Come leggere e interpretare la Letteratura Scientifica

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1 Come leggere e interpretare la Letteratura Scientifica E fornire al pubblico Informazioni Appropriate sui farmaci ECM 2010

2 Come leggere e interpretare la Letteratura Scientifica. ECM 2010

3 ECM Introduzione alla Evidence-based Medicine (o Practice) Paolo Baldo

4 Di cosa parleremo: 4 Le Origini e la Filosofia della Evidence-based Medicine (o practice ) Rendere attuabile la EBM, la lettura critica (critical appraisal) Come cercare: come formulare un quesito Answerable (rispondibile)? Proposta di lettura e introduzione alla prossima giornata UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA ECM 2010

5 Evoluzione FAQs. 1 I cambiamenti ci sembrano ovvi? Page 5

6 EVOLUZIONE DELLA SPECIE SISTEMI 70 I diritti alla cura e le risorse non possono essere lasciati o concessi a caso 80 L economia dei sistemi sanitari è incompatibile con una gestione incontrollata delle risorse 90 Nascita della EBM Peso economico delle malattie, validità delle cure e terapie, qualità delle informazioni INFORMAZIONI Informazione Passiva Era dei Sistemi assistenziali Era della Information- Technology Impatto di Internet, della mail, delle risorse online Quality Assessment Page 6 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

7 EVOLUZIONE DELLA SPECIE OLD WORLD Old world: Clinical skills are seen as semi-mystical NEW WORLD New world: Clinical skills can be audited and managed Old world: Most medical care is assumed to be beneficial Old world: Managers have little involvement in clinical processes Old world: Doctor patient relationship is essentially master/pupil Richard Smith, BMJ Chief Editor New world: Widespread recognition that the balance between doing good and harm is fine New world: Managers are involved in clinical processes New world: Patient partnership is the norm Page 7 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

8 FAQs. 1 2 I cambiamenti ci sembrano ovvi? Gestire Quantità e velocità Page 8

9 Gestire Quantità e Velocità Page 9

10 FAQs I cambiamenti ci sembrano ovvi? Gestire Quantità e velocità Trovare soluzioni comuni, scelte condivise Un pensiero strutturato, un INTUIZIONE Prmo articolo che origina il movimento: 1992 Page 10

11 Articolo apparso su JAMA, 1992, 268 (17), P Page 11

12 Esercizio del Critical Appraisal La pratica della EBM include una ricerca efficiente nella letteratura, una selezione degli studi migliori e più rilevanti, e applicare regole per valutarne punti di forza e debolezza; Presentare i risultati in modio sintetico e applicarli al meglio per la cura del paziente Page 12

13 EBM: I chiarimenti e gli editoriali successivi Sackett DL, et al. BMJ 1996; 312:71-2 Evidence-based Medicine What it is and what it isn t UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

14 CAMPANILISMI EBM = MEDICI EBN = Evidence-based Nusrsing EBP = Evidence-based Physiotherapy EBP = Evidence-based Pharmacy EVIDENCE-BASED PRACTICE UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

15 EBM nella professione di Farmacista 15 PERCHE ANCHE I FARMACISTI? Pharmaceutical Care concetto affermato in USA a partire dagli anni 70, poi in Danimarca, in Italia molto piùtardi Responsabilitàdel Farmacista nell erogare e controllare le terapie, in una continua attenzione nel fornire al paziente/cliente le informazioni più appropriate, con la finalitàessenziale di migliorare la sua Qualità di Vita (QoL) UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA ECM 2010

16 Definizioni di EBM? La più semplice: To be fond and expert of clinical questions is the only protection against the risk of (bad) answers A. Cochrane Page 16 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

17 Definizioni di EBM? Le più strutturate: L uso cosciente, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze (= prove di efficacia) nell assumere decisioni per l assistenza di pazienti individuali attraverso la valutazione critica della letteratura (Sackett et al,bmj, 1996; 312: 71-72) Page 17 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

18 Definizioni di EBM? Le più strutturate: A life-long learning process The practice of EBM is a process of life-long, problem-based learning Evidence-based Med 1995; 1:5-6 "Evidence-based medicine (EBM) involves caring for patients by explicitly integrating clinical research evidence with reasoning, caregiver experience, and patient preferences and values... EBM is a style of practice and teaching which may also help plan future research". Source: Cook, DJ and Levy MM. Crit Care Clin 1998 Jul;14(3):353-8 Page 18 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

