Cefalea e donna. Emicrania e Malattie Cerebro-cardiovascolari. 13 marzo Maria Clara Tonini

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1 13 marzo 2010 Cefalea e donna Emicrania e Malattie Cerebro-cardiovascolari Maria Clara Tonini Responsabile Centro Diagnosi e Cura delle Cefalee UO Neurologia Ospedale di Garbagnate M.

2 Classificazione secondo ICDH-II (2004) International Classification of Headche Disorders 2 Edition 2004 CEFALEE PRIMARIE 1. EMICRANIA 2. CEFALEA DI TIPO TENSIVO 3. CEFALEA A GRAPPOLO E ALTRE CEFALEE AUTONOMICO-TRIGEMINALI 4. ALTRE CEFALEE PRIMARIE

3 Dimensione del problema emicrania Prevalenza lifetime popolazione mondiale 14% Africa 4% Asia 10,6% Europa 14,8% Nord America 11,7% Sud America 9,6% Australia Stovner LJ, Cephalagia 2007; Jensen R, Lancet Neurology 2008

4 Prevalenza dell emicrania in rapporto al sesso Francia Olanda Gran Bretagna Italia 5 0 donne uomini Henry, Cephalalgia 1992; Launer LJ, Neurology 1999; Steiner, Cephalalgia 2003; Manzoni, Headache 1981

5 ENTRAMBI I SESSI SESSO FEMMINILE

6 Classificazione secondo ICDH-II (2004) I livello II livello III livello 1. Emicrania (E) 1.1 E. senz aura 1.2 E. con aura (ECA) Aura tipica con cefalea primaria Aura tipica con cefalea non emicranica Aura tipica senza cefalea E. emiplegica famigliare E. emiplegica sporadica E. di tipo basilare 1.3 Sindromi periodiche dell infanzia che sono comunemente precursori dell emicrania Vomito ciclico E. addominale Vertigine parossistica dell infanzia 1.4 E retinica ICHD 2 nd Eds Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): 1-136

7 Classificazione secondo ICDH-II (2004) I livello II livello III livello 1. Emicrania (E) 1.5 Complicanze dell emicrania Emicrania cronica (EC) Stato emicranico Aura persistente senza infarto Infarto emicranico Crisi epilettiche indotta dall emicrania 1.6 E. probabile E. senz aura probabile E. con aura probabile E. cronica probabile ICHD 2 nd Eds Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): 1-136

8 Emicrania con aura tipica A. Almeno 2 attacchi che soddisino B-D B. Aura caratterizzata da almeno 1 dei seguenti sintomi completamente reversibili, in assenza di deficit motori: 1. sintomi visivi positivi (luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi (perdita del visus) 2. sintomi sensitivi positivi (punture di spilli) e/o negativi (ipoestesia) 3. disturbi del linguaggio C. Presenza di almeno 2 delle seguenti caratteristiche: - sintomi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali - sviluppo graduale di un sintomo (> 5 minuti) - ogni sintomo ha una durata >5 minuti e < 60 minuti Con cefalea D. La cefalea, che soddisfa i criteri per 1.1 emicrania senz aura, inizia durante l aura o la segue entro 60 minuti E. Non attribuita ad altra condizione o patologia

9 Esempi di aura visiva Aumento progressivo delle macchie a forma di fagiolo (scotoma negativo) che occupano il campo visivo Lashley, 1941

10 Emicrania con aura tipica senza cefalea Aura epilettica MAV TIA E. con aura giovanile Wijman CA, Stroke 1998, 29:1539 ICHD 2 ND EDS - Cephalalgia 2004, suppl 1

11 Emicrania di tipo basilare Prevalenza dei sintomi dell aura nell emicrania basilare Disturbo visivo 87 % Dist. coscienza 77 % Atassia Vertigini Parestesie 63 % 63% 61 % Diplopia 16 % Convulsioni 8% Pazienti (%) Sturzenegeer MH, Headache 1985; 25:

