Torino 22 novembre 2008 P.L. Deriu

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1 L ETICA DELL ERRORE: ANALISI SULLA CULTURA DELLA SICUREZZA NELL ISTITUTO EUROPEO DI ONCOLOGIA Deriu Pietro Luigi Responsabile Qualità ed accreditamento Istituto Europeo di Oncologia Direttivo Scientifico SIQUAS Due cose in vita mi furono sommamente care: il cielo stellato sopra di me, la legge morale dentro di me Immanuel Kant Agenda Alcune considerazioni preliminari La ricerca a livello internazionale L esperienza IEO I risultati Le azioni di miglioramento Il futuro Prima considerazione. Condivido una affermazione letta recentemente: penso che non commettere mai un errore sia una qualità che non appartiene al genere umano e quindi nemmeno a noi. Ritva H. Butt L., Banister G., How nurses perceive medication errors in Nursing Mangement 1996 jan (27 (1):31-34 Seconda considerazione Dati statunitensi riportano che circa l 85% degli errori rilevati in sanità derivano da difetti organizzativi dei sistemi, percentuale che scende al 33% secondo dati italiani. In ogni caso si è concordi nel riconoscere che l errore del singolo viene determinato spesso da più fattori dell organizzazione e, considerata l elevata interdipendenza dei diversi sottosistemi in cui operiamo, ciascun professionista può diventarne corresponsabile. Censis in collaborazione con Assomed, Rischi ed errori nella sanità italiana, Roma 21 febbraio 2001 Terza considerazione L organizzazione deve dotarsi di memoria per potersi correggere, poiché l individuazione e l analisi degli errori di oggi rappresentano il tesoro più grande di cui l organizzazione dispone per il suo sicuro miglioramento. Tartaglia R., Tomassini C.R., Abrami V., Nerattini M., Turco L., L approccio sistemico e cognitivo all errore umano in medicina in Rivista Diritto delle professioni sanitarie, 2002; 5 (1) pagg. 8-9 Quarta considerazione E importante capovolgere il concetto dell errore come fatalità quasi ineluttabile e dedicarsi ad una sana alleanza tra pazienti e operatori sanitari per congiungere gli sforzi per prevenire gli eventi avversi, ridisegnare i processi di assistenza e rendere un sistema complesso come la Sanità più sicuro per tutti. Chi vuole affrontare in modo organico il problema del rischio clinico dovrà di rispondere a molte importanti domande: quanti sono gli incidenti accaduti?, quanti si potevano evitare ed erano conseguenza di un "errore umano?", quanti invece erano imprevedibili ed inevitabili?. Allo stesso tempo togliere dalla mente la domanda chi è stato?.

2 Cosa si intende per cultura della sicurezza Cosa succede a livello mondiale Spostamento la sicurezza del paziente (patient safety) è la garanzia di aver ridotto la probabilità di danno accidentale al livello minimo possibile in base alle conoscenze tecnico scientifiche attuali. Dal rischio alla sicurezza Lo stesso ente che produce le raccomandazioni per il settore aeronautico, ICAO (International Civil Aviation Autority), nei suoi documenti più recenti sottolinea come ci si debba spostare da una logica di risk assesment a quella di safety assessment. Doc 9830 A-SMGCS ICAO. ICAO, Advanced Surface Movement Guidance and Control Systems (A-SMGCS) Manual 2005 Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative Database Report Dal 2004, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ha realizzato la Hospital Survey on Patient Safety Culture, uno strumento per aiutare gli ospedali a valutare come sono riusciti a stabilire, comparandolo con altri ospedali o Unità simili, una cultura della sicurezza nelle loro istituzioni. L Hospital Survey on Patient Safety Culture: 2008 Comparative Database Report va incontro a questa necessità. Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative Database Report Il corpo del Report presenta statistiche (medie, deviazioni standard, Punteggi minimi e massimi e percentili). Le appendici A e B presentano raggruppamenti di dati per caratteristiche degli ospedali (numero di letti, se sono ospedali universitari, per proprietà, per regione) e per caratteristiche dei rispondenti (aree ospedaliere, posizione dello staff, interazione con i pazienti). Si basa sui dati forniti volontariamente da 400 ospedali americani. Perché l idea dell IEO di aderire allo studio? Siamo convinti che può esistere un percorso che prende inizio da un errore assistenziale o da un evento che ha recato un danno e si conclude con un beneficio futuro per molti altri pazienti. L ipotesi su cui si è sviluppato il lavoro è che attraverso la misurazione della cultura della sicurezza si possano sviluppare progetti di miglioramento per agire in maniera mirata sulle criticità che minano la cultura della sicurezza. Lo studio - Metodologia Progetto Bocconi SIQUAS. Questionario Sorra-Nieva (Agency for Healthcare Research and Quality). Benchmark con 6 ospedali lombardi e con ospedali USA. In IEO e 4 ospedali somministrazione a cura del Capo Sala e/o del Referente Qualità a tutto il personale presente nelle unità operative sanitarie. Pre test il 13 giugno in 4 reparti. Somministrazione a tappeto il 17, 18 e 19 Luglio (490/437 pari al ). Ritiro delle urne il 20 Luglio. Elaborazione con un Data Base IEO. Confronto tra IEO e risultati di 45 ospedali USA analoghi per numero dimensioni. Diffusione dei risultati. Azioni di miglioramento. Monitoraggio.

