Resincronizzazione oggi: solo CRT-D o anche CRT-P. Antonello Vado. Azienda Sanitaria Ospedale S.Croce, Cuneo

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1 Resincronizzazione oggi: solo CRT-D o anche CRT-P Antonello Vado Azienda Sanitaria Ospedale S.Croce, Cuneo

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4 CLASSE NYHA I 2012 ACCF/AHA/HRS 2010 Focused Update

5 CLASSE NYHA II 2012 ACCF/AHA/HRS 2010 Focused Update

6 CLASSE NYHA III-IV 2012 ACCF/AHA/HRS 2010 Focused Update

7 Scelta del device: CRT-P o CRT-D? 2012 ACCF/AHA/HRS 2010 Focused Update NYHA CLASS III-IV CRT-P/CRT-D is recommended to reduce symptoms and mortaly (if meaningful) CRT-P/CRT-D is recommended to reduce morbidity and mortality NYHA CLASS I-II CRT-D is recommended to reduce symptoms NYHA CLASS II CRT preferentially by CRT-D is recommended to reduce morbidity or to prevent disease progression

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9 -9%

10 -COMPANION (varie pubblicazioni) -Ermis C, Lurie KG, Zhu AX, et al. Biventricular implantable cardioverter defibrillators improve survival compared with biventricular pacing alone in patients with severe left ventricular dysfunction. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15: Auricchio A, Metra M, Gasparini M, et al. Long-term survival of patients with heart failure and ventricular conduction delay treated with cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2007;99: Stabile G, Solimene F, Bertaglia E, et al. Long-term outcomes of CRT-PM versus CRT-D recipients. Pacing Clin Electrophysiol 2009;32(Suppl 1):S Pappone C, Vicedomini G, Augello G, Mazzone P, Nardi S, Rosanio S. Combining electrical therapies for advanced heart failure: the Milan experience with biventricular pacing-defibrillation backup combination for primary prevention of sudden cardiac death. Am J Cardiol 2003;91:74F 80F. -Gaita F, Bocchiardo M, Porciani MC, et al. Should stimulation therapy for congestive heart failure be combined with defibrillation backup? Am J Cardiol 2000;86:165K 8K. -Bai R, Di Biase L, Elayi C, et al. Mortality of heart failure patients after cardiac resynchronization therapy: identification of predictors. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:

11 CRT-D vs. CRT-P. End point: mortalità per morte improvvisa, al più lungo follow-up disponibile Mortalità gruppo CRT-D= 1.7% Mortalità gruppo CRT-P= 7.7% Differenza= -6%

12 CRT-D vs. CRT-P. End point: mortalità per scompenso cardiaco, al più lungo follow-up disponibile Mortalità gruppo CRT-D= 12% Mortalità gruppo CRT-P= 16% Differenza= -4%

13 CRT-D vs. CRT-P. End point: mortalità per tutte le cause, al più lungo follow-up disponibile Mortalità gruppo CRT-D= 18% Mortalità gruppo CRT-P= 26% Differenza= -8%

14 ICD nello scompenso Le linee guida classe I per impianto ICD: in prevenzione primaria o secondaria in pazienti con EF particolarmente ridotta indipendentemente dalla eziologia (ischemica o non ischemica)

15 MADIT II Post-MI, FE 30%, any NYHA ICD mortality by 31% DEFINITE Non isch DCM; NYHA I/III; EF 36%; ICD mortality by 35% NEJM 2002; 346 (12); NEJM 2004;350: NEJM 2004;350: COMPANION Isch/non EF 35%; NYHA III- IV; CRT-D mortality by 36% SCD-HeFT Isch/non isch;ef 35%; NYHAII-III ICD mortality by 23% NEJM 2005;352:225-37

16 MADIT II Post-MI, FE 30%, any NYHA ICD mortality by 31% DEFINITE Non isch DCM; NYHA I/III; EF 36%; ICD mortality by 35% NEJM 2002; 346 (12); NEJM 2004;350: NEJM 2004;350: COMPANION Isch/non EF 35%; NYHA III- IV; CRT-D mortality by 36% SCD-HeFT Isch/non isch;ef 35%; NYHAII-III ICD mortality by 23% NEJM 2005;352:225-37

17 Il backup con ICD appare quindi ragionevole, ma esistono condizioni in cui la CRT sola è meglio? Costo Difficoltà di impianto Test di defibrillazione Follow-up complicato Infezioni Recall

18 Parameter Difficoltà di impianto OPT n=308 OPT + CRT n=617 OPT + CRT-D n=595 Implant Success (%) Total Implant Time (min±sd SD) 200 Moderate or Severe Adverse Events (% of total patients) 30 day crude mortality (%), from randomization or implantation ± ± { } 1.8 {2.1} 0.9 {0.7} COMPANION trial, Bristow et al., NEJM 2004

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21 La CRT migliorando la funzione ventricolare fa uscire i pazienti dalle indicazioni per CRT-D?

22 COMPANION: NEJM 2004;350: c

23 CARE-HF c NEJM 2005;352:

24 COMPANION: stesso andamento CARE-HF: CRT inizia a staccarsi da OPT a 240 gg

25 Andamenteo temporale del reverse remodeling indotto da CRT Left ventricular ejection fraction (%) Baseline Left Ventricular End Diastolic Diam eter Change (% ) Baseline SR AF + AVJ Ablation AF no AVJ Ablation Gasparini et al., JACC 2006

26 SD in HF patients treated with CRT-P Mode of death in CRT-P COMPANION 2 different studies with SAME CRT-P curve behaviour 1/3 -with pts SAME die for SD SD % in in CRT-P CRT-P CHF 47% Other 32% Sudden death 21% OPT Other 22% CRT-P CARE-HF CHF 45% Sudden death 32%

27 Which is the behaviour in real world? 1303 pts Progressive dramatic increase in % of CRT-D in Europe!! CRT-D allows all cause mortality reduction by 17%

28 USA Italy Netherlands Germany Belgium Denmark Austria Sweden Western Europe France UK Switzerland Norway Ireland Spain Portugal Finland Avg = 76 Avg = 88 CRT- P CRT-D CRT-P 2007 WE Average 2006 WE Average

29 Impianti Elettrofisiologia-Osp. S.Croce. Cuneo

30 CRT-P in sostituzione CRT-D se EF>35% Connessioni Etica Logica

31 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

32 CRT in indicazioni classe 1 per impianto pacemaker

33 CRT in indicazioni classe 1 per impianto pacemaker

34 CONCLUSIONI in conclusione, le indicazioni a CRT-P dovrebbero essere limitate a: Breve aspettativa di vita < 1 anno (età avanzata, comorbidità,, IRC) Scompenso cardiaco iatrogeno da stimolazione apicale destra Infatti, tutti i pazienti eligibili per CRT, lo sono anche per impianto di ICD