L Evidence Based Medicine nei sistemi informativi clinici

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1 a cura di Massimo Mangia Responsabile e-health Federsanità ANCI L Evidence Based Medicine nei sistemi informativi clinici L EBM ha avuto sviluppo in due aree di applicazione: le macrodecisioni di sanità pubblica o riguardanti gruppi omogenei di popolazione e la pratica medica sul paziente individuale. Originariamente definita come un nuovo paradigma emergente per la pratica medica, l EBM ricevette, quattro anni dopo, una definizione più cauta: EBM è l uso coscienzioso esplicito e giudizioso delle migliori evidenze aggiornate [dalla letteratura] per prendere decisioni riguardo alla cura dei pazienti individuali ebbe origine nel 1992, da una serie di studi iniziati oltre 10 anni prima presso il Dipartimento di Epidemiologia Clinica e Biostatistica dell Università canadese McMaster per il miglior uso della letteratura scientifica per l aggiornamento medico. Da queste radici, l EBM ha sviluppato il L EBM concetto che le evidenze devono avere un ruolo preminente nelle decisioni terapeutiche, intendendo con il termine evidenze le informazioni aggiornate e metodologicamente valide della letteratura medica. L EBM ha avuto sviluppo in due aree di applicazione: le macrodecisioni di sanità pubblica o riguardanti gruppi omogenei di popolazione e la pratica medica sul paziente individuale. Originariamente definita come un nuovo paradigma emergente per la pratica medica, l EBM ricevette, quattro anni dopo, una definizione più cauta: EBM è l uso coscienzioso esplicito e giudizioso delle migliori evidenze aggiornate [dalla letteratura] per prendere decisioni riguardo alla cura dei pazienti individuali, riconoscendo poi la necessità di integrare le evidenze con la competenza clinica individuale ( expertise ). A distanza quindi di venti anni dalla nascita dell EBM, questa ha trovato finora poca applicazione nei sistemi informativi clinici italiani. Mentre infatti esistono diversi siti web, gratuiti o a pagamento, in cui trovare evidenze cliniche e linee guida, a livello software non c è stata alcuna integrazione tra questi fonti e i dati clinici dei pazienti. In qualche caso alcune applicazioni possiedono poche funzioni basate su li- 38 e-healthcare - n. 21 nov./dic. 2012

2 nee guida o evidenze, senza però alcuna trasparenza sui criteri adottati e nessun collegamento ad articoli, documenti o pagine web. CLINICAL DECISION SUPPORT SYSTEMS I Clinical Decision Support Systems (CDSS) sono dei software interattivi progettati per assistere i medici ed altri professionisti della salute (ad esempio infermieri) nella formulazione di diagnosi e la gestione della terapia. Un efficace definizione di CDSS è stata formulata dal dr. Robert Hayward del Centre for Health Evidence che afferma che i Clinical Decision Support Systems collegano osservazioni sulla salute con le conoscenze mediche per influenzare le scelte dei clinici per migliorare la cura dei pazienti, definizione che ha il pregio di associare i CDSS ad un concetto funzionale. I CDSS, incentrati su una base di conoscenza (knowledge base), applicano regole ai dati del paziente mediante un motore inferenziale e forniscono i risultati all utente finale. In Italia i CDSS non sono ancora diffusi, mentre nel resto dell Europa e nel nord America rappresentano un fenomeno in grande espansione. Secondo uno studio di Frost & Sullivan, nota società di ricerche di mercato, il giro di affari di questi sistemi è stato nel 2009, nei paesi sopra indicati, di oltre 137 milioni di dollari con una stima di crescita ad oltre 375 milioni entro il EBMEDS Evidence-Based Medicine electronic Decision Support (EBMeDS) è il primo sistema di supporto alle decisioni cliniche (CDSS) disponibile in Italia grazie alla distribuzione e al supporto di MEDILOGY. EBMeDS è sviluppato da Duodecim Medical Publications, casa editrice di Duodecim, la più importante società scientifica dei medici finlandesi che Figura 1 - Schema di un CDSS contra oltre membri. EBMeDS contestualizza e rende disponibile la Medicina Basata sulle Evidenze (EBM) durante l assistenza e la cura dei pazienti. A partire da una Knowledge Base di oltre evidenze pesate (ABCD), linee guida, più di foto ad alta risoluzione e 60 video, sono stati prodotti oltre 500 script che il motore inferenziale applica ai dati strutturati del paziente ricevuti da sistemi clinici (cartelle cliniche, order entry, gestione terapie, etc..) e restituisce reminders, suggerimenti terapeutici e link specifici alle linee guida delle diagnosi. EBMeDS può essere adoperato in differenti modalità e scenari. Evidence-Based Medicine electronic Decision Support (EBMeDS) è il primo sistema di supporto alle decisioni cliniche (CDSS) disponibile in Italia grazie alla distribuzione e al supporto di MEDILOGY. EBMeDS è sviluppato da Duodecim Medical Publications, casa editrice di Duodecim, la più importante società scientifica dei medici finlandesi che contra oltre membri. e-healthcare - n. 21 nov./dic

