coliti con pseudomembrane. La diagnosi più accurata di colite pseudomembranosa è ottenuta con il rilievo endoscopico delle pseudomembrane del colon o di microascessi in pazienti trattati con antibiotico che soffrono di diarrea e contengono C. difficile nelle loro feci. Il microrganismo é stato associato ad epidemie ospedaliere e di grandi strutture di ricovero per anziani 37. Rappresenta un importante causa di infezione ospedaliera. Il microrganismo può essere isolato dall'ambiente ospedaliero e può essere trovato su pavimenti, servizi igienici ed effetti letterecci 38. Il rilievo delle tossine di C. difficile nelle feci diarroiche è di solito indicativo di CDAD (Clostridium difficile associated disease), in assenza di qualsiasi altra causa ragionevole di affezione gastrointestinale. In situazioni epidemiche si consiglia l isolamento primario del microrganismo e la contemporanea ricerca della tossina 39. La coltura di feci negative per la tossina, con ricerca successiva della stessa sugli isolati, può aumentare il numero dei pazienti correttamente diagnosticati 40. Sebbene l'utilizzo delle colture di tessuto sia da alcuni considerato come il gold standard per la ricerca della tossina B del C. difficile in virtù del suo effetto citopatico (neutralizzabile con antitossina di C. sordellii) questo metodo richiede esperienza tecnica e, di solito, 24 ore (fino a 48) di attesa per il risultato finale 41. Le colture di tessuto, specialmente con cellule Vero 42, possono rivelare altre citotossine fecali associate alla diarrea, quali l'enterotossina di C. perfringens. L'effetto citopatico (CPE - cytopathic effect) che non è neutralizzato dall antitossina di C. sordellii può indicare la presenza di un altro patogeno. Sono commercialmente disponibili numerose prove EIA approntate per il rilievo delle tossina del C. difficile. Alcune rilevano la tossina A, altre A e B 43, sebbene la loro sensibilità e specificità siano variabili I metodi commerciali EIA che rilevano entrambe le tossine A e B sono considerati più appropriati rispetto a quelli che sono in grado di rilevare solo la A 47, in quanto sono state segnalate epidemie da ceppi A-B+. Revisione no: 6 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 11 di 33

12 Sono disponibili confezioni per l agglutinazione con particelle di lattice, ma queste non sono accurate quanto i metodi EIA per la loro scarsa sensibilità 48. E stato suggerito il loro rilievo con contro immuno-elettroforesi (CIE) ma il metodo non è raccomandato per la sua scarsa sensibilità e specificità Sono inoltre disponibili altre procedure diagnostiche che sono state revisionate in una recente documentazione presentata al Department of Health 51. Sono inoltre numerose le prove in via di sviluppo eseguibili al letto del paziente e che potranno in futuro assumere un ruolo diagnostico avendo dimostrato un grado ottimale di sensibilità 52, 53. Nella ricerca di casi multipli d infezione talvolta è utile la tipizzazione dei ceppi di C. difficile. I metodi utilizzati includono batteriofago/batteriocidina 54, tipizzazione e sierologia 55. La robotizzazione della PCR sta divenendo un metodo accettato a livello internazionale 56 e nel Regno Unito, nel corso di un PCR ribotyping network, è stata definita la sua utilizzazione in corso di situazioni epidemiche. Altri metodi comprendono profili di proteine superficiali delle cellule 57 ed altre analisi con metodi per DNA 58,59. Altri microrganismi Oltre al C. difficile, sono state riscontrate in corso di DAA infezioni da C. perfringens, S. aureus, Klebsiella oxytoca, specie Candida e specie Salmonella. Microrganismi ricercati in condizioni particolari Yersinia enterocolitica L infezione da Yersinia è una zoonosi causata da un numero limitato di sierogruppi O di Yersinia enterocolitica; nel Regno Unito in modo particolare O:3, O:9 e O:5,27, e nel Nord America O:8. L infezione da altri sierogruppi è rara. In Europa, Nord America e Giappone si è verificato un certo numero di epidemie alimentari causate da Y. enterocolitica. L'infezione solitamente è acquisita per via orale da alimenti, latte od acqua contaminati. I maiali sono frequentemente riconosciuti come sorgente di infezione. Di solito si manifesta nei soggetti giovani (<6 anni) e negli anziani. Dopo ingestione, il microrganismo prolifera nel tessuto linfoide dell'intestino tenue dove può causare iperemia, infiltrazione di neutrofili ed ulcerazione. Il periodo di incubazione è compreso fra 4 e 7 giorni. Occasionalmente si manifesta una diffusione ematica che produce setticemia con la formazione di ascessi in alcuni organi, quali fegato e milza. La yersiniosi può pertanto presentare diversi quadri clinici: Diarrea acuta Linfadenite mesenterica Ileite terminale Pseudo-appendicite Setticemia Infezioni metastatiche Sequele immunologiche (quale l artrite reattiva) L esame colturale di questo microrganismo è raccomandato solo in caso di sospetto clinico. Gli isolati devono essere inviati al laboratorio di riferimento poiché sono necessarie la biotipizzazione e/o la sierotipizzazione per stabilirne la patogenicità. Revisione no: 6 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 12 di 33

