CONVEGNO OASI 2016 Il Rapporto OASI 2016

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1 CONVEGNO OASI 2016 Il Rapporto OASI 2016 Cure Intermedie e Disease Management Valeria Tozzi V. Morando CERGAS e SDA Bocconi Milano,

2 Indice 1. Cosa sono? 2. Quali elementi distintivi dell offerta delle Cure Intermedie? 3. Quali prospettive future?

3 Cure intermedie: il territorio conteso dello 0,7 ppll/1000 abitanti Il recente Piano nazionale della cronicità (luglio 2016) dedica spazio alle CI e le lega alla casistica complessa e polipatologica, indicando come elemento centrale la realizzazione di un PIC (piano individuale di cura). D.M. 70 del intende per CI: «i modelli di assistenza a garanzia della continuità delle cure tra ospedale e territorio, accanto a programmi quali le dimissioni protette/programmate o l assistenza domiciliare», richiamando la necessaria rivisitazione degli interventi previsti sia a livello regionale sia aziendale; «unità di degenza post acuta, territoriali a prevalenza sanitaria in grado di supportare sia la deospedalizzazione che la gestione di acutizzazioni a domicilio, con l attivazione di attività multidisciplinare e il coinvolgimento della medicina generale e degli specialisti territoriali»; non si fa riferimento al fine vita o a condizioni patologiche specifiche mentre è riconosciuto il ruolo dell ospedale di comunità (dotazione di pp.ll. per ricoveri tra i 15 ei 20 gg; gestione infermieristica con responsabilità in capo al MMG, PLS o altri medici dipendenti o convenzionati). Agenas nel 2011 propose come standard 0,4 pp.ll./1000 ab. per le CI.

4 Intermediare cosa? Una fisiologica diversità regionale Step up services Ospedale Crisis response Home based IC service Bed based IC service Re-ablement service Step down services Cure primarie

5 8 Regioni oggetto della ricerca OASI Regioni con politiche esplicite sulle CI: Lombardia (2012), Marche (2015), Toscana (2013), Veneto (2012). 2 Regioni con esperienze aziendali avanzate (Emilia Romagna) o in sviluppo (Piemonte) di modelli di offerta di CI. 2 Regioni (Calabria e Umbria) con interventi su alcuni target specifici che a tendere potranno rappresentare la base per future elaborazioni sulle CI I modelli della Lombardia, del Veneto e l esperienza dei CAVS Piemontesi prevedono sia stabilizzazione clinica sia riabilitazione/abilitazione, derivando per lo più da una riconfigurazione di pp.ll. pre-esistenti; Toscana, Marche e Emilia Romagna puntano allo sviluppo degli OsCO, funzionalmente dipendenti dal territorio (dipartimenti del territorio, di cure primarie e distretto sociosanitario), hanno una vocazione più internistica, prevedendo la consulenza riabilitativa (fisiatrica e fisioterapica) al bisogno.

6 Alcuni elementi della formula di servizio Intervento personalizzato (PAI o PIC) e temporaneità della cura: dai 15 gg per la sub acuzie e negli OsCo ai gg per gli interventi riabilitativi Sistemi di finanziamento: se il tetto dei 154 Euro die è il riferimento per le CI (subacute lombarde con rimborso massimo190 Euro die), la compartecipazione non è definita in modo uniforme: prevista per prolungamento della degenza oltre i tempi riconosciuti (30 gg Piemonte e 60 gg Marche, oltre i 30 gg in OsCo Veneto); in Piemonte gli esami erogati dal presidio sono scalati dalla fatturazione complessiva e ricadono sul rimborso dell erogatore; In Veneto la diagnostica e le terapie sono assicurate al paziente degente attraverso ricetta rossa. Dimensionamento non in base al fabbisogno ma alla revisione della rete ospedaliera: Toscana 3,2 pp.ll./1000 ab Veneto 3,6 pp.ll./1000 ab Piemonte: CAVS 0,3/1000 pp.ll. CI Agenas (2011): 0,4/1000 pp.ll.ci

7 Filiera di servizi, target di pazienti e professionisti Il paziente-tipo delle CI è il soggetto con instabilità clinica o funzionale a seguito di un evento (trauma), di complicanze a seguito di ricovero o di un evento accaduto al domicilio, in particolare per i soggetti anziani fragili e polipatologici, le persone con disabilità acquisite o disabilità cronico-degenerative, fino al fine vita, laddove sia incluso. Il paziente cronico non è un target per le CI. Identificazione del target attraverso profili (ad es. Lombardia) sulla base di scale psico-metriche, geriatriche, funzionali e assistenziali in alcuni casi definiti dalla Regione; oppure esplicitando le esclusioni (ad es., demenza e fine vita in Veneto). Il perimetro della filiera delle CI: l hospice e il fine vita risultano nel perimetro delle CI in Veneto, Toscana, Marche e Calabria; la salute mentale e le diagnosi psicotiche sono esclusi in tutti i modelli di CI censiti. Alcune peculiarità: Lombardia prevede il profilo demenze mente il Piemonte include i casi psichiatrici e neuropsichiatrici, i profili neuro degenerativi o dementigeni e le disabilità neuro psicomotorie fino alle dipendenze come target dei CAVS.