3 Figura 2 - Schema EBMeDS Figura 3 - Esempio di informazioni restituite da EBMeDS 40 SUPPORTO ALLE DECISIONI AL PUNTO DI CURA Attraverso una semplice integrazione con la cartella clinica elettronica (EMR) o il sistema di ordini e prescrizioni (CPOE), EBMeDS può restituire reminders, suggerimenti terapeutici e link specifici alle linee guida delle diagnosi contestuali al caso clinico trattato. Queste informazioni possono essere visualizzate in finestre (popup) che si aprono mentre il medico o l infermiere interagiscono con il proprio sistema. I contenuti variano in funzione del profilo dell utente e hanno lo scopo di suggerire approfondimenti, fornire avvertenze, evidenziare rischi o aiutare nella scelta della procedura diagnostica o del farmaco più idoneo sulla base delle condizioni cliniche del paziente. Facendo click sull icona di richiesta di informazioni è possibile richiamare la pagina web che contiene tutti i riferimenti alla base dello script. È altresì possibile fornire un feedback sullo script, così da partecipare attivamente al miglioramento della base di conoscenza. Ulteriori funzioni possono poi essere sviluppate dal fornitore del software che alimenta EBMeDS (EMR o CPOE), come ad esempio la possibilità di bloccare uno script per uno o tutti i pazienti, così da ottimize-healthcare - n. 21 nov./dic. 2012

4 Figura 4 - Esempio di algoritmo interattivo zare le risposte ed evitare un overload informativo. EBMeDS fornisce anche algoritmi interattivi per guidare l utente nella scelta di procedure diagnostiche o farmaci. Può inoltre essere utilizzato per convogliare dati del paziente verso form e calcolatori di indicatori che risiedono in altri siti, ad esempio di società scientifiche, regionali o nazionali. MEDILOGY MEDILOGY è nuova un azienda di DS MediGroup che persegue l obiettivo di connettere, attraverso l Information and Communications Technologies, medici, infermieri e pazienti in un modello di salute in rete basato sulla collaborazione e la condivisione di informazioni e processi di cura. MEDILOGY nasce dall esperienza trentennale di DS Medica, azienda leader nella ricerca, la progettazione e la commercializzazione di software scientifico e tecnologie medicali e da una squadra di professionisti con una lunga e consolidata esperienza nel settore dell informatica sanitaria e la medicina. MEDILOGY distribuisce in Italia i prodotti / servizi di Duodecim Medical Pubblications, tra cui EBMG e EBMeDS (www.medilogy.it). ORGANIZZARE LE INFORMAZIONI CLINICHE EBMeDS può essere adoperato per organizzare le informazioni cliniche in funzione delle evidenze e delle linee guida, realizzando dei cruscotti di patologia o delle viste cliniche per Cartelle Cliniche Elettroniche (EMR), Clinical Data Repository (CDR) o Fascicoli Sanitari Elettronici (FSE). EBMeDS è in grado, a partire da un flusso di informazioni relative ad un paziente, di aggregare e visualizzare le terapie inerenti, i risultati di laboratorio e le procedure. Fornisce inoltre dei reminder e i link alle linee guida della patologia selezionata. Il valore di questa caratteristica risiede nel fatto che, informazioni legate tra loro soltanto dall identificativo del paziente, possono essere organizzate e rappresentate con criteri clinici, risolvendo in questo modo uno dei principali limiti di molti EMR ospedalieri, CDR e FSE che non sono orientati sul paradigma del problema (a differenza delle cartelle della medicina generale). In questo modo è possibile aggiungere intelligenza clinica a dati non legati a problemi o diagnosi. VIRTUAL HEALTH CHECK Un ulteriore scenario di uso di EBMeDS è la sua applicazione per l analisi massiva di dati per valutare la compliance rispetto alle linee guida e le evidenze. In questo caso è possibile esaminare i comportamenti prescrittivi, l aderenza ai protocolli, i fattori di rischio della popolazione assistita. Questa funzione può anche essere utilizzata a supporto della medicina di iniziativa, per suggerire a medici ed infermieri le azioni da intraprendere sui pazienti inseriti in PDTA, così da migliorare l efficacia dell intervento. Può essere adoperata per costruire delle liste di azioni, dei report di indicatori o grafici rispetto ai livelli di performance attesi. e-healthcare - n. 21 nov./dic