13 Yersinia pseudotuberculosis La Yersinia pseudotuberculosis colonizza molti animali selvatici e domestici ed anche gli uccelli. Le epidemie sono di solito associate a colonie di roditori in cattività ma il microrganismo raramente provoca infezione nell'uomo. I ceppi microbici sono stati isolati da sangue, tessuti, quali linfonodi, ed occasionalmente dalle feci. Clostridium septicum 64 Il Clostridium septicum è isolato raramente dalle feci di persone sane. E stata descritta un importante associazione clinica fra batteriemia da C. septicum, neutropenia ed enterocolite. Sebbene rara, l enterocolite neutropenica si sviluppa in forma fulminante, di solito fatale, in assenza di intervento chirurgico o di terapia antibiotica. I pazienti spesso manifestano dolore addominale e febbre, simulanti un appendicite. Il C. septicum può essere isolato in questi casi dal sangue o dal contenuto intestinale. Specie Aeromonas 65 Le specie Aeromonas sono state implicate come agente causale di diarrea liquida, non ematica. Soggetti giovani e pazienti anziani possono essere più suscettibili all'infezione 66. Sebbene i microrganismi siano stati correlati agli alimenti e alle epidemie di origine idrica, il loro ruolo è ancora incerto e non è raccomandata la ricerca di routine di queste specie. Plesiomonas shigelloides 70 La Plesiomonas shigelloides è stata isolata in pazienti con diarrea e dolori addominali. E stata posta in relazione all infezione gastrointestinale in corso di epidemie alimentari e di origine idrica 71. Alcuni case reports e dati epidemiologici sostengono un coinvolgimento della Plesiomonas shigelloides nella malattia diarroica, anche se il suo ruolo effettivo è ancora discusso e non certo. Non è raccomandata la ricerca di routine di questo microrganismo Edwardsiella tarda 72 Questo microrganismo è stato associato a casi sporadici di gastroenterite. Esiste una certa evidenza che possa causare malattie simili a quelle prodotte dalle specie Salmonella, inclusa la febbre enterica 73. In ogni caso, la maggior parte dei laboratori di solito non differenzia questo microrganismo dagli altri coliformi ed il suo isolamento di routine non è raccomandato. Parassiti Molti parassiti determinano malattia gastroenterica e sono descritti nella BSOP 31 - Investigation of specimens other than blood for parasites. Virus I virus sono una frequente causa di diarrea e vomito nei bambini e la principale causa di epidemie gastrointestinali non batteriche negli adulti. Nei bambini la gastroenterite da virus è un importante causa di morbilità e di mortalità nei paesi in via di sviluppo. I virus implicati comprendono: Rotavirus sono la più frequentemente causa di diarrea e vomito nei bambini in tenera età. Epidemie sono talvolta insorte negli asili nido. Occasionalmente i rotavirus causano diarrea negli anziani. Il picco d incidenza si manifesta nei mesi più freddi. L infezione si trasmette per via oro-fecale. I Rotavirus inducono anche vomito, che è un importante veicolo di trasmissione; si diffondono con goccioline di aerosol disseminate, altro importante mezzo di trasmissione; la disseminazione del virus con le goccioline di aerosol determina la contaminazione ambientale. Per i rotavirus questa POS non raccomanda l'esame del vomito. I rotavirus sono la causa più frequente di diarrea nei bambini in età pre-scolare, pertanto i campioni fecali di questi soggetti dovrebbero essere sempre sottoposti a screening per i virus. I metodi di ricerca dei rotavirus nei campioni fecali prelevati nella fase acuta della malattia comprendono la microscopia elettronica, le prove ELISA e l agglutinazione con particelle di lattice. Adenovirus sono secondi per importanza ai rotavirus come causa di diarrea acuta nei bambini in tenera età. Epidemie sono state riscontrate negli asili nido e nei reparti pediatrici. Sono di frequente osservazione diarrea prolungata ed innalzamento termico moderato. Revisione no: 6 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 13 di 33

