IL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA

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1 RAPPORTO OSPEDALE TERRITORIO: PERCORSO ASSISTENZIALE PER UN CORRETTO MENAGEMENT DELLE PATOLOGIE CRONICHE LA MEDICINA DEL TERRITORIO : LIMITI E REALI PROSPETTIVE IL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA Messina 07/06/2014 Sala Congressi-mandalari MARIA LIDIA VINCIGUERRA

2 SSN Altre figure professionali Servizi territoriali

3 PRESA IN CARICO Mission del Pediatra di Famiglia Accordo Nazionale Collettivo Stretto rapporto Centro nascita territorio Il primo Bilancio di Salute ( verificare lo stato di salute ) Il sostegno alla genitorialtà

4 CRITICITA percorso nascita RITARDO nella presa in carico dell assistenza al neonato da parte del pediatra di famiglia, dovuta spesso a difficoltà essenzialmente di tipo burocratico.il genitore che deve scegliere il pediatra dovrà possedere CF e recarsi all ufficio anagrafe della sua ASP ASSENZA di coordinamento di strumenti operativi ed organizzativi che permettano la trasmissione di notizie tra Ospedali e PLS e tra Ospedali e le altre figure professionali DISOMOGENEITA in ambito regionale riguardo alle modalità di dimissione ospedaliera e/o all effettuazione di campagne di screening

5 PERCORSO NASCITA IL PDF NELLA RETE DEI SERVIZI IL PdF deve essere supportato dalla rete dei servizi nella presa in carico precoce del neonato e..precisamente: 1. Da un punto di vista sanitario : il collegamento operativo con il punto nascita deve garantire un supporto appropriato e tempestivo al PdF per i problemi clinici del neonato nelle prime settimane di vita, evitando duplicazioni assistenziali e/o rientri impropri alle strutture di ricovero e cura 2. Da un punto di vista assistenziale e sociale : il collegamento operativo con le Asp ed il personale paramedico dei servizi territoriali, può fornire un supporto efficace e tempestivo al PdF in tema di allattamento, educazione sanitaria, nei casi di disagio psico-sociale, con l obiettivo di tutelare al massimo la diade madre-bambino e l interazione positiva del nucleo familiare

6 PROSPETTIVE FUTURE : Iscrizione al S.S.N.(PdF) contestuale alla dimissione Notizie di dimissione (Libretto sanitario) Comunicazione diretta(tel./ ) in caso di problemi peri-neonatali Comunicazione tempestiva esiti screening (se dubbi o patologici )

7 Passaggio diretto di responsabilità e di collaborazione da una figura professionale ad un altra: -dalla gravidanza alla nascita (dall ostetrico al neonatologo) -dalla nascita all arrivo a casa (dal neonatologo al pediatra curante) -dal pediatra al medico di medicina generale

8 AD OGGI. La pediatria preventiva - assistenziale ha contribuito in maniera determinante crollo della mortalità neonatale/infantile crollo delle malattie infettive

9 Nel corso degli ultimi anni e andata modificandosi la condizione familiare psicologica e sociale del bambino e dell adolescente In funzione di questi mutamenti e degli avanzamenti scientifico-tecnologici della medicina, sono radicalmente mutati i bisogni sociosanitari dei soggetti in eta evolutiva : Netto incremento di malattie acute complesse (politraumatismi stradali) Danni posttraumatici dei bambini sopravvissuti Problemi comportamentali e psichiatrici, soprattutto (ma non esclusivamnete dell adolescente) Malattie croniche (dal diabete, all asma, dalle neoplasie alle malattie rare, alle malattie reumatologiche, alle malattie con gravi disabilità..)

10 PATOLOGIA CRONICHE : SEMPLICI (malattie croniche che in qualsiasi momento possono diventare disabilitanti in assenza di una corretta gestione ) COMPLESSE CON GRAVE DISABILITA -CONGENITE O ACQUISITE- (Ritardo dello SPM grave,cerebropatie, patologie genetiche ereditarie,cromosomopatie, metaboliche etc... 1 BAMBINO (0-16 a) / 200 è affetto da patologia cronica complessa Rete di comunicazione tra servizi e specialisti maggiore autonomia bambini sollievo alle famiglie

11 LA GESTIONE DEL BAMBINO CRONICO : LA PEDIATRIA DI OGGI E DEL FUTURO La Pediatria ha di fronte a se' nuove sfide: Riportare il piu possibile il bambino sul territorio che va.. RIORGANIZZATO!!!! La continuita' dell'assistenza e delle cure del bambino tra territorio ed ospedale

12 L aumento di malattie croniche rendono vecchio un sistema sanitario ospedalocentrico Nuova medicina del territorio centrata sul paziente sul lavoro in team in grado di assicurare attraverso strutture dedicate Presa in carico Continuità delle cure e integrazione socio-assistenziale

13 RICOVERO OSPEDALE- ALTRE ISTITUZIONI PROBLEMI: ETICI ASSISTENZA OSPEDALE DIPENDENTE (abitudini bambino, disagio ricovero, vissuto di malattia.contatto con i coetanei.. (differenze socioculturali ed economiche dei genitori, iperprotezione clima familiare, stress emotivo, carico di lavoro, distanze dal centro di cura ansia,colpa.) ECONOMICI