5 Figura 5 - Esempio di cruscotto di patologia L INTEGRAZIONE CON I SISTEMI CLINICI Per integrare EBMeDS con un software clinico è sufficiente che questo realizzi una query in formato XML e gestisca il flusso di ritorno che può essere in formato HTML o XML (protocollo query / response). I dati devono essere strutturati, ossia codificati con uno dei nomenclatori supportati. EBMeDS supporta un vasto insieme di codifiche, tra cui ICD9 - ICD9CM, ICD10, ICPC, ATC, LOINC, SNOMED. Può inoltre supportare codifiche nazionali o regionali (ad esempio include CRS-SISS e prossimamente altri sistemi delle regioni italiane). EBMeDS può operare in un server locale, regionale o nazionale, gestito in proprio o come service da parte di MEDILOGY. DUODECIM E DUODECIM MEDICAL PUBBLICATIONS Duodecim è la principale società scientifica dei medici finlandesi. È stata fondata nel 1881 e conta oggi più di membri (oltre il 90% di tutti i medici). La sua prima pubblicazione risale al 1883, mentre due anni dopo è stato stampato il primo numero della loro rivista. Nel 1984 è stata fondata la casa editrice Duodecim Medical Pubblications che è oggi il più grande editore medico della Scandinavia ed uno dei pionieri della divulgazione digitale (la prima opera digitale risale al 1989). Ha pubblicato più di 150 titoli e conta su oltre 2000 collaboratori scientifici. Gestisce il portale nazionale finlandese della salute dove nel 2011 sono stati consultati più di 50 milioni di articoli, oltre 625 per ciascun medico ed infermiere finlandesi. UNA COMUNITÀ APERTA Gli script e i loro contenuti possono essere localizzati / contestualizzati a livello aziendale, regionale o nazionale. Gli utenti del servizio possono contribuire allo sviluppo della base di conoscenza e alla stesura di nuovi script sia attraverso il team editoriale di EBMeDS, sia attraverso l accesso a EBMeDS Script Description Editor (ESDE), un webbased editing tool per la collaborazione e la definizione di regole per il supporto alle decisioni. L uso di ESDE richiede una registrazione. REFERENZE E ACCREDITAMENTI EBMeDS è oggi utilizzato in molti paesi europei, in Asia e negli Stati Uniti, grazie all integrazione con diverse cartelle cliniche elettroniche. In alcuni paesi è stato adottato a livello nazionale. Sia la Knowledge Base, sia EBMeDS sono stati certificati dal NHS inglese sia per ciò che riguarda la metodologia di produzione dei contenuti, sia per il funzionamento come CDSS. 42 e-healthcare - n. 21 nov./dic. 2012