12 Relazione tra emicrania e ictus Emicrania che mima l ictus Emicrania come causa di ictus Un aura emicranica può presentare sintomi difficilmente distinguibili da quelli di un TIA Infarto emicranico Emicrania causata da ictus Emicrania come fattore di rischio per ictus Emicrania ed ictus condividono una causa comune Emicrania asociata a lesioni ischemiche subcliniche Cefalea simil-emicrania indotta dalla presenza di una lesione ischemica o emorragica L ictus cerebrale si verifica a distanza di tempo da un tipico attacco MAV, CADASIL, MELAS, FOP Lesioni ischemiche asintomatiche in territorio VB

13 EMICRANIA CHE MIMA L ICTUS emicrania Età giovanile-adulta Assenza di fattori di rischio vascolare Comparsa graduale e lenta del sintomo focale prevalentemente visivo positivo Sintomi motori di scarsa entità Sintomi sensitivi positivi Durata dei sintomi focali: 5-60 minuti Stato di irrequietezza come sintomo di accompagnamento Decorso benigno AURA Scotomi scintillanti, spettri di fortificazioni, zig-zag, greghe, Visione offuscata Emianopsia Cecità monocolare Diplopia Parestesie Afasia Disartria Emiplegia Vertigini Acufeni Riduzione del livello di coscienza tia Età più tardiva Presenza di fattori di rischio vascolare Comparsa acuta del sintomo focale Manca spesso cefalea Mancano i sintomi visivi positivi (> scotoma negativo) Sintomi motori di maggiore entità Sintomi sensitivi negativi Durata dei sintomi focali (90%): <15 minuti Fisher, CM, Stroke 1980, 17:1033

14 EMICRANIA COME CAUSA DI ICTUS Infarto emicranico (1.5.4) Si verifica in corso di un attacco di emicrania con aura con caratteristiche tipiche eccetto la DURATA di uno o più sintomi dell aura, che peristono > 60 minuti. Gli esami neuroradiologici dimostrano la presenza di una lesione ischemica in area concordante con il deficit neurologico. Non attribuita ad altra condizione o patologia. 0,5-1,5% di tutti gli ictus ischemici 10-14% degli ictus giovanili Anomalie della sostanza bianca (OR 3,9; IC 2,3-6,7) Maggiore incidenza di lesioni cerebellari in attacchi frequenti di emicrania con aura (>1/mese)

15 Incidenza dell infarto emicranico Nello Oxfordshire Community Stroke Project (Henruch JP, Neurology 1986,233:257) 1,44 casi x persone/anno 3,36 casi x in presenza di fattori di rischio Casistica retrospettiva della Mayo Clinic di Rochester (Broderik JP, Arch Neurolo 1987, 44:868) pazienti al di sotto dei 50 anni 1,7 casi x persone/anno In casistiche più recenti soggetti di età < 45 anni 1,2 a 14 casi x / anno

16 Profilo clinico dell infarto emicranico (n 64 casi) giovane adulto di età <45 anni) 59% donne e 41% maschi precedente storia di emicrania con aura, con un aggravamento dell emicrania prima dell ictus e del quale un deficit permanente è rappresentato da un emianopsia laterale omonima e/o un emiplegia la durata della malattia emicrania non è correlata all ictus Featherstone HJ, Headache 1986)

17 EMICRANIA COME CAUSA DI ICTUS

18 EMICRANIA COME FATTORE DI RISCHIO? Chi soffre di emicrania e a maggiore rischio di ictus ischemico o ima?

19 Eventi cerebro-cardiovascolari in donne emicraniche Women Health Study F età >45 anni 5125 donne storia di emicrania (18,4%) 3610 emicrania attiva 1434 emicrania con aura 10 anni 697 eventi cardiovascolari Kurth T et al, JAMA 2006

20 Eventi cerebro-cardiovascolari in donne emicraniche Women Health Study ( F 3610 età >45 anni) 2 1,5 1,42 1,22 1,41 1,47 1,63 OR 1 0,5 0 eventi CV Ictus ichemico IMA angina morte Kurth T et al, JAMA 2006

