DISTURBI DI PANICO SEMPRE UGUALI DA TRATTARE?

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1 DISTURBI DI PANICO SEMPRE UGUALI DA TRATTARE? Dr. med. Corina Vuksic Zentrum für Angst- und Depressionsbehandlung Zürich 1

2 Handout e linee guida:

3 Attacco di panico Acuto, ad insorgenza improvvisa, di breve durata, di intensità elevata e in crescendo Attacco non motivato dalla situazione, quindi in circostanze non pericolose Senza essere limitati a situazioni conosciute o prevedibili Tra essi, relativa assenza di sintomatologia ansiosa 3

4 Disturbo di panico - Caratteristiche Susseguirsi di più attacchi di panico senza causa organica Caratterizzato da: Componente emotiva senso di paura Componente somatica sindrome vegetativa Componente cognitiva paura di morire, di impazzire, di perdere il controllo, derealizzazione/depersonalizzazione Componente psicomotoria agitazione o stupor 4

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6 Due casi 1. Sindrome da attacchi di panico «pura», quindi senza comorbità: facile da trattare 2. Quando si tratta di una «sintomatologia di copertura»: sfida terapeutica 6

7 Caso 1: Signora S.C. 1985, nubile Responsabile del personale di una grande azienda Prima seduta di propria iniziativa Sintomatologia: da ca. 20 aa. improvvisi attacchi emetofobici paura di dover vomitare, di intensità e frequenza in aumento; in determinate situazioni (molta gente, grandi feste, ) 7

8 Caso 1: Sintomatologia Attacchi di panico: Tensione Profusa sudorazione Rossore Aumento del battito cardiaco Nausea 8

9 Caso 1: Caratteristische degli attacchi di panico Frequenza: almeno 3/settimana Situazioni scatenanti: in macchina, nel tram o in treno, alle feste, duranti meetings lavorativi, a pranzi o cene in posti sconosciuti, in situazione che raccolgono molta gente attualmente stress lavorativo e personale peggioramento tale da richiedere aiuto professionale 9

10 Caso 1: Conseguenze del disturbo Riduzione delle attività normalmente svolte Evitamento delle situazioni che normalmente scatenano la sintomatologia Malgrado le difficoltà durante la vita lavorativa, la paziente continua a lavorare 10

11 Caso 2: Signora B. M. 1977, nubile Responsabile della comunicazione Primo appuntamento su richiesta del compagno Sintomo principale: attacchi di panico da ca. 15 aa, soprattutto durante viaggi in treno superiori a 20 Primo attacco di panico a 14 aa; poi sporadicamente 11

12 Caso 2: Sintomatologia Comparsa dopo 20 in treno: tachicardia, sudorazione profusa, nausea, tremore gambe e braccia, capogiri Senso angosciante di perdita di controllo: «impotenza»! Ansia da attacco di panico meccanismo di evitamento: la paziente evita tutti i viaggi superiori a 20 Fattore che porta alla terapia: obbligo da parte del partner! 12

13 Caso 1: Anamnesi familiare Madre (*1950): sindrome depressiva postseparazione Padre (*1950): s.p. Fratello (*1988): s.p. 13

14 Caso 1: Anamnesi personale Relazione molto stretta con la madre Evento infantile pregnante: a 4 aa chiama soccorso di notte e non viene sentita senso di abbandono A 10 aa: separazione dei genitori traumatica; paura di andare a scuola e abbandonare la madre 14

15 Caso 2: Anamnesi familiare Madre (*1951): episodio depressivo durante la separazione; claustrofobia Padre (*1949): s.p. Sorella (*1980): s.p. Madre materna: sospetto di sindrome depressiva 15

16 Caso 2: Anamnesi personale Evento traumatico soggettivo: non essere maschio! Divorzio dei genitori vissuto come inaspettato Dopo la prima relazione: viene abbandonata perché «non quella giusta» 16

17 Paziente 1: Esame psicopatologico (Psychostatus) 26 aa, giovane e di successo; leggermente fissata sulla problematica ansiosa Nessun segno di depressione; sonno e appetito normali Lievi segni ipocondriaci Reazione da evitamento 17

18 Paziente 2: Esame psicopatologico (Psychostatus) Paziente 34enne Estremamente fissata sulla sintomat. ansiosa Appetito e sonno senza particolarità Assenza di sintomi depressivi ad esclusione di affettività labile con incontinenza Reazione da evitamento Ansia anticipatoria = paura degli attacchi di panico ancor prima che questi si presentino Ansia da perdita di controllo Scetticismo nei confronti del nuovo tentativo terapeutico 18

19 Caso 1: Diagnostica secondo criteri ICD-10 Disturbo di panico con emetofobia (F41.0) Attacco di panico: insorgenza acuta e improvvisa, di breve durata, di intensità elevata e in crescendo; non giustificabile, non prevedibile; tra gli attacchi intervalli privi di sintomatologia Precursore: persistente attitudine ansiosa di aspettativa con paura di separazione nel contesto di una relazione estremamente stretta nei confronti della madre L emetofobia sta al centro della sintomatologia ansiosa, il che porta ad un atteggiamento di evitamento 19