14 RUOLO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA? RUOLO DIRETTO (contatto periodico bambino- genitori) RUOLO RELAZIONE Con altri operatori sanitari (specialisti,medici ospedalieri,etc)con cui condividere conoscenze esperienze, progetti, linee guida nella gestione dell acuto e del cronico

15 ATTIVITA Preventiva - Educazionale identificazione soggetti a rischio di patologia (anamnesi neonatale, positività malattie cardiovascolari, malattie metaboliche genetiche, allergiche. ) stile di vita- alimentazione prevenzione : incidenti- traumi. vaccinazioni

16 ATTIVITA PREVENZIONE Identificazione di sintomi o segni sospetto diagnostico di patologie selfhelp Prevenzione con screening ambulatoriale a varie età.. uditivo visivo neuropsicologico ortopedico cardiovascolare

17 ATTIVITA ASSISTENZIALE BILANCI DI SALUTE ACUTO URGENZA EMERGENZA CRONICO

18 Attraverso specifici percorsi formativi Il PEDIATRA DI FAMIGLIA per alcune patologie ha progressivamente assunto un ruolo attivo nella gestione in prima persona del paziente, riducendo il numero di interventi specialistici e quindi i relativi costi e disagi

19 MAGGIORE INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO Per la stragrande maggioranza di questi pazienti è possibile un follow up ambulatoriale da parte del pediatra di libera scelta o congiunto con lo specifico specialista in base alla patologia AAP-ADP Per i bambini affetti da patologie croniche gravi Progetti individuali ADI

20 Evitare interventi medici inutili o ridondanti Utilizzare protocolli assistenziali condivisi con i centri di riferimento che specifichino Dei controlli clinici Degli esami frequenza e tipologia : Degli interventi necessari per la gestione dell immediato dell acuto Degli interventi di educazione sanitaria etc.

21 Qualità necessarie? Realta e prospettive Competenza/Conoscenza della patologia caso ( formazione, aggiornamenti, linee guida, progetti condivisi) Centralità della relazione / vicinanza bambino-famiglia Capacità di relazione e comunicazione (altri operatori) Gestione e continuita assistenziale - terapeutica

22 IDENTIFICARE PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI Regione Azienda Specialisti Università/ ospedale Pediatria di famiglia Associazioni scientifiche e culturali

23 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL BAMBINO DIABETICO PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA CENTRO DI RIFERIMENTO SERVIZIO DI DIABETOLOGIA PEDIATRIA POLICLINICO MESSINA

24 Gli obiettivi prefissati più importanti : Ridurre il n. di bambini in sovrappeso obesi (anticamera Diabete2) Diagnosi precoce di Diabete Ottenere il miglior controllo glicemico e metabolico possibile Ridurre significativamente la prevalenza delle complicanze Fare in modo che la malattia interferisca il meno possibile sulla qualità di vita del bambino e della sua famiglia.

25 Spetta soprattutto al pediatra di famiglia la prevenzione la diagnosi precoce il controllo : facilitare l adesione del paziente ai suggerimenti terapeutici comportamentali e.. Gestirlo, al meglio, anche in corso di malattie intercorrenti, come qualsiasi altro bambino!!

26 BAMBINO DIABETICO E PLS : RUOLO ATTIVITA PREVENTIVA : AZIONE SU FATTORI AMBIENTALI,CONCAUSE NEL DETERMINISMO DELL INSORGENZA DEL DIABETE TIPO 2 (ALIMENTAZIONE, ABITUDINI, STILI DI VITA, MOVIMENTO, SPORT ) -ATTIVITA DI SCREENING: -IN SOGGETTI CHE PRESENTANO SINTOMI SOSPETTI DI DIABETE -SOGGETTI CON FAMILIARITA DI PRIMO GRADO (fratelli, genitori) -SOGGETTI CON OBESITA BMI > 30 -SOGGETTI CHE PRESENTANO ALTERAZIONI DEL PROFILO LIPIDICO -SOGGETTI CON RISCONTRO OCCASIONALE DI VALORI DI GLIC > SOGGETTI CON ALTRE PATOLOGIE AUTOIMMUNI -SOGGETTI CHE FANNO USO DI SOSTANZE IPERGLICEMIZZANTI -SOGGETTI CON IPERGLICEMIA IN OCCASIONI DI STRESS,INTERVENTI CHIRURGICI -ATTIVITA TERAPEUTICA: (dietetica -farmacologica ) in accordo con Il diabetologo pediatra -ATTIVITA DI FOLLOW-UP: (Clinico-laboratoristico-strumentale)

27 Percorso Diagnostico sospetto diabete In caso di riscontro di glicemia a digiuno >100 ma <126 mg/dl si eseguirà: glicemia, insulinemia basale e peptide C, emoglobina glicosilata ed esame delle urine curva da carico orale di glucosio (OGTT) per lo studio della tolleranza glucidica (con determinazione delle glicemie e delle insulinemie ai tempo 0, 60 e 120. Una normale tolleranza glucidica prevede, secondo la Consensus dell American Diabetes Association, una glicemia a due ore dal carico < a 140 mg/dl. Una ridotta tolleranza ai carboidrati viene definita quando la glicemia a due ore è compresa tra 140 e 199 mg/dl. Una condizione di diabete è presente quando la glicemia a due ore dal test è > o uguale a 200 mg/dl.