3 L IEO al momento dello studio (2007) Numero di letti ordinari Numero di letti in Day Hospital Numero di sale operatorie Nuovi Pazienti Numeri di ricoveri Numero di interventi chirurgici Visite ambulatoriali Numero di operatori Unità Certificate secondo le Norme ISO Servizi acquisiti in outsourcing [2] : [1] il 40% sono affidati alle unità di degenza in qualità di segretarie di reparto. [2] Tutte le Ditte sono Certificate secondo le norme ISO 9001: di cui numero di ricercatori dipendenti borsisti di cui numero di medici dipendenti borsisti di cui infermieri 236 di cui tecnici 79 di cui amministrativi 201 [1] Laboratorio Analisi, Laboratorio di Ematoncologia Servizio di Farmacia, Divisione di Ematoncologia Servizio Qualità ed Accreditamento Pulizie e sanificazione; Guardaroba; Ristorazione; Ingegneria clinica e manutenzione;archivio delle cartelle cliniche. AMB ANE APA CAR CGE CGF CHM CHT CTO DSA EMO END FCN Lo studio - Composizione del campione Reparto Conteggio ,14% 5,95% 8,24% 1,60% 5,26% 3,20% 3,43% 2,52% 4,58% 0,69% 0,46% 3,20% 2,75% Reparto GIN LAB LEM MEL MNU OME EMA PLA RAD FIS RTP SEN TIN URO Conteggio 17 3,89% 17 3,89% 10 2,29% 12 2,75% 21 4,81% 18 4,12% 20 4,58% 1 0,23% 30 6,86% 5 1,14% 42 9,61% 21 4,81% 26 5,95% 9 2,06% Informazioni di contesto (I) Da quanto tempo lavora in questo Ospedale? Meno di un anno Da 1 a 5 anni Da 6 a 10 anni Da 11 a 15 anni Di solito, quante ore settimanali lavora in questo ospedale? Meno di 20 h settimanali Da 20 a 38 h settimanali Da 39 a 59 h settimanali 60 h o oltre 11,83% 38,52% 31,32% 18,33% 0,46% 35,27% 54,29% 9,98% Quanto tempo ha lavorato nell attuale unità? Meno di un anno Da 1 a 5 anni Da 6 a 10 anni Da 11 a 15 anni Per quanto tempo ha lavorato nella sua attuale specialità o professione? Meno di 1 anno Da 1 a 5 anni Da 6 a 10 anni Da 11 a 15 anni Da 16 a 20 anni Oltre i 21 anni 13,72% 42,79% 29,53% 13,95% 4,40% 29,63% 26,62% 23,61% 8,80% 6,94% Informazioni di contesto (II) Qual è la sua posizione in questo ospedale? Infermiere Medico Farmacista Amministrativo Fisioterapista Laureato sanitario non medico Tecnico sanitario OTA/OSS Altro 28,71% 32,71% 0,71% 7,53% 1,18% 7,29% 14,59% 3,06% 4,24% Interazione o contatti con il paziente 20,60% Si No Conteggio ,40% Numero di eventi riportati Lo studio - Informazioni di contesto 100% 90% 80% Nessuna 70% segnalazione 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Da 1 a 2 Da 3 a 5 Da 6 a 10 Da 11 a 20 Oltre le 20 Qual è la sua posizione in questo ospedale? Infermiere Medico Farmacista Amministrativo Fisioterapista Laureato sanitario non medico Tecnico sanitario OTA/OSS Altro % 28,7 32,7 0,7 7,5 1,2 7,3 14,6 3,0 4,3 Interazione o contatti con il paziente Si No Conteggio % 79,4% 20,6%

4 Indice 1. Teamwork nell unità (.72) IEO 59% Usa 73% Indice 2. Aspettative del responsabile/direttore e le azioni per promuovere la sicurezza del paziente (.75) IEO 71,2% Usa 73% A1. Gli operatori in questa unità si aiutano l un l altro. 71,9 % USA 79 % B1. Il mio supervisore si complimenta quando vede un lavoro fatto in accordo con ciò che stabiliscono le procedure per la sicurezza del paziente. 57,5% -9,5 USA 67 % A3. Quando abbiamo molto lavoro che deve essere fatto velocemente, per completarlo, operiamo insieme come una squadra. A4. In questa unità, le persone si rispettano reciprocamente. 