21 Eventi cerebro-cardiovascolari in donne emicraniche Women Health Study ( F 3610 età >45 anni) E senz'aura E con aura 2,5 2,15 2,05 2,08 2,33 2 1,74 OR 1,5 1 1,23 1,27 1,22 1,12 1,06 0,5 0 eventi CV Ictus ichemico IMA angina morte Incidenza di eventi cardiovascolari maggiori attribuiibili all emicrania con aura 18 x donne x anno Kurth T et al, JAMA 2006

22 Negli uomini con emicrania c è lo stesso rischio di eventi cerebro-cardiovasclari? Physician Health Study M età 50 anni (range 40-80) 1,5 1,24 1,12 1,42 1,15 1,07 1 OR 0,5 0 eventi CV Ictus ichemico IMA angina morte Incidenza di eventi cardiovascolari maggiori attribuiibili all emicrania 10,4 x uomini x anno Kurth T et al, JAMA 2006

23 Confronto di eventi cerebro-cardiovascolari ed emicrania in entrambi i sessi M F 2 1,5 1,24 1,42 1,42 1,41 1,22 1,12 1,15 1,47 1,07 1,63 OR 1 0,5 0 eventi CV Ictus ichemico IMA angina morte Kurth T et al, JAMA 2006

24 Emicrania ed eventi cerebrocardiovascolari Eventi cardiovascolari Emicrania vs controllo E. senz aura vs controllo E. Con aura vs controllo OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%) IMA 2,16 (1,70-2,76) 1,85 (1,41-2,42) 2,86 (2,14-3,82) Stroke 1,54 (1,16-2,05) 0,97 (0,69-1,36) 2,78 (2,02-3,84) Studio caso-controllo Bigal ME, Neurology 2010, 74:628 E 6120 F 80,3% ; M 53% Età mediana 24 anni

25 Emicrania ed eventi cerebrovascolari IMA STROKE E. senz aura 5 4,35 4 3,06 OR ,12 1,76 0,8 0,58 1,5 0,9 0,7 1,52 1,28 1,31 0,67 E. con aura M F >60 8,59 5,2 OR ,71 3,93 3,52 2,76 3,67 1,83 3,65 4,07 2,89 3,4 1,61 1, M F >60 Bigal ME, Neurology 2010, 74:628 (n6102)

26 Fattori di rischio per malattie cardiovascolari 35 33,1 32, ,5 25,6 % ,6 emicrania no emicrania 10 9,4 5 0 diabete ipertensione ipercolesterolemia Bigal ME, Neurology 2010, 74:628 (n6102)

27 Rischio di infarto del miocardio in soggetti emicranici GEM study (F-M età anni) E senz'aura E con aura OR 5 4 4,01 3 2,68 2 1,26 2,05 1,37 1,21 1,84 1, <1% 2-9% 10-20% >21% scala di Framingham Scher AI et al, Neurology 2005

28 Rischio di ictus ischemico e infarto miocardico secondo la scala Framingham in donne con emicrania attiva (F 3577) Nelle donne con basse probabilità di sviluppare malattie cardiovascolari secondo la scala Framingham, il soffrire di emicrania con aura aumentava il rischio di IS di circa 4 volte, rispetto a quello di IMA, che risulta lievemente aumentato 4 3 3,88 ictus ischemico ima 3,34 Più elevato risultava lo score di Framingham e meno risultava un fattore di rischio per IS il soffrire di emicrania con aura; mentre risultava più elevato il rischio di avere un IMA <1% 2-4% 5-9% >10% E. con aura (F 1418) Kurth T et al, BMJ 2008

29 L emicrania con aura è un fattore di rischio L emicrania con aura è un fattore di rischio vascolare in donne giovani, le quali hanno la stessa probabilità di avere un IMA rispetto alle donne senza emicrania

30 Emicrania e Stroke Ischemico OR 1,73 Schurks M, BMJ 2009, 39:b3914

31 Eventi cerebrovascolari nei soggetti emicranici 2,5 2,34 2 1,73 OR 1,5 1 1,18 0,5 0 TIA Ictus ischemico Ictus emorragico Schurks M, BMJ 2009, 39:b3914