19 Definizioni di EBM nella terminologia MeSH nel 1997 compare la definizione MeSH Evidence Based Medicine The process of systematically finding, appraising, and using contemporaneous research findings as the basis for clinical decisions. Page 19 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

20 Cosa NON è la EBM (1) Un cappello che si mette ad una procedura clinica Un magic tool, oppure pensare: se vieni con me, risolverò tutti i tuoi problemi La creazione di stat-enthusiasts, a caccia di only significance and no relevance or applicability ECM

21 Cosa NON è la EBM (2) Un libro di ricette, perchérichiede sempre l apporto della pratica clinica Un modo per ridurre solo la spesa sanitaria Non èristretta solo agli RCTs, o alle RS o Metanalisi, anche se sono considerati il gold standard ECM 2007

22 FONDAMENTA: Page 22 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

23 Elementi imprescindibili di EBM Identificare i risultati RILEVANTI della ricerca Clinical Expertise L esperienza pratica è un valore irrinunciabile. EBM Non serve a molto, se non è traducibile in una indicazione pratica e alla sua applicabilità. I valori e le preferenze die pazienti, attenzione alla QOL. Page 23 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

24 EBM A chi serve EBM Utilizzatori (users) EBM seguaci (followers) Page 24 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

25 Definizioni di EBM? Le più strutturate: What is this Evidence thing? COSA è l EVIDENZA? Page 25 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

26 Definizioni di Evidenza (= PROVA) Any ground or reason for knowledge or certitude in Knowledge Ciò che ti permette di credere che qualcosa èreale, vero Ciò che permette di vedere e avvicinarsi alla verità Ciò che viene sottoposto ad un tribunale per scoprire la verità Supporto a, dare peso a, produrre testimonianza, garantire DIZIONARI: Merriam-Webster, Diz. Oxford, Diz. Zanichelli Page 26

27 Esempi di Evidenze - prove La prova di un delitto è una Evidenza Viene usata nel dibattimento processuale, quindi nella decisione della corte Questa è una prova evidente anzi, schiacciante che mi piace la NUTELLA Un contratto è una prova che si è stipulato un accordo e vale per tutte le conseguenze legali e patrimoniali Page 27

28 I TRE PILASTRI DELLA EBM QUESITO CLINICO (Questionable answers) SAPER FORMULARE CLINICAL QUESTIONS LETTURA CRITICA, Critical Appraisal della Letteratura Scientifica Questo presuppone un background di conoscenze Criteri Qualitativi Criteri Quantitativi Applicare le Evidenze al singolo Paziente Saper tradurre quanto valutato anche attraverso la Piramide delle Evidenze al singolo caso e ai valori/necessità/preferenze del singolo paziente o per elaborare SINTESI (protocolli/ piccole LG- RISPOSTE AI CLIENTI/PAZIENTI. Page 28

29 Il metodo P.I.C.O. LETTURA CRITICA, Critical Appraisal della Letteratura Scientifica QUESITO CLINICO: saper formulare clinical questions P I C O P sta per PAZIENTE o Popolazione/gruppo di Pazienti I sta per I NTERVENTO in senso ampio, terapia, farmaco, indagine ecc. C sta per CONFRONTO, p. es 2 tra 2 farmaci,uno + vecchio e uno + nuovo O sta per OUTCOME, cioè i risultati di interesse. Come sono definiti gli interventi e quali sono gli obiettivi (p. es. mortalità? Controllo del dolore? Eventi evitati? Page 29

30 CASO CLINICO 1 Un giovane sportivo (26) va dal medico (ma potrebbe anche chiedere l informazione al nostro Centro o in Farmacia) per uno stiramento. Dice di avere giàusato del paracetamolo orale senza grandi risultati Chiede se qualcosa per uso topico sia indicato in questi casi Page 30 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

31 Il metodo P.I.C.O. QUESITO CLINICO del CASO 1 P I C O Paziente giovane con stiramento Trattamento con paracetamolo Paracetamolo orale vs tratt per uso topico Trattam dolore infiammazione risoluz Page 31