49,1 % 59,8 % -20,2-22,9 USA 80 % USA 72 % B2. Il mio supervisore considera seriamente le proposte del personale per migliorare la sicurezza del paziente. R B3. Quando siamo sotto pressione il mio superiore ci chiede di fare in fretta, persino se ciò significa darci un taglio/sorvolare. 70,4% USA 72 % +10,3 79,3% USA 69 % A11. Quando in un area di questa unità si è veramente sovraccarichi di lavoro, i colleghi vengono in aiuto. 58,2 % USA 63 % R B4. Il mio superiore trascura i problemi di sicurezza che si ripresentano più volte. 83,7% USA 72 % + 11,7 R (reverse) e indicate in verde le domande il cui senso è invertito: segnati come positivi i forte Indice 3. Supporto del management dell Ospedale per la sicurezza del paziente (.83) IEO 62,5% Usa 65% Indice 4. Apprendimento organizzativo miglioramento continuo (.76) IEO 64,1% Usa 66% F1. La direzione di questo ospedale garantisce un clima organizzativo che promuove la sicurezza. 70,9% USA 74 % A6. Stiamo attivamente facendo qualcosa per migliorare la sicurezza del paziente. 64,3% -12,7 USA 77 % F8. Le scelte della direzione di questo ospedale dimostrano che la sicurezza del paziente è una priorità assoluta. 64,9% USA 66 % A9. Gli errori da noi hanno condotto a cambiamenti positivi. 65,0% USA 58 % R F9. La direzione ospedaliera sembra interessata alla sicurezza dei pazienti solo dopo che si è verificato un evento avverso. 57,7% USA 53 % A13. Dopo aver introdotto cambiamenti per migliorare la sicurezza del paziente, valutiamo la loro efficacia. 70,7% USA 64 % Indice 5. Percezione globale della sicurezza (.74) IEO 59,8% Usa 58% Indice 6. Feedback e comunicazione circa l errore (.78) IEO 57,5% Usa 60% R A10. E solo per caso che qui da noi non accadano errori più seri. A15. La sicurezza del paziente non è mai trascurata per fare più lavoro. 59,4% R A17. In questa unità abbiamo problemi con la sicurezza dei pazienti. 63,5% +13,9 69,9% USA 55 % USA 57 % USA 56 % C1. Riceviamo informazioni sui cambiamenti posti in essere in seguito alla segnalazione di eventi. 47,4% C3. Siamo informati degli errori che avvengono in questa unità. 62,6% USA 52 % USA 61 % A18. Le nostre procedure e i nostri sistemi sono in grado di prevenire gli errori. 55,0% -10 USA 65 % C5. In questa unità, discutiamo le modalità per prevenire che gli errori avvengano di nuovo. 65,4% USA 66 %

5 Indice 7. Comunicazione aperta (.72) IEO 68,6% Usa 59% Indice 8. Frequenza con cui vengono riportati gli eventi avversi (.84) IEO 55,6% Usa 56%. USA 72 % C2. Il personale può parlare liberamente se vede qualcosa che possa influire negativamente sulla sicurezza del paziente. 81,4% D1. Quando accade un errore che viene individuato e corretto prima che possa danneggiare il paziente, quanto spesso viene segnalato/reso noto? 60,7% +11, 7 USA 49 % R C4. Il personale si sente libero di chiedere chiarimenti relativamente alle decisioni o alle azioni di coloro che hanno più autorità. 63,9% +17,9 USA 46 % D2. Quando accade un errore che non è in grado di danneggiare il paziente, quanto spesso viene segnalato/reso noto? 51,3% USA 51 % R C6. Il personale ha timore di porre domande quando qualcosa non gli sembra giusto. 65,3% USA 59 % D3. Quando accade un errore che potenzialmente potrebbe ledere il paziente, ma nel caso specifico non lo ha fatto, quanto spesso viene segnalato/reso noto? 62,0% USA 69 % I positivi si intendono: Quasi sempre e Sempre Indice 9. Lavoro di gruppo tra le Unità (.80) IEO 45,7% Usa 49% Indice 10. Personale (.63) IEO 38,2% Usa 49%. R F2. Le unità operative di questo ospedale non sono ben 30,4% coordinate l una con l altra. USA 37 % A2. Abbiamo abbastanza personale per far fronte al nostro carico di lavoro. 