20 Paziente 2: Diagnostica secondo criteri ICD-10 Agorafobia con disturbo di panico F40.01 Precursore: mancata accettazione da parte del padre; le sue esigenze vengono ignorate Focus della sintomatologia: attacco di panico 20

21 Trattamento secondo linee guida Svizzere Terapia cognitivo-comportamentale (TCC) con sedute settimanali senza sostegno medicamentoso Psicoeducazione (spiegazione dei sintomi, della diagnosi, analisi situativa e chiarimento della pericolosità del disturbo) Terapie espositiva in sensu e in vivo 21

22 Caso 1: Risultati del trattamento La terapia risulta di successo e di breve durata: dopo 6 mesi chiusura definitiva del caso. Risultato: La paziente é in grado di identificare le situazioni scatenanti e di relativizzare i sintomi ansiosi Fine insorgenza attacchi di panico già dopo 3 mesi La paziente si sente «alleggerita» e felice («mi sento come nuova») 22

23 Caso 2: Risultati della terapia La paziente intraprende in modo regolare e diligente la TCC senza ausilio di medicazione Terapia esposizionale di successo; dopo 2 mesi viaggi in treno asintomatici TUTTAVIA: La paziente continua a lamentare la stessa sintomatologia iniziale; risponde con rifiuto alle nuove proposte terapeutiche; si mostra scettica nei confronti della psicoterapia! 23

24 Caso 2: Decorso Confrontazione con il suo atteggiamento: Da una parte richiesta di aiuto Dall altra parte rifiuto delle nuove proposte (esposizioni, sostegno farmacologico, ricerca anamnestica) Interruzione della terapia in luglio 2012 dopo ca. 3 mesi di terapia: «non si sente né capita né sostenuta». 24

25 Caso 2: Seconda parte del decorso terapeutico Dopo una pausa di ca. 2 mesi: la paziente si ripresenta a causa di un grave peggioramento della sintomatologia ansiosa e imponente l aumento dell atteggiamento di evitamento. A questo punto la paziente si presenta disposta a qualsiasi tipo di trattamento, anche farmacologico. 25

26 Caso 2: Esame psicopatologico seconda parte Comparsa di evidente sintomatologia depressiva di accompagnamento Disturbi di concentrazione Turbe del sonno e dell appetito Fissazione sui sintomi ansiosi Comparsa di forti emicranie Aumento della reazione di evitamento 26

27 Caso 2: Come procedere? Psicofarmacologia: Trazodone mg/d (disturbo del sonno) Escitaloprame 10 mg/d (disturbo ansioso con attacchi di panico) Lorazepame i.r. (attacco acuto) rapido miglioramento della sintomatologia ansiosa 27

28 Caso 2: Come procedere? Psicoterapia: Sedute settimanali Nuovo focus: problematica interpersonale, riflessa sul rapporto paziente-psichiatra 28

29 Caso 2: Nuovi dati anamnestici Abuso sessuale a 4 aa Binge eating Automutilazioni Tutto ignorato! 29

30 Caso 2: Rivisitazione diagnostica Diventa chiara ed evidente la problematica interpersonale Disturbo di panico = DECKSYMPTOMATIK (sintomatologia di copertura) Disturbo di personalità (transfert, retransfert, identificazione proiettiva) 30

31 Caso 2: Disturbo di personalità (I) Borderline (ICD-10: F60.31) instabilità emotiva, immagine di sé e preferenze soggettive non chiare, vuoto interiore, sforzi eccessivi per evitare l abbandono, atti di autolesionismo Passivo-aggressivo (ICD-10: F60.8) comportamento di protesta, negativistico ed ansioso, manifesto con atteggiamento di rifiuto 31

32 Caso 2: Disturbo di personalità (II) Dipendente (ICD-10: F60.7) tendenza ad incoraggiare gli altri a prendere decisioni relative alle propria vita, subordinazione, ritrosia ad avanzare richieste, sensazione di disagio quando soli, paura di non essere in grado di prendersi cura di sé, paura di essere abbandonati, limitata capacità di prendere decisioni, eccessiva necessità di consigli e rassicurazioni 32

33 Disturbi di panico: sempre uguale da trattare? (I) Similitudini dei due casi clinici: Età e sesso Simili situazioni di vita Anamnesi familiare simile Anamnesi personale simile (separazione dei genitori) Diagnosi inizialmente simile Approccio terapeutico iniziale uguale 33

34 Disturbi di panico: sempre uguale da trattare? (II) Malgrado trattamento uguale reazioni delle pazienti discernenti Differenze evidenti: diverso approccio nella terapia come funzione della differente personalità condizionamento della riuscita della terapia 34

35 Conclusione La riuscita terapeutica di un disturbo di panico dipende fra l altro dalla comorbità La presenza di una comorbità rende la riuscita terapeutica molto più difficile e porta il terapeuta ad una sfida professionale di maggiore entità 35

36 Domande? 36