32 Emicrania e ictus ischemico 4 3,65 3 OR 2, ,37 1,22 0 F-M <45 anni >45 anni Schurks M, BMJ 2009, 39:b3914

33 Emicrania e Stroke Ischemico EMICRANIA SENZ AURA O.R. = 3 Schurks M, BMJ 2009, 39:b3914 EMICRANIA CON AURA O.R. = 6-8 IL RISCHIO ASSOLUTO MEDIO di SI nella popolazione generale di donne emicraniche rimane relativamente BASSO incidenza 19 x donne/anno (Tzourio C, Br Med J 1998; 310:830)

34 Rischio di stroke ischemico in funzione di alcuni fattori FATTORE DIRISCHIO Odds Ratio Autore Emicrania + CO 13,9 16,9 qualsiasi formulazione 6,6 a basso dosaggio (<50 mcg) Emicrania + fumo 10,9 7,4 Tzourio et al 1995 Chang et al 1999 (F<45 anni) Tzourio et al 1995 Chang et al 1999 Emicrania + CO + fumo 34,4 Chang et al 1999 Emicrania con aura + FOP 4,72 Karttunen et al 2003

35 Mutazione del fattore V Leiden nella popolazione emicranica * 5,7% NEGLI EMICRANICI 2,8% NEI CONTROLLI (Intiso et al, Neurol Sci 2002) * 12.0% NEGLI EMICRANICI CON AURA 3,2% NEI CONTROLLI (D Amico D et al, Cephalalgia 1998) RR di ictus ischemico 11,2

36 Polimorfismo genetico MTHFR metilentetraidrofolatoreduttasi OMOCISTEINA Mutazioni C 677 T A 1298 C FOLATI VITAMINA B 12 RR di ictus ischemico 5,4

37 Incidenza del genotipo MTHFR C677T nella popolazione emicranica Popolazione generale Popolazione emicranica Nei Caucasici la variante C677T del gene MTHFR influenza la suscettibilità % all emicrania con aura, ma non a quella senz aura Lea et al, BMC Medicine, Oterino et al, Cephalagia 2004; E. senz aura E. con aura

38 Frequenza di attacchi emicranici e rischio di eventi cardiovascolari F ,5 1,55 1,93 OR 1 0,65 0,5 0 <mese mensile >mese (75,3%) (19,7%) (5%) Kurth T, Neurology 2009, 73:576

39 Frequenza di attacchi di emicrania con aura e rischio di eventi cardiovascolari F 3568 ictus IMA angina 5 4, ,43 OR 2 1,9 1,93 1,64 1,09 1 0,53 0,53 0,37 0 <mese mensile >mese Kurth T, Neurology 2009, 73:576

40 Emicrania e morte cardiovascolare OR 1,03 Schurks M, BMJ 2009, 39:b3914

41 l emicrania si associa ad un aumentato rischio di stroke ma anche di eventi cardiovascolari il rischio per eventi CV è doppio nei soggetti con emicrania con aura, modulato da fattori biologici, genetici e dallo stile di vita il rischio di ictus è ulteriormente aumentato nelle donne con età <45 anni, che fumano e assumono CO, con alta frequenza di attacchi non è stata dimostrata alcuna associazione tra emicrania e morte cardiovascolare

42 TERAPIA con triptano Nel 2002 si costituisce una commisisione multidisciplinare di esperti di NEUROLOGIA, CURE PRIMARIE, CARDIOLOGIA, FARMACOLOGIA. EPIDEMIOLOGIA TRIPTAN CARDIOVASCULAR SAFETY EXPORT PANEL La frequenza degli effetti cardiovascolari dopo l uso dei triptani è estremamente bassa e il profilo rischio/beneficio è a favore del utilizzo dei triptani se non vi sono controindicazioni a carattere famigliare: emicrania emiplegica, stroke ischemico, cardiopatia ischemica, angina di Prinzmetl ed ipertensione non controllata Dodick DW, Headche 2004, 44:

43 TERAPIA con triptano Studio retrospettivo di coorte, caso-controllo N F 76,3% Età media 38 anni non uso uso corrente uso recente 2 1,5 1 1,19 0,94 1,52 0,84 0,8 1,15 0,5 0 stroke ima L impiego dei triptani non è associato ad un incremento del rischio di ictus e ima Velentgas p, Headache 2004, 44:

44 TERAPIA con triptano

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