8 Ricompattare la filiera di offerta Nei modelli più evoluti vengono previsti «gate» di ingresso alle CI e centrali operativi per la gestione della logistica del malato: in Veneto le Centrale Operativa Territoriali (COT) supportano il transito e il case management infermieristico dei pazienti più fragili. Attualmente, la sperimentazione delle COT prevede in media 2 centrali per bacino provinciale; in Piemonte l accesso al CAVS prevede l intervento del Nucleo Distrettuale di Continuità delle Cure (NDCC) in sinergia al Nucleo Ospedaliero di Continuità delle Cure (NOCC). Il NDCC è responsabile della valutazione multidimensionale, assegnazione del profilo e del percorso assistenziale; in Toscana Agenzie per ciascuna azienda Usl (ACOT agenzia continuità ospedale territorio) con l obiettivo di integrare la filiera a cavallo tra i setting. L integrazione viene spesso giocata associando anche il ruolo di case/care manager o di navigator/tutor del paziente.

9 Riflessioni conclusive Le CI sono sempre di transizione e antepongono alla diagnosi la prognosi del malato per il suo transito nella filiera dei servizi. Sistemi di valutazione della qualità ancora deboli. Sconfinamento: alcune proposte includono l ADI «complessa», l ospedalizzazione a domicilio e i setting di assistenza socio-sanitaria (centri diurni e RSA/RSD) rispettando i requisiti di temporaneità e, soprattutto, di responsabilità clinica sul paziente in capo al «territorio». Innovazione iso-risorse: l attivazione proviene dai disinvestimenti della rete ospedaliera e dalla chiusura dei ppll per acuti. Gli investimenti derivano dai fondi dedicati alla riconversione e/o a nuove strutture territoriale. La mancanza di nuovi costi cessanti blocca l attivazione di ppll di CI anche se previsti da fabbisogno stimato (Veneto e Emilia Romagna). Centralità del territorio: dipendenza gerarchica dalle macro-articolazioni territoriali; responsabilità clinica del MMG/PLS (in Toscana e Marche, responsabile del pz degente); centralità dei modelli evoluti delle cure primarie. Guerre di territorio esordienti tra comunità professionali dei setting specialistici per il governo strategico del malato.

10 6 Case della Salute a confronto cap. 14. M. Del Vecchio, A. Prenestini, V. Rappini CdS di Copparo CAP Santhià CdS Magliano Sabina CdS Ostia PTA Spinazzola PTA Trani Origini struttura Struttura ospedaliera dismessa Presidio territoriale polifunzionale Riconversione CeCAD (già ospedale riconvertito) su domanda ASL Riconversione struttura disponibile (ex Ospedale) su impulso ASL Ospedale riconvertito su programmazione regionale Ospedale riconvertito su programmazione regionale Localizzazi one Comune di Copparo appartenente all Unione Terra e Fiumi ( abitanti) Centro di riferimento per altri 13 comuni dell hinterland (circa abitanti) Piccolo comune (3.000 abitanti) periferico rispetto al distretto di afferenza (circa abitanti) Città con abitanti con il Poliambulatorio e l Ospedale dell ASL Piccolo comune periferico rispetto al distretto di afferenza Città di circa abitanti. Target e mission Residenti dell Unione dei Comuni (pazienti nei percorsi e occasionali) Residenti a Santhià e nei comuni limitrofi, con attenzione alle condizioni di fragilità (integrazione socio-sanitaria) Assistiti dei MMG del distretto (pazienti occasionali e cronici) Solo pazienti cronici (inseriti nei PDTA) Residenti del comune (pazienti cronici e occasionali) Ospiti REMS Residenti nel distretto (pazienti cronici e occasionali)

11 I CReG lombardi: stato dell arte e risultati preliminari cap. 16 F. Petracca, A. Ricci Numero medio di prestazioni frequentemente programmate (>70% dei casi) nei PAI dei pazienti con: diabete, ipertensione, diabete e ipertensione (Tabella I); ipercolesterolemia, ipertensione, ipercolesterolemie e ipertensione (Tabella II) Tabella I Prestazione Diabete M. T2 Ipertensione Diabete M. T2, Ipertensione Colesterolo Totale Creatinina Trigliceridi Colesterolo HDL Glucosio (Glicemia) Elettrocardiogramma Il PAI sembra uno strumento adeguato per la pianificazione coordinata del percorso e un efficace sintesi clinica: le prestazioni programmate in caso di pazienti bipatologici non evidenziano duplicazioni negli esami Prestazione Ipercolesterolemie Ipertensione Ipercolesterolemie, Ipertensione Tabella II Colesterolo Totale Colesterolo HDL Trigliceridi Creatinina Glucosio (Glicemia) Emocromo completo con formula 1 1 1

12 GRAZIE