28 Diabete In caso di glicemia a digiuno > o uguale a 126 mg/dl oppure con un riscontro occasionale di glicemia pari o > a 200 mg/dl oppure con riscontro di glicemia al tempo 120 > o uguale a 200 mg/dl in corso di test da carico orale di glucosio : il pediatra di famiglia dovrà inviare il paziente al centro di riferimento per il corretto inquadramento diagnostico con esami di secondo livello (anticorpi antidiabete ICA, IA2, antigad; determinazione aplotipi HLA, ecc).

29 Il pediatra di famiglia - il diabetologo pediatra ed il follow-up del bambino o dell adolescente diabetico. Il follow-up raccomandato nei bambini ed adolescenti in base al tipo di diabete include in accordo con i diabetologi pediatri : valutazioni trimestrali con rilievo dei parametri clinico-auxologici (altezza, peso, BMI, stadio puberale, pressione arteriosa) e metabolici (emoglobina glicosilata) Al raggiungimento della pubertà è raccomandato una fotografia del fundus oculi e l escrezione urinaria di albumina (AER). I controlli annuali prevedono: determinazione dei livelli ematici di colesterolo totale, HDL colesterolo, trigliceridi, creatininemia, funzionalità tiroidea corredata dalla determinazione degli anticorpi anti-tiroide, determinazione della sierologia per celiachia e delle immunoglobuline.

30 FOLLOW UP CLINICO-LABORATORIO-STRUMENTALE - DETERMINAZIONE DELLA GLICEMIA, GLICOSURIA: nei giovani in genere la soglia renale per il glucosio è piu bassa rispetto all adulto per cui a parità di glicemia nel DM1 si hanno valori di glicosuria piu alti che nel DM2 - CHETONURIA : se presente, è la testimonianza dell utilizzo dei grassi al posto del glucosio, quindi può essere spia di diabete - PROFILO LIPIDICO: frequentemente si ritrova aumento dei trigliceridi sia nel DT1 che nel DT2 soprattutto in concomitanza con periodo di iperalimentazione e/odi scompenso glicemico - DOSAGGIO INSULINA E PEPTIDE C : in genere ad eccezione,di alcuni casi (l assenza di insulina e di peptide C e tipico del DT1). Nel DT2 invece,i valori di insulina e peptide C potrebbero essere maggiori almeno inizialmente) - EMOGLOBINA GLICOSILATA (utile per la valutazione del metabolismo glucidico durante la terapia e nei due mesi precedenti il prelievo il valore < a 6,3% indica buon controllo)

31 - PRESSIONE ARTERIOSA (la misurazione della pressione arteriosa deve essere effettuata in occasione di ogni controllo clinico) - FONDO DELL OCCHIO (la ricerca di una retinopatia deve essere eseguita all esordio e ripetuta ogni 2-3 anni in base al controllo della malattia e ai risultati.) - FUNZIONALITA RENALE ( mediante la microalbuminuria, marcatore d infiammazione vascolare e un segno di nefropatia precoce) - MORFOLOGIA EPATICA (mediante esame ecografico, per rilevare la presenza o meno di steatosi) - DOSAGGIO AUTOANTICORPI (ICA,IAA GAD IA2 tirosina fosfatasi) ed HLA DR3 DR4 DQ2. MOLTI DI QUESTI ESAMI CHE ALLO STATO ATTUALE VENGONO EFFETTUATI DAL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA POTREBBERO ESSERE RICHIESTI AMBULATORIAMENTE DAL PEDIATRA DI FAMIGLIA CON SCADENZE CONCORDATE E MONITORATE CON IL CENTRO DI RIFERIMENTO SECONDO LINEE GUIDA.

32 PER GARANTIRE migliore continuità assistenziale migliore rapporto tra efficienza ed efficacia FAVORIRE UN PROCESSO DI DIALOGO OSPEDALE TERRITORIO (ATTRAVERSO PERCORSI FORMATIVI ED INCONTRI COMUNI SPECIFICI PREDISPORRE ED ELABORARE LINEE GUIDA COMUNI PER OGNI PATOLOGIA DELL ETA PEDIATRICA PREVEDERE DI OTTENERE IN TEMPI BREVI IL CONFORTO DIAGNOSTICO TRAMITE INDAGINI DI LABORATORIO O CONSULENZE SPECIALISTICHE EDUCAZIONE SANITARIA DELLA POPOLAZIONE

33 OBIETTIVO RIDUZIONE RICOVERI Ricoveri RIDUZIONE NOTEVOLE DELLA SPESA SANITARIA Spesa MAGGIORE INVESTIMENTO SULLA PREVENZIONE Prevenzione

34 Le risorse impegnate per migliorare lo stato di Salute dei nostri bambini non saranno un Costo per la societa, ma, un Investimento per il futuro.grazie