PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE... Lucia Addati Coordinatrice Infemieristica CIO Istituto Ortopedico R.Galeazzi 1

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1 PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE... Lucia Addati Coordinatrice Infemieristica CIO Istituto Ortopedico R.Galeazzi 1

2 Introduzione La trasmissione delle malattie infettive all'interno di qualsiasi ospedale, rappresenta un rischio per pazienti e personale. E' quindi importante sviluppare strategie di prevenzione sia per le malattie frequenti, sia per quelle più rare. Un certo numero di condizioni devono essere adempiute affinché tali strategie possano funzionare con successo: avere un alto grado di sospetto e conoscere in dettaglio i modi di trasmissione, i periodi di incubazione e l'efficacia delle diverse misure preventive. Le raccomandazioni del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) di Atlanta USA, sono il principale riferimento a livello mondiale a cui anche il nostro Istituto si attiene. è l indirizzo internet per potersi documentare In questo modulo sono riassunti filosofia e punti chiave di queste raccomandazioni a cui, anche nel nostro Istituto, dobbiamo attenerci erci 2

3 Introduzione A livello del personale, si sente spesso dire che la trasmissione di agenti infettivi in ospedale è un fenomeno ben conosciuto, facente parte dei rischi professionali. Questo tipo di affermazione, è il riflesso dell'immagine disinteressata che il personale curante vuole avere di se stesso e della sua devozione verso i pazienti, ma è anche sintomo di un insufficiente conoscenza dei rischi e delle misure preventive. 3

4 Il ventaglio di microrganismi che rivestono un'importanza epidemiologica nelle infezioni nosocomiali è ampio e comprende batteri, virus, funghi e protozoi. Le manifestazioni cliniche, il tempo d'incubazione, i diversi modi di trasmissione dei diversi microrganismi, sono conosciuti. Le misure di prevenzione che scaturiscono, basate su queste caratteristiche, sono utilizzate in modo internazionale. 4

5 A parte qualche rara eccezione, dipendente da situazioni locali, la filosofia di base nel campo del controllo e della prevenzione delle infezioni nosocomiali, và applicata sia nei piccoli che nei grandi ospedali. 5

6 Cenni storici Già nel 1970 i CDC avevano pubblicato un manuale con delle raccomandazioni per i diversi isolamenti di pazienti con malattie infettive trasmissibili. Quest'ultimo è poi stato rivisto nel 1975 e comprendeva 7 categorie di isolamento e di precauzioni,, e più precisamente l'isolamento stretto, l'isolamento respiratorio, l'isolamento protettivo, le precauzioni in caso di infezioni enteriche. 6

7 Cenni storici Nel corso degli anni '80, l'acquisizione di microrganismi patogeni ospedalieri è aumentata ed ha oltrepassato quella di germi comunitari. Questo aspetto si è accentuato nell'ambito delle cure intensive con l'apparizione delle resistenze agli antibiotici, in particolare nei batteri gram negativi. Con la pubblicazione revisionata dei CDC del 1983, venivano introdotte, oltre alle misure già citate, l'isolamento di contatto le precauzioni in caso di contatto con sangue o liquidi biologici infetti l'isolamento in caso di tubercolosi polmonare. 7

8 Cenni storici Dopo il 1983, l'insorgenza di nuove malattie infettive, come per esempio l'infezione da HIV, la tubercolosi multiresistente e le febbri emorragiche virali, hanno messo in evidenza delle lacune nelle raccomandazioni, per cui si è rivelata necessaria un'ulteriore revisione. 8

9 L'era dell'hiv La scoperta del virus HIV come agente eziologico del SIDA, e la sua trasmissione da pazienti al personale ospedaliero anche mediante ferite provocate da oggetti taglienti o appuntiti, ha indotto i CDC ad aggiungere nel 1985 la nozione di Precauzioni Universali". Le Precauzioni Universali,, avevano come fondamento quello di considerare ogni paziente come potenzialmente infetto, concentrandosi essenzialmente sulla protezione del personale. Nel 1987, è stata introdotta la nozione di isolamento in caso di contatto con pelle non intatta, mucose e ferite (body substance isolation). Queste precauzioni si sono concentrate sulla trasmissione di microrganismi in caso di un contatto diretto, trascurando la nozione di trasmissione mediante goccioline. 9

10 L'era dell HIV Le precauzioni universali hanno pure evidenziato lacune. La raccomandazione dell'uso di guanti in caso di atti medici multipli, hanno condotto ad una falsa sicurezza (i guanti contaminati, divenivano un vettore ideale per la trasmissione di d microrganismi). Sono state descritte molte epidemie nell'ambito dei reparti di cure intensive, imputabili ad un uso improprio dei guanti. Da un lato le raccomandazioni non erano sempre applicate correttamente, dall'altro diventava problematica l applicazione delle precauzioni con il susseguirsi di nuove pubblicazioni. 10

11 Nel 1996, i CDC emanarono nuove linee guida sulle precauzioni di isolamento (Guideline( for isolation Precautions in Centers for Disease Control and Prevention 1996) caratterizzate da una strategia a due livelli: in Hospitals, - Precauzioni Standard primo livello, da applicare a: sangue, tutti i liquidi biologici, secrezione ed escreti ad eccezione del sudore, cute non integra e mucose di tutti i pazienti - Precauzioni basate sul tipo di trasmissione (contatto, droplet, airborne) ) secondo livello, da applicare: per integrare le precauzioni standard, nel caso di pazienti noti o sospetti portatori di malattia infettiva 11

12 L'ultimo decennio ha visto una costante evoluzione delle conoscenze nze e l'insorgenza di altre patologie infettive; la linea guida del 1996, 1 è stata aggiornata nel 2007 (Guideline for Isolation precautions: Preventing trasmission of Infectious Agents in Healthcare Settings ). Le nuove precauzioni prendono in considerazione: le più aggiornate conoscenze sulle modalità di trasmissione degli agenti infettivi, i patogeni emergenti (multiresistenti( multiresistenti,, agenti biologici armi di bioterrorismo, prioni,, virus della SARS e dell'influenza aviaria, ecc.), L organizzazione delle strutture in cui viene erogata l'assistenza sanitaria, le categorie di pazienti ad alto rischio di trasmissione di infezioni (immunocompromessi,, pazienti con fibrosi cistica), le nuove terapie e tecniche chirurgiche (terapie geniche e trapianti), anti), 12

13 PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE 1-PRECAUZIONI STANDARD Si applicano a tutti i pazienti ricoverati in ospedale senza tenere conto del sospetto o della diagnosi di infezione: si applicano al sangue, a tutti i liquidi organici, secrezioni ed escrezioni, cute non intatta e mucose. LAVAGGIO DELLE MANI PRE/post contatto con sangue, liquidi biologici... Dopo aver rimosso i guanti L'aver indossato i guanti non riduce la frequenza del lavaggio Scegliere tra il lavaggio semplice (sociale) ed antisettico in relazione prestazione da compiere o erogata 13

14 PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE 1 - PRECAUZIONI STANDARD Adottare i dispositivi di protezione (DPI) per le manovre che espongono potenzialmente alla contaminazione: guanti, camici, mascherina a 4 strati in TNT, facciali filtranti FFP2, FFP3. Rimuovere i DPI eliminandoli nei rifiuti speciali. 14

15 PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE. 2- PRECAUZIONI STANDARD Educazione sanitaria Gestione/ Smaltimento rifiuti acuminati e taglienti Smaltimento rifiuti Decontaminazione/ disinfezione degli strumenti Allontanamento biancheria Impiegare dispositivi per la rianimazione trattati Uso della camera singola se il paziente non collabora e può contaminare l'ambiente 15

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18 PRECAUZONI STANDARD E PROCEDURE PRECAUZIONI AGGIUNTIVE - Via aerea Isolamento strutturale/ coorte Limitazione visite DPI specifico per TBC (attiva polmonare) FFp2/FFp3 per l operatore l MAI per il paziente perché non necessario Limitazione a trasferimenti dei pazienti che (se necessari) devono avvenire applicando una mascherina chirurgica al paziente Limitazione dell ingresso in camera del paziente ai soggetti non immuni Sistemi di condizionamento dell aria che garantiscono una pressione negativa, di almeno 6 o 12 ricambi aria/ora, scarico diretto all esterno o riciclo con filtri HEPA 18

19 EDUCAZIONE AMBIENTE SICURO Prima di entrare in una camera in cui è presente un paziente identificato come a a rischio particolare di infezione,, occorre: Eseguire lo scrub alcolico delle mani Indossare il camice monouso Indossare la maschera FFP2 filtrante ed i guanti monouso PARENTI E VISITATORI DEVONO, PRIMA DI ACCEDERE, SEMPRE CONSULTARE IL PERSONALE INFERMIERISTICO DI REPARTO 19

20 PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE Precauzioni aggiuntive Droplet Meningite, polmonite, epiglottite, MDRs,, pertosse difterite, influenza, rosolia, parotite Da adottare, in aggiunta alle precauzioni standard, per la patologia ogia trasmessa attraverso i droplet > a 5 micron (nuclei che si depositano sulle superfici nelle immediate vicinanze dal paziente e si risospendono con difficoltà). Utilizzare una mascherina chirurgica quando ci si trova in prossimità del paziente ad una distanza inferiore ad 1 metro Isolamento strutturale/ coorte Utilizzo mascherina chirurgica Limitazione dei trasferimenti del paziente ai soli indispensabili 20

21 PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE Disinfezione - Da droplet Ciò che si trova nelle immediate vicinanze del paziente ( letto, comodino, biancheria ecc a a meno di 1 metro) può essere anche notevolmente contaminato da secrezioni respiratorie e nasali Sanificazione quotidiana e terminale 21

22 PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE Precauzioni aggiuntive Da contatto Forme gastrointestinali, respiratorie, cutanee, drenaggi e ferite infette o colonizzate da microrganismi MDRs, enteriche ( clostridi, shigella, rotavirus ), VRS, Herpes simplex e Zoster, ascessi, cellulite, drenaggi, impetigine, decubiti, scabbia, congiuntivite emorragica virale Stanza singola / coorte Indossare guanti non sterili e cambiarli pre/post contatto tra diversi pz. Igiene delle mani con antisettico Indossare camice pulito monouso Eliminare i DPI prima di lasciare la camera secondo modalità corrette Limitare gli spostamenti del paziente al minimo indispensabile Dedicare i presidi assistenziali/trattare il materiale riutilizzabile Sanificare e disinfettare la camera durante la degenza/dimissione 22

23 PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE 23

24 PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE NOTE STORICHE 1822 Farmacista francese sostiene che lavarsi le mani con cloruri o soda riduce i cattivi odori dopo che si sono toccati corpi infetti 1846 Ignaz Semmelweis 1961 U.S Public Health Care Service pubblica il primo film sul lavaggio delle mani Linee guida del CDC Linee guida dei APIC nuove Linee guida CDC-APIC 2007 Linee guida del CDC 24

25 PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE ADESIONE DEGLI OPERATORI ALL IGIENE DELLE MANI Il personale sanitario spesso trascura questa pratica fondamentale. La percentuale media di adesione degli operatori sanitari alle procedure raccomandate per l igiene delle mani, è pari al 40%, quindi scarsa (39, ). I motivi della scarsa adesione sono: : saponi ed antisettici causano secchezza ed irritazione, i lavandini sono in posti sbagliati, mancano sapone e salviettine, personale insufficiente, rischio di contrarre infezioni dal pz. percepito come basso,, i bisogni del pz.. si ritiene che abbiano la priorità. 25

26 PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE LAVAGGIO DELLE MANI DEFINIZIONI Lavaggio sociale 1 m m con acqua e sapone Lavaggio antisettico 3m con sapone/antisettico Lavaggio chirurgico 5m con sapone/ antisettico + spazzolini Lavaggio antisettico sfregamento con soluzioni alcoliche 26

27 PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE LAVAGGIO DELLE MANI - Lavaggio frequente delle mani - Uso di adeguati detergenti e disinfettanti per un tempo superiore ai 20 secondi - Lavaggio delle mani prima e dopo l uso l dei guanti - La cute delle mani deve essere mantenuta in buone condizioni - Unghie corte e non laccate - Non è indicato l uso l di unghie finte - Buona asciugatura delle mani - Non indossare anelli e braccialetti - Frizionamento con soluzione alcolica 27

28 PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE INDICAZIONI Quando le mani sono visibilmente sporche e contaminate lavarsi con le soluzioni saponose o antisettiche Per la decontaminazione di routine delle mani pulite, sfregarsi le mani con una soluzione alcolica No se Clostridium difficile 28

29 PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE PRODOTTI PER L IGIENE L DELLE MANI La scelta di un prodotto per la disinfezione delle mani, deve essere correlata alla sua efficacia globale, inclusa l efficacia correlata allo spettro d azione d su vari organismi patogeni, e all accettabilit accettabilità del prodotto stesso da parte degli operatori sanitari I prodotti di più diffuso utilizzo in campo ospedaliero, sono: sapone normale non antimicrobico, clorexidina, clorixilenolo, esaclorofene,, iodio e iodofori,, composti dell ammonio quaternario, triclosan,, diamantina alfa e beta, alcoli 29

30 PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE PRODOTTI PER L IGIENE L DELLE MANI La letteratura attuale suggerisce l uso l di prodotti a base alcolica, in quanto garantiscono la stessa o migliore efficacia nella riduzione della carica batterica delle mani rispetto al lavaggio tradizionale, aumentandone la compliance. Riguardo all associazione associazione tra incidenza delle infezioni del sito chirurgico e lavaggio delle mani, tre studi ( RUPP ME,2008; AL-NAAMI 2009; SOUWEIN 2009) sottolineano che seppur l utilizzo l delle soluzioni alcoliche sembri più efficace, non sussistono differenze statisticamente significative tra l utilizzo l di un antisettico a base alcolica e di un prodotto a basa di iodiopovidone o clorexidina. 30

31 PRECAUZIONI STANDARD E PROCEDURE Tuttavia, pur non sussistendo differenze, non sono da sottovalutare le variabili relative al tempo ed ai costi, specialmente in contesti dove i contatti frequenti con i pz.. inducono gli operatori sanitari a ripetuti lavaggi delle mani. Con sapone / acqua: 56 minuti, calcolato per 7 episodi /ora di lavaggio mani (60 secondi) Con sol.alcolica : 18 minuti, calcolato per 7 episodi/ora lavaggio mani (20 secondi) 31

32 . GRAZIE 32