31,1% -15,9 USA 47 % F4. C è una buona cooperazione tra le unità operative che devono lavorare insieme. 50,0% USA 50 % R A5. I turni di lavoro degli operatori in questa unità sono più 31,6% lunghi di ciò che sarebbe ottimale per l assistenza del pz. -16,4 USA 48 % R F6. Spesso non è piacevole lavorare con il personale di altre unità operative. 51,2% USA 51 % R A7. Utilizziamo più personale temporaneo di quanto sia ottimale per l assistenza del paziente. 54,0% USA 60 % F10. Le unità operative di questo ospedale lavorano insieme per assicurare al paziente l assistenza migliore. 62,4% USA 58 % R A14. Lavoriamo costantemente in emergenza, cercando di fare troppo, troppo velocemente. 45,0% USA 41 % Indice 11. Passaggi di consegna e trasferimenti (.80) IEO 42,8% Usa 37%. Indice 12. Reazione non punitiva all errore (.79) IEO 42,6% Usa 39%. R F3. Quando un paziente viene trasferito da un unità ad un altra vi è interruzione della continuità delle cure. R F5. Informazioni importanti per l assistenza del paziente sono spesso perse durante i cambi di turno. R F7. I problemi spesso accadono nello scambio di 31,3% informazioni tra unità operative. R F11. I cambi di turno in questo ospedale sono problematici per i pazienti. 54,0% 52,2% 59,1% +17,1 +11,0 +15,2 USA 32 % USA 43 % USA 34 % USA 37 % R A8. Gli operatori hanno l impressione che i propri errori siano utilizzati contro di loro. R A12. Quando viene riferito un evento, sembra che sia messo sotto 42,5% processo la persona piuttosto che il problema. R A16. Il personale è preoccupato che gli errori 37,0% commessi finiscano nella propria scheda personale. 51,2% USA 46 % USA 42 % USA 31 %

6 100 Quadro riassuntivo degli indici IEO-USA ( letti) Maggiore 90 criticità Passaggi di 7. Comunicazione aperta 10. Personale consegna e trasferimenti Indice 1 Indice 2 Indice 3 Indice 4 Indice 5 Indice 6 Indice 7 Indice 8 Indice 9 Indice 10 Indice 11 Indice Teamwork nell Unità Maggiore punto di forza Maggiore criticità Maggiore punto di forza IEO USA Azioni Diffusione della procedura sulle degli errori e degli eventi avversi no blame Introduzione nel corso di orientamento di elementi sulla sicurezza e spiegazioni delle principali procedure. Formazione a tutto il personale sula gestione del rischio e sulla prevenzione dell errore. Visioni di filmati e di simulazioni di incidenti e analisi delle cause. Discussione in plenaria degli incidenti e delle azioni per risolverli. Conclusioni L etica dell errore è: 1. cercare di compiere diligentemente il proprio lavoro con competenza e sapendo lavorare in squadra. 2. ridurre la possibilità che l errore accada analizzando i processi più critici e correggendoli (FMEA). 3. se l errore accade bisogna capire le cause profonde che l hanno generato (root causes analysis). 4. accettare la sfida e passare dal risk management alla safety culture. 5. onestà, umiltà ed una politica no blame sono gli elementi vincenti per la riduzione degli incidenti. 6. abbandonare la medicina difensivistica a scapito di una comunicazione aperta con i pazienti ed i parenti. pierluigi.deriu@ieo.it Benchè i dottori lo curassero, gli cavassero sangue e gli facessero prendere molte medicine, tuttavia guarì Lev Nikolaevic Tolstoj, Guerra e Pace