32 CASO CLINICO 1 Una donna di 52 anni va dal medico lamentandosi di una sensazione di freddo alle gambe e ai piedi che sente, e chiede se la causa possa essere la terapia antiipertensiva cronica con Atenololo che prende da 3 anni. La sua èuna ipertensione, moderata trattata da subito con il betabloccante. Chiede semplicemente consigli. Page 32 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

33 Il metodo P.I.C.O. QUESITO CLINICO del CASO 2 P I C O Paz 52 anni con ipert moderata Beta blocc atenololo Atenolol vs altri ma lg ed event valutadella appropriatezza Quantità delle reaz avvers Page 33

34 Approccio alla ricerca davanti al PC PORSI NON IN Browsing mode Ma in solving mode : Provare x credere!!

35 I TRE PILASTRI DELLA EBM QUESITO CLINICO (Questionable answers) SAPER FORMULARE CLINICAL QUESTIONS LETTURA CRITICA, Critical Appraisal della Letteratura Scientifica Questo presuppone un background di conoscenze Criteri Qualitativi Criteri Quantitativi Applicare le Evidenze al singolo Paziente Saper tradurre quanto valutato anche attraverso la Piramide delle Evidenze al singolo caso e ai valori/necessità/preferenze del singolo paziente o per elaborare SINTESI (protocolli/ piccole LG- RISPOSTE AI CLIENTI/PAZIENTI. Page 35

36 LETTURA CRITICA, Critical Appraisal della Letteratura Scientifica Questo presuppone un background di conoscenze Criteri Qualitativi Criteri Quantitativi Page 36 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

37 CRITICA APPRAISAL : lettura consapevole Le BASI Partire dalla PICO Comprendere inizialmente il quesito è fondamentale per la nostra conoscenza del problema A volte i titoli degli studi sono complessi. Caratteristiche del tipo di studio (RCT, Review, ecc) Indagare/comprendere il disegno e il metodo Non tutto è oro ciò che luccica. (cio che è pubblicato) Valutare il disegno, il protocollo, i metodi dichiarati Analizzare l ampiezza dello studio, La trasferibilità alla realtà della popolazione normale. Valutare la coerenza interna Quanto viene proposto e presentato nella parte iniziale, cioè il disegno o il protocollo di studio, viene mantenuto? I metodi sono applicati? I risultati sono basati su tutti i pazienti arruolati o se ne sono persi? I dati ne tengono conto? (ITT, Intention-to-treat). Page 37

38 Esempio di Critical Appraisal

39 tracce adattate per il Critical appraisal Placeholder for your own subheadline Collaborare con esperti, non limitarsi mai se possibile al solo abstract Riconoscere elementi di base statistici e tecnici/qualitativi Che tipo di informazioni è opportuno dare? Lo stile e i contenuti sono rispettosi? Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Utilizzare delle griglie di valutazione, saper interpretare le tabelle Implicazioni per la pratica clinica? Page 39

40 Infine, la gerarchia delle Evidenze Applicare le Evidenze al singolo Paziente Saper tradurre quanto valutato anche attraverso la Piramide delle Evidenze al singolo caso e ai valori/necessità/preferenze del singolo paziente o per elaborare SINTESI (protocolli/ piccole LG- RISPOSTE AI CLIENTI/PAZIENTI. In poche parole, se quello che ho analizzato costituisce un presupposto tale per dare le giuste informazioni (terapie) ai pazienti Page 40 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

41 Qualità delle prove di efficacia (evidenze) CE.VE.AS italiano ( I II Prove ottenute da più studi controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche (o metanalisi) di studi randomizzati Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi IV V Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi Prove ottenute da studi di casistica ( serie di casi ) senza gruppo di controllo VI Prove basate sull opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee-guida o consensus conferences, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee-guida 41

42 Evidence Pyramid in pillole Page 42 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

43 Piramide adattata Metodologie Gerarchia delle Prove RS e HTA RCT individuali Review sistematiche: Cochrane Lybrary. HTA: se di buona qualità RCT: di grosse dimensioni, multicentrici, Dichiarazione sui CDI Altri Studi (coorte, case-control) Probabilmente più vicini alla pratica clinica comune, Metodi dichiarati come? Page 43

44 Esercitazione e Prossima giornata Page 44 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

45 Domande? Clinical Questions? Page 45 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

46 Grazie, credo sia ora di pranzo Page 46 UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA