L intervento riabilitativo e la stratificazione

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1 L intervento riabilitativo e la stratificazione prognostica nel paziente cardioperato Novara, Pier Luigi Temporelli elli Divisione di Cardiologia Riabilitativa Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Veruno

2 Cardiochirurgia e Cardiologia Riabilitativa: matrimonio i di convenienza? Cardiochirurgo Cardiologia Riabilitativa

3 Core Components of Cardiac Rehabilitation AHA/AACVPR Scientific Statement, Circulation 2006 Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010 Cardiac Rehabilitation today is a multifactorial comprehensive long-term process that includes: Clinical assistance and optimized therapy to relief symptoms and achieve clinical stability Appropriate cardiovascular risk stratification Exercise training Education and counseling regarding g risk reduction and lifestyle changes The use of behavioural interventions, vocational counseling Adequate follow-up

4 Readmission for complications of isolated CABG Hannah EL et al. JAMA 2003; 290:

5 Reasons for Re-Hosp within 6 months of discharge following Cardiac Rehabilitation ICAROS Int J Cardiol. May 10,2012 Main Diagnosis Readmission N (%) Heart Failure 34 (2.7) Acute MI 10 (0.8) Stroke 6 (0.5) CABG 5(04) (0.4) PCI 4 (0.3) Non Cardiac Reasons TOTAL 31 (2.5) 90 (7.1) 1292 pts (CABG n 873)

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8 Interventi di CardioChirurgia in Italia

9 Indications for Cardiac Rehabilitation Programs Admission in Italy 35 ISYDE 2008 Survey CA SURGERY VA SURGERY CA+VA SURGERY TAo SURGERY ACS PTCA CHF CPD ANGINA OTHER

10 AGE DISTRIBUTION OF PTS ADMITTED TO CARDIAC REHABILITATION PROGRAMS ISYDE 2008 Survey 700 mean age ±10.5 yrs 29.7% 28.3% Patie ents (N N.) % 11.7% 71% 7.1% 3.1% 0.1% 0.4% 1.5% 0.2% >100 Age (yrs)

11 Dipartimento di Cardioangiologia Riabilitativa - FSM Trend anzianità (>75 anni) per sesso nei cardioperati N=29996 maschi femmine 35% 30% 30% 28% 24% 25% 25% 23% 20% 15% 10% 5% 0% 10% 12% 12% 14% 15%

12 Cardiac disease in the elderly >85aa OLDEST OLD Vulnerability +++ OLD aa OLD Vulnerability ++ YOUNG OLD aa Vulnerability +

13 Preoperative Estimation of Risk of Mortality, Cerebrovascular Accident and Mediastinitis: ACC/AHA Guidelines for CABG, Circulation Postoperative CVA (%) > Total score

14 Chi è il cardioperato oggi? età avanzata elevata comorbidità

15 EJCPR 2008; 15: % diabetes mellitus 16% peripheral vascular disease 19% chronic ostructive pulmonary disease 28% renal dysfunction Patients t with comorbidity are more likely l to be old and often female, have special-care requirements early after discharge, and are at increased risk for adverse outcomes

16 Chi è il cardioperato oggi? età avanzata elevata comorbilità disfunzione ventricolare sinistra severa insufficienza i cardiaca

17 Trends in the average ejection fraction of CABG patients as recorded by the Society of Thoracic Surgeons National Database, USA EF Ave erage Year

18 Predictors of outcome in patients with low EF early after CABG with or without mitral repair: the additional value of LV remodeling Temporelli et al. EJCPR 2008; June 283 pts; mean EF 23±7% REMODELING (LV dilation 15%) NO REMODELING 99 Pts (35%) 184 Pts (65%) - 57 EDVi reduction > 5% - 49 No change in EDVi - 42 LV dilation > 5% < 15%

19 Remodeling after CABG with or without mitral repair and outcome Cardiac death n = 32 Worsening ose HF n = 58 MI n = 7 Temporelli et al. EJCPR 2008; June REMODELING p < NO REMODELING su urvival 33% 12%

20 Chi è il cardioperato oggi? età avanzata elevata ee atacomorbiditào bdtà disfunzione ventricolare sinistra severa insufficienza cardiaca compromissione dell autonomia funzionale

21 Problematiche Cliniche Rilevanti Evidenziate all ingresso in Cardioperati Recenti Database FSM Veruno ,9 N= ,8 11,4 18,3 <75 anni >75 anni 15,5 6,9 6,2 17,1 12,5 4 3,9 4,2 30, compenso precario FA-flutter Vers.Pleurico Decondizionamento lim. Orto. Sterno/ferite Hb<10 compenso precario FA flutter Mancata autonomia decondizio namento limitaz. orto sterno ferite Hb <10

22 Il Cardioperato complesso: aspetti critici Riduzione delle riserve funzionali Polipatologia elevata comorbidità Aumentato rischio di disabilità

23 Role of chronic conditions on disability Osservatorio Geriatrico i Campano Disease augmented risk Cognitive impairment Chronic heart failure Visual impairment Hearing impairment Diabetes Ipertensione CAD Respiratory diseases Cancer Artrosis Odds ratio Cacciatore F et al., Aging Clin Exp Res 2004

24 Il Cardioperato complesso: aspetti critici Riduzione delle riserve funzionali Polipatologia l i elevata comorbidità Aumentato rischio di disabilità Atipia di presentazione clinica Polifarmacoterapia Aumentato rischio iatrogeno

25 Cardioperato in Cardiologia Riabilitativa Anni 90 Cardioperato in Cardiologia Riabilitativa Oggi

26 Cardiac Rehabilitation Modalities Inpatient (Residential) Outpatient (Ambulatory) Community/home

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28 E necessario introdurre il concetto di priorità dell accesso alle strutture di cardiologia i riabilitativa i accanto a quello della semplice indicazione Per identificare le categorie con priorità al percorso riabilitativo degenziale occorre riferirsi al livello di rischio delle popolazioni di pazienti

29 Recommendations for Residential Cardiac Rehabilitation Giannuzzi et al. Eur Heart J 2003, 24 (13) Residential CR services have the advantage being able to 1) start earlier after the acute event 2) include high risk more complicated or clinically unstable patients t 3) include more severe incapacitated and/or elderly patients (especially those with comorbidity) and thus 4) facilitate the transition from the hospital phase to a more stable clinical condition and the maintenance of an independent life at home

30 RC Degenziale di Livello Avanzato: Aree di Alta Specializzazione La Riabilitazione Cardiaca di alta specializzazione è ipotizzabile in Centri dove sono disponibili: servizi medici di elevata professionalità possibilità di gestire anche pazienti complessi e a rischio elevato (area critica di terapia subintensiva) personale altamente qualificato multidisciplinarietà della cura assistenza continua

31 Il paziente cardioperato in Cardiologia Riabilitativa Comorbidità Polifarmacoterapia Decondizionamento fisico Supporto socio-familiare Stratificazione prognostica Valutazione multidimensionale Disabilità Equilibrio Qualità di vita Stato cognitivo Stato nutrizionale Abitudini alimentari

32 Approccio multidisciplinare al paziente cardioperato complesso Cardiologo Infermiere Fisioterapista Fisiatra Chirurgo Dietista Psicologo Infettivologo Assistente sociale

33 La Riabilitazione del Paziente Cardio-Operato: Una Straordinaria Occasione Clinica Assistenza: trattamento delle complicanze post-chirurgiche gestione delle comorbilità ottimizzazione della terapia

34 Treatment at entry and at discharge after CR post-revascularization Int J Cardiol. May 10,2012 N pts (CABG n 873) ICAROS THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATION

35 La Riabilitazione del Paziente Cardio-Operato: Una Straordinaria Occasione Clinica Assistenza: trattamento delle complicanze post-chirurgiche gestione delle comorbilità ottimizzazione della terapia Recupero funzionale e stratificazione tifi i prognostica

36 Physical activity and mortality in frail, elderly patients after cardiac surgery Journal of Gerontology 2004; 59A,8: Active Survi ival ra ate < 70 yrs > 80 yrs p< Sedentary Months

37 La Riabilitazione del Paziente Cardio-Operato Operato: Una Straordinaria Occasione Clinica Assistenza: trattamento delle complicanze post-chirurgiche gestione delle comorbilità ottimizzazione della terapia Recupero funzionale e stratificazione prognostica Educazione sanitaria e prevenzione secondaria

38 La Cardiologia Riabilitativa per il cardioperato FASE ACUTA Cardiologia Riabilitativa FASE POSTACUTA FASE CRONICA

39 Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008;15:128-9 As there is more than one good reason why most, if not all, individuals d should receive CR benefits after cardiac surgery, providers of CV healthcare should make every effort to make sure that the patients who can benefit do not miss this train

40 Cardiochirurgia e Cardiologia Riabilitativa: matrimonio i di convenienza? Cardiochirurgo Cardiologia Riabilitativa Nozze d oro

41 Ottimizzazione terapeutica Transizione al territorio Gestione delle Complicanze e comorbidità Cardiologia Riabilitativa per il cardioperato complesso Recupero funzionale Stabilizzazione clinica Supporto educazionale

42 Dipartimento di Cardioangiologia Riabilitativa - FSM Area Critica di Terapia Intensiva/Subintensiva Ambiente dedicato cui accedono: pazienti complicati, cat ad elevata ee comorbidità o o instabili sul piano clinico provenienti dalle strutture cardiologiche per acuti o dalle cardiochirurgie pazienti affetti da scompenso cardiaco avanzato in fase di instabilizzazione pazienti ricoverati nell area di degenza ordinaria, che necessitano di monitoraggio speciale a seguito di sopravvenute instabilità o complicazioni

43 LLGG Nazionali Cardiologia Riabilitativa e Prevenzione Secondaria Giannuzzi, Griffo, Urbinati et al Raccomandazioni Clinico - Organizzative Per i pazienti clinicamente più complicati o instabili si dovrebbero sviluppare programmi riabilitativi di alta specializzazione e complessità, che comprendano servizi medici di elevato livello, con possibiltà di trattare adeguatamente t pazienti a rischio molto elevato e/o con gravi disabilità/co-morbidità, con un approccio multidisciplinare alla cura e assistenza continua

44 Medicina della complessità: il ruolo della comorbilità, disabilità e fragilità Fried LP et al., J Gerontol 2004 Disabilità Comorbilità Fragilità

45 Core Components of Cardiac Rehabilitation AHA/AACVPR Scientific Statement, Circulation 2006 Eur Heart J 2003 Cardiac rehabilitation today is a multifactorial comprehensive long-term process that includes: Clinical assistance and optimized therapy to relief symptoms and achieve clinical stability Appropriate cardiovascular risk stratification Exercise training i Education and counseling regarding risk reduction and lifestyle changes The use of behavioural interventions, vocational counseling Adequate follow-up

46 Il valore aggiunto dell intervento sociale nel cardiopatico complesso Nel passaggio tra ospedale e ritorno alla vita ordinaria il percorso di cura, specie del cardiopatico complesso, è guidato dal Medico per la parte clinica, ma la sua continuità è sostanzialmente affidata alle capacità del malato e al sostegno della sua famiglia L Assistente sociale in riabilitazione è un professionista partecipe del percorso di cura che attraverso l analisi dei bisogni socio-assistenziali insorti contiene le problematiche extra-cliniche che ostacolano l adesione al percorso riabilitativo e fornisce gli strumenti per sostenere la continuità ità della cura a domicilio ili

47 Core Components of Cardiac Rehabilitation AHA/AACVPR Scientific Statement, Circulation 2006 Eur J Cardiovasc. Prev Rehabil 2010 Cardiac Rehabilitation today is a multifactorial comprehensive long-term process that includes: Clinical assistance and optimized therapy to relief symptoms and achieve clinical stability Appropriate cardiovascular risk stratification Exercise training Education and counseling regarding risk reduction and lifestyle changes The use of behavioural interventions, vocational counseling Adequate follow-up

48 Cardiac Rehabilitation Modalities Inpatient (Residential) Outpatient (Ambulatory) Community/home Participation in these programs is determined by appropriate risk stratification to maximize health care resources and benefits

49 Le contraddizioni politiche

50 Le contraddizioni politiche Nel suo passaggio introduttivo il Ministro Fazio ha sottolineato la globalita' della presa in carico del paziente e ha citato la riabilitazione cardiologica come esempio di branca che necessariamente richiede uno stretto aggancio con le cure per acuti. Roma

51 Le contraddizioni politiche Decreto 80/2010 Commissario ad acta Regione Lazio

52 Cardiac Rehabilitation Modalities Inpatient p (Residential) Outpatient p (Ambulatory) Community/home Participation in these programs is determined by appropriate risk stratification to maximize health care resources and benefits

53 Dipartimento di Scienze Cardiovascolari Cardiologia Riabilitativa A.O. Caserta 66,5 66 N=38337N 65, ,5 64, ,5 63, , ,5 61 Trend Età Media 64,9 65,7 66,

54 INDICATIONS FOR CARDIAC REHABILITATION PROGRAMS ADMISSION IN ITALY ISYDE 2008 Survey CA SURGERY VA SURGERY CA+VA SURGERY TAo SURGERY ACS PTCA CHF CPD ANGINA OTHER