14 Gli Adenovirus di tipo 40 e 41 (adenovirus Gruppo F) sono la causa più frequente di malattia diarroica associata agli Adenovirus. Metodi commerciali, quali gli ELISA, rilevano solo alcuni sierotipi, mentre la ME rivela gli adenovirus enterici e non enterici. Nel laboratorio diagnostico l uso della PCR è in aumento. Norovirus e virus piccoli a struttura rotondeggiante (SRSV, small round structures virus) I Norovirus comprendono un gruppo di calcivirus associati a malattia gastrointestinale. Nel Regno Unito sono la causa principale di epidemie non batteriche di gastroenterite. Le epidemie sono frequenti all interno di grandi comunità e nelle istituzioni, quali ospedali e ricoveri per persone anziane. Possono essere coinvolte tutte le età, ma sono predominanti le epidemie degli adulti. L infezione di solito si diffonde per contatto da persona a persona, ma sono state documentate epidemie sostenute dalla contaminazione fecale degli alimenti o dell acqua. Gli SRSV sono riscontrati anche nel vomito. In questo caso i virus sono trasmessi per ingestione di particelle di aerosol. Le epidemie di origine alimentare sono state ben documentate, sia quelle dovute a consumo di molluschi crostacei contaminati da liquame di scarico o più spesso conseguenti a contaminazione degli alimenti per manipolazione da parte di persone infette. I sintomi includono vomito (spesso a getto), diarrea, cefalea, febbre, mialgie e dolori addominali. Il periodo di incubazione è breve, da 15 a 50 ore e di solito la guarigione è spontanea ed avviene in circa 24 ore. La ricerca degli SRSV con la microscopia elettronica richiede campioni fecali prelevati entro 48 ore dall insorgenza dei sintomi. Presso laboratori specializzati è disponibile la RT-PCR. Il vomito non rappresenta un buon materiale per la diagnosi e non è raccomandato in questa POS. E disponibile un ELISA commerciale per la ricerca dei norovirus nei campioni fecali, ma l affidabilità di questo saggio può essere compromessa dalle significative variazioni fra i diversi ceppi virali 74. Questo problema è meno significativo per la PCR, che pertanto inizia ad essere considerata un metodo di scelta nella diagnosi di laboratorio. Sapovirus sono calcivirus non-norovirus associati a sintomatologia gastrointestinale. Causano diarrea e vomito, generalmente non accompagnati da febbre. Le infezioni sono più frequenti nei neonati, bambini in tenera età e negli anziani, con incidenza crescente nei mesi invernali. Sono state descritte epidemie. La ricerca dei calicivirus è effettuata con il microscopio elettronico su campioni fecali di fase acuta o con RT- PCR. Astrovirus la maggior parte delle infezioni si manifesta in età pediatrica con sintomi di lieve entità. Questi includono vomito, dolore addominale, diarrea e febbre. I metodi di rilievo per gli astrovirus includono la microscopia elettronica sui campioni fecali di fase acuta, metodi ELISA o RT-PCR. Batteri associati a tossina causa di intossicazione alimentare Staphylococcus aureus 75 Lo S. aureus costituisce una parte della flora intestinale e può normalmente essere presente nelle feci in scarsa concentrazione. Nei casi d infezione S. aureus è presente in elevate concentrazioni nelle feci. I sintomi dell intossicazione alimentare da S. aureus sono: vomito, nausea e dolori addominali, spesso seguiti da diarrea. Il periodo di incubazione è di 1-6 ore. I ceppi di S. aureus che causano intossicazione alimentare producono tossine termo-resistenti. L intossicazione alimentare da S. aureus si manifesta dopo l'ingestione di alimenti nei quali i microrganismi si sono sviluppati ed hanno prodotto enterotossina(e). Le tossine sono relativamente stabili e possono essere presenti in assenza di microrganismi vitali dopo la cottura, pastorizzazione o conservazione prolungata degli alimenti. La diagnosi è confermata dall esame colturale delle feci di persone infette ed anche dei prodotti incriminati. Il microrganismo può essere isolato dal vomito, ma la ricerca colturale di questi campioni non è raccomandata dalla presente POS. La coltura può non avere successo perché la morte del microrganismo è successiva alla produzione di enterotossina. Tuttavia può essere presente nell alimento una quantità di enterotossina rilevabile con saggi immunologici. Il riscontro di enterotossina nel materiale fecale e nel vomito è di scarso valore diagnostico. Gli stafilococchi isolati devono essere sottoposti a tipizzazione fagica ed alla prova di produzione della tossina in un Laboratorio di Riferimento. I ceppi che producono tossine possono essere identificati come causa di infezione se si isola lo stesso tipo fagico dall'alimento e dalle feci. Revisione no: 